PDF - Neurocirugía

Protocolo para la integración de imágenes.
Aplicación de un sistema CAD en cirugía de la epilepsia
P. Pulido; M a T. Alijarde#; J.L. Caniego*; M.A. González** y R. García de ,Sola.
Servicios de Neurocirugía, #Neurofisiología, *Radiodiagnóstico del Hospital de la Princesa.
** Laboratorio de Bioingeniería. Clínica Puerta de Hierro. Madrid. Universidad Autónoma de Madrid.
Resumen
data, the TALAIRACH'S Stereotactic Atlas and the
MAEC and dipole images. This system, is used not
La localización del Complejo Lesivo Epileptógeno
only before the surgical procedure for localizing the
(CLE) es el proceso diagnóstico fundamental en cual·
LEC, but postoperatively in order to know whether a
descargado
de http://www.revistaneurocirugia.com
para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier me
quier UnidadDocumento
de Cirugía
de la
Epilepsia. La aparición el 20/11/2016.
totalCopia
excision
of the LEC is achieved.
de nuevas tecnologías tanto de imagen (RNM, ADS•.•)
With this methodology we obtained more accuracy
como de análisis de la señal de EEG (MAEC, Dipolos)
and eliminated sorne thechnical problems related to
pueden facilitar este proceso.
the electroclinical and stereoencephalographic method
El objetivo de este trabajo ha sido generar un proproposed by Talairach et al.
cedimiento de tratamiento de imágenes, basado en un
programa de diseño asistido por ordenador, AUTOIntroducción
CAD, que conjuga todos los hallazgos y los estudios
anatomofuncionales.
Desde hace un año se ha puesto en marcha en nuestro
Mediante este sistema CAD, superponemos los re·
Hospital una unidad de tratamiento quirúrgico de la epilepsia.
sultados de los estudios neurorradiológicos con el atlas
Basándonos en las nuevas técnicas neurorradiológicas
estereotáxico de TALAIRACH. Estos hallazgos se concomo la RNM y en la posibilidad de utilizar programas de
trastan con los resultados neurofisiológicos obtenidos
diseño asistido por ordenador, estamos intentando consetras el estudio electroclínico convencional, tras la im·
guir imágenes similares a las obtenidas con los estudios
plantación de electrodos crónicos, resultados quirúrgiestereoencefalográficos según los criterios de Talairach y
cos y resultados anatomopatológicos, así como las imáBancaud 8, pero evitando sus inconvenientes.
genes obtenidas en el seguimiento de los pacientes tras
La finalidad es integrar las diferentes pruebas neurorrala intervención quirúrgica para valorar si se ha cumdiológicas realizadas al paciente, las imágenes del atlas esteplido el objetivo de extirpar dicho CLE.
reotáxico de Talairach 7,9 y los resultados neurofisiológicos.
Esto nos está permitiendo disminuir los inconvenientes del estudio electroclínico y estereoelectroenceMetodología
falográfico de acuerdo a la metodología de TALAIRACH y mejorar nuestra capacidad de localizar el
Se utiliza un programa de diseño asistido por ordenador
CLE así como guardar en soporte magnético todas las
(AUTOCAD) que precisa una estación de trabajo con una
imágenes con vistas a posibles estudios futuros.
CPU con microprocesador 386 y coprocesador matemático
387, pantalla gráfica de alta resolución, tableta digitalizadoPALABRAS CLAVE: NeuroimageI}, epilepsia, sistemas
ra acoplada a un negatoscopio e impresora a color.
CAD, estereoencefalografía.
Summary
1.- Realización de los estudios neurorradiológicos:
The most important step in any Epilepsy Surgical
Program is the location of the Epileptogenic-Lesive complex (L.E.C.). The new technologies applied to imaging
(MRI, DSA) and EEG signal analysis (Brain Mapping,
Dipole) are increasing the accuracy of tbis procedure.
The aim of this work has been to design a methodology, based on a computer assisted desing program
(AUTOCAD) which superimpose all the anatomical
Todos los estudios neurorradiológicos se realizan dentro de nuestro hospital, siguiendo la misma sistemática en
todos los casos. Cada estudio puede realizarse en días diferentes, tanto estando el paciente ingresado como ambulante. La finalidad de realizar todos los estudios radiológicos siguiendo la misma sistemática es poder integrar todas
las imágenes de un mismo paciente teniendo unos puntos
de referencia comunes en cada estudio.
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Neurocirugía
Medida real de la línea CA-CP de cada paciente.
RX de cráneo:
Proyección AP y lateral, lo más centradas posibles, con
* Sagital:
calidad adecuada para distinguir los contornos óseos, realiEl estudio sagital es el especialmente importante, sobre
zadas a 1 m. de distancia (magnificación calculada: 1.10).
él se basarán los demás. Es fundamental un corte de línea
Lateral: rayo perpendicular a la línea orbitomeatal. Es
media donde se visualice la comisura anterior (CA) y la
importante distinguir claramente: peñascos, silla turca,
comisura posterior (CP). A continuación se realizarán corCAl, sutura coronal y occipital. (Contorno de craneotomítes paralelos a éste con espesor de 5-7,5 mm., llegando
as previas, clips, ...)
hasta los más corticales para la visualización de los surcos.
AP: rayo angulado 10° en relación a la línea orbitomeAmpliación máxima posible en TI de los cortes sagitaatal.
les incluído el de línea media y hasta la corteza.
Sobre la RX de cráneo podemos calcular siguiendo a
Talairach et al 7la línea CA-CP, tomando las siguientes líneas de referencia:
* Coronal:
Si trazamos la línea SLS, desde la tabla interna de la
Topograma de los cortes realizados. Deben de ser perprotuberancia occipital interna a nivel del seno lateral, hasta
pendiculares a la línea CA-CP, de un grosor de 5-7,5 mm.
el limbo esfenoidal. En un 88% de los casos la línea SLS es
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paralela a la línea CA-CP o con un ángulo inferior a 2° 30' .
* Axial:
Por otra parte sabemos que la distancia entre la línea
Topograma de los cortes realizados. Deben ser paraleCA-CP y la línea SLS es de 23 mm. En el 98% de los calos a la línea CA-CP, siguiendo la línea órbito-meatal y
sos hay una variación < de 3 mm.
por lo tanto comparables con las imágenes de la TAC.
La distancia entre la vertical de la línea CA con el tubérculo sellar es de 8 mm., en el 86% de los casos pasa a
Angiografía digital:
8 mm. +3mm.
A través de punción femoral se realiza de forma selecLa línea CP pasa por el centro del conducto auditivo
tiva la cateterización de la carótida interna solicitada y/o
con unas variaciones de + 3 mm., en el 83,3%.
vertebral.
TAC cerebral:
Generalmente se realiza con un General Electric 9000
o un Toshiba 600. Con técnica ac;lecuada de angulación del
gantry para que los cortes sean paralelos a la línea órbitomeatal, y tener referencias para calcular la línea CA-CP.
Se realizan cortes axiales de 1 cm. a no ser que por las
características de la lesión se especifiquen de menor grosor. En todos los pacientes se realiza un estudio sin y con
contraste.
Los cortes programados quedaran reflejados en el
«scout-view».
RNM cerebral:
Se realiza con un equipo superconductivo de 0,5 T,
Toshiba MRT-50 A.
Técnica:
Secuencias en:
- TI (TR 500~700 ms y TE 20-30) para visualizar bien
la anatomía cerebral.
- T2 (TR 2000 ms y TE 20-120) para observar las características más relevantes de la lesión.
- TI tras la inyección de gadolinio a dosis de 0,1
mmollKg.
Cortes: axiales, sagitales y coronales con un grosor de
5-7,5 mm. y un FOV de 20-25 cm.
Topograma de los cortes realizados sobre el corte sagital de línea media.
ISO
* Proyección lateral:
Evitar rotaciones con superposición de ambas órbitas y
ala menor del esfenoides.
