El adenocarcinoma ductal supone el 80-90

Cáncer de páncreas
Antonio López Cano.
Clínica Nuestra Señora de la Salud. Cádiz
El adenocarcinoma ductal supone el 80-90% de todos los tumores
exocrinos del páncreas. Los tumores del páncreas endocrino constituyen
una excepción, desde el punto de vista de su incidencia y si a esto
añadimos el elevado grado de invasividad y agresividad del
adenocarcinoma, ante una masa en páncreas, todos nuestros esfuerzos
van encaminados a descartar esta neoplasia. En la mayoría de los casos,
el tumor se sitúa en la cabeza del páncreas, mientras que un 15-20% se
localiza en cuerpo, el 5% en la cola y hasta un 20% de los casos se dice
pueden afectar de manera difusa a toda la glándula.
El adenocarcinoma de páncreas supone la sexta causa de muerte por
cáncer tanto en mujeres como en varones en la Unión Europea. La
incidencia en nuestro país de sitúa aproximadamente en 8 casos por
100.000 habitantes/año. La supervivencia es muy limitada y aunque un 1015% de pacientes son candidatos a cirugía potencialmente curativa, la
media de supervivencia es solo de 10-18 meses y a los 5 años la tasa es del
17-24%, aunque es muy variable según las series, con autores que
comunican 0% a los 5 años. Estas malas cifras se deben a que la mayoría
de los casos se diagnostican en estadios demasiados avanzados para
establecer tratamiento curativo.
Diversos estudios han encontrado una relación inversamente proporcional
entre la duración previa de la sintomatología antes del diagnostico y la
supervivencia. El problema viene dado por la relativa inespecifidad de los
síntomas iniciales. Así es la mayoría de los casos se diagnostican lesiones
cancerosas avanzadas por lo que es importante plantearse realizar
controles a los grupos asociados a un mayor riesgo de padecer esta
neoplasia (tabla I). De todas la asociación más elevada es con la
pancreatitis crónica, sobre todo la de origen hereditario. Un grupo especial
lo constituyen los individuos con antecedentes familiares de cáncer de
páncreas. No esta delimitada cual es la pauta de detección mas
recomendable, pero la determinación del CA 19.9, junto a una técnica de
imagen (ecografía percutánea convincente, TC o ecografia endoscopica)
seria una actitud razonable y parece prudente iniciar estos controles 10
años antes de la edad a que fue diagnosticado el tumor por primera vez
en la familia y a los 35 años en pancreatitis hereditaria.
TABLA I GRUPO DE RIESGO DE CANCER DE PÁNCREAS
*PANCREATITIS CRÓNICA
-PANCREATITIS HEREDITARIA
-PANCREATITIS CRÓNICA TROPICAL
*CANCER DE PÁNCREAS FAMILIAR
-CANCER DE MAMA FAMILIAR POR MUTACIONES DE BRCA2
-DIABETES MELLITUS
*TUMOR MUCINOSO INTRADUCTAL
-CANCER COLORECTAL HEREDITARIO NO POLIPOSICO (Lynch II)
-POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
-SINDROME DE GADNER
-SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS
-SINDROME DE MELANOMA FAMILIAR ATIPICO CON MOLAS MULTIPLES
La ecografía transabdominal es la técnica de primera elección en el
estudio de pacientes con sospecha de tumor pancreático y cuando la
exploración es satisfactoria (adecuada visión del área) la sensibilidad para
la detección de un tumor oscila entre el 70 y el 98%, disminuyendo esta en
los tumores neuroendocrinos ya que suelen ser de pequeño tamaño. La
especificidad en el diagnostico de cáncer de páncreas ante la
demostración de una masa varia ampliamente, pero se puede considerar
baja cuando se toma en consideración las lesiones aparecidas en el
contexto de una pancreatitis aguda o crónica.
Ecograficamente las neoplasias pancreáticas aparecen como áreas
nodulares o masas hipoecogenicas con aspecto tanto homogéneo como
heterogéneo, de bordes bien o mas frecuentemente mal definidos,
cuando son de tamaño grande vemos compresión e incluso invasión de
estructuras vecinas, áreas de necrosis e incluso pseudoquiste y
calcificaciones (en relación con necrosis previas o pancreatitis crónica
concomitante).
Cuando la neoplasia se localiza en la cabeza, además de la lesión
podemos observar una dilatación del conducto pancreático principal (en
el 41% de los pacientes), atrofia distal pancreática e incluso espacios
quisticos en el páncreas distal, por obstrucción del conducto pancreático.
