ALCOHOL Y PSICOSIS.

ALCOHOL Y PSICOSIS.
Jose Manuel García Valls.
Servicio de Psiquiatria. Hospital La Fe, Valencia (España)
E-mail: rafaelga@hotmail.com
PALABRAS CLAVE: Alcohol, Psicosis, Delirio, Delirium tremens, Dependencia, Intoxicación.
La prevalente patología por consumo alcohólico ha dado lugar a una no menos prevalente
patología asociada, incluyéndose en ésta formas de trastornos mentales graves, de índole
psicótico. La presente conferencia trata de acercar los puntos más importantes en este
sentido, desde la epidemiología hasta las manifestaciones clínicas y su tratamiento,
pasando por los modelos de relación entre las diversas entidades; estas constituyen las
formas complicadas o no de intoxicación, los trastornos delirantes, el delirium tremens, etc.
Introducción
El concepto de "alcoholismo" fue acuñado por Huss, en 1849, refiriéndose al fenómeno de adicción
al etanol. Durante la primera mitad del siglo XX, el enolísmo se consideró una enfermedad social,
focalizando la disrupción provocada por el tóxico, en ésta esfera social y sus implicaciones. El
DSM-I se hizo eco de esta tendencia y clasificó los alcohólicos en el grupo de los sociópatas. No
sería hasta 1960, cuando Jellinek, publicó su obra "La enfermedad del alcoholismo", en la que por
vez primera se conceptualizaba la adicción al alcohol como un problema de salud. Ya en la década
de los 70, Edwards y Gross definieron los elementos esenciales del síndrome de dependencia
alcohólica. Con posterioridad el DSM-III publicaría los criterios operativos para el S.D.A..
El campo concerniente a la patología mental que genera el consumo alcohólico ha sido y es, en la
actualidad, de fundamental relevancia en el conjunto de la asistencia sanitaria, tanto de este país
como del resto de poblaciones mundiales. Son notables las repercusiones que éste tóxico provoca
asímismo en el ámbito de la patología orgánica.
Se ha observado que aproximadamente el 10% de la población posee algún tipo de sintomatología
relacionada con el consumo alcohólico. Se ha estudiado éste problema, a nivel de costes, en la
población española, y se ha observado que el alcoholismo en España, genera un gasto superior a
los 3.600.000 Euros (600.000.000 Ptas) anuales. Asimismo el número de muertes anuales
atribuidas directa o indirectamente al consumo enólico, supera las 20.000 lo que viene a constituir
la pérdida de más de 224.000 años de vida potenciales.
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Otro dato de relevancia constituye el hecho de que en los últimos años se ha producido una
modificación relevante del patrón de consumo de bebidas alcohólicas. Se ha observado un
incremento de la ingesta de cerveza, disminuyendo el consumo de vino y, sobre todo se viene
observando, una focalización del consumo masivo en tiempo de ocio (fin de semana), ello
especialmente el grupo de población más joven. Es de tener en cuenta la aparición de éstas
nuevas tipologías de consumo, que van a influir a buen seguro en la prevalencia de las diversas
patologías presentadas. Es así el importante incremento de la incidencia de diversos trastornos de
conducta en el contexto del consumo (intoxicaciones, embriagueces atípicas, politoxicomanías,
etc).
No podemos olvidar la problemática asociada al diagnóstico de la adicción alcohólica, hecho que
viene reflejado por la tendencia del paciente a la minimización, ocultación, etc, del problema.
Conviene prestar atención a los signos y síntomas biológicos delatores de la enfermedad,
comenzando por realizar una correcta anamnesis que incluirá historia de traumas
craneoencefálicos, neuropatías, coagulopatías, gastritis, antecedentes de convulsiones, delirium
tremens y pruebas de laboratorio (función hepática, niveles de ácido fólico, VCM) (1).
Estudio epidemiológico de la comorbilidad entre abuso de alcohol y trastornos psiquiátricos
graves.
En los últimos años se ha utilizado el término "Patología Dual", para referirse a la coexistencia de
un abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias, junto a un trastorno mental definido en las
clasificaciones psiquiátricas actualmente en uso.
Sabemos que, en dependencia del entorno donde se realiza un estudio epidemiológico, la
prevalencia de cada trastorno psiquiátrico va a ser distinta y, por ello, la comorbilidad va a cambiar.
Únicamente se ha realizado un estudio de relevancia (a gran escala), estudiando esta comorbilidad
en la población general; se trata del estudio ECA (Epidemiological Catchment Area), del Instituto
Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (Regier y cols., 1990) (2), consistió en un
macroestudio, con una muestra de n=20.291 individuos de 18 años o más de edad.
Los resultados que arroja, en lo referente al tema objeto de esta discusión son: la prevalencia/vida
es de 1,4% de Esquizofrenia y 8,3% de Trastornos afectivos (incluyendo T. Bipolar I=0,8%, T.
Bipolar II=0,5%, Episodio depresivo mayor=5,9%); la prevalencia/vida de abuso de alcohol, es de
alcohol-abuso=5,6%, alcohol-dependencia=7,9%; por último, estudiando la presencia de trastornos
psiquiátricos específicos a lo largo de la vida, en pacientes que consumen sustancias, si
comparamos a éstos (consumidores), con sujetos que no realizan consumos, y nos atenemos a la
posibilidad de sufrir patología psiquiátrica mayor en ambos grupos, es decir viendo qué
posibilidades (o mejor, qué prevalencia existe) tienen los individuos consumidores de sustancias de
enfermar psiquiátricamente, y qué posibilidades tienen los no consumidores, y comparando ambas
medidas (a esto se llama Odds-ratio o Razón de probabilidad) observamos que para el T. Bipolar I,
dicha medida (OR), es de 7,9 (con comorbilidad de un 60,7%), y para la Esquizofrenia es de 4,6 (la
Esquizofrenia tendría una comorbilidad con el consumo de sustancias del 47%).
En la Esquizofrenia, predomina el consumo de alcohol (33,7%), frente a otras sustancias, sin
embargo, cuando se compara con la población general, el riesgo de consumir otras sustancias
entre los esquizofrénicos, es 6 veces mayor, mientras que el riesgo de consumir alcohol, sólo es 3
veces mayor. El riesgo relativo de sufrir adicción al alcohol es 10 veces superior entre los pacientes
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esquizofrénicos que en la población general, esta asociación sería más frecuente entre los
varones, así existiría un predominio de dependencia de drogas en general en los psicóticos
varones, respecto a las mujeres con Esquizofrenia. En el caso de los Trastornos Bipolares tipo I,
los datos nos dicen que el consumo de alcohol, en las personas afectadas por esta patología, es 5
veces superior al que realiza la población general (hablaríamos de un 42,6% de comorbilidad). El
alcoholismo es el trastorno mental comórbido más frecuente en personas con enfermedad mental
grave, como Esquizofrenia o Trastorno Bipolar.