Se intenta que todo el cráneo esté contenido dentro del
foco con el fin de tener todos los datos anatómicos que
quedaron reflejados en la radiografía lateral. Si esto no es
posible por las características del aparato, se centrará en la
zona donde se localice la lesión (frontal, parietal, temporal, occipital).
La serie angiográfica debe visualizar fases arteriales
precoces, fases capilares para captar las zonas de vascularización anómala y fases venosas llegando hasta las fases
más tardías.
Ampliación a tamaño real de una fase arterial precoz,
fase venosa tardía y fase capilar si hubiera teñido anómalo.
Las ampliaciones serán al mismo tamaño en toda la serie y
con técnica sustraida y técnica para visualización ósea.
* Proyección antero-posterior:
El rayo debe estar dirigido hacia la línea órbitomeatal,
con superposición del borde superior deí' peñasco con la
órbita. De esta forma el punto silviano posterior coincidirá
con el punto medio de una línea entre el vértice y la línea
orbito-nieatal. Esto servirá de referencia para comparar
con los cortes coronales de la RNM.
Se obtendrá la misma serie que en la proyección lateral, desde fase arterial a venosa, con las ampliaciones correspondientes en técnica ósea y sustraida.
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* Otras proyecciones sólo si se especifica.
datos anatómicos como las suturas coronal y occipital, silla turca, ala menor del esfenoides, peñasco y conducto
2.- Integración de imágenes con el sistema CAD.
auditivo interno así como la línea CA-CP de acuerdo a referencias
óseas. (Fig. 1. a).
Desde hace dos años de forma sistemática se está utiliEn
una
segunda capa se introducen las imágenes cozando un programa de diseño por ordenador para localizarrespondientes
a la línea media de la RNM (Fig. 2) en corción y abordaje transcisural de lesiones subcorticales 3.
te
sagital
donde
se visualiza la línea CA-CP, se toman punEste mismo sistema se utiliza en los casos de cirugía de la
tos
de
referencia
externos para poder digitalizar posteriorepilepsia.
mente
el
resto
de
cortes sagitales y en los cuales no teneTodas las imágenes correspondientes a un mismo pamos
visible
la
línea
CA-CP (Fig. 1. a). Estos se digitalizan
ciente son introducidas en el ordenador en forma de capas
en
capas
diferentes,
no sólo para la localización de la lesuperpuestas e independientes, de igual fonna que si se trasión
sino
también
para
dejar reflejados el contorno de las
tara de láminas transparentes, pudiendo seleccionar en cualcircunvoluciones
y
los
surcos
más destacados. (Fig. 1. b).
quier momento las más útiles. Todas las imágenes tienen
como punto de referencia la línea intercomisural CA-CP.
La lesión se dibuja con sus características más promiComenzamos siempre por la radiografía lateral de cránentes: zona de mayor captación, nódulo, edema, zonas
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quísticas ... (Fig. 1. b)
neo en proyección lateral, quedando reflejados diferentes
RNM 00
MM
RtlM 33
MM
RNt-t 47
PlM
o
D
RIlM 33
MM
Fig. 1- Esquemas correspondientes al caso de la Fig. 2. a) Rx de cráneo con contornos óseos y corte de línea media de la RNM. b) Esquema de
dos cortes, a 33 y 47 mm. de línea media, con visualización de la lesión. c) Superposición de la fase arterial y venosa de la angiografía sobre el
corte de la RNM con la lesión. d) Cuadriculado del cerebro según TALAlRACH, en trazo grueso zona teórica de Rolando, ampliación del esquema global. (Ce: cuerpo calloso, CA: comisura anterior, CP: comisura posterior).
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RNM 32
I
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I.M.S.
22-11-9(
el
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b
O-
o.
b
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RN~4
el
17",1'\
CA = O
2
3
4
5
6
7
8
Fig. 2- RNM sagital de línea media y del corte de la lesión, de una
paciente con epilepsia.