Algunos de los errores en el diagnostico del carcinoma de la cabeza
radican, a parte de la interferencia de gas duodenal, cuando son de
pequeño tamaño o en su situación, de manera que cuando aparecen en
la porción mas inferior de la cabeza o en el proceso uncinado, pueden no
detectarse en los cortes transversales a lo largo del eje pancreático, por lo
que para descartar esta posibilidad es necesario desplazar el transductor
hacia abajo. Como signo asociado a la neoplasia de la cabeza podemos
hallar una dilatación de la vía biliar, en ocasiones con signos ecograficos
de courvoisier y alteraciones en los vasos circundantes (vena cava inferior y
eje esplenoportal por compresión y trombosis, circulación colateral y
envolvimiento de los vasos arteriales).
Los tumores localizados en el cuerpo son los mas fáciles de identificar
porque en esta región se producen normalmente menos artefactos (gas) y
los de la cola puede ser difíciles de diagnosticar, debiendo recurrir a llenar
el estomago con agua, realizar la exploración en decúbito prono y
explorar la glandular con “la ventana” del riñón izquierdo.
Los signos a distancia se refieren sobre todo a la invasión hepática
(habitualmente lesiones focales hipoecogenicas), ganglionar (hilio
hepático, tronco celiaco y cadena paraaortica) o ascitis.
En el caso de que la ecografia confirme la irresecabilidad no es necesaria
la realización de otros procedimientos diagnósticos, en caso contrario
tendremos que realizar TC, RM o ecografia endoscopica, para un correcto
estadiaje.
Los procedimientos invasivos diagnósticos como la PAAF y/o biopsia con
control ecográfico, son a veces necesaria ante una masa de aspecto
tumoral en páncreas, con una precision diagnostica que oscila según las
series entre el 90 y el 70%, con escaso falsos positivos y si mayor tasa de
falsos negativos debido a la disposición de las células tumorales en focos
pequeños rodeados de tejido fibroso-inflamatorio que dificulta la
obtención de material citológico maligno. Hoy día se prefiere la toma de
muestras por vía ecoendoscopica a la transabdominal, aunque esta seria
de elección en los casos que se demuestre la inestabilidad y sea necesaria
la confirmación diagnostica. Figura 1
El diagnostico diferencial ante un hallazgos de un posible tumor
pancreático incluye los procesos inflamatorios-pancreatitis aguda focal o
pancreatitis crónica-, los procesos que cursan con adenopatías
peripancreaticas, los ampulomas, los linfomas (masa pancreática grande
hipoecogenica), las lesiones metastasicas (colon, estomago, pulmón,
mama y tiroides) y excepcionalmente la tuberculosis.
Otros tumores menos frecuentes son las neoplasias quisticas de páncreas,
que constituyen el 1% de los carcinomas y entre el 10-15% de los quistes
pancreáticos. El tumor quistico seroso o adenoma microquistico, muestra
múltiples quistes (mas de 6), de pequeño tamaño (menores de 2 cm) que
en ecografia percutanea tiene una apariencia sólida debido al pequeño
tamaño de las lesiones liquidas y a las múltiples interfases que producen los
múltiples tabiques o septos radiales fibrosos, su contenido es seroso (acuoso
claro), negativo para CEA y CA 19.9. Los tumores quisticos mucinosos o
adenomas macroqusticios, presentan un contenido de mucina, los quistes
son grandes (mayores de 2 cm) y en numero menor de 6 y son
potencialmente malignos; pueden presentar proyecciones papilar y
tabiques, ser también uniloculares y con frecuencia cuando obtenemos
material puede ser positivo para CEA y CA 19.9.
El tumor papilar mucinoso intraductal, crece a lo largo del conducto
pancreático principal de forma focal o difusa y se confunde con una
pancreatitis crónica. En la ecografia vemos un Wirsung dilatado de manera
focal o difusa, aunque en ocasiones, solo se afectan los conductos
secundarios, dando lugar a una imagen quistica en racimo sin tumoracion
evidente. El contenido es una secrecion transparente mucosa y espesa,
con frecuencia positiva para CEA y CA 19.9.
El papel que juega el Eco-doppler es importante en cuanto a la invasión
vascular, así son habitualmente evaluados la vena porta y sistema venoso
esplenomesenterico, tronco celiaco, arteria hepática común, arteria
esplénica y arteria mesentérica superior. Así se pueden establecer
clasificación en virtud de la amplitud de la zona de contacto en la sección
longitudinal o el grado de invasión vascular según la obstrucción en la
sección transversal.
