Migración bilateral de catéter ventriculoperitoneal abolsa escrotal

Migración bilateral de catéter ventriculoperitoneal abolsa escrotal
L. F. Porras Estrada; 1. Fernández Portales; J. M. Cabezudo Artero; J. A. Rodríguez-Sánchez; L. Lorenzana
Honrado y Fernández Vigo*
Servicio de Neurocirugía y Cátedra de Oftalmología*. Hospital Clínico Universitario Infanta Cristina. Badajoz.
Resumen
the case of bilateral and sequential migration of the peritoneal catheter to scrotum in a 6-month-old infant.
Complications related to the peritoneal catheter are
reviewed and the ethiology and management of this
complication are outlined.
A partir del desarrollo técnico de los sistemas valvulares en la década de los 50, comienza a tratarse la hidrocefalia mediante el uso de derivaciones ventrículoatriales (VA) Y posteriormente ventrículo-peritoneales
(VP) siendo estas
últimas
las más
frecuentemente utili- el 20/11/2016.
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Complication.
HydroDocumento
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zadas. Si bien se trata de formas de tratamiento eficacele. Hydrocephalus. Processus vaginales. Scrotum. Vences y bien toleradas no están exentas de complicaciones.
triculoperitoneal shunt.
Se presenta un caso de complicación de válvula VP
Introducción
por migración del extremo abdominal a las bolsas esLa primera derivación ventriculoperitoneal se atribuye
crotales de forma secuencial. Los autores citan las dia
Kausch'o
y fue realizada en 1908. El resurgir del trataversas complicaciones del extremo abdominal de las
miento
de
la
hidrocefalia mediante la colocación de deriválvulas y en particular la asociación a hernia inguinal
vaciones
a
peritoneo
se atribuye a Cone'o, si bien su amcon o sin hidrocele. Tras exponer las diferentes hipóteplia
difusión
se
deben
a Ames y Pudenz". Es la técnica
sis sugeridas en esta asociación, se resaltan ciertos asquirúrgica
más
utilizada
para el tratamiento de la hidrocepectos clínicos-diagnósticos y puntualizan algunas confalia
por
la
rapidez
y
sencillez
en la técnica quirúrgica así
sideraciones sobre el tratamiento quirúrgico de esta
como
por
la
menor
frecuencia
y
gravedad de las complicacomplicación.
ciones
en
comparación
a
las
válvulas
ventrículo-atriales 'o .
Para los autores la existencia de un hidrocele en un
niño portador de válvula VP debe de plantearnos coCaso clínico
mo diagnóstico diferencial la migración del catéter a la
Paciente varón de 6 meses de edad con hidrocefalia
bolsa escrotal.
congénita debida a estenosis del Acueducto de Silvio, intervenido al nacer mediante colocación de válvula ventriPALABRAS CLAVE: Complicación. Derivación ventrículoperitoneal, que acude a consulta al haber notado sus
culo-peritoneal. Escroto. Hidrocefalia. Hidrocele. Migrapadres
un aumento considerable del volumen en el testícución valvular. Proceso vaginal.
lo derecho. Dos meses antes había acudido por el mismo
motivo habiéndose descartado mediante exploración c1íniBilateral scrotal migration of a ventriculoperitocaa y radiológica la presencia de la válvula en la bolsa esneal shunt
erotal. A la exploración el niño presenta un buen aspecto
general, desarrollo psicomotor correspondiente a su edad,
fontanela aún palpable con tamaño y aspecto normales.
Summary
Perímetro cefálico de 47,5 cm. No reunía signos de hiperAfter shunts hardware was developed around 1950,
tensión intracraneal. Se aprecia una bolsa escrotal derecha
the standard treatment for hydrocephalus has been the
de tamaño aumentado que sugiere la presencia de conteniplacement of a ventriculoatrial or ventriculoperitoneal
do líquido y por transiluminación-palpación la presencia
shunt. Ventriculoperitoneal (VP) shunt is the prefede una formación tubular que llega hasta el fondo de saco
rred procedure today. Although it is a safe and well toescrotal identificándose claramente como catéter. La ralerated method, many complications of VP shunting
diografía confirma el diagnóstico de malposición del exhave been described in the literature. We are reporting
tremo peritoneal de la válvula (Figura 1). El niño fue intervenido realizándose hemiorrafia con reintegro del exNeurocirugía 1999; 10: 164-170.
tremo del catéter a cavidad abdominal. Cinco meses más
164
Migración bilateral de catéter ventriculoperitoneal a bolsa escrotal
Neurocirugía
Algunas series han referido una alta incidencia de hernia inguinal e hidrocele, en niños tratados mediante colocación de válvula ventrículo-peritoneap·11. Así, Grosfeldl 1
en una serie de 185 niños con hidrocefalia tratados mediante válvula VP tiene una asociación a hernia inguinal
en 31 casos (16,8%). En cambio, Bosch y cols. 1 en una revisión de 548 derivaciones ventriculoperitoneales realizadas en la edad pediátrica, encuentran 31 complicaciones
relacionadas con el catéter distal y de ellas asociadas a
hernia inguinal sólo 4 casos (0,7%).