Las imágenes del TAC cerebral en cortes axiales son
trasladadas sobre la radiografía lateral de cráneo localizando la lesión. En ocasiones la imagen del TAC nos
aporta más información en cuanto a la lesión que la RNM,
sin embargo ésta es más útil en cuanto a detalles y estructuras anatómicas circundantes.
En otra capa se introducen las imágenes de la fase arterial de la angiografía (carótida y/o vertebral) destacando
las arterias más relacionadas, sus desplazamientos y zonas
de mayor vascularización. La fase venosa de la angiografía es especialmente importante en cuanto a las venas corticales, puntos de referencia visibles en la intervención
quirúrgica. (Fig. 1. c).
Basándonos en la línea CA-CP y de acuerdo con el
atlas estereotáxico de Talairach 7, se realiza el cuadriculado del cerebro. Esta imagen puede normalizarse y ser
comparada con imágenes del atlas estereotáxico similares
al corte de la RNM que más nos interesa, con el fin de poder identificar las áreas funcionales relacionadas con la lesión y con el probable abordaje quirúrgico. (Fig. 1. d).
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•
corte.:
6
corte
~
corte
~
corte
0Jl
9
Fig. 3- Esquemas correspondientes a una paciente intervenida previamente por epilepsia. En la parte inferior se representa la sumación
de la zona no resecada, de cara interna, en la 1" intervención.
Una vez introducidas todas las imágenes el programa
nos permite rotar la imagen, selecionar una o varias capas,
ampliar una zona determinada, ... además de obtener por
impresora a tamaño real, ampliado o reducido cada imagen.
Utilizando la radiografía AP de cráneo, los cortes coronales y la angiografía en proyección AP7' se está intentando seguir la misma sistemática, con el fin de conseguir
una visión tridimensional a través de dos imágenes en planos diferentes de forma que con esta sistemática llegamos
a obtener imágenes similares a las obtenidas en la estereoencefalografía. (Figs. 3 y 4).
Sobre este esquema podemos:
- Dar información anatomofuncional al neurofisiologo
cortl2'
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Fig. 4- Esquema correspondiente a la misma paciente y ubtenidu cun los estudios estereoencefalográficos, para la primera intervención, sombreada
la zona teórica a resecar.
para poder, de acuerdo con su estudio electroclínico, preparar la disposición de los electrodos para la electrocorticografía intraoperatoria.
- En los casos de implantación crónica de electrodos,
se realiza Rx de cráneo para tener un control más exacto
de la situación de los electrodos y sus referencias con la
craneotornía realizada. Esta imagen es superpuesta sobre
las imágenes previas. (Fig. 5 Y Fig. 6).
En ambos casos, se añaden al esquema los resultados
neurofisiológicos en cuanto a localización de zonas funcionales y complejo lesivo-epileptógeno, de forma que al
final tenemos en soporte magnético toda la información
de cada paciente. (Fig. 6).
La realización sistemática de una fotografía del campo
quirúrgico, así como la imagen del video quirúrgico nos
permite medir la capacidad de nuestro sistema en cuanto a
exactitud de superposición de las diferentes pruebas.
Durante una primera fase, todos los pacientes. intervenidos por epilepsia incontrolable presentaban una lesión
objetivable en la RNM. Sin embargo, en los últimos meses
se han intervenido pacientes sin lesión visible en los estudios neurorradiológicos, y que han requerido una mejor in-
Fig. 5- Rx de cráneo de un paciente con epilepsia, sin lesión en la RNM, al que se habían colocado dos mantas de electrodos subdurales de 20
contactos a nivel de área motriz suplementaria. A la derecha, RNM sagital del mismo paciente.
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A
II
e
H
Neurocirugía
denadas orientado en las tres direcciones del espacio. El
punto cero es el punto central de la esfera que se situaría
sobre un plano que cruza la posición teórica de los electrodos C3, T3 y T4 del sistema internacional 10-20. Nosotros podemos situar estos electrodos sobre la radiografía
de cráneo y sobre los esquemas de la Rx de cráneo localizando el centro de la esfera, trasladando sobre éste las coordenadas del dipolo 1, igualmente podemos localizar el
resto de los electrodos y marcar las zonas del mapping referidas a estos electrodos.