Según las mismas fuentes, un 36,6% de las personas con alcoholismo, presentaron además algún
trastorno psiquiátrico a lo largo de su vida, porcentaje superior al de la población general.
Por otra parte, siempre según el estudio ECA, la prevalencia-vida de esquizofrénicos entre la
población de consumidores de alcohol, es de 3,8%, con una odds-ratio de 3,3 cuando se compara
con los no consumidores.
Un estudio más reciente, el N.C.S., ha detectado igualmente una prevalencia más elevada de
trastornos psiquiátricos entre las personas abusadoras de sustancias; además propone que el
inicio de la mayoría de dichos trastornos psiquiátricos habría sido previo al inicio del abuso, excepto
para los trastornos afectivos en los hombres alcohólicos, cuyo inicio suele ser posterior al inicio del
alcoholismo (Kessler, 1994) (3).
Según este mismo estudio, entre las mujeres, el 72% de las que abusan del alcohol, y el 86% de
las dependientes, han presentado algún trastorno psiquiátrico; entre los hombres, la prevalencia es
de 56,8% para el abuso y del 78,3% para la dependencia.
En el ámbito de la Atención Primaria, destacan el estudio de Crum (1994) (4), que encuentra que el
35% de una muestra de pacientes que puntúan positivo en el CAGE, presentan trastornos
psiquiátricos, y el estudio de Johnson (1995) (5), que halla peor estado de salud general en
pacientes alcohólicos con patología psiquiátrica asociada.
En lo que respecta a los Dispositivos de tratamiento para Drogodependencias, destacan los
siguientes datos: utilizando el DIS, encuentran una comorbilidad del 65% en el momento actual,
siendo los diagnósticos más frecuentes los trastornos de personalidad antisocial, trastornos
fóbicos, disfunción sexual y trastornos depresivos (Ross, 1988) (6); el 90% de los consumidores de
alcohol, y también de otras sustancias, presentan comorbilidad con otras patologías psiquiátricas,
trast. de ansiedad, afectivos, etc. (Estudio Europeo, 1995).
En los Centros de Salud Mental, cabe mencionar el trabajo del español Cuadrado Callejo (1998)
(7), que halló una comorbilidad a lo largo de la vida del 75%, y del 66% en el momento actual, de
trastornos mentales.
En Servicios psiquiátricos hospitalarios, Driessen (1998) (8), estudia alcohólicos puros,
encontrando una comorbilidad en el eje I, del 24% (trast. depresivos y de ansiedad), del 16,4%
(trast. límite, antisocial).
Los enfermos en que más se ha estudiado la asociación de abuso de sustancias, son los pacientes
esquizofrénicos. En estos pacientes se ha visto que el principal factor que se asocia a gravedad de
abuso de sustancias, es el antecedente de familiares de 1º grado que también hayan presentado
abuso de sustancias (Miller, 1994) (9); por otra parte, según Baigent (1995) (10), debido a las
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limitaciones económicas de estos pacientes, las drogas más utilizadas van a ser el alcohol y el
cannabis, teniendo en cuenta que los esquizofrénicos van a preferir drogas con carácter
estimulante.
No podemos dejar de mencionar la valoración del impacto del abuso de sustancias sobre el
trastorno psiquiátrico principal, así, por ejemplo, se ha demostrado que la dependencia alcohólica
produce, en el paciente esquizofrénico, un peor autocuidado, la no cumplimentación del
tratamiento, empeoramiento de los síntomas positivos (alucinaciones y delirios), alteraciones del
comportamiento y mayor número de recidivas (Mckenna y Ross, 1994) (11).
Análisis de los modelos de relación en el diagnóstico dual trast. por consumo de alcohol y
esquizofrenia
Entre los factores que van a explicar el hecho constatado en el apartado anterior, esto es, la mayor
prevalencia de consumo de tóxicos en general, y alcohol en particular, se hallan 1) la deriva social
que sufren los enfermos mentales graves, que les lleva a una mayor exposición a las drogas, 2)
puede haber un intento de aliviar o automedicar determinados síntomas de la enfermedad mental,
así como los efectos secundarios de la medicación y 3) puede haber también un intento de evitar
ser etiquetado como enfermo mental.
Las sustancias de abuso que más frecuentemente consumen los esquizofrénicos son nicotina,
alcohol, cannabis y cocaína (Schneier y Siris, 1987) (12).
La ingesta excesiva de alcohol preceden a la Esquizofrenia en el 15% de los casos (Buckley, 1998)
(13); esta secuencia cronológica, en ocasiones es difícil de establecer, porque el trastorno psicótico
a veces se instaura de forma progresiva.
Si consideramos la Esquizofrenia como causa de Trast. mental debido al consumo de sustancias
(TMCS), estamos refiriéndonos a la denominada hipótesis de la automedicación; en efecto, la
amplia variedad de sustancias que consumen estos pacientes podría reflejar el intento de
automedicar, especificamente tanto la extensa variedad de síntomas de estos trastornos psicóticos,
como los efectos indeseados de los neurolépticos (Buckley, 1998). Se ha visto que el alcohol alivia
más los efectos desagradables no psicóticos (ansiedad, depresión), que los síntomas positivos, y
puede ser consumido en etapas premórbidas con el mismo fin (Noordsy, 1997).
Diversas drogas, pueden sensibilizar el sistema dopaminérgico e inducir psicosis o desencadenar
la Esquizofrenia en sujetos vulnerables (Liebermann, 1990) (14), de todos modos la relevancia del
abuso de sustancias en el desencadenamiento de Esquizofrenia es difícil de clarificar.
Los factores genéticos no parecen ser una causa compartida de este diagnóstico dual, excepto en
el caso de la Esquizofrenia y el alcoholismo (Kendler, 1995).
El consumo de estimulantes, cannabis y alcohol reactiva los síntomas psicóticos, e incrementa los
trastornos de conducta, y la agresividad., y dificulta el tratamiento, con un mayor grado de
incumplimiento terapéutico, y un aumento de hospitalizaciones (Cleghoin, 1991) (15).
