VPH - Fabis

DECLARACION DE INTERESES:
NINGUNA relación con los laboratorios implicados,
fuera de la invitación a reuniones científicas
VACUNA
VPH
Dr. Juan Ripoll Font
Pediatra
C.S. Lepe
1‐ ¿Cómo se transmite la infección por VPH?
VPH: 3 datos inequívocos
Factsheet CDC 2016 ¿QUÉ TIPOS DE CÁNCER PUEDE PRODUCIR EL VPH?
Vacuna
Cutáneos
Bajo riesgo
Alto riesgo
Mucosos
Bajo riesgo
Alto riesgo
No vacuna
Verrugas plantares y cutáneas
Epidermodisplasia verruciforme
6
11
>90% 2 de los
condilomas
16, 18
>70% de los
cánceres cervicales
1.
2.
42, 43, 44, 55+
Condilomas acuminados
Papilomatosis laríngea
Tumor de Buschke-Loewenstein
31, 33, 45
26, 35, 39, 51, 55
52, 56, 58, 59, 66, 68
Verrugas planas, enfermedad de Bowen
Displasia y carcinoma cervical
Carcinoma de pene, vulva, vagina, ano
Wieland y cols. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. En: Gross, Barasso Eds. Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein‐Mosby; 1997. págs.1–18. 2.
Muñoz y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
¿CÓMO SE TRANSMITE?
Relaciones sexuales
Cualquier contacto genital
Madre al recién nacido
(transmisión vertical)
1.
2.
Winer RL, Lee S‐K, Hughes JP et al. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female University students. Am J Epidemiol 2003;157:218–226.
Smith EM, Rithie JM, Yankowitz J et al. Human papillomavirus prevalence and types in newborns and parents: Concordance and modes of transmission. Sex Transm Dis 2004;31:57–62
VPH: FACTORES DE RIESGO
• Número de compañeros sexuales
• Inicio precoz de relaciones sexuales
• Varones de alto riesgo
(promiscuidad sexual)
• No circuncisión
masculina
Castellsagué et al. NEJM 2002
CO‐FACTORES POTENCIALES Y ESTABLECIDOS ENVUELTOS EN LA CARCINOGÉNESIS DEL VPH
Alta paridad
Co‐infección con otras ETS ACO
Dieta
Fumar
VIH o enfermedades que provoquen inmunosupresión
VPH
Cáncer cervical
Hormonas
Factores genéticos
Castellsagué X, Muñoz N. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:20–28.
Prevalencia de infección VPH en población general en España
Equivale a
1,6 millones
de mujeres
14,3%
Datos obtenidos a partir del estudio CLEOPATRA: Estudio poblacional transversal realizado en 77 centros distribuidos a nivel nacional. Se incluyeron 3.261 mujeres de las cuales 606 presentaba infección por VPH. La prevalencia de la infección por VPH ajustada por la edad era de 14,3%(13,1‐15,5)
Castellsagué X, et al. J Med Virol 2012
Prevalencia del VPH (18‐65) según Comunidad Autónoma
La Rioja
Murcia
Islas Baleares
Navarra
Aragón
Cataluña
Andalucía
Extremadura
Islas Canarias
Galicia
Madrid
País Vasco
C. Valenciana
Castilla‐La Mancha
Asturias
Castilla y León
Cantabria
0
5
10
15
20
25
Prevalencia estandarizada por edad, %
30
Datos obtenidos a partir del estudio CLEOPATRA: Estudio poblacional transversal realizado en 77 centros distribuidos a nivel nacional. Se incluyeron 3.261 mujeres de las cuales 606 presentaba infección por VPH. La prevalencia de la infección por VPH ajustada por la edad era de 14,3%(13,1‐15,5)
Castellsagué X, et al. J Med Virol 2012
LA INFECCIÓN PERSISTENTE POR VPH AUMENTA CON LA EDAD
Persistencia de la infección por el virus del papiloma humano VPH‐16 en función del grupo de edad y en comparación con la infección por otros VPH oncogénicos, no oncogénicos y VPH‐61. Los grupos de edad se definieron según la edad de entrada en el estudio.
Persistencia de la infección por el virus del papiloma humano VPH‐16 en función del grupo de edad y en comparación con la infección por otros VPH oncogénicos, no oncogénicos y VPH‐61. Los grupos de edad se definieron según la edad de entrada en el estudio. Torné A. et al. Prog Obstet Ginecol. 2012;55(Supl. 1):10‐31
El riesgo de infección por VPH en hombres no difiere con la edad
Estudio realizado en hombres con edades entre 18 y 70 años, de Brasil, México y USA, que eran VIH (-) y no reportaran historia
de cáncer previa y que completaran un seguimiento mínimo de dos semanas. Media de seguimiento 27,5 semanas.
Adaptado de Giuliano AR et al. Lancet. 2011;377:932–940.
2‐ Infección por VPH en chicos y chicas
Historia natural de la enfermedad
Verrugas genitales, lesiones preneoplásicas, cáncer
¿QUÉ TIPOS DE CÁNCER PUEDE PRODUCIR EL VPH?