Discusión
Somos conscientes de los inconvenientes de este proceso de integración de imágenes entre los que destacamos
el hecho de que no hay una perfecta correlación en la suEl ¡:':s"J;. p¡ec!IO
perposición
depersonal,
imágenes
conla transmisión
distorsiones
errores por
aunDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 20/11/2016.
Copia para uso
se prohíbe
de esteydocumento
cualquier me
1m :?epllep,
J,].M.P.
que no mayores de 0,5 cm. comprobados tras las medicioRNM 9
:?,ext1rpo.clo.
18-4-91
nes sobre el campo quirúrgico de las venas, los surcos y la
lesión. En los primeros casos en los que se utilizaba este
Fig. 6- Esquema correspondiente al paciente de la Fig. 5 con la situasistema de localización de lesiones subcorticales, se coloción de los electrodos, las zonas epileptógenas, zona correspondiente
caba
al paciente el sistema de microestereotaxia G de Leka la estimulación del pedio y la zona resecada.
seU acoplado al TAC, como medida de seguridad.
En los últimos casos 3 hemos prescindido del sistema
tegración principalmente de la información neurofisiológica, obtenida tras colocación no sólo de electrodos subdurade estereotaxia, evitando los inconvenientes que suponen
les crónicos (Fig. 6), sino de electrodos ovales así como de
para el paciente y la necesidad, en estos casos, de realizar
estudios de mapping cerebral y dipolos. 2 (Fig. 7).
todos los estudios neuroradiológicos en el mismo día, deEn los estudios de dipolos, el programa que utilizamos
pendiendo por lo tanto del Departamento de Radiología.
está basado en un modelo de tres esferas concéntricas con
En nuestro caso podemos incluso realizar algunos de los
un radio de cráneo de 76 mm. y da como resultante final
estudios (RX, TAC, RNM) de forma ambulante y en cualla localización de la fuente de descargas en un eje de coorquier momento.
o
lIII'l
RNM ,25 MM
11
Foso .epllep.
.~Foco €pilep.
;Zono. resecado
Fig. 7- Rx de un paciente tras colocación de manta de 20 contactos de electrodos subdurales y 2 electrodos profundos. A la derecha, el esquema
de este paciente con las zonas epileptógenas y la zona resecada. La flecha indica la situación del dipolo. (Los estudios de dipolos y mapping cerebral se han realizado en colaboración con el Dr. M. García de León, Servicio de Neurofisiología, Hospital Gómez Ulla).
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Neurocirugía
Agradecimientos
Otro de los inconvenientes de este sistema es la dificultad en el momento actual de conseguir imágenes tridimensionales del cerebro, sin embargo los sistemas que acA Carmen Fradua (ATS), técnico de la angiografía ditualmente dan imágenes tridimensionales se refieren a la
gital, por su colaboración en la realización de los estudios
angiográficos.
lesión, o al cerebro y sus circunvoluciones pero sin poder
Este trabajo ha sido realizado en parte con el Proyecto
situar las arterias y las venas.
de Investigación del FISS n 89/0098.
Evidentemente, el ideal de un sistema de integración
de imágenes sería integrar todos los cortes de TAC, RNM
y Angiografía obteniendo una imagen tridimensional. AcBibliografía
tualmente esto no existe basado en un sistema de ordena1. ALIJARDE, M.T.; GARCIA DE LEaN, M.; GARCIA DE SOLA,
dor tipo PC, necesitándose para ello grandes estaciones de
R.;
GONZALEZ,
L.; PULIDO, P. Integration of Brain EEG Mapping
trabajo con potentes ordenadores, no asequibles por su vaMRl and CT scans. COMAC on BiomagneDipole
results
onto
lor económico a la mayoría de los servicios de Neurocirutism and Epilepsy. Trinity Hall. Cambridge. October 1991 (en
gía, requiriendo además personal técnico adecuado.
prensa).