Cuando los pacientes mentales graves abandonan el hábito alcohólico, presentan muchos signos
de mejoría en su bienestar, por tanto se puede deducir que el alcoholismo comórbido empeora la
adaptación de los enfermos mentales graves. Su evolución espontánea tiende hacia el
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empeoramiento, con una elevada proporción de los que se quedan sin hogar, y presentan
conductas desadaptadas, hospitalizaciones frecuentes y estancias en prisión. Sin embargo, cuando
abandonan el consumo de alcohol, mejora su adaptación y su pronóstico. En el estudio ECA, entre
los pacientes esquizofrénicos que dejaron de beber, disminuyeron las tasas de depresión y
hospitalización, al año de seguimiento.
Así, la dependencia de alcohol, puede empeorar una Esquizofrenia que podría ser menos severa,
ya que los esquizofrénicos son bastante sensibles a los efectos desorganizadores de las drogas, y
manifiestan síntomas sustanciales incluso con pequeñas cantidades de alcohol, marihuana o
estimulantes.
Los esquizofrénicos alcohólicos parecen diferenciarse principalmente por alteraciones
conductuales, con más conductas hostiles y amenazadoras, y también, con más conductas
suicidas (Drake, 1989) (16).
Respecto a los síntomas negativos, no hay diferencias entre los grupos (Drake, 1989), aunque se
han encontrado menos síntomas negativos en los psicóticos alcohólicos (Kovasznay, 1993) (17).
La evolución en los sujetos alcohólicos, parece peor, con más recidivas e incumplimiento
terapéutico, además de más enfermedades físicas (Drake, 1989), aunque presentan menos efectos
extrapiramidales (Soni y Brownlee, 1991) (18); el alcohol altera la efectividad de los neurolépticos,
al incrementar el metabolismo hepático y disminuir los niveles séricos de los psicofármacos, por
ejemplo, se ha visto que los niveles de flufenacina fueron inferiores en esquizofrénicos con
consumo de alcohol, presentando también menores niveles plasmáticos de prolactina (Soni y
Brownlee, 1991).
El tratamiento farmacológico de los trastornos psicóticos asociados a una drogodependencia, es
similar al que se lleva a cabo en los mismos trastornos, sin abuso de sustancias, únicamente
estableciendo las salvedades de 1º) el tratamiento psicofarmacológico indicado para el trastorno
psicótico puede tener repercusiones negativas sobre el cuadro adictivo, dada la alta sensibilidad a
los antipsicóticos que presentan este tipo de pacientes, 2º) la gran variedad de interacciones
existentes entre los neurolépticos y las sustancias de abuso, pueden producir reacciones que
potencien los efectos de las drogas y, de ese modo, incrementar sus propiedades reforzantes, 3º)
el incumplimiento terapeútico es mucho mayor entre los pacientes con diagnóstico dual que en los
pacientes psicóticos no consumidores de sustancias.
Se recomienda utilizar antipsicóticos que ocasionen pocos efectos anticolinérgicos, que pueden
potenciarse con la droga, y que tengan poca capacidad sedativa (Siris, 1992) (19), en este sentido
los nuevos antipsicóticos tipo Risperidona son una estrategia de primera elección.
Deben evitarse dosis muy elevadas de antipsicótico, pues la acatisia u otros efectos adversos
pueden llevar al adicto a consumir, como forma de controlar estos síntomas. Sin embargo, en el
tratamiento de las psicosis, algunos autores han señalado que han de utilizarse dosis más altas de
antipsicóticos, acompañado también de mayores dosis de anticolinérgicos, cuando se asocia
consumo de sustancias al trastorno psicótico clásico (Van Harten, 1998) (20).
La clozapina debe utilizarse en los trastornos duales con las mismas consideraciones que en los
pacientes con un solo diagnóstico.
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Puede utilizarse la Cianamida Cálcica o el Disulfiram, para controlar el abuso de alcohol (Kofoed,
1986) (21), aunque en ocasiones se desaconseja en los pacientes no estabilizados, dado el riesgo
que presentan de no respetar la abstinencia de alcohol, durante este tratamiento (APA, 1997), no
existen estudios controlados de los nuevos tratamientos para el alcoholismo, como el acamprosato
o la naltrexona.
El abuso de alcohol, al igual que otras drogas, suele pasar desapercibido en los servicios
psiquiátricos, lo cual puede conducir a sobremedicar a los pacientes y formular planes de
tratamiento inadecuados, en los que se descuidan intervenciones como desintoxicación, educación,
y aconsejamiento sobre sustancias de abuso.
Hay pocas evidencias de que los pacientes psiquiátricos puedan mantener un consumo moderado
de alcohol u otras drogas, durante largo tiempo sin presentar de nuevo problemas relacionados con
el consumo de la sustancia. Por tanto, deben ser evaluados cualquier consumo de sustancias y
cualquier antecedente personal de problemas relacionados con el alcohol y las drogas, ya que con
frecuencia les resulta más fácil hablar de sus pautas de consumo en el pasado que de su consumo
actual. Para su cribaje, disponemos de cuestionarios de detección de consumo excesivo o de
síntomas de dependencia del alcohol.
Intoxicación alcohólica aguda
El etanol actúa como un depresor potente del SNC; cuando la cantidad ingerida supera la
capacidad de tolerancia del paciente, se produce la intoxicación. Al inicio de la intoxicación existe
deshinibición y talante eufórico, como consecuencia del bloqueo transitorio del sistema reticular
activador ascendente (SRAA), con la liberación córtico-frontal pertinente. Traspasado este
momento, y según grado de alcoholemia, aparece otra sintomatología del tipo deterioro cognitivo,
alteración de la coordinación sensitivo-motora, dilatación pupilar, nistagmo, diplopía, disartría y
ataxia. Es muy frecuente, durante el estado de intoxicación, la afectación de la función mnésica,
que puede dar lugar a episodios de black-out, que consisten en amnesia lacunar para los hechos
acaecidos durante la ingesta.