Cáncer de Cuello de Útero
Cáncer de pene
Cáncer de vulva y vagina
Lesiones
precancerosas
EXISTEN 200 TIPOS DE VPH
Cáncer anal
Cáncer de orofaringe
Verrugas
genitales
Documento de Consenso de las Sociedades Científicas: 2011
CONTRIBUCIÓN DEL VPH EN LA ENFERMEDAD HUMANA
CERVICAL CANCER
99%
GENITAL WARTS
99%
RRP
99%
70%
VAGINAL CANCER
16
47%
PENILE CANCER
OROPHARYNGEAL CANCER
6/11
84%
ANAL CANCER
VULVAR CANCER
16/18
40%
36%
16
Bruni et al. 2012 In: Women’s Health
Cáncer e infección por VPH
VPH es responsable del
5% de cáncer humano
(10% de Cáncer en ♀!!)
Bosch FX. Vaccine 2013
Historia natural de la infeccion por VPH:
de las verrugas genitales al cáncer invasor
18
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ASOCIADA A VPH Y EVOLUCIÓN POTENCIAL A CÁNCER DE CUELLO UTERINO1
0–1 Año
1–20 Años
0–5 Años
10%
Infección Inicial por VPH Infección continua
CIN 1
90%
CIN 2/3
•
•
•
Cáncer de Cuello
Uterino Invasivo
22% CIN 2 progresan a CIN 3
La probabilidad de regresión CIN3 es menor
CIN3: estado patológico que inmediatamente viene seguido del cáncer
Infección por VPH eliminada
1. Adapted from Pagliusi SR and Aguado MT. Efficacy and other milestones for human papillomavirus vaccine introduction. Vaccine 2004;23:569–578.
Objetivo: Control de virus
CCU
Otros cánceres
VACUNACIÓN EN NIÑAS
VACUNACIÓN EN NIÑAS Y NIÑOS
VG
Lesiones precancerosas
INFECCIÓN
3‐ Carga de la enfermedad por VPH
España y Europa
2.511
848 muertes por CC
ICC
6.139 CIS
Estimaciones de la carga de enfermedad por infección cervical por VPH en España
54.087‐92.423 HSIL
438.358 CITOLOGÍA ANORMAL
159.352 LSIL
210.046 ASCUS/ AGUS
1.938.996 positivas para DNA VPH cervical
18.147.440 mujeres sexualmente activas > 18 años
287.067 detectadas en cribado trianual
32.586 247.400 en en 18‐24
25‐65
151.291 no detectadas
7.081 en 65+
INE 2013 a,b; Afrodita (de sanjose 2008), Cleopatra (Castellsague 2009, 2012); SISAP (Rodriguez Sales 2013); Registros
poblacionales de Tarragona y Gerona
Torné Bladé A, et al. Rev Esp Patol. 2014
En España…
Tasas por 100000 ICO Factsheet 2014
CARGA DE LA ENFERMEDAD POR VPH EN MUJERES Y HOMBRES EN EUROPA
Nuevos casos de cánceres relacionados con el 16 y 18 y VG relacionados con 6 y 11
HOMBRES
MUJERES
Cáncer de pene
1090
3,850
Cáncer anal
Cáncer de cabeza y cuello
1,700
Cáncer vulvar y vaginal
Cáncer anal
2,930
12,700
2,530
23,250
325,700
Verrugas genitales
Cáncer de cabeza y cuello
Cáncer cervical
289,000
Verrugas genitales
Forman, et al. Vaccine 2012 Martel, et al. Lancet Oncol 2012 (cancers)
Hartwig, et al. BMC Cancer 2012 (genital warts)
CARGA DE LA ENFERMEDAD POR VPH EN MUJERES Y HOMBRES EN EUROPA
Nº estimado de cánceres relacionados con los tipos 16 y 18 en hombres y mujeres en Europa
32,562 nuevos casos en Europa/año relacionados con VPH 16/18 en mujeres
vs
15,497 nuevos casos en Europa/año relacionados con VPH 16/18 en hombres
Por cada 2 casos de cáncer relacionado con los tipos VPH 16/18 en mujeres en Europa, hay un caso en hombres 2:1
Hartwig et al. 2012
Aumento de los cánceres asociados a VPH en los varones
Incidencia estandarizada por la edad de carcinoma de células anales escamosas Ratios de incidencia de cánceres orofaríngeos (1988‐2004), US
Escocia, 1975–2002
Tasa por 100 000
0,4
0,3
0,2
0,1
Nwomen = 479
Nmen = 278
Incidencia por 100 000
0,5
Graph adopted from Brewster et al. 2006
0,6
0,0
•Total: 28% aumento
•HPV positivos: 225% aumento (95% CI, 208% to 242%)
•HPV negativos: 50% disminución (95% CI, 47% to 53%)
http://www.cancerresearchuk.org/cancer‐info/cancerstats/
VACUNACION SISTEMATICA UK VPH EN VARONES
“VPH es causa importante de cáncer orofaríngeo, con el incremento más rápido de todos los tipos de cáncer (15 % por año), sobre todo en varones”
Stanley M, et al. BMJ 2014
Aumento de los cánceres asociados a VPH no cervicales en Europa
La carga estimada de los cánceres relacionados con los tipos 16 y 18
Annual number of incident HPV 16/18 related cancer cases 30000
25000
Anal
20000
Vaginal
Penile
Vulva
15000
10000
Head
and neck
5000
0
Cervical cancer
Cáncer cervical
HPV‐cancers other than Cánceres asociados cervical cancer
con VPH ≠ cáncer cervical
