Forma PM 3.15.1, Conformidad/consentimiento informado para

Formulario PM 3.15.1
Conformidad/consentimiento informado para tratamiento con medicamentos psicotrópicos
Nombre del miembro:
Fecha de nacimiento:
Id. de CIS:
Id. del AHCCCS:
/
/
Si tiene problemas para leer esta notificación debido a que las letras son muy pequeñas o las palabras son difíciles de leer, llame a la Sociedad Comunitaria del Sur de Arizona (CPSA) al número
(800) 771-9889 opción 2 o al (520) 318-6946 y alguien le ayudará. Si usted lo necesita, este formulario se encuentra disponible en otros idiomas y formatos.
/
Fecha
/
/
/
N/C
Completa
Iniciales
Rechazada
Se analizó
anteriormente
Telemedicina
Síntomas objetivo que se tratarán***
Por teléfono
Medicamento
En persona
He hablado con mi profesional médico de salud mental (BHMP) sobre la siguiente información para cada medicamento enumerado a continuación:
 El diagnóstico y los síntomas específicos para los medicamentos recomendados.
 Los posibles beneficios/resultados esperados del tratamiento, y según corresponda, la posible necesidad de realizar consultas médicas o de laboratorio iniciales o periódicas respecto al uso de estos medicamentos.
 Los posibles riesgos y efectos secundarios.
 Las posibles alternativas que se discutieron conmigo de manera clara y razonable.
 Los posibles resultados de no tomar los medicamentos recomendados.
 La posibilidad de ajustar la dosis de mis medicamentos con el tiempo, en consulta con mi profesional médico de salud mental.
 Mi derecho a participar activamente en mi tratamiento discutiendo las inquietudes o preguntas respecto a los medicamentos con mi profesional médico de salud mental.
 Mi derecho a retirar el consentimiento voluntario para los medicamentos en cualquier momento (a menos que una Orden judicial o un Plan de tratamiento especial exija el uso de los medicamentos en mi
tratamiento, o sea menor de 18 años).
 Para las personas menores de 18 años, el estado de los medicamentos de la FDA y el nivel de evidencia que respalda los medicamentos recomendados.
 Para las personas menores de 18 años, el profesional médico de salud mental debe proporcionarle educación coherente con el contenido detallado anteriormente según se considere apropiado para el
desarrollo. Después de proporcionarle educación, se lo incentiva a que exprese conformidad o acepte la medicación pero el padre o el tutor legal del joven tiene la última palabra o consentimiento.
 Para las personas menores de 18 años, se alienta al joven a que se exprese de conformidad o acepte la medicación, pero el padre o el tutor legal del joven tiene la última palabra o consentimiento para el
uso del medicamento.
Comprendo la información sobre los medicamentos proporcionada. Al firmar a continuación acepto el uso de cada medicamento. (Para consentimiento informado, debe firmar el padre o tutor
legal. Para conformidad, debe firmar un miembro menor de 18 años, cuando corresponda).
Cómo se analizaron
Miembro o tutor**
Conformidad
Miembro que da la
(persona que da el
conformidad
consentimiento)
(si es menor de 18 años)
BHMP
Iniciales
Fecha
Iniciales
Fecha
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Nombre del miembro (en letra de imprenta)
Firma****
Iniciales
Fecha
Nombre del tutor del miembro (si corresponde) (en letra imprenta)
Firma
Iniciales
Fecha
/
/
/
/
/
Nombre del médico que obtiene el consentimiento (en letra imprenta)
Firma
Iniciales
Fecha
*
“Analizado anteriormente” indica que se habló sobre la medicación en un entorno previo (hospital, otra clínica, etc.) o con otro BHMP y usted confirma que la persona continúa expresando consentimiento para el tratamiento con esta medicación.
**
Asegúrese de que el formulario de consentimiento informado junto con la firma original del paciente se encuentre en el archivo del paciente. Si el consentimiento se obtuvo por teléfono o telemedicina, la persona debe colocar las iniciales y la fecha personalmente en la próxima visita.
*** Los síntomas objetivos se refieren a los síntomas específicos asociados con un diagnóstico, como por ejemplo, excesiva emotividad, alucinaciones, insomnio. Enumere los síntomas objetivos en lugar del diagnóstico subyacente.
**** Marque “N/C” cuando sea inapropiado para el desarrollo que el miembro menor de 18 años exprese consentimiento. Las iniciales del BHMP confirman que es inapropiado para el desarrollo obtener la conformidad del miembro.
NOTA: Los campos adicionales deben agregarse para enumerar todos los agentes prescritos para el miembro, si los campos anteriores no permiten el ingreso de todos los agentes actuales.
3.15.1 – Página 1 de 1
Última revisión: 07/02/2014
Fecha de entrada en vigencia: 07/31/2015