En cuanto a la integración de la información de los di2. GARClA DE LEON, M.; GmsANs, M.A. La cartografía cereDocumento
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polos, no sólo
podemos
creardeuna
esfera y localizar el inibral en el diagnóstico de la epilepsia. Rev. Neurofisiología Clínicio teórico de la descarga sobre el corte de la RNM que se
ca. 1990; 3: 5-11.
ha digitalizado, sino que también de forma inversa pode3. GARCIA SOLA, R.; PULIDO, P.; KUSAK, E.: Trans-fissural or
mos trasladar este punto sobre las fotos de la RNM.
transsulcal approach versus combined stereotactic-microsurgical
approach. Acta Neurochir. (Wien). 1991; Suppl. 52: 22-25.
No podemos sacar conclusiones definitivas dada las
4. MUSOLINO, A.; TOURNOUX, P.; MrSSIR, O.; TALAIRACH, J.:
diversas localizaciones del complejo lesivo-epileptógeno,
Methodology
of in vivo anatomical study and stereoelectroenpero si impresiones entre las que destacamos:
cephalographic for epilepsy. J. Neuroradiol. 1990; 17: 67-102.
- Estamos obteniendo imágenes similares a las obteni5. SCHERG, M. Fundaments of dipole source potential analydas con la metodología de Talairach 8. 4, tras realizar el essiso En: Auditory Evoked Magnetic Fields and Potentials. Hoctudio estereoencefalográfico. La precisión no es tan alta
ke, M., Grandori, F. y Romani, G.L. Advances Audio!. Vol. 6
en cuanto a la situación de las venas corticales, sobre todo
Basel Karger. 1989.
en zonas parasagitales, por la distorsión de imágenes obte6. SZIKLA, G.; BOUVIER, G.; HORI, T. Angiography of the hunidas con la angiografía digital 6.
man cortex. Berlín. Springer Verlag. 1977.
7. TALAlRACH, J.; SZIKLA, G. Atlas D'anatomie Stereotaxi- Podemos ir añadiendo progresivamente información,
que
du Thelencephale. Etudes anatomo-radiologiques. París.
desde la localización exacta de las biopsias tomadas, la siMasson et Cie Ed. 1967.
tuación de la zona epileptógena, zona lesiva y zona con
8. TALAlRACH, J.; BANCAUD, J. Stereotactic approach to episignificación funcional.
lepsy. Methodology of anatomo-funcional stereotaxic investiga- Control de la zona resecada. Se puede realizar el
tions. Prof. Neurol. Surg. 1973,5: 297-354.
mismo proceso con las imágenes postoperatorias y super9. TALAlRACH, J.; TOURNOUX, P. Co-Planar Stereotaxic Atlas
ponerlas sobre las preoperatorias. Obteniendo un control
of the Human Brain. Stuttgart New York. Georg Thieme Verlag.
de la zona resecada muy superior a lo que conseguimos
1988.
con los métodos tradicionales de imágenes.
- Posibilidad de añadir otro tipo de imágenes, como
las obtenidas tras los estudios de SPECT, mapping cerebral y dipolos y poder compararlas con los estudios neurofisiológicos previos y determinar si existe una correlación
entre estos estudios y estas nuevas técnicas de imagen.
- Este sistema nos permite homogeneizar todos los pacientes y poder compararlos entre sí al tener toda la información almacenada en soporte magnético y proceder a la
«normalización» propuesta por TALAIRACH, basada en
Pulido, P.; Alijarde, Ma T.; Caniego, J.L.; González, M.A.;
una línea CA-CP de las mismas dimensiones.
García de Sola, R.: Protocolo para la integración de imáEste control de la zona resecada nos permite estudiar con
genes. Aplicación de un sistema de CAD en cirugía de la
muy alta precisión si la intervención se ha adaptado a lo diepilepsia.
Neurocirugía 1992; 3: 149-155.
señado preoperatoriamente. Anteriormente no disponíamos
de ninguna herramienta que consiguiera estos objetivos.
155