Estas cifras son demasiado dispares y quizás la explicación sea debida a que los casos referidos por Grosfeld
son niños intervenidos con una edad media de 1,5 meses,
edad en la que aún permanece permeable el proceso vaginal en un alto porcentaje de casos.
Mecanismo de producción
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Fig. 1.- Rx simple de abdomen en que se aprecia ocupación escrotal por el extremo del catéter peritonea!.
tarde acude de nuevo a consulta, esta vez por un hidrocele
izquierdo, detectándose el extremo valvular en dicha bolsa
escrotal. Se practica herniorrafia con reintegro valvular a
abdomen. La evolución posterior fue satisfactoria.
Discusión
Excluyendo las complicaciones fundamentales de toda
válvula, infección y obstrucción, en las de tipo VP se han
descrito múltiples complicaciones asociadas al extremo
peritoneal tales como formación de pseudoquistes abdominales··6.18 , perforación de viscera hueca l,17,23,16, vólvulo intestina l14 , migraciones a parénquima hepátic0 19 , a cavidad
torácica9.14,17, a bolsa escrotal I3 ,11.11.31, extrusiones 1.3.5.1 1.19.15.30,
ascitis 18.31.33 etc....
La presencia del extremo distal de una válvula en el
escroto supone la persistencia del proceso vaginal en comunicación con la cavidad abdominal. El proceso vaginal
permanece permeable en el 80% de los recién nacidos y a
los dos años de edad aún persiste aproximadamente en el
50% de los niñosl 6.
166
Para explicar esta asociación se ha postulado que el
drenaje continuo de LCR en cavidad abdominal podría exceder a la capacidad de su reabsorción en determinadas
circunstancias1.18,18J1J\ y que la existencia de presiones intraabdominales altas podría inducir una disminución en la
resistencia de la capa vagina16.11.I3,18. En una revisión de la
literatura médica nos llama la atención que en aquellos casos en los que se desalTolló como complicación una ascitis
lo que se supone un acúmulo importante de líquido abdominal y de aumento de la presión intraabdominal, no se
describe la asociación de hernia inguinal en ninguno de
estos casos1.7,15,18.18,JI.31.
Kwok y cols. 13 opinan que ante persistencia de un proceso vaginal no obliterado y de otro lado la presecia de un
catéter valvular móvil, se produce un efecto de flujo «tipo
embudo» que tiende a dirigir la punta del catéter hacia el
canal inguinal, y facilitar así la migración a escroto.
Diagnóstico
El diagnóstico es simple y creemos importante resaltar
el valor de un método tan sencillo, no invasivo y de fácil
ejecución como esla transiluminación para realizar el
diagnóstico «de visu» e inmediato de la migración del catéter, el cual es fácilmente palpable. La radiografía aparte
de confirmar el diagnóstico nos indicaría la existencia o
no de una posible desconexión de catéter distal. En niños
portadores de válvula VP la presencia de un hidrocele debe de plantearnos este diagnóstico diferencial.
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico. Deben evitarse maniobras quirúrgicas encaminadas a extraer la válvula del escroto y acortarla desde el punto de entrada en la zona abdominal ya que no han dado resultados satisfactorios, bien
por persistencia del hidrocele o por recidiva de la extrusión a los pocos días ya que con este proceder no se re-
Migración bilateral de catéter ventriculoperitoneal a bolsa escrotal
Neurocirugía
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suelve el cierre inguinaF'·32. El tratamiento definitivo consiste en la herniorrafia e integración del extremo valvular
a la cavidad peritoneal'2.13.21.22.32. Caso de existir hernia bilateral se realizará el cierre de ambas ya que es posible la
recidiva de la extrusión en el lado opuesto como ocurrió
en nuestro caso.
168
Migración bilateral de catéter ventriculoperitoneal a bolsa escrotal
33. Yount, R.A., Glazier, M.C., Mealey, J.K, Kalsbeck,
J.E.: Cerebrospinal fluid ascites complicating ventriculoperitoneal shunting. J Neurosurg 1984; 61: 180-183.
