LA COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO Autor: Dr. Carlos Tena Tamayo En la profesión medica desde que se tiene registro se ha regido por principios, mismos que se han convertido en tradicionales, estos son: la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, además, se reconoce como obligación fundamental del médico el apego permanente a la lex artis médica y a la deontología. Sin olvidar, por fehacientemente demostrado, que una buena relación médico-paciente se nutre de un proceso de comunicación eficiente. Desde tiempos inmemoriales se ha buscado regular la práctica médica y delimitar su responsabilidad profesional. Ejemplos de ello son el Código de Hammurabi, y el clásico Juramento Hipocrático con su connotación deontológica. Existen antecedentes sobre tribunales compuestos por médicos; uno de los más reconocidos en la historia de la medicina es el Real Protomedicato de Nueva España, donde a sus pares se encomendaba analizar el comportamiento médico8. En las últimas décadas hemos presenciado que la súper especialización y tecnificación de la medicina, la masificación de la atención y su estructura social, entre otros muchos factores, han contribuido al deterioro de la relación médico paciente. Hoy, los pacientes y la sociedad en conjunto exigen una relación con patrones de interacción explícitos, muy diferentes a los de antaño9-13. Se ha mencionado con amplitud que el creciente número de demandas en contra de los médicos se origina por una comunicación inadecuada entre el médico y su paciente, y son fomentadas de manera conjunta, primero, por una sociedad crítica y madura que conoce y reclama sus derechos, pero también por una lucrativa industria del litigio y por la forma en la que algunos medios de comunicación masiva hacen el tratamiento de la noticia. Los médicos, ante todo esto, se protegen con la compra de seguros de responsabilidad profesional y con la práctica de la medicina defensiva. La 1 medicina defensiva se practica cuando los médicos ordenan estudios, procedimientos o consultas adicionales, principalmente (aunque no únicamente), para reducir el riesgo de ser demandados por responsabilidad profesional o para ganar los pleitos en los tribunales. Esto representa una desviación al profesionalismo y a la ética médica, además tiene como efectos negativos encarecer la atención médica y promover la desconfianza entre médico y paciente, lo que se convierte en un factor para propiciar las demandas en contra de los médicos, creando un círculo vicioso. El temor a ser demandados ha llevado a algunos médicos a negarse a dar atención a pacientes graves, a que abandonen el ejercicio de la profesión, a no estudiar especialidades de alto riesgo y a considerar al expediente clínico y el consentimiento informado sólo como medio de protección legal, en lugar de instrumentos en beneficio del paciente. En varios países del mundo las controversias por mala práctica médica se desahogan en tribunales judiciales, donde se privilegia el componente litigioso y la opinión médica queda en manos de personas contratadas por las partes. En algunos casos se incluye la revisión por peritos, cuya formación académica no es necesariamente la idónea. En México, la mayoría de las controversias se presentan por la vía penal, pues el único requisito es la presunción del afectado en cuanto a que se pudo haber cometido un ilícito, hecho que con frecuencia trasciende al público a través de medios de comunicación, lo que desprestigia al médico, no obstante que pueda no ser culpable. En la actualidad, los casos que se presentan por la vía judicial llegan incluso a requerir varios años para alcanzar una resolución, lo que implica la contratación de abogados y erogaciones económicas importantes para los involucrados. Lamentablemente en el proceso judicial la relación médico-paciente se transforma y el prestador de servicio y el quejoso se vuelven enemigos. 2 Hasta antes de la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), en junio de 1996, los pacientes insatisfechos por la atención médica recibida, podían haber planteado su queja por la vía judicial. Una vez decretada la instalación de la CONAMED por el Presidente de la República, se tuvo una alternativa para atender los conflictos entre médicos y pacientes de todo el país, con el uso de formas alternas de resolución de controversias (conciliación y arbitraje), con el apoyo de abogados y médicos expertos en la materia. Conforme a su decreto de creación, tiene facultades para brindar asesoría e información a los usuarios sobre sus derechos y obligaciones, recibir, investigar y atender las quejas por la posible irregularidad en la prestación o negativa de prestación de servicios médicos. Puede recibir información necesaria para dilucidar las quejas y realizar las diligencias que correspondan. Además puede fungir como árbitro y pronunciar los laudos que correspondan cuando las partes se someten expresamente al arbitraje. Asimismo, está facultada para elaborar dictámenes o peritajes médicos que le sean solicitados por las autoridades encargadas de la procuración e impartición de justicia. En México y en países