El papel mas importante de la ecoendoscopia (EE) en el momento actual
en el cáncer de páncreas es realizar un adecuado estudio
preintervención, que si se realiza de forma correcta se llegan a alcanzar
tasas de resecabilidad del 75%, de manera que hoy se considera la
técnica de elección para el estadiaje de la enfermedad y su diagnostico.
La precision de la USE en comparación con la ecografia convencional, TC
no helicoidal, la CPRE y arteriografía, se sitúa alrededor del 97,73,76, 92 y
88% respectivamente, y es especialmente eficaz cuando los tumores miden
menos de 3 cm. Cuando se analizan los estudios que comparan TC
helicoidal y la EE llama la atención la disparidad de resultados en función
del ámbito de la publicación, de forma que los trabajos publicados en
revistas gastroenterologicas demuestran la superioridad de la EE y en
cambio los publicados en revistas de ámbito radiológico y quirúrgico, la de
la TC helicoidal. Esto pone de manifiesto la excelente precision diagnostica
de ambas técnicas que deben ser complementarias.
Un aspecto fundamental de la EE es como dijimos la valoración de la
extensión local y la afectación ganglionar, para la evaluación del
estadiaje y/o resecabilidad del cáncer. En la mayor parte de los estudios la
eficacia para el estadiaje T varia entre el 80 y el 95%, siendo para la N de
entre el 60 y 80%. Un papel destacado es la valoración de la invasión
vascular, punto clave en el momento actual para la resecabilidad. (TABLA
II).
TABLA II CLASIFICACION TNM Y ESTADIOS
CLASIFICACION
T1: tumor limitado a páncreas _< 2 cm
T2: tumor limitado a páncreas > 2 cm
T3: extensión directa sin afectación de tronco celíaco o arteria
mesentérica superior
T4: extensión directa a tronco celíaco o arteria mesentérica
superior
N0: sin afectación de ganglios linfáticos regionales
N1: metástasis en ganglios linfáticos regionales
M0: sin metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
ESTADIOS
IA: T1 N0 M0
IB: T2 N0 M0
IIA: T3 N0 M0
IIB: T1-3 N1 M0
III: T4 N0-1 M0
IV: T1-4 N0-1 M1
A pesar de los excelentes resultados de la EE-PAAF (autores
demuestran una sensibilidad, especificidad y precisión diagnostica del
82,100 y 85% respectivamente) y de la baja morbilidad, las indicaciones
universalmente aceptadas en los tumores de páncreas son la confirmación
citológica de lesiones no resecables puesto que en este caso no hay
cirugía que permita el estudio de la pieza quirúrgica y el estudio histológico
de lesiones que no presentan características típicas de una neoplasia de
páncreas o que acontecen en paciente con antecedentes especiales.
Estas lesiones pueden corresponder a linfomas, metástasis, tuberculosis o
tumores neuroendocrinos. La indicación en los tumores resecables es mas
controvertida, ya que la mayoría de los autores sostienen que la obtención
de uno o varios resultados citológicos negativos, no modifican la actitud
terapéutica cuando el aspecto del tumor es muy sugestivo de lesión
neoproliferativa.
Si es importante el papel de la EE-PAAF en la evaluación de la extensión
locoregional del cáncer de páncreas. En un estudio reciente se comparo
el coste-beneficio de la PAAF guiada por TC, la cirugía y la USE-PAAF para
el diagnostico de adenopatías metastasicas no peritumorales, en
pacientes con tumores de cabeza de páncreas resecables con TAC
helicoidal. La EE-PAAF demostró ser la técnica coste-efectiva y con mayor
sensibilidad.
Finalmente señalar que la EE y la EE-PAAF tiene un importante papel en el
diagnostico de los tumores neuroendocrinos, siendo la técnica de mayor
sensibilidad, puesto que es capaz de identificar lesiones de hasta 5 mm de
diámetro.
En el estudio de las lesiones quisticas pancreáticas (benignas: pseudoquiste
y cistoadenomas seroso, malignos cistoadenocarcinoma y premalignos:
cistoadenomas mucinoso o el tumor mucinoso papilar intraductal), las
características endosonograficas suelen permitir distinguir el tipo de lesión,
aunque difícilmente podrá diferenciar un quiste seroso monolobular de un
mucinoso, por lo que la confