Examen del Estado Mental

Examen del Estado Mental
Dr. Alejandro Ramírez
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Describe el total de las observaciones e impresiones por parte del examinador del paciente psiquiátrico en el
momento de la entrevista.
Este estado mental puede cambiar en cuestión de días e inclusive horas.
Incluso cuando el paciente es mudo, incoherente o rechaza responder las preguntas se puede obtener información.
Se evalúa: aspecto, conducta del paciente, actitud, habla, comportamiento, estado de ánimo y afecto, pensamiento,
percepciones, sensorio, introspección y juicio.
Aspecto
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Apariencia del sujeto y la impresión física general.
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Tipo corporal
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Posturas y poses
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Ropa
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Arreglo
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Pelo y uñas
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Si se le ve: “Saludable, enfermizo, incómodo, ecuánime, de aspecto viejo, de aspecto joven, desaliñado, infantil,
extraño”
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Signos de ansiedad: manos húmedas, sudor en la frente, pose tensa, ojos muy abiertos.
Se describe como viste, que edad aparente tiene y si esta concuerda con la edad cronológica, si la persona anda sucia
o limpia, si anda peinada o despeinada, si la ropa que anda es apropiada para la edad, si anda sobrecargado de objetos y
adornos. Es importante describir lo que nos parezca extraño o fuera de lo común para esa persona.
Actitud hacia el examinador
Se refiere a la conducta que tiene el paciente hacia el examinador, si es:
o
Cooperativa
o
Perpleja
o
Amistoso
o
Apática
o
Atenta
o
Hostil
o
Interesada
o
Juguetona
o
Franca
o
Halagadora
o
Seductora
o
Evasiva
o
Despectiva
o
Precavida
o
Defensiva
o
Intrusiva
Habla
Vamos a describir:
o
Cantidad
o
Velocidad de producción: taquilalia, bradilalia
o
Calidad: disfemia (tartamudeo en el habla)
Se describe si es:
o
Hablador
o
Taciturno
o
Charlatán
o
Poco espontáneo
o
Voluble
o
Lacónico (respuestas monosílabas)
Comportamiento
o
Aspectos cuanti y cualitativos de la conducta del sujeto
o
A nivel cuantitativo:
o
Hipobúlico (abulia): Disminución de la capacidad y de la disposición personal para la realización de actos
concretos. Cuando la persona se mueve menos de lo normal.
o
o
Normobúlico
o
Hiperbúlico: el paciente no se queda quedito.
Cualitativos:
o
Amaneramientos: cuidado a la hora de describir esto porque puede ofender, mejor se describe como
conductas o gestos femeninos.
o
Tics, gestos
o
Estereotipias: movimientos normales exagerados por la cantidad.
o
Manierismos: paleoquinesias, jugar con los dedos, movimientos de balanceo.
o
Ecopraxia: repetir las palabras del examinador, muchas veces sucede con última palabra.
o
Agitación, combatividad, rigidez.
o
Flexibilidad: se refiere a flexibilidad cerea, que es una de las manifestaciones de la catatonia en la cual las
personas están en una posición, y se les puede mover a cierta posición y se quedan ahí. Se le llama cerea
porque la persona parece de cera, muestra rigidez al principio y después se cambia de posición y ahí se
queda.
Estado de ánimo
Sentimiento dominante y sostenido que influye en la percepción que la persona tiene del mundo. Se determina cuando
ha pasado por lo menos 4-5 días (es prolongado) con el mismo estado de ánimo. Por medio del estado ánimo es como se
ve el mundo.
o
Profundidad: que tanto permea en todos los niveles de actividad del sujeto.
o
Intensidad: que tan fuerte es el sentimiento
o
Duración: cuánto tiempo lleva.
o
Fluctuaciones: si hay cambios o no en ese estado de ánimo.
o
Se puede describir:
o
Lábil: cambia mucho.
o
Ambivalente: no sabe cómo se siente.
o
Pueril: estado de ánimo muy infantil, cambia de repente como un niño.
o
Alexitimia: incapacidad de reconocer estados afectivos, como los autistas. Esto también se presenta en personas
deprimidas que no reconocen su estado, p.ej. un paciente que llora y dice que no está triste.
o
“Deprimido, desesperado, irritable, ansioso, enfadado (disforia), comunicativo, eufórico (alegría exagerada),
vacío, culpable, inútil, despectivo consigo mismo, asustado, perplejo”
Afecto
Se define como la sensibilidad emocional presente del paciente, que se deduce de la expresión de su cara, junto con la
cantidad y el tipo de conducta expresada.
o
Puede ser congruente o no con el estado de ánimo.
o
Normal: cantidad y expresión de conducta normal para el estado afectivo del paciente.
o
Limitado: menos expresivo que lo usual.
o
Aplanado: sin ninguna expresión.
o
Adecuación: un delirio de persecución debería provocar un afecto correspondiente
La diferencia entre estado de ánimo y afecto es que el estado de ánimo se refiere a la sensibilidad de la persona en un
tiempo prolongado y se supone que es estable, a menos que se tenga una condición que lo haga variar.
Pensamiento
Lógica y sentido común vrs pensamiento mágico
o
El ser humano ha desarrollado varios tipos de pensamiento a lo largo de la historia. Al principio de la humanidad,
se supone que solo se usaba el pensamiento mágico. El pensamiento mágico es cuando dos cosas que están
juntas comparten propiedades (p.ej. que la esposa del médico sabe de medicina. Otro ejemplo se da cuando
dos cosas que suceden al mismo tiempo tengan relación entre ellas, entonces si alguien va caminando por la
calle y suena un ruido del golpe de una mufla y al mismo tiempo esa persona sintió una molestia en el pie
izquierdo, si esa persona tiene pensamiento mágico puede creer que tiene relación como que el dueño del
carro le quisiera hacer daño)
o
Lo ideal es que utilicemos la lógica y el sentido común, pero el pensamiento mágico es parte innegable de
nuestra realidad psíquica.
En el pensamiento evaluamos tres areas: la produccion, el curso y el contenido.
1. Producción:
o
Normal, disminuida, aumentada.
2. Curso
Como se van hilando las ideas que se tienen en la cabeza para formar oraciones que tengan sentido.
o
Bloqueos: persona que empieza a hablar y se queda bloqueada, no logra avanzar con el curso de la idea.
o
Disgregación: cuando se empieza con un tema y se pasa a otro.
(p.ej. cuando a alguien se le pregunta como le va en el trabajo, comienza hablando del trabajo y termina hablando de la suegra)
o
Asociación laxa de ideas: cuando la persona dice ideas que tienen muy poca relación una con otra. El paciente
va asociando ideas de lo que se le venga, a veces guiado por los estímulos del ambiente.
(p.ej. se le pregunta al paciente como le va, el paciente dice que esta triste, que en la casa le molesta como suena el telefono y que le
tiene miedo a los incendios).
o
Ensalada de palabras: el paciente nada más dice palabras sueltas sin ningún sentido.
o
Taquipsiquia: aumento en la producción de pensamiento, la persona piensa mucho.
Bradipsiquia: disminución en la producción del pensamiento.
El problema es que nosotros no podemos leerle la mente a las personas entonces lo vemos por medio del
habla, entonces hablamos de taquilalia y bradilalia. Sin embargo, hay personas que pueden estar taquipsiquicos
aunque no hablen tan rápido o aunque no hable. Esto se puede notar si se le trae una hoja y un lapiz a la
persona y llena la hoja en 10s.
3. Contenido del pensamiento
Coherente, incoherente, perseverante (la persona repite el mismo tema una y otra vez)
Ideas delirantes: Creencias basadas en experiencias psíquicas complejas por lo general extrañas, intensas y poco habituales.
Los delirios y alucinaciones del paciente psiquiatrico son provocados por algo, tienen algún significado para el
paciente aunque nosotros no lo podamos ver o no lo podamos entender. Para definir un delirio, el grupo social del sujeto
tiene que considerar que la idea es un delirio también, que el grupo social en el que vive la persona considere que es algo
no real y poco probable.
o
Autoreferenciales o de referencia: todo el día el paciente esta pensando en sí mismo, en las cosas que hace o
no (autoreferencia). Todo el mundo tiene que ver con el paciente (de referencia).
o
Persecutorias
o
Mágicas: que Dios les dio poder, o que son Dios, la Virgen, un profeta. Que pueden curar a través de Dios.
o
De pasividad: el paciente que dice que su mano no es suya, que alguien mas se la controla. También los
pacientes pueden referir que son robots. Esto se puede dar porque la persona tiene afectada la propiocepcion
y el cerebro no logra integrar la información.
o
Difusión o transmisión de pensamiento: el paciente cree que otras personas están difunden el pensamiento y
el paciente lo capto, o viceversa.
o
Megalomaníacas: son millonarios, famosos, tienen mucho poder, que hay mucha gente enamorada de ellos,
heredaron mucho dinero o terrenos.
o
Celotipias: frecuente en adulto mayor, empiezan a agredir a la esposa porque creen que le da vuelta con el hijo.
También se presenta en personas con retardo mental al iniciar relaciones sexuales.
o
Erotomaníacas: personas famosas enamoradas del paciente. (ejemplo de Laura Chinchilla enamorada)
o
Somáticas: piensan que tienen cosas en el cuerpo (bichos, dientes, manos podridas)
Importante que el delirio depende de si la persona es funcional o no, si es capaz de tener una vida, ser productivos. Si una
persona cree en OVNIs pero funciona bien en la sociedad, se respeta la creencia y no hay nada que se pueda hacer.
Ideas sobrevaloradas: Creencias firmemente establecidas. Se defienden con gran fuerza pero no se rechaza totalmente los
argumentos y evidencias en contra.
La persona le puede decir al doctor “yo creo que tengo razón, pero lo que ud dice puede ser cierto”. Ya con esto se
convierte un delirio a una idea sobrevalorada.
o
Minusvalía: “yo no sirvo para nada”
o
Desesperanza: “nadie me quiere”
o
Culpa: “yo soy muy malo”
o
Hipocondríacas: “tengo muchas enfermedades me voy a morir”
o
Místicas: “yo puedo sanar a través de Dios” es distinto a decir “yo sano porque Dios me dio poder” eso sería
delirio.
Ideas prevalentes: Presencia casi constante durante períodos de tiempo, tienen menor capacidad de generar conductas que
los delirios e ideas sobrevaloradas
Ideas obsesivas: Ideas intrusivas y repetitivas, vivenciadas con desagrado y muchas veces acompañadas de temor. Causan
malestar por lo que el sujeto puede intentar evitarlas (contando, rezando, etc).
A diferencia de los delirios el paciente las reconoce como extrañas y le producen desagrado. Reconoce la idea como
irracional y sin sentido pero tiene que hacerla. “¿Doctor por qué yo voy a creer que si me paro en medio de la acera me va
a pasar algo malo? Cuando no va a pasar nada, pero no lo puedo hacer porque me da miedo”
o
Contaminación: “todo esta sucio, me voy a contaminar”
o
Dudas obsesivas: “¿Apague la cocina?” y la enciende y apaga varias veces.
o
Horror y agresividad: “ Doctor a veces yo voy caminando por la calle y veo una muchacha bonita y me entran
pensamientos de matarla, violarla y yo no se porque si ni la conozco y me preocupa”. Produce mucha angustia
y es algo frecuente en los trastornos obsesivos. Estas personas buscan como evitar estos pensamientos (p.ej.
contando) el sociopata en cambio fantasea en como llevarla a cabo y lo hace, y lo disfruta.
o
Necesidad de simetría u orden: todo bien acomodado, ordenado por colores etc. La persona cree que si esto
no pasa algo malo va a pasar.
Trastornos formales del pensamiento
o
Asociaciones de sonidos: rimas o asonancias.
o
Bloqueo del pensamiento
o
Circunstancialidad
o
Descarrilamiento: las palabras forman frases pero estas no tienen sentido.
o
Fuga de ideas: sucesión de múltiples asociaciones
o
Neologismo: invención de palabras o frases nuevas
o
Verbigeración: repetición de frases o palabras
o
Tangencialidad: respuesta apropiada pero sin responderla realmente
Percepción
Ilusiones, alucinaciones, despersonalización, pérdida del sentido de la realidad, hormigueo
o
Ilusión: cuando hay un objeto real que es distorsionado.
P.ejs. pacientes que se ven en el espejo y ven su cara desfigurada. La persona oye la radio y escucha la voz de la presidente diciendole que esta enamorado de
el. Paciente ve la pared y de esta sale un monstruo.
o
Alucinación: cuando no hay objeto real y el estímulo es completamente subjetivo.
P.ej. Paciente que de repente ven bichos, oyen voces que mortifican a la persona y nadie esta hablando.
*Estos dos se dan en todas las enfermedades mentales.