con sistemas legales similares, se considera que el médico responsable tiene la obligación de reparar el daño causado por mala práctica (negligencia, impericia o dolo), cuando se demostró nexo causal. El modelo de arbitraje médico implica un solo proceso, desde el ingreso de la inconformidad hasta su resolución en cualquiera de las dos formas: la conciliatoria o la arbitral. Cuando se presenta una inconformidad se hace un análisis inicial para identificar si procede o no admitirla como queja formal; de no tener su origen en una probable mala práctica, se ofrece al quejoso orientación o asesoría especializada para dirigirla. Los métodos alternos de resolución de conflictos son formas reconocidas por la legislación mexicana para que las partes en conflicto puedan resolver sus diferencias sin la intervención necesaria de una autoridad judicial. Estos medios alternos son utilizados en diferentes países para tratar los conflictos derivados del acto médico, y han sido recomendados por diferentes autores. El proceso arbitral presta atención a los intereses de las partes en 3 conflicto, no solo a sus derechos y obligaciones. Impacta de manera positiva en la relación futura del médico y el paciente ya que fomenta la transigencia, tolerancia y la conciliación. Además hace innecesaria la figura del juez como autoridad; esto desinhibe a las partes durante las negociaciones y permite acercar toda información necesaria sobre los verdaderos intereses que subyacen en la controversia. En caso de que la inconformidad se deba a negativa de atención, o cuando se considera que ésta es inadecuada, sin que todavía exista evidencia de un daño a la salud, se gestiona con el prestador de servicios el apoyo que demanda el paciente, sobretodo en caso de urgencia. Por el contrario, si el paciente tiene un daño a consecuencia de una probable mala práctica médica, se ingresa la inconformidad como una queja formal y acto seguido se invita al prestador de servicios a que acuda a loa CONAMED para intentar de resolver el conflicto a través del proceso arbitral. La conciliación es el acuerdo celebrado entre quienes se encuentran ante un conflicto de intereses con la finalidad de evitar un juicio. Para resolver un conflicto por estas vías alternas, se requiere: a) contar con la voluntad de las partes, b) que el caso no esté en un proceso judicial, y c) que no tenga como única pretensión la de sancionar al médico, ya que la CONAMED no es autoridad para esos fines, y sólo promueve la reparación del daño en el ámbito civil. La conciliación alienta la resolución del conflicto a través del diálogo; concluye con la firma de un convenio en el que ocurre la aceptación de la responsabilidad del médico, si la tiene, o el desistimiento del paciente cuando queda convencido de que no hay mala práctica del profesional de la salud. En dicho acuerdo se cuida que en el procedimiento de resolución se observen los valores de respeto, objetividad, confidencialidad e imparcialidad, de tal manera que sólo se repare el daño cuando exista evidencia de mala práctica o en el caso de que el médico no tenga forma de demostrar lo contrario. Cuando el conflicto se resuelve por esta 4 forma se firma un convenio de conciliación o transacción con lo que se resuelve en definitiva la controversia. Cuando no se logra conciliar, se continúa la siguiente etapa del proceso, la arbitral. El arbitraje es un procedimiento similar a un juicio, en el sentido de que es un tercero quien decide sobre el caso que se le presenta y las partes aceptan esa decisión, que se expresa a través de un laudo. El arbitraje se realiza en la CONAMED en estricto derecho (atendiendo las reglas del derecho), o en conciencia (ponderando el cumplimiento de los principios científicos y éticos). El procedimiento arbitral en la CONAMED implica la evaluación exhaustiva del caso, por sus especialistas en arbitraje y apoyados por asesores médicos contratados ex profeso, para cada caso. Estos son médicos especialistas que reúnen los requisitos exigidos por la legislación mexicana, con certificación vigente del Consejo de su especialidad y con experiencia y conocimiento actualizado en la rama particular de las ciencias médicas. El pronunciamiento con el cual la CONAMED resuelve es el laudo, tiene fuerza de cosa juzgada y constituye un acto materialmente jurisdiccional. Si es condenatorio tiene efectos de un título ejecutivo y es el equivalente de sentencia, es decir lo expresado en él es cosa juzgada. Cuando hay evidencia de mala práctica, la reparación del daño puede ser económica; cuando es así, se utiliza por analogía la tabla de valuación de incapacidades permanentes de la Ley Federal del Trabajo de México, asimismo suelen cubrirse los gastos en que incurrió el paciente y en su caso los perjuicios. Desde el año 2001 este proceso esta certificado bajo la norma ISO 9001-2000, para garantizar a la ciudadanía una atención de calidad total. Cuando no se logra la conciliación y no se acepta el arbitraje en conciencia o en estricto derecho, la CONAMED emite una propuesta de arreglo en amigable 5 composición, la cual no tiene carácter vinculatorio, y su objetivo es que las