El número anual de cánceres por VPH no cervicales, relacionados con los tipos 16 y 18, es similar al número anual de cánceres cervicales en Europa. Marty R, et al. BMC Cancer 2013
4‐ Genotipos que causan la infección/enfermedad en nuestro medio
CÁNCERVALOR DE LOS 5 genotipos
LESIONES PRECANCEROSAS
Prevalencia de VPH por tipo y contribución a lesiones prevancerosas (entre VPH+)
HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV 33 HPV 52 HPV 58
HPV 16
Gardasil HPV9
70%
+ HPV 18
94,4
+ HPV 45
82,3
82
82,2
+ HPV 31
77,6
75,4
81,5
64,1
47
+ HPV 33
45,5
+ HPV 52
+ HPV 58
90%
0
20
40
60
80
100
Cumulative contribution (%)
Se estima que el 90%
de los cánceres (VPH+) estén relacionados con 7 tipos de alto riesgo frente al 75% relacionados con los tipos VPH 16 y 18 all HG pre cancerous lesions *
CIN2+
Se estima que el VIN2/3
VaIN2/3
82% AIN2/3
de las lesiones precancerosas de alto grado se relacionan con 9 tipos de VPH frente al 47% relacionados con los tipos incluidos en Gardasil
Based on de Sanjose et al. Lancet Oncol. 11:1048‐56 (2010)
Hartwig et al . Papillomavirus Research 2015
VALOR DE LOS 5 genotipos
18,5
%
7,9
%
20,2
%
13%
Serrano et al. 2015
DETECCIÓN DE HPV EN NEOPLASIA CERVICAL ATRIBUIDA A 12 TIPOS DE ALTO RIESGO DE VPH POR REGIÓN
Datos basados en el análisis de las mujeres de 15‐26 años y 24‐45 años incluidas en los EECC de qVPH. Entre las 10706 mujeres (en el brazo de placebo) se produjeron: 1539 CIN1, 945 CIN2/3 y 24 AIS que fueron diagnosticados de forma consensuada por un panel de patólogos expertos
Castellsague et al. Papillomavirus Research 2016
DETECCIÓN DE HPV EN NEOPLASIA CERVICAL ATRIBUIDA A 12 TIPOS DE ALTO RIESGO DE VPH POR REGIÓN
90‐97% CIN3
Castellsague et al. Papillomavirus Research 2016
VALOR DE LOS 5 genotipos EN CÁNCER
Contribución relativa de 7 y 2 tipos de alto riesgo en el cáncer VPH (positivo) en la UE
Se estima que el 90%
de los cánceres (VPH+) estén relacionados con 7 tipos de alto riesgo frente al 75% relacionados con los tipos VPH 16 y 18 Based on de Sanjose et al. Lancet Oncol. 11:1048‐56 (2010)
VALOR DE LOS 5 genotipos EN LESIONES PRECANCEROSAS
Contribución relativa de 9 y 4 tipos de VPH en lesiones precancerosas de alto grado en la UE
Se estima que el 82% de las lesiones precancerosas de alto grado se relacionan con 9 tipos de VPH frente al 47% relacionados con los tipos incluidos en Gardasil
Hartwig et al . Papillomavirus Research 2015
VALOR DE LOS 5 genotipos
Pitisuttihum et al. Expert Review of Vaccines 2015
10 tipos oncogénicos más frecuentes en mujeres con/sin lesión cervical
ICO factsheet 2015
Prevalencia de tipos en patología anal
Cáncer anal: 95% DEBIDO A LOS 9 TIPOS
AIN2/3: 85% DEBIDO A LOS 9 TIPOS
ICO factsheet 2015
Prevalencia de tipos en patología vulvar
Cáncer vulvar: 95% DEBIDO A LOS 9 TIPOS
VIN2/3: 90% DEBIDO A LOS 9 TIPOS
ICO factsheet 2015
Prevalencia de tipos en patología vaginal
Cáncer vaginal: 85% DEBIDO A LOS 9 TIPOS
VaIN2/3: 80% DEBIDO A LOS 9 TIPOS
ICO factsheet 2015
PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR LOS TIPOS DEL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH) INCLUIDOS EN LA VACUNA NONAVALENTE EN ESPAÑA: ANÁLISIS A PARTIR DEL ESTUDIO CLEOPATRE‐ MÉTODOS
Datos obtenidos a partir del estudio CLEOPATRA: Estudio poblacional transversal realizado en 77 centros distribuidos a nivel nacional. Se incluyeron 3.261 mujeres de las cuales 606 presentaba infección por VPH. La prevalencia de la infección por VPH ajustada por la edad era de 14,3%(13,1‐15,5)
Brotons et al. AEPCC 2015
PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR LOS TIPOS DEL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH) INCLUIDOS EN LA VACUNA NONAVALENTE EN ESPAÑA: ANÁLISIS A PARTIR DEL ESTUDIO CLEOPATRE‐ RESULTADOS
Datos obtenidos a partir del estudio CLEOPATRA: Estudio poblacional transversal realizado en 77 centros distribuidos a nivel nacional. Se incluyeron 3.261 mujeres de las cuales 606 presentaba infección por VPH. La prevalencia de la infección por VPH ajustada por la edad era de 14,3%(13,1‐15,5)
Brotons et al. AEPCC 2015
ESTIMACIÓN DE NÚMERO DE CASOS ANUALES DE CÁNCERES Y LESIONES VPH EN ESPAÑA Cáncer cervical
Cáncer vulvar Cáncer vaginal
Cáncer anal MUJERES
Cáncer anal HOMBRES
Nº de cánceres indep estatus VPH (IC 95%)