Cuando exploramos por ilusiones y alucinaciones tenemos que buscar información:
o
Circunstancias:
o
Hora del día, despierto, dormido.
o
Alucinaciones hipnagógicas: antes del inicio del sueño
o
Alucinaciones hipnapómpicas: después de despertar

Estas dos se dan en muchas personas y no son anormales. En personas que les da muy
seguidamente se llega a convertir en algo anormal.
o
Indicar cual sistema sensorial está implicado: auditivo, visual (frecuente en patología orgánica, no psiquiatricas),
gustativo (sensación de veneno en la comida), olfativo (también pensar en epilepsia), táctil (como la de los
alcoholicos cuando estan en delirium tremens que inventan bichos).
o
Siempre hablar del contenido de la ilusión o la alucinación, que es lo que la persona dice.
o
Ver si son ¿Simples o complejas?:
o
Simple: no hay mayor detalle.
p.ej. un ruido que perturba y no deja en paz a la persona, o ve sombras sin cara ni cuerpo.
o
Compleja: si hay detalle.
P.ej. “yo veo brujas, es una señora de pelo blanco, pequeña que le falta un diente”
o
Siempre preguntar:
¿Alguna vez ha oído voces u otros sonidos que nadie más podía escuchar o cuando no había nadie cerca?
¿Ha experimentado alguna sensación extraña en su cuerpo que parecía que no veían otras personas?
Ojo: Un retardo mental que alucina. Se le pregunta ¿ud oye voces? y le puede contestar: “si Dr. tres voces; la suya, la mía y la de la
enfermera”. Por lo que se debe tener cuidado con la persona con retardo mental a la hora de la entrevista.
Hay que tener presente también que los pacientes pueden referir escuchar a Dios o escucharse a si mismos y esto no es una alucinación.
Importante explorar de donde provienen la alucionaciones, de cual organo sensorial, las caracteristicas, el contenido, si dan ordenes o
no.
Sensorio y capacidad intelectual
Vigilancia
o
Normovigil: persona despierta.
o
Hipovigil: todos los que están con los ojos cerrados. (p.ej. paciente sedado o en coma)
o
Hipervigil: los que andan vigilando porque andan preocupados y asustados por todo. (p.ej. paciente paranoide)
Orientación
o
Persona
o
Lugar
o
Tiempo
Concentración: Capacidad de la persona de mover la concentración de un sitio a otro y de sostenerla en ese lugar.
o
Hipotenaz: cuando no logra mantener la concentración por más de unos pocos segundos.
o
Hipertenaz: cuando la concentración no la pueden pasar de un lugar a otro.
o
Normotenaz: capacidad de concentración normal, en la que pueden pasar la concentración a diferentes aspectos
en una conversación.
Memoria:
o
Inmediata: Se evalúa diciéndole al paciente tres palabras y pidiéndole que las repita, después se cambia la
conversación y en algún momento se preguntan de nuevo las tres palabras y se evalúa la memoria mediata.
o
Mediata:
o
Largo plazo: se evalúa cuando el paciente habla de su pasado.
Cálculo: anotar los resultados o bien adecuado o no a nivel académico.
o
A la persona que termino el colegio se le pone a restar 100 menos 7 por lo menos 4 veces.
o
Persona que solo tiene primaria 20 – 3
o
Si no tiene ninguna educación se pregunta por 2+2
Cultura general e inteligencia: adecuado o no a nivel académico
o
Se evalúa el conocimiento del lugar donde vive, si sabe quién es el presidente, el campeón de fútbol.
o
Esto depende de cada persona
o
Hay pruebas para determinar los niveles de inteligencia.
Abstracción: capacidad que tiene la persona de hacer abstracciones, de interpretar refranes y hacer analogías. De obtener
elemento diversos del ambiente y convertirlos en un pensamiento más elaborado.
o
Se puede describir como: prolífica (cuando habla muchísimo), adecuada, limitada, concreta.
o
Se hacen preguntas como en que se parecen una manzana y una naranja, un avión y un tren, un perro y un gato.
o
Concreto: como que dice que un perro y un gato tiene cuatro patas en vez de decir que son animales.
Juicio de realidad: Alude a una actividad de síntesis que hace el paciente en la que a partir de las percepciones, las emociones,
las experiencias previas y las creencias se llega a formar opiniones sobre las personas, cosas y eventos del medio. Como la
persona integra toda la información que recibe y reacción ante esta.
o
Juicio desviado
o
Juicio debilitado
o
Juicio anulado