Label Cuestionario del Control de Peso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Historial de Peso ¿Qué considera un buen peso para usted? ____________ Peso actual_____________ ¿Cuánto es lo mas que ha pesado?_____________ ¿A qué edad?______________ ¿Cuánto es lo menos que ha pesado siendo adulto?______________ ¿A qué edad?____________ ¿Ha perdido o subido de peso recientemente?_________ ¿Cuánto?__________ ¿En cuánto tiempo?___________ ¿Su esposo está en sobrepeso?________ ¿Niños(as)?___________ ¿Padres?__________ ¿Hermanos(as)? ________ ¿Usted está en sobrepeso en estos momentos?__________________________ ¿Cuánto tiempo ha tenido sobrepeso?___________________ Información Relacionada ¿Cuál cree que sea la razón(es) de estar en sobrepeso o comiendo en exceso? Tipo de comida Mirar TV o películas Consuelo Porciones Depresión Trabajo Alcohol Enojo Comidas grasosas Bocadillos Aburrimiento Azúcar/ dulces Viajes o Comer fuera Nerviosismo Comidas rápidas Hábitos Estrés Sodas Socializar Dejar de fumar Postres Falta de conocimiento de las Disfrutar la comida Escape comidas Carne Conveniencia Falta de tiempo Comidas sin planear Falta de apoyo Conflictos Inconsistencia de la hora de comer Otros____________________ ¿Cómo otros influyen en su pérdida de peso? De nombres. INFLUENCIA Positiva NOMBRES ¿COMO? Negativa Otros Escriba dietas y/ó planes de perder peso que ha seguido en el pasado: _______________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál funciono?____________________________________________________________________________________ ¿Cuál es su mayor reto en cuanto a perder peso? ¿Por qué quiere perder peso? Salud Sentirse mejor Mejorar forma física Consejos del Doctor/ Nutricionista Apariencia La ropa ajusta mejor Presión de Familia/ Amigos Otro: Label ¿Por qué quiere ver a la nutricionista y cuáles son sus metas? ¿Se siente triste la mayoría del tiempo? Si No ¿Tiene menos interés en sus actividades normales? Si No ¿Ha tenido dificultad al dormir o ha incrementado la necesidad de dormir? ¿Se siente culpable o incapaz? Si No ¿Tiene el nivel de energía bajo? Si No ¿Piensa en herirse a sí mismo o a otros? Si No ¿Tiene dificultad en tomar decisiones o concentrarse? Si No Si No