Nº de cánceres atribuibles a VPH
(IC 95%)
Nº de cánceres atribuibles a VPH 16 y 18
(IC 95%)
Nº de cánceres atribuibles a VPH16/18/31/33/45/52/58
(IC 95%)
Número de casos adicionales atribuidos a los 9 tipos G9 versus 4 tipos G
2308
2308
1680
2054
374
(2214 - 2402)
(2214 - 2402)
(1600 - 1760)
(1965 - 2143)
(336 - 412)
706
136
100
114
14 (
(654 - 758)
(113 - 159)
(80 - 120)
(93 - 135)
8 - 23)
121
86
61
73
12
(99 - 143)
(68 - 104)
(46 - 76)
(56 - 90)
(6 - 21)
173
151
132
136
4
(147 - 199)
(127 - 175)
(109 - 155)
(113 - 159)
(1 - 10)
217
190
166
171
5
(188 - 246)
(163 - 217)
(141 - 191)
(145 - 197)
(2 - 12)
Hartwig et al. Papillomavirus Research 2015 ESTIMACIÓN DE NÚMERO DE CASOS ANUALES DE CÁNCERES Y LESIONES VPH EN ESPAÑA Nº de casos indep estatus VPH (rango)
CIN2+
VIN2/3
VaIN 2/3
AIN MUJERES
AIN HOMBRES
Nº de casos atribuibles a Nº de casos atribuibles a Nº de casos relacionados con los 9
VPH
VPH 16 y 18
tipos (rango)
(rango)
(rango)
Número de casos adicionales atribuidos a los 9 tipos G9 versus 4 tipos G (rango)
25035 - 46996
25035 - 46996
11391 - 21383
20604 - 38678
9213 - 17295
1255 - 2471
1090 - 2147
896 - 1765
1029 - 2027
133 - 262
222 ‐ 425
213 - 407
136 - 261
165 - 316
29 - 55
138
131
99
107
8
99
94
71
77
6
Anualmente, se estima que los 5 tipos adicionales de la nonavalente, son responsables de entre 9.213‐17.295 casos de CIN2+ en España
En el caso de las verrugas genitales….
33668 - 45310
Número anual de casos
relacionados con el 6 y
11
30302 - 40779
33988 - 38601
30589 - 34741
Número de nuevos casos
(rango)
VG MUJERES
VG HOMBRES
Hartwig et al. Papillomavirus Research 2015 5‐ Vacunas existentes
Características de las vacunas: posología
VACUNAS VPH disponibles en España
Gardasil. Ficha técnica EMA 2015
Cervarix. Ficha técnica EMA 2015
OMS – Documento VPH 2014
• Pauta de 2 dosis (0, 6 meses) para niñas <15 años
• Pauta de 3 dosis para niñas >15 años • Pauta de 3 dosis para INMUNOCOMPROMETIDAS WHO. Weekly Epidemiol Rep. Oct 2014
VACUNA GARDASIL EN CALENDARIO
EN TODAS LAS CCAA EN 2016 9 años
GARDASIL
2 DOSIS (0, 6)
14 a
3 DOSIS (0, 2, 6)
9‐13 a
Las dosis deben ser administradas dentro de un periodo de 1 año.
Inyección Intramuscular.  No se ha establecido la seguridad y eficacia de Gardasil en niños menores de 9 años Gardasil. Ficha técnica EMA 2015
¿Por qué una vacuna tetravalente frente al VPH?
2 tipos AR de VPH para el cáncer cervical 
suponen 70% casos (tipos VPH 16 y 18)
2 tipos de BR de VPH para VG:  suponen el 90 % de los casos (tipos VPH 6 y 11) Los costes ahorrados gracias a la disminución de las verrugas genitales financiarían la prevención del CCU
¿Qué es Gardasil?
Vacuna frente al Virus del Papiloma Humano (tipos 6,11,16 18)
Recombinante
Adsorbida
Gardasil. Ficha técnica EMA 2015
¿Cuál es su Composición?
Gardasil
Vacuna adyuvada
Fabricada en Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C‐5
Utiliza como adyuvante sulfato de hidroxifosfato de aluminio amorfo (AAHS)—225 μg de aluminio por dosis
No contiene ADN viral y por lo tanto no es infecciosa
Gardasil. Ficha técnica EMA 2015
GARDASIL: indicaciones
Gardasil a partir de los 9 años para la prevención de : ‐Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares
y vaginales), lesiones anales precancerosas, cáncer cervical y cáncer anal relacionados causalmente con ciertos tipos oncogénicos del Virus del Papiloma Humano (VPH); ‐ Verrugas genitales (condiloma acuminata) relacionadas causalmente con tipos específicos del VPH
UNICA VACUNA VPH DISPONIBLE EN ESPAÑA APROBADA PARA SU USO EN VARONES
Gardasil. Ficha técnica EMA 2015
VACUNAS VPH: indicaciones
Gardasil. Ficha técnica EMA 2015
Cervarix. Ficha técnica EMA 2015
6‐ Efectividad de las vacunas Vacuna tetravalente
MUJERES
VARONES
Niñas 9‐15 años
Niños 9‐15 años
Mujeres
16‐26 años
Hombres 15‐ 25 años
Mujeres 25‐ 45 años
Hombres 25‐45 años
Indicada a partir de los 9 años, para la prevención de:  Lesiones genitales precancerosas
(cervicales, vulvares y vaginales), lesiones anales precancerosas, cáncer cervical y cáncer anal relacionados causalmente con ciertos tipos oncogénicos del Virus del Papiloma Humano (VPH)
 Verrugas genitales (condiloma acuminata) relacionadas causalmente con tipos específicos del VPH.
 EFICACIA DEMOSTRADA
 PERFIL DE SEGURIDAD DEMOSTRADO
Hombres 15‐ 25 años
Mujeres 25‐ 45 años
6 años
8 años
 PERSISTENCIA DE LA PROTECCIÓN A LARGO PLAZO
Niñ@s
9‐15 años
Mujeres
16‐26 años
10 años
FT 4vVPH 2014; Ferris et al, 2014; Kjaer et al. 2015 ;Das et al. 2015
Vacunación VPH EFICACIA
EFECTIVIDAD
(ensayos clínicos)
(programas vacunación)
Llevamos 10‐12 años
‐ A corto plazo (años):
Infección VPH
Verrugas genitales
‐ A medio plazo (años‐décadas):
Lesiones cervicales
‐ A largo plazo (décadas):
Cáncer cérvix, anogenital, ORL
Llevamos 5‐7 años
Monitorización del impacto de la vacunas VPH
Mariani L et al. Adv Ther 2015
Brotherton et al. Canc Causes Control 2015
8 años después…impacto de 4vVPH Brotherton et al. Lancet. 2011.
Read et al. Sex Transm Infect. 2011.
Powell et al.
Vaccine. 2012.
Donovan et al. Lancet Infect Dis. 2011.
Fairley et al. Sex Transm Infect. 2009
Ali et al. BMC Infect Dis 2013.
Gertig et al. BMC Medicine 2013.
Markowitz et al. JID 2013.
Tabrizi et al.
J Infect Dis. 2012.
Flagg et al.
Am J Public Health 2013.
Bauer et al. Am J Pub Health. 2012.
Oliphant et al. NZ Med J. 2011.
Mahmud et al. J Clin Oncol 2014
Ali et al. BMJ 2013
Introduction of qHPV vaccine
2006/7
Dec 09
2011
Leval et al.
J Infect Dis. 2012.
Cervical Lesions Data
2014
2013
2012
Leval et al. J Natl Cancer Inst. 2013.
Mikolajczyk et al.
Sex Transm Dis. 2013.
Baandrup et al. Sex Transm Dis. 2013.
Bloomberg et al. Clin Infect Dis. 2013.
Baldur‐Felskov
et al. JNCI. 2014.
Delere et al.
BMC Inf Dis. 2014.
6‐ Efectividad de las vacunas A corto plazo: verrugas genitales
Impacto temprano directo e indirecto de la vacuna tetravalente frente al VPH en las verrugas genitales: revisión sistemática
AUSTRALIA
Reducciones de hasta el 92,6% en mujeres < 21 años con VG desde 2007 a 2011. ‐
Ninguna de las mujeres vacunadas fue diagnosticada de VG. ‐
Reducción significativa en VG en los varones ≤ 30 años. ‐
‐
La disminución de VG contrasta con el aumento de Chlamydia y otras ITS. Las hospitalizaciones por VG también disminuyen de forma significativa en hombres heterosexuales y mujeres jóvenes. Disminución significativa (Ptrend <0.001) en la proporción de HOMBRES HETEROSX diagnosticados
<21 Years (n=3,982)
21–30 Years (n=15,147)
>30 Years (n=13,647)
20
Genital Wart Diagnosis (%)
‐
16
Ptrend=0.007
12
Ptrend<0.001
8
4
0
2004
Ptrend<0.001
2005
2006
2007
2008
2009
2010
–15.3%
–51.1%a
–81.8%a
2011
Year
Mariani L et al. Adv Ther 2015
Ali et al. BMJ 2013
Impacto temprano directo e indirecto de la vacuna tetravalente frente al VPH en las verrugas genitales: revisión sistemática
AUSTRALIA
‐
Reducciones de hasta el 92,6% en mujeres < 21 años con VG desde 2007 a 2011. ‐
Ninguna de las mujeres vacunadas fue diagnosticada de VG. ‐
Reducción significativa en VG en los varones ≤ 30 años. ‐
La disminución de VG contrasta con el aumento de Chlamydia y otras ITS. ‐
Las hospitalizaciones por VG también disminuyen de forma significativa en hombres heterosexuales y mujeres jóvenes. NO disminución significativa (Ptrend <0.001) en la proporción de HSH* diagnosticados
Periodo
prevacuna
Periodo vacunal
Introdución de
qVPH
Mariani L et al. Adv Ther 2015
Ali et al. BMJ 2013
La vacunación frente al VPH está cambiando la epidemiología de las lesiones cervicales de alto grado en Australia
AUSTRALIA
‐
Estos datos reafirman las reducciones significativas conseguidas con la vacuna tetravalente en la incidencia de lesiones cervicales de alto grado en las mujeres de Australia.
‐
Actualmente, Australia, está revisando su programa de cribado cervical nacional, en parte como respuesta a una menor prevalencia de lesiones CIN. Inicia vacunación sistemática en Abril 2007: niñas 12‐13 años.