partes conozcan la postura de la CONAMED ante la controversia presentada, con ello en ocasiones se logra la reconsideración de la conciliación o la aceptación del arbitraje propiamente dicho. Además de emplear el modelo descrito para la resolución del conflicto en la relación médico-paciente, la CONAMED utiliza el conocimiento estratégico acumulado en 7 años de experiencia para prevenirlo a través de acciones puntuales, entre las que destacan la emisión de recomendaciones dirigidas al profesional de la salud en las diferentes especialidades, según el número de quejas recibidas y tipo de problemas reflejados en ellas. Con la misma finalidad se coordinó la elaboración de dos decálogos conteniendo los derechos de los pacientes y los médicos. Hacer explícitos los derechos de los integrantes de esta relación, favorecerá una mejor comunicación y entendimiento. La CONAMED hace la divulgación de su quehacer y misión a todos los involucrados en el acto médico entre los organismos no gubernamentales, las instituciones de salud públicas y privadas, y los colegios, sociedades y asociaciones médicas del país. Incide mediante acciones de enseñanza en seminarios y talleres en instituciones educativas de pre y posgrado y bajo la forma de la educación médica continua respaldada por la Universidad Nacional Autónoma de México a médicos en ejercicio. Reportes de los dos últimos años del trabajo de la CONAMED Durante 2001 - 2002 ingresaron 9,573 inconformidades, de las cuales 6,913, es decir, 72.2% se resolvieron por asesoría especializada o gestión inmediata antes de 48 horas. A través del proceso arbitral se atendieron 2,660 quejas (27.8%), en los procedimientos de conciliación o arbitraje, de los cuales 80% procedían de personas inconformes de los servicios públicos de salud y el resto de la atención médica privada. 6 De estos 2,660 casos, 1,333, (50.1%), se resolvieron en la etapa conciliatoria; 52 casos (1.9%), tuvieron que llegar a la emisión del laudo arbitral, ambos suman 1,385 casos (52%). De los restantes 1,275 casos (48%) que no se conciliaron, se dejaron a salvo sus derechos en 971 casos y en el resto se desistió del proceso. De los 1,385 casos, resueltos en la etapa conciliatoria o por laudo, 803 asuntos (58%) se resolvieron ampliando la información del tratamiento médico proporcionado o asumiendo el compromiso de continuar prestando atención médica. Los 582 casos restantes (42%), se resolvieron por medio del pago económico equivalente a $19 millones de pesos, que se finiquitaron mediante transacciones directas, expeditas y satisfactorias de las partes: 74% (431/582) mediante indemnización, 22.5% (131/582) con reembolso de gastos y el restante 3.5% (20/582) mediante la condonación de adeudos. En los 1,385 asuntos resueltos a través de un convenio de conciliación o de un laudo, no se logró identificar mala práctica de la medicina en 61%, en el resto ( 39%) si se demostró. El 4tiempo promedio que duró el proceso arbitral fue de 3.6 meses para conciliar y 15 meses para la emisión de laudos; este período está en función de los tiempos que las partes acuerdan para la presentación y desahogo de pruebas y alegatos. En el año 2002 se aplicaron 2,373 encuestas de salida voluntarias a pacientes y prestadores de servicios de salud para conocer la satisfacción de los usuarios de la CONAMED. Los usuarios encuestados las respondieron en diferentes etapas del proceso, obteniéndose que el 97% de los encuestados calificaron el servicio como bueno o excelente, con diferentes variables que incluyen: tiempo de atención, imparcialidad y trato personal. 7 La falta de formalismo en los trámites redunda en rapidez, haciendo más expedita la solución que a través de la vía judicial. Al ser una instancia gubernamental, los procedimientos son gratuitos y no resultan onerosos para las partes. El arbitraje médico es una eficiente forma de contener la práctica de la medicina defensiva y la industria del litigio. Esta forma de dirimir controversias permite al profesional de la salud mantener una apropiada relación médico paciente; por ello es un medio idóneo para una sana práctica de la medicina. Los resultados obtenidos del proceso evidencian la necesidad de desarrollar habilidades de comunicación en los médicos, que expresen los valores de la profesión y del individuo. En adición, el costo beneficio a nivel social e individual es ventajoso, ya que evita desgaste emocional, psicológico, económico, y la utilización exagerada de tiempo, recursos humanos, técnicos y materiales, sin considerar la corrupción a la que dan cabida otros procesos. El modelo descrito ha demostrado su efectividad en el ámbito nacional, al momento se ha propiciado la creación de comisiones estatales de arbitraje médico análogas en 22 de los 31 estados de la República. Con estas se ha trabajado en la estandarización del modelo, en la homologación de procesos, procedimientos y acciones de su personal médico y jurídico. El modelo mexicano de arbitraje médico forma parte de una estrategia que podría hacer que se cumplan dos de las expectativas de mayor demanda social de la medicina moderna: retomar su humanismo y mejorar la calidad. 8