Comentarios al trabajo de Luis F. Porras Estrada y
coautores: «Migración bilateral de catéter ventriculoperitoneal a bolsa escrotal»
Neurocirugía
Porras Estrada, L.F.; Fernández Portales, l.; Cabezudo
Artero, J.M.; Rodríguez-Sánchez, J.A.; Lorenzana Honrado, L.; Fernández Vigo: Migración bilateral de catéter
ventriculoperitoneal a bolsa escrotal. Neurocirugía 1999;
10: 164-17(3.
ron hernia inguinal, en contraste con sólo 3 de 242 (1,2%)
operados mediante derivación ventriculoatrial que presentaron esta complicación (P<O.OOl)'. El intervalo desde la
colocación de la válvula al desarrollo de la hernia inguinal
fue de 6,8 meses'. Existe una predisposición anatómica
Los autores describen el caso de un niño, operado de
para el desarrollo de la hernia inguinal tras DVP en varorecién nacido de hidrocefalia por estenosis del acueducto
nes, 26 pacientes fueron niños y 5 niñas'. Naturalmente,
de Silvio mediante derivación ventriculoperitoneal (DVP),
que presentó a los 6 meses salida del catéter peritoneal a
tanto el hidrocele como la migración del catéter al escroto
bolsa escrotal derecha, y 5 meses más tarde a bolsa escroson exclusivos del varón. La radiografía de abdomen mostal izquierda, que requirieron tratamiento quirúrgico. Auntró el catéter dentro del escroto en 6/31 casos'. Otros facDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
que esta complicación
tores que podrían contribuir a la patogenia de estas comha sido descrita previamente en la
plicaciones podrían ser la menor superficie peritoneal en
literatura, no está de más recordar a los lectores sus impliniños, capacidad de reabsorción del peritoneo disminuida,
caciones clínicas. Ramani 3 describió un niño con un catéalteraciones del LCR (infección, hiperproteinorraquia),
ter peritoneal enrollado dentro del escroto, sin hidrocele.
Villarejo y colaboradores 4 documentaron un niño de 4
aumento de presión intraperitoneal (obesidad, paresia intestinal en casos de mielomeningocele), etc.... Aparte de
años con hidrocele comunicante a los cuatro días de colocarle una DVP por hidrocefalia asociada a un meduloblasla tumefacción escrotal y molestias locales, la salida de
toma, en la que parece ser la primera descripción de esta
LCR y/o del catéter al escroto no suele provocar síntomas
complicación en la literatura en lengua castellana. La pade disfunción de la válvula. El diagnóstico clínico y radiológico suelen ser fáciles. La reparación quirúrgica de la
togenia de estas complicaciones parece estar en relación
con dos factores: 1) la persistencia del conducto peritohernia debe de acometerse precozmente, sobre todo si hay
salida del catéter al escroto, para evitar lesiones por preneo-vaginal, permeable en casi todos los recién nacidos y
sión de las estructuras de la bolsa escrotal, y la posibilidad
que se oblitera alrededor del primer mes de vida en un alto
teórica de ulceración cutánea y salida al exterior del catéporcentaje de casos 5, y 2) con la presencia del LCR en la
ter por la piel de la bolsa escrotal. Hasta ahora no se han
cavidad peritoneal que favorecería la persistencia de dicho
descrito medidas de prevención de estas complicaciones.
conducto más allá de lo normal, bien por un aumento de la
presión abdominal, o por un aumento del volumen de líBibliografía
quido intra-abdominal que tendería a abrirse camino hacia
1. Bosch, l, Poch, J.M., Moraga, F.A., Terradas, P., Ruun lugar de menor resistencia.
bio,
E.: Complicaciones abdominales en la edad pediátrica de
Las complicaciones que se pueden presentar en niños
las
derivaciones
ventrículo-peritoneales. Neurocirugía 1990;
portadores de DVP con persistencia del conducto perito1:
293-296.
neo-vaginal son esencialmente tres: 1) hernia inguinal,
2. Grosfeld, J.L., Cooney, D.R., Smith, l, Campbell,
que supone la salida de vísceras huecas por el conducto
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mulo de líquido en la capa vaginal del escroto, en comuni3. Ramani, P.S.: Extrusion of abdominal catheter of vencación libre con la cavidad peritoneal, y 3) la salida del
tricu10peritoneal shunt into hte scrotum. l Neurosurg. 1974;
propio catéter peritoneal a la cavidad vaginal de la bolsa
40: 772-773.
escrotal. La incidencia de hernia inguinal en operaciones
4. Villarejo, F., Bordes, M., Cuadros, J.: Hidrocele comude DVP fue del 0,75% (4 de 548 casos) para Bosch y conicante: posible complicación de las derivaciones ventriculoautores2, mientras que para Grosfeld y colaboradores' esta
peritoneales. Rev. Oto-Neuro-Oftalm. 1977; 35: 39-41.
incidencia fue de 16,8% (31 de 185). La diferencia entre
5. Weyrauch, H.M.: Hidrocele. En Davis L (ed) Cristopestas dos cifras2.3 parece estar en relación con la edad de
her Tratado de Patología Quirúrgica. México; Interamericalos pacientes incluidos en ambas series: a menor edad mana, 1965; pp. 779-781.
yor probabilidad de que el conducto peritoneo-vaginal esté abierto. La relación causal de la hernia inguinal con la
Juan F. Martínez-Lage,
DVP en estos casos parece un hecho demostrado, ya que
Neurocirugía Pediátrica. Servicio Regional de Neurocirugía.
Hospital Universitario «Virgen de la Arrixaca». Murcia.
31 de 185 (16,8%) niños tratados mediante DVP presenta170