Catch‐up: mujeres ≤ 26 años (Diciembre 2009)
2013 niños 12‐13 años. Catch‐
up niños 15 años Cobertura: 70%
Tendencias en anormalidades cervicales de alto grado (histologicamente confirmadas) por edad y grupo, 2000–2013, Registro Citológico Cervical de Victoria
Brotherton et al. Canc Causes Control 2015
6‐ Efectividad de las vacunas A medio plazo: lesiones preneoplásicas
VPH‐4: efectividad citologías de alto grado Mujeres < 20 años – AUSTRALIA (Queensland)
Chicas de 12‐26 años:
‐ Citología de alto grado: 1062
‐ Otras citologías: 1062
‐ Controles: 96404
57% (38-69%)
Efectividad
citologías de alto grado: 53% (30-67%)
46%
(IC 95%: 33‐57)
46% (33-57%)
Crowe E, et al. BMJ 2014
VPH‐4: efectividad citologías de alto grado Mujeres < 20 años – AUSTRALIA (Queensland)
Tendencias en anormalidades cervicales de alto grado (histologicamente confirmadas) por edad y grupo, 2000–2013, Registro Citológico Cervical de Victoria
Brotherton E, et al. Cancer Causes Control 2015
VPH‐4: efectividad citologías de alto grado Mujeres < 29 años – Suecia
SUECIA
IRRs comparing fully vaccinated individuals with unvaccinated individuals by age at vaccination initiation in the total population for CIN2+ and CIN3+
Mediana de seguimiento: 5,1 años.
Efectividad vacunal en vacunadas < 17 años:
75% (IRR=0.25,95%CI=0.18‐0.35)
CIN3+: 84% (IRR=0.16, 95%CI=0.08‐0.32)
CIN2+: Herweijer et al. Int J Cancer 2016
6‐ Efectividad de las vacunas Y en el varón?
6‐ Efectividad de las vacunas Y en el varón?
‐ Aun no hay datos de efectividad en el varón
‐ Debate sobre si el hombre puede beneficiarse de la vacunación VPH de la mujer o si debe vacunarse con VPH‐4
GARDASIL: verrugas genitales
Hombres < 30 años – (protección indirecta)
AUSTRALIA:
• Tras 4 años de vacunacizón de chicas adolescentes y mujeres jóvenes con GARDASIL
• 70‐75 % cobertura con 3 dosis
51%
81%
Ali H, et al. BMJ 2013
VACUNACION SISTEMATICA UK VPH EN VARONES
“en inmunidad de grupo, la experiencia australiana no es trasladable a Europa, donde la movilidad poblacional a través de las fronteras es muchísimo mayor”
Stanley M, et al. BMJ 2014
Reducción potencial cáncer relacionado con VPH
Europa ‐ Varones vs Mujeres
Ca cabeza y cuello
Ca C y C
Ca ano
Ca vulvar
Ca cervical
Ca ano
Ca pene
Marty R, et al. BMC Cancer 2013
7‐ Seguridad de las vacunas
Seguridad de la vacuna frente a VPH
Recomendada por las principales
organizaciones de la salud de todo el
mundo
OMS
FDA
EMA
CDC
1. http://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf?ua=1
2.http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2011/09/news_detail_00135
0.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1)
3. http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/Index.html)
(http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6329a3.htm?s_cid=mm6329a3_w )
4.http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/20120905_gui_hpv_vaccine_update.pdf ).
5. http://www.tga.gov.au/safety/alerts‐medicine‐gardasil‐130516.htm
ECDC
Administraci
ón
Australiana
de Bienes
Terapéuticos
(TGA)
Seguridad de Vacuna tetravalente frente a VPH seguimiento por múltiples métodos
Actividad
reportada
Fase 3
(2–4 años)
Fase 2
Fase 1
(1–2 años)
Seguridad
Número
limitado de sujetos
(1–2 años)
Seguridad
Varios
cientos de sujetos
Seguridad
y Tolerancia
Vigilancia
En coordinación con las autoridades de salud y organismos reguladores Farmacovigilancia
Varios miles de sujetos
Informes en la práctica diaria
Actividad Reportada
Informes espontáneos
20,000 Hombres y mujeres
Adolescentes, Mujeres y Hombres
Licenciada en >127 paises
Más de 178 millones de dosis distribuidas
Time
Licencia 2006
Bonnani P, et al. . Vaccine 2010; Block SL, Brown DR, Chatterjee A, et al. Pediatric infectious disease journal. Feb 2010
Vacunacion frente a VPH: ¿Peligrosa en personas con enfermedad autoinmune ?
No hay datos que sugieran que las vacunas frente a VPH no sean
seguras y eficaces en pacientes con enfermedades autoinmunes
Seguridad vacunas VPH
85 millones de vacunados
Vacunacion frente a VPH: Sindrome de dolor complejo regional y Síndrome de taquicardia postural ortostática
https://www.youtube.com/watch?v=6viX0xkhZ0A&feature=youtu.be
Se descarta cualquier
relación entre vacuna VPH
y POTS o CRPS
@fedemartinon, COPEDIA 2016
Recomendaciones OMS
20 julio 2007: 1ª comunicación oficial sobre la
seguridad de la vacuna VPH
REVISIONES
COMUNICACIONES
“Como petición del SAGE, el GACVS ha revisado la seguridad de las vacunas
del VPH. No se ha identificado ninguna preocupación en el perfil de seguridad
de las vacunas”
24 octubre
2014
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
12 marzo
2014
14 febrero
2014
17
diciembre
2013
http://www.who.int/wer/2007/wer8228_29.pdf
http://www.who.int/wer/2009/wer8401_02.pdf
http://www.who.int/wer/2009/wer8405.pdf
http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/130619HPV_VaccineGACVSstatement.pdf
5.http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/GACVS_Dec_2013_HPV_France_Dec20_Final.pdf
6. http://www.who.int/wer/2014/wer8907.pdf
7.http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/GACVS_Statement_HPV_12_Mar_2014.pdf?ua=1
8. http://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf?ua=1
13 junio
2013
30 enero
2009
9 enero
2009
20 julio
2007
Posicionamiento OMS
200 millones
de dosis
administradas
de las
vacunas VPH1
Principales conclusiones de la última revisión (14 octubre 2014): •
Las vacunas frente a VPH tienen un perfil de seguridad excelente
•
•
•
•
•
Estas vacunas pueden ser usadas en pacientes inmunocomprometidos y/o infectados por VIH Los acontecimientos adversos después de la vacunación frente a VPH son generalmente no graves y de corta duración
Las reacciones adversas locales, aunque relativamente frecuentes, son generalmente de corta duración y se resuelven de forma espontanea
Las reacciones sistemáticas reportadas fueron generalmente leves y de corta duración
En agosto 2014, 58 países (30%) han incluido la vacunación frente a VPH en sus calendarios de vacunación para niñas, y en algunos casos para niños
Abstract presentado en Macau, 22 febrero 2014; http://www.congressmed.com/cogichina/index.php/en/about/hpv?tmpl=componenthttp://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf?ua=1
Posicionamiento ECDC
En septiembre de 2012, el ECDC publicó una
actualización de la guía de la
vacuna frente al VPH
Concluyó que las vacunas frente al VPH que se encuentran actualmente disponibles son seguras, bien toleradas y altamente eficaces frente a la prevención de la infección persistente, cáncer de cérvix y las lesiones cancerosas y precancerosas relacionadas con los serotipos incluidos en la vacuna
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/20120905_gui_hpv_vaccine_update.pdf Europa apuesta por la prevención VPH
Posicionamientos favorables de numerosos organismos sanitarios
europeos:
Bélgica
Dinamarca
Francia
Alemania
Italia
Irlanda
Noruega
España
Suecia
Suiza
TODOS ELLOS CONCLUYEN:

Perfil de seguridad contrastado con FT

Balance riesgo/beneficio a favor de la
vacunación
8‐ Futuro de la vacunación VPH
“Los cánceres relacionados con el VPH son
los principales cánceres prevenibles sobre los
que la humanidad puede progresar en su
reducción”
Bosch FX, Vaccine 2013
2016 & • VACUNAS
2007
VACUNAS
Indicación : Cáncer cervical, lesiones precancerosas y verrugas genitales
adelante • Indicación: cáncer cervical, •
Las vacunas contienen 2 tipos oncogénicos responsables de: • 75% del cáncer cervical
• 50% de lesiones precancerosas en mujeres
Los programas de vacunación estaban sólo dirigidas a niñas Las mujeres necesitaban un cribado rutinario con citología cada 1‐5 años (para la detección de lesiones precancerosas)
OBJETIVO: CONTROL DEL VPH
OBJETIVO: REDUCCIÓN DEL CCU
•
•
vulvar, vaginal, anal, lesiones precancerosas y verrugas genitales
Evidencia en vida real disponible
La vacuna contiene 7 tipos oncogénicos responsables de: • 90% de los cánceres VPH (+): cervical, vulvar, vaginal y anal. • 80% de las lesiones precancerosas en hombres y mujeres
La vacunación de ambos sexos es necesaria para la interrupción de la infección
Los países con altas coberturas de vacunación están evaluando el cribado de las mujeres vacunadas.
Franco EL, Archives of medical research, 2009; Tota JE, Curr Oncol 2012; Bosch FX, Vaccine 2013; Bosch FX, Clinical Oncology 2015 (HPV Faster) ; WHO, Pink Book, 2014; Brotherton Cancer Causes Control 2015; Simms et al. IVP 2015
OBJETIVO: CONTROL DEL VIRUS
1
Incremento de las coberturas de vacunación
2
Aumento de las poblaciones a vacunar
3
Aumento de la protección que ofrecen las vacunas
6
11 16
18 31 33
45
52 58
 ERRADICACIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO
 DRÁSTICA DISMINUCIÓN DEL RESTO DE CÁNCERES ASOCIADOS A VPH
Bruni et al. EIMC 2015
3
2
1
COBERTURA
POBLACIÓN ACCESIBLE
NÚMERO DE GENOTIPOS
3
2
1
COBERTURA
POBLACIÓN ACCESIBLE
NÚMERO DE GENOTIPOS
1‐
COBERTURAS
Vacunación sistemática Coberturas 2013
72,3%
73,8%
85,0%
92,7%
En comparación con otros países europeos
93,4%
84,2%
90,2%
81,6%
89,3%
79,6%
Media: 74,7%
•
Max: 93,4%
•
Mín:51,3%
69,7% 73,5%
81,0%
70,9%
51,3%
86,5%
83,7%
9 CCAA vacunan en colegios‐ corresponden con las de cobertura alta. Excep: Castilla León
Suecia: 84%
Francia: 3 dosis: 20‐26%
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/20120905_GUI_HPV_vaccine_update.pdf
3
2
1
COBERTURA
POBLACIÓN ACCESIBLE
NÚMERO DE GENOTIPOS
Recomendaciones vacunación VPH en varones en UE
AU | Programa nacional para niños y niñas que comenzó en febrero
2014. IT | R&F en 7 regiones: Veneto, Puglia, Sardinia, Molise, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Sicilia
ALE | Recomendación en Sajonia en Enero 2013 y reembolso en
determinados grupos
IR | Reco en niños en Sept. 2013
Suiza | Recomendación en niños desde 2015
NORUEGA: Recomendación para la inclusión de niños en calendario. Pendiente decisión final por el MoH*
UK | HSH – reco preliminar; la vacunación de niños está en
evaluación
GR | Vacunación en HSH
Audisio et al. 2015
*http://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/02/04/folkehelseinstituttet‐anbefaler‐hpv‐vaksine‐til‐gutter/?x=MjAxNi0wMi0xMSAxMzowNjoyMw==
En nuestro país:
•
•
La vacuna tetravalente está aprobada para varones e incluida en calendario oficial de algunos países como EE. UU., Australia, Canadá, Austria, Suiza y algunas regiones italianas. Cada vez se va acumulando más información sobre el papel etiopatogénico del VPH en ciertos tipos de cáncer que afectan a ambos sexos, pero sobre todo con mayor incidencia en el varón, como el cáncer anal y de cabeza y cuello. Se debe informar y valorar la recomendación de la
vacuna tetravalente en varones de 11‐12 años
3
2
1
COBERTURA
POBLACIÓN ACCESIBLE
NÚMERO DE GENOTIPOS
Comparación de la vacuna nonavalente y tetravalente frente al VPH
Vacuna 4VPH
0,225 mg
AAHS
20g
40g
40g
20g
6
11
16
18
ADYUVANTE
Vacuna 9VPH
0,5 mg
AAHS
30g
40g
60g
40g
20g
20g
20g
20g
20g
6
11
16
18
31
33
45
52
58
“TIPOS ORIGINALES”
“NUEVOS TIPOS”
FT Gardasil. FT Gardasil 9
9‐ Aspectos clave en la programa de vacunación
COBERTURA VACUNAL EN EUROPA
Norway- Last up-date Oct 2010
ONE DOSE
13 yo girls :64% Source : NIPH
THREE DOSES
13 yo girls :30%
Source : Venice2 (2010)
UK - 2009/2010 campaign
ONE DOSE
Denmark – June 2010
ONE DOSE
12 yo = 28% / 13-17 yo = 83%
Source : National Board of Health Norvac
Conference
THREE DOSES
12yo= 58%
15-17=73%
Source : Venice2 (2010)
12 ‐ 13 yo :84% / 14‐15 yo: 78% THREE DOSES
12 ‐ 13 yo :76% /
Source : DoH HPV coverage monitoring 2009/20010
Cobertura 2 dosis
Belgium-July 2010
ONE DOSE
12 yo = 17% / 13-15 yo =54% / 16-18 yo= 86%
Source : internal estimations based on external data (IMS ,
Thales cegedim CSD, APB)
Spain – 2008/ 2009 campaign
ONE DOSE
Funded cohorts (11-14 yo) = 80-90%
THREE DOSES
Funded cohorts (11-14 yo) = 76%
Source : SEGO
Vaccination center
School-based
Private market done by physicians
Tender market done by physicians
24-84%
Portugal – 2008/ 2009 campaign
ONE DOSE
13 yo = 89% / 17 yo = 86%
THREE DOSES
13 yo = 84% / 17 yo = 76%
Source : DGS
The Netherlands – June 2010
ONE DOSE
12 yo = 56% / 13-16 yo = 58%
THREE DOSES
13-16 yo =47 %
Source : National health and environment insitute
Italy – June 2010
ONE DOSE
12yo= 57%
13 yo = 68%
Source : CNESPS
THREE DOSES
12yo= 31%
13 yo = 59%
Source : CNESPS
France – June 2010
ONE DOSE
14 yo =32%
Source : internal estimations based on
Thales cegedim
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/20120905_GUI_HPV_vaccine_update.pdf
Existen diversas barreras para la implementación exitosa de los programas de vacunación VPH
Presión mediática, grupos
antivacunas, falta de información,
falta coordinación….
La evidencia es muy extensa
Sin embargo….
Articulos anuales VPH
Total: 38.547
Originales: 1.372
Impact factor
> 16.000 (JCR 2013)
Artículos anualesvacuna
VPH
Total: 7.475
Originals: 357
Impact factor
> 6.000 (JCR 2013)
Source: Pubmed and ISI web of Knowledge (nov 2014) Claves del éxito de un programa vacuna
1.Información
2.Educación
3.Coordinación
4.Regulación
@fedemartinon, COPEDIA 2016
NO vacunarse es una decisión ACTIVA
Los mínimos riesgos
de la vacunación son
abrumadoramente
sobrepasados por los
riesgos de salud de la
NO vacunación
@fedemartinon, Madrid 2016
MUCHAS GRACIAS