El consumo de bebidas alcohólicas ocasiona, frecuentemente, trastornos en la percepción y la
imaginación, es decir, produce alteraciones distorsionantes y engaños perceptivos sobre la realidad
existente. Son frecuentes en los episodios de intoxicación etílica las alteraciones en la percepción
del tamaño y de la forma. Se trata de distorsiones en la percepción visual de la forma
(dismorfopsias) y del tamaño (dismegalopsias) de los objetos. Los objetos se perciben o muy
cercanos o distantes. Cuando hace referencia al propio cuerpo recibe el nombre de
metamorfopsias, relativamente poco frecuentes en el alcoholismo, ya que, los trastornos de la
percepción son generalmente "hacia fuera". No hay evidencia de que la intoxicación etílica no
complicada, produzca otro tipo de clínica psicótica más allá de estas psudopercepciones.
Intoxicación alcohólica idiosincrática
Aún permanece el debate alrededor de si esta entidad diagnóstica existe realmente, varios estudios
bien controlados con personas que supuestamente presentaban este trastorno ha aumentado las
dudas sobre su validez.
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Partiendo de la consideración de que todas las embriagueces son anormales y patológicas, las
embriagueces atípicas pueden serlo por su calidad o por su intensidad, pudiendo incluirse en dicha
categoría la intoxicación aguda con manifestaciones psicóticas y la intoxicación llamada atípica,
esta última debe su nombre a la dosis-respuesta desproporcionada con cambios en el
comportamiento que siguen a la ingesta de cantidades pequeñas de alcohol.
También denominada, por tanto, embriaguez patológica, consiste en una importante (y rápida)
alteración conductual, generalmente con gran agresividad, que tiene lugar con cantidades
relativamente pequeñas de alcohol, en individuos especialmente vulnerables, que no producirían
intoxicación en una persona normal (de hecho las concentraciones de etanol en sangre suelen ser
menores de 40 mgr/100 ml). El cuadro no aparece cuando el individuo no ha bebido.
El inicio es abrupto (el cuadro completo tiene su inicio a los pocos minutos de la ingesta), y la
duración va desde unos minutos a pocas horas, terminando en un sueño prolongado y una
amnesia (total o parcial) del episodio. Pueden presentarse alucinaciones, ilusiones y delirios y,
sobre todo, gran agitación y violencia. La conciencia es obnubilada, sin adecuada coordinación en
las funciones psíquicas superiores.
Informes aislados de personas que sufren este trastorno describen el cuadro con síntomas de
confusión, desorientación, ilusiones, ideas delirantes transitorias y alucinaciones visuales. También
se ha observado un aumento de la actividad psicomotora; estas personas pueden presentar
conductas impulsivas y agresivas, también pueden aparecer ideas de suicidio que el paciente
puede intentar llevar a cabo.
El trastorno, que normalmente suelo durar unas pocas horas, acaba con un periodo de sueño
prolongado, y al despertar, las personas afectadas sufren, como ya se ha comentado, amnesia del
episodio.
Clásicamente en el cuadro se ha desglosado en los siguientes tipos, según la sintomatología:
- Embriaguez excitomotriz, con manía furiosa o clástica; se manifiesta por impulsos motores
destructivos, cursa con riesgo elevado de auto y heteroagresividad.
- Embriaguez maniacodepresiva; se manifiesta con episodios cortos de manía con euforia y
expansividad, o con episodios de depresión con deshinibición, cursa con elevado riesgo autolesivo.
- Embriaguez delirante; se manifiesta con megalomanía, celotipia, ideas persecutorias y
autoacusación, cursa con riesgo autolítico elevado.
- Embriaguez alucinatoria; se manifiesta con alucinaciones auditivas y/o visuales de contenidos
violentos, cursa con hetero y autoagresividad graves.
- Embriaguez convulsiva o epileptiforme de Kraepelin.
- Embriaguez pseudorrábica; también denominada con el epónimo de Lereboullet, caracterizada
por que el paciente se tira a morder a las personas, cursa con importante componente histriónico.
Una patología cerebral orgánica previa, como un traumatismo craneoencefálico, epilepsia o
secuelas de procesos infecciosos previos cerebrales, así como la existencia de un trastorno en el
control de los impulsos, pueden incrementar la vulnerabilidad de la persona a los efectos del
alcohol. También se da con más frecuencia en personalidades ansiosas o afectas de trastorno
explosivo intermitente, histéricos, esquizofrénicos, psicópatas, pacientes con insomnio, etc.,
inclusive en estados intensos de excitación sexual y en el Linfoma de Hodking, así como en la edad
avanzada, con el consumo simultáneo de hipnosedantes y en estados de fatiga intensa. Aun así,
es desconoce la causa exacta de este síndrome. El trastorno es más frecuente en varones
mayores y tiende a repetirse en el mismo sujeto.
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La sujeción mecánica suele ser imprescindible, y la sedación se puede realizar con clormetiazol (4
gr. en 500 ml. de suero fisiológico a ritmo rápido al inicio hasta controlar agitación, y vigilando que
no se produzca la depresión respiratoria del paciente), con benzodiacepinas o haloperidol, via
intramuscular.
En el diagnóstico diferencial habría que considerar otros trastornos que producen cuadros
conductuales abruptos, como la epilepsia parcial compleja del lóbulo temporal (de hecho es posible
la aparición en el EEG, de espigas en el lóbulo temporal).
La importancia de este diagnóstico, reside en el ámbito forense; la intoxicación por alcohol no se
acepta generalmente como razón para eludir la responsabilidad por sus propios actos, pero sí esta
entidad clínica.
El trastorno psicótico inducido por el alcohol
El alcohol puede causar alucinaciones y cuadros delirantes, tanto en la intoxicación como en la
abstinencia, aunque los síntomas psicóticos se relacionan con más frecuencia con la abstinencia y,
de hecho, pueden ser una variante de ésta. El conjunto de categorías clínicas incluiría, de este
modo, entidades tales como Delirium, Alucinosis, Trastorno delirante, Intoxicación aguda
idiosincrática (ya revisada), etc.
Además el abuso de alcohol suele asociarse al de otras drogas, como psicoestimulantes,
alucinógenos, fenciclidina, etc, a otros trastornos médicos (SIDA, hemorragia cerebral, coma
hepático, etc.), y puede asociarse a la epilepsia del lóbulo temporal, que también puede inducir
trastornos psicóticos orgánicos. El diagnóstico se efectuará a través de la información de familiares
o amigos, exploración física y neurológica, síntomas de intoxicación o abstinencia (característicos
de cada sustancia), analítica general (de urgencia), determinación de sustancias en la orina (de
urgencia) y neuroimagen.
La hemorragia cerebral, la hipoglucemia, y la encefalopatía hepática, pueden cursar con un estado
confusional, que conviene diferenciar del Delirium Tremens, la encefalopatía de Wernike, u otras
encefalopatías alcohólicas y que cuando se acompañan de agitación psicomotriz, pueden
confundirse con otros trastornos psicóticos.
En la elaboración del diagnóstico dual conviene tener en cuenta la edad de inicio de la
dependencia del alcohol, edad de inicio del trastorno psiquiátrico, edad de la primera abstinencia
prolongada (más de 3 meses) y la evolución del trastorno psiquiátrico, durante los periodos de
abstinencia prolongada (Schuckit, 1997) (22).
En los pacientes politoxicómanos, el diagnóstico dual debe tener en cuenta la sustancia o
sustancias que contribuyeron al inicio del trastorno psiquiátrico, las que producen una reactivación
de los síntomas psiquiátricos, y la evolución del trastorno psiquiátrico durante los periodos de
abstinencia prolongada (confirmada por detecciones periódicas de etanol y otras sustancias en
orina).
Schuckit (1982) (23), estudiando la prevalencia de síntomas psicóticos en una muestra de
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pacientes alcohólicos, describió que el 43% había referido síntomas psicóticos incluyendo
alucinaciones y delirios; de éstos, el 22% solo había presentado alucinaciones, el 9%, sólo
sensación de tener su mente controlada, el 3% relató sólo sensaciones de estar influenciado y el
9%, combinaciones de estos síntomas.
El Trastorno psicótico inducido por alcohol, por lo general se presenta acompañando al consumo
de alcohol, o inmediatamente después de éste.
Se caracteriza, por alucinaciones, generalmente auditivas, falsos reconocimientos, ideas delirantes
de referencia, trastornos psicomotores y estados emocionales anormales. Puede existir cierto
grado de obnubilación de la conciencia, pero sin llegar a un estado confusional grave. Aunque la
actividad alucinatoria más frecuente suele ser, como se ha mencionado, de carácter auditivo, es
posible la intervención de otras modalidades sensoriales, como las alucinaciones visuales o
táctiles. En cuanto a las auditivas, inicialmente pueden presentar una calidad orgánica (ruidos de
cacareo, golpes, cuchicheos, murmullos, inclusive se han descrito en forma de notas musicales);
cuando el paciente oye voces, éstas suelen ser de contenido desagradable y amenazantes para el
paciente o su familia.
Es raro que las alucinaciones aparezcan tras la abstinencia, y el síndrome debe diferenciarse del
delirium por abstinencia alcohólica. También ha de considerarse en el diagnóstico diferencial, la
posibilidad de que el paciente presente otro trastorno psicótico (ver tabla en final del párrafo),
especialmente en los casos en que persista la actividad senso- perceptiva. Es posible observar
alucinaciones en individuos de edades dispares, pero suelen aparecer con mayor frecuencia en
abusadores de alcohol de mucho tiempo de evolución. Las alucinaciones relacionadas con la
abstinencia se diferencian de las que aparecen en la Esquizofrenia, por su asociación temporal con
la supresión del alcohol, la ausencia de una historia clínica de Esquizofrenia, y, normalmente el
escaso tiempo transcurrido desde su inicio; por otro lado, es diferenciable del DT porque el
paciente no experimenta alteración de la conciencia.
Por lo general, este trastorno se resuelve parcialmente en 1 mes y de modo completo en 6 meses.
Se describen 2 formas de Trastorno psicótico de especial relevancia:
-1º) la Alucinosis alcohólica:
La alucinosis alcohólica se inicia de forma brusca, y puede empezar mientras el paciente está
bebiendo (hay autores que lo sitúan tras incrementos bruscos del consumo), o tras un periodo de
abstinencia que puede durar desde horas hasta semanas. La mayoría de los casos se inician a los
dos días del último consumo y pueden ser la única manifestación de la abstinencia, pudiendo ceder
espontáneamente o bien progresar a un cuadro de abstinencia más completo.
El cuadro está caracterizado por la existencia de alucinaciones auditivas, que, como hemos dicho,
el paciente presenta en estado vigil y bien orientado, lo que lo distingue de otros cuadros
alucinatorios oníricos, donde el nivel de conciencia es de confusión. Las alucinaciones auditivas
(también pueden ser visuales) suelen ser amenazantes (insultantes o acusadoras), y son vividas
por el enfermo con ansiedad, miedo, y, en ocasiones, agitación; es por ello que pueden originar
alteraciones vitales graves, existiendo riesgo de auto y heterolesión ("en defensa propia"). De modo
secundario, va a establecerse una sistematización delirante.
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Se da más frecuentemente en hombres, y suele también presentarse en dependencias alcohólicas
de más de 10 años de evolución.
La edad de comienzo suele ser de 40 años.
La mayoría de los pacientes se recuperan espontáneamente en 1 a 6 días, aunque en algunos
casos puede persistir durante semanas, más raramente durante años (10% de los casos).
El tratamiento puede requerir hospitalización, se debe instaurar pauta con fármacos antipsicóticos:
butirofenonas, 5-10 mg/día, fenotiacina 600 mg/día o FAP atípicos (Olanzapina, Risperidona).
-2º) la Celotipia alcohólica:
La Celotipia alcohólica, puede aparecer en episodio de intoxicación alcohólica, bajo cuyos efectos
el bebedor "celoso" presenta prevalencia marcada de ideas de celos, dentro de una estructura de
personalidad que se libera durante el episodio de embriaguez. Puede que aparezca el sentimiento
de fracaso como pareja junto con marcados sentimientos de culpa, y la concienciación de estar
llamando negativamente la atención como consecuencia de la neurotoxicidad del etanol. En
ocasiones es una manifestación encubierta de su propia impotencia, elaborada mediante
racionalizaciones de exculpación, imputando su culpa a su compañera sexual.
La paranoia alcohólica constituye el delirio de celos, patología descrita fundamentalmente y con
frecuencia para el bebedor varón, siendo sin duda la causa más frecuente de malos tratos,
producidos por una agresividad exacerbada en el alcoholdependiente.
El delirio celotípico presenta las características de una reacción paranoide. Se trata de un cuadro
interpretativo, con ejecución de significaciones laxas, y poco sistematizadas, que además, tiende a
cronificarse a pesar de la abstinencia, y que suele provocar agresividad. Cursaría con ideas
delirantes de tipo persecutorio o celotípico, pudiendo llegar a pensar que "su pareja le es infiel".
Existiría alteración del juicio, con conciencia preservada.
Tanto las autorreferencias como los celos, se manifiestan sólo durante la fase de embriaguez, o
bien de forma crónica.
Existen tres modalidades de celotipia alcohólica:
- El bebedor celoso; trastorno sintomático secundario imbrincado en episodios de intoxicación
aguda. La desinhibición que produce el alcohol, conlleva la liberación de un material psíquico hasta
entonces reprimido, los sentimientos de desconfianza y celos con relación a su pareja y que son
expuestos abiertamente por el bebedor.
- Las reacciones de trasfondo de celos; a las vivencias implicadas en su situación. El
alcoholdependiente racionaliza su impotencia sexual culpando a su pareja y a sus numerosos
amantes, en este caso las expresiones celotípicas no están en relación con sus consumos
alcohólicos. Las dos modalidades precedentes se caracterizan por acusaciones de infidelidad, con
frecuencia extremas, acompañadas de insultos y en ocasiones, de violencia física. Se utiliza el
alcohol para aliviar temporalmente las sospechas, estableciéndose un círculo vicioso de difícil
abordaje. No obstante, en sí mismos, estos trastornos no suelen precisar un tratamiento específico,
puesto que la mejoría clínica se asocia normalmente a la abstinencia. A su vez, la reaparición del
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tema delirante es signo de que la persona vuelve a beber.
- El delirio de celos; en sentido estricto, es sospechoso de un trastorno esquizofrénico de tipo
paranoide desencadenado por el consumo de bebidas alcohólicas intenso o prolongado. Por tanto
además de requerir la abstinencia típica, el tratamiento suele ser similar al de cualquier
Esquizofrenia (Lorenzo et al, 1998) (24).
El tratamiento ha de tener en cuenta la peligrosidad del cuadro clínico, así, puede ser
recomendable el ingreso en unidad hospitalaria. Deberán administrarse antipsicóticos, de forma
prolongada.
Síndrome de absistencia alcohólica y clínica psicótica como correlato clínico. El delirium
tremens
El síndrome de abstinencia alcohólica (SAA), incluye un espectro clínico de índole progresivo,
desde cuadros menores, de inicio precoz (8-24 horas tras la ingesta, a la entidad de mayor
gravedad, conocido como Delirium Tremens, de inicio más tardío (24-72 horas tras la ingesta
alcohólica). No obstante el inicio del SAA puede demorarse hasta 10 días.
La duración del SAA puede oscilar entre unas horas y 2 semanas.
Las manifestaciones clínicas de SAA se componen de cuatro elementos: 1º) Hiperactividad
autonómica; taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis, temblor, fiebre, alcalosis respiratoria. 2º)
Alteración del sueño, insomnio, incremento del sueño REM, disminución del sueño profundo de
fase III Y IV. 3º) Alteraciones gastrointestinales, anorexia, náuseas, vómitos. 4º) Clínica
psiquiátrica, tipo ansiedad, agitación, irritabilidad, agresividad, hipoprosexia, dismnesia,
desorientación y alteraciones senso- perceptivas.
El grado máximo del SAA, constituye el trastorno mental de etiología orgánica denominado
Delirium Tremens (DT).
Esta grave complicación del SAA aparece en pacientes con un alcoholismo importante de muchos
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años de evolución, que dejan de beber o reducen notablemente la ingesta, y que con frecuencia se
encuentran en una situación médica comprometida.
Los factores de riesgo para desarrollarlo, son la aparición de una enfermedad médica intercurrente
(gastritis con vómitos, neumonía, hipoglucemia, traumatismos, hemorragia digestiva alta y
especialmente fallo hepático), o bien la práctica de una intervención quirúrgica.
Desde el punto de vista clínico, los precursores del Delirium Tremens son fiebre, diaforesis, temblor
de grandes oscilaciones, intrusiones bruscas de sueño REM, y alteraciones en el EEG, como
puntas erráticas, y ritmos alternantes rápidos-lentos.
En un tercio de los casos, la aparición de crisis tónico-clónicas en el contexto de un síndrome de
abstinencia de alcohol (las llamadas "rum fits"), van a preludiar la aparición de un DT. Esta
actividad crítica por lo general, tiene lugar en las primeras 12-48 horas tras la suspensión de la
ingesta etílica.
La fase de estado del DT, se caracteriza por delirium, temblor grave generalizado, hiperactividad
vegetativa, alucinaciones multisensoriales (especialmente visuales -microzoopsias-) e ilusiones,
pantomima ocupacional, falsos reconocimientos del entorno y familiares, ideas delirantes de
perjuicio, interpretaciones delirantes, alteraciones emocionales secundarias, agitación psicomotriz
con agresividad e insomnio global intratable. Gran alteración, por tanto, del juicio y de la
conciencia. La duración oscila entre 3 y 10 días.
La mortalidad sin tratamiento hospitalario alcanza el 50%, por lo que el Delirium Tremens
constituye una indicación absoluta de ingreso; aun así, en régimen interno, la mortalidad alcanza el
5-10%, y se produce por encefalopatía de Wernike, depleción volumétrica, arritmias cardíacas,
neumonía, alteraciones electrolíticas, o suicidio huyendo de una alucinación espantosa.
El tratamiento debe realizarse en una habitación tranquila, bien iluminada.
Es imprescindible aplicar una buena hidratación, una vez administrada una dosis de carga de
tiamina; también es importante monitorizar los electrolitos plasmáticos y la magnesemia,
adjuntando, en su caso, CLK y/o suplementos de magnesio.
Debe realizarse tratamiento sintomático de las posibles complicaciones, hipertermia, infecciones,
etc.
La vitaminoterapia incluye tiamina (dosis de carga de200 mg im más 50-100 mg/día im durante una
semana) y B6, B12, ácido fólico v.o.
La hiperactividad vegetativa y las alteraciones psiquiátricas se pueden manejar con Clometiazol
(500 ml conteniendo 4 gr en puente con la sueroterapia, a pasar en 24 horas: ritmo aproximado de
24 microgotas/minuto), Tiapride (200 mg/4 horas en bolo i.v. directo) o perfusión continua i.v. de
Cloracepato dipotásico.
Cuando existe agitación grave o un estado psicótico agudo, se puede recurrir a la contención
química (haloperidol 5 mg vía i.v. en bolo de 3-5 minutos, cada 20 minutos hasta lograr la sedación)
y/o mecánica.
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El final del Delirium Tremens se reconoce clínicamente por la entrada del paciente en un estado de
sueño prolongado, con frecuencia exhausto y habitualmente con amnesia retrógada para el periodo
de agitación.
Trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol. El síndrome de Wernike-Korsakoff y
otros deterioros cognitivos
La característica esencial de este trastorno consiste en una alteración en la memoria a corto plazo,
originada por el consumo de grandes cantidades de alcohol; como dicho trastorno aparece en
personas que han ingerido el tóxico durante muchos años, es dificil que aparezca en individuos
menores de 35 años.
Mientras que la encefalopatía de Wernike o encefalopatía alcohólica (cuadro sintomático agudo),
es reversible con el tratamiento, sólo un 20% de los pacientes con síndrome de Korsakoff (cuadro
crónico), se recupera.
La conexión fisiopatológica entre ambos síndromes es la deficiencia de tiamina (vit B1), causada
por hábitos alimentarios muy pobres o malabsorción.
La tiamina es un cofactor para muchas enzimas importantes, y está implicada en la conducción del
potencial a través del axón y en la transmisión sináptica.
Las lesiones neuropatológicas son simétricas y paraventriculares, y atacan los cuerpos mamilares,
el tálamo, el hipotálamo, el mesencéfalo, el puente, la médula, fornix y cerebelo.
El síndrome de Wernike se caracteriza por ataxia (con afectación primaria de la marcha), disfunción
vestibular, un variado número de anormalidades en la motilidad ocular (nistagmo horizontal,
parálisis del recto lateral), y confusión. Normalmente, estos síntomas oculares son bilaterales,
aunque no necesariamente simétricos.
La encefalopatía de Wernike puede remitir espontáneamente en pocos días o semanas, o
evolucionar hacia un síndrome de Korsakoff.
Los estadíos iniciales de la encefalopatía de Wernike, responden rápidamente a dosis altas a
Tiamina parenteral, que se considera efectiva para evitar la progresión del cuadro clínico hacia el
síndrome de Korsakoff. La dosis inicial de Tiamina es de 100 mg. v.o. dos o tres veces al día, y se
mantiene durante una o dos semanas. En pacientes con trastornos relacionados con el alcohol,
que reciben soluciones intravenosas glucosadas, es una buena práctica añadir 100 mg de Tiamina
por cada litro de suero glucosado.
El síndrome de Korsakoff, es el síndrome amnésico, crónico que sigue a la encefalopatía de
Wernike, los síntomas principales del síndrome de Korsakoff, son la alteración de la memoria
reciente y una amnesia anterógrada en un paciente alerta y con capacidad de respuesta. El
paciente puede presentar o no como síntoma la confabulación. El tratamiento, como en la
encefalopatía, consiste en administrar Tiamina manteniendo la administración durante un periodo
de tres a doce meses. Algunos pacientes que evolucionan hasta este síndrome amnésico nunca se
recuperan del todo, aunque un porcentaje importante mejora considerablemente de sus
deficiencias cognoscitivas, con la Tiamina y el apoyo nutricional.
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En la etiología de los trastornos cognoscitivos, asociados al alcoholismo, intervienen diversos
factores causales, como son la desnutrición e hipovitaminosis, la neurotoxicidad del etanol y el
acetaldehído, las alteraciones metabólicas de la intoxicación o la abstinencia y las alteraciones en
la neurotransmisión por aminoácidos excitatorios.
Los déficits cognitivos más frecuentes son la alteración de las funciones visuo-perceptivas, la
pérdida de capacidad para el razonamiento abstracto y las dificultades en la resolución de
problemas, capacidad de aprendizaje y de memorización.
Suelen consistir en déficits recortados y reversibles, que experimentan una importante mejoría a las
3-6 semanas después de dejar de beber. Con la abstinencia prolongada, el paciente puede seguir
mejorando, aunque lentamente.
Los tests neuropsicológicos son el mejor instrumento diagnóstico, para evaluar tanto la severidad
del deterioro, como su evolución hacia la mejoría, cuando el paciente se mantiene abstinente,
consiguiendo una mayor precisión que las técnicas de neuroimagen.
La demencia alcohólica, es un trastorno orgánico persistente que cursa con deterioro de la
memoria y una o más alteraciones cognoscitivas, del tipo afasia, apraxia, agnosia, alteraciones de
la ejecución (planificación, organización, secuenciación, abstracción) y deterioro significativo de la
actividad laboral o social.
El deterioro en la comprensión, aprendizaje a partir de la experiencia y memorización de las
experiencias pasadas, junto con otros déficits en el control de los impulsos, planificación de la
conducta, expresión inadecuada de las emociones, etc., van a condicionar las posibilidades de
recuperación del paciente, ya que aumentan el riesgo de recaída.
Alteraciones de la personalidad provocadas por el consumo alcohólico
Estas alteraciones en la personalidad de los individuos dependientes del alcohol, bebedores
abusivos e incluso bebedores sociales, se observan como cambios que repercuten en su vida
social, familiar y laboral, normalmente implicando tendencias a la irritabilidad con pérdidas de
control e inhibiciones, afectando no solamente a sí mismos sino repercutiendo seriamente en su
entorno.
Se sabe poco a cerca de cómo el alcohol puede producir cambios en la personalidad de un
individuo ocasionando trastornos serios, y actualmente, se ignoran los mecanismos fisiopatológicos
por los que el consumo crónico de bebidas alcohólicas ocasiona estas alteraciones.
Las alteraciones de la personalidad más significativas que se pueden observar clínicamente en los
enfermos alcohólicos son:
- Trastornos paranoides; los sujetos con problemas de dependencia alcohólica suelen tender a
interpretar de forma amenazadora los comentarios o acontecimientos inocentes, resistiéndose a
confiar en las personas que conforman su entorno, manifestándose por regla general, más
confiados con los extraños, cuestionándose la lealtad o amistad de amigos y personas cercanas y
sospechando recurrentemente de la fidelidad de su pareja. Se muestra desconfiado, suspicaz,
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resentido, hostil, despreciativo y desconsiderado.
- Trastornos esquizoides; el abandono progresivo de toda fuente de placer o diversiones, a medida
que va apareciendo la dependencia, contribuye gratuitamente al favorecimiento del aislamiento
social y a la consabida pérdida del estatus social dentro de la comunidad. La tendencia subjetiva a
la comunicación se acrecienta durante la intoxicación, siendo más hablador e indiscreto.
- Trastornos del estado de ánimo; esta bien establecida la relación existente entre depresión y
alcohol, existen una serie de factores comunes a estos dos procesos que hacen que de alguna
manera se tenga una tendencia a asociarse: carácter alienante y la pérdida de libertad interior,
ambos comparten similares alteraciones neuroendocrinas y de los sistemas de neurotransmisión,
en ambas condiciones se producen situaciones de aislamiento, existen rasgos comunes de
personalidad, coincidencias genéticas, etc. El consumo alcohólico tiene un impacto causal en la
aparición de pensamientos y acciones suicidas; tanto los efectos tóxicos del etanol, con el
pertinente efecto desinhibidor, como propio estilo de vida del adicto, orientado hacia la crisis,
conducen al desarrollo de impulsos suicidas. Es importante prestar atención a las eventuales
premisas de riesgo de realizar un intento autolesivo, como son: presencia de psicopatología grave,
depresión, estrés emocional, vivencia de pérdida de persona u objetos queridos, aislamiento social,
trastornos de la personalidad, especialmente esquizoides o border line, baja tolerancia a la
frustración, disolución familiar nuclear, etc. (Benjaminsen et al 1990) (25).
- Trastornos dependientes; se manifiestan con frecuencia en el comportamiento exigente y
manipulador que la mayoría de los alcohólicos tienen para con las personas allegadas, y en su
entorno en general, incluidas las instituciones encargadas de su tratamiento.
- Trastornos de ansiedad; la ansiedad en el alcoholismo, se vivencia como un trastorno emocional,
que se manifiesta con cuadros que van desde el insomnio hasta reacciones inhibitorias. Hace
referencia, por una parte, a estados emocionales transitorios, caracterizados fundamentalmente por
todo tipo de sentimientos subjetivos conscientemente percibidos, así como por una hiperactividad
del sistema nervioso autónomo, que varía en la frecuencia, la intensidad y la duración. La relación
general entre alcoholismo y los trastornos de ansiedad, parecen ser variables según el tipo de
manifestación de estos; en la agorafobia y en la fobia social, los problemas de alcohol parecen
directamente relacionados con un intento de automedicar los síntomas de ansiedad (Kushner et al,
1990) (26); en el trastorno de pánico y la ansiedad generalizada, es secundario al consumo
patológico de alcohol; sin embargo, la fobia simple no parece guardar ningún tipo de relación con
los problemas relacionados con el uso de alcohol.
- Trastornos hipocondríacos; en los sujetos alcohólicos se manifiesta como un síntoma que se hace
corresponder a una serie de ideaciones suicidas, dominadas por las preocupaciones hacia "lo
desconocido" dentro del campo de la salud física y psíquica. No comprenden el alcance de sus
problemas psicológicos, y se debaten entre la duda del bienestar de su estado físico y qué es lo
que realmente sucede.
- Trastornos de histeria; manifiestan síntomas somáticos que utilizan para resolver o evitar los
propios conflictos y las situaciones difíciles, refiriendo sentimientos de inseguridad, incapacidad, y
respondiendo habitualmente a personalidades inmaduras.
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Otros síndromes cerebrales orgánicos asociados al consumo crónico de alcohol.
Aparte los estados de intoxicación aguda, síndrome de abstinencia, etc. vistos con anterioridad, es
de reseñar todo un cúmulo de síndromes de estirpe neurológica, entre ellos, la sintomatología
vegetativa, como grupo sindrómico propiamente dicho, presente inherentemente en muchas de
aquellas entidades clínicas.
La aparicion de crisis convulsivas en al contexto de un síndrome de dependencia alcohólica, va a
obligarnos a considerar varias posibilidades diagnósticas, entre ellas, el mismo síndrome de
abstinencia del alcohol, como ya se ha mencionado también, de aparición precoz, durante los
primeros días de instaurado el mismo. Es posible la existencia de una epilepsia primaria latente o
bien, un desequilibrio metabólico en forma de hipoglucemia, etc.
Destacar la posibilidad de presentación de otras entidades del tipo hematoma subdural
(somnolencia, cefalea, hemiparesia de instauración progresiva en semanas o meses),
meningoencefalitis, estados de disminución del nivel de conciencia, encefalopatía hepática
(hipersomnia confusión, flapping tremor, fetor hepático, piramidalismo, lentitud de lenguaje, etc.),
accidentes cerebrovasculares, otras alteraciones metabólicas severas tipo hipotermias,
septicemias, encefalopatía pelagroide (esta última entidad, producida por un déficit de niacina,
puede cursar con sintomatología de psicosis orgánica, en forma de alteraciones de la memoria,
desorientación, confusión, confabulación, delirio paranoide, etc.)
Tratamiento del alcoholismo en el paciente afecto de enfermedad psiquiátrica grave
En pacientes con graves patologías concomitantes, que necesitan la concurrencia de varios
servicios para el diagnóstico y el tratamiento, es importante establecer una coordinación adecuada
para ofrecer una mayor posibilidad de no dar mensajes contradictorios, o prescribir fármacos con
posibilidad de interacción.
El tratamiento de pacientes con psicosis, aunque no difiere en lo básico del aplicado en la
población general, puede plantear dificultades especiales. La administración de muchos
antipsicóticos puede devenir problemática en caso de existir algún tipo de hepatopatía alcohólica.
Debemos tener presente, que fármacos usados para la deshabituación alcohólica, como la
naltrexona y el disulfirán, pueden, dependiendo de la dosis, exacerbar o desencadenar
sintomatología psicótica. En el caso concreto del disulfirán, no se ha encontrado, tomado a dosis
habituales (250 mgr./día), que aumente significativamente el riesgo de empeoramiento de la
sintomatología psicótica o el de interacciones con otros fármacos (Larson, 1992) (27).
Por otra parte, y de modo inherente a la propia condición de la psicopatología (psicótica en este
caso) del dependiente alcohólico, esto es, dada la condición de invalidez del paciente en cuanto al
manejo adecuado de la medicación, contención suficiente domiciliaria, capacidad de juicio para
mantener la abstinencia, etc, puede requerirse el tratamiento de la desintoxicación alcohólica en
medio protegido, ocurriendo esto con más frecuencia que la observada en la población general, así
como también puede resultar imposible la dispensación al paciente, de determinados
medicamentos, como los interdictores (si no existe la introspección adecuada para mantener la
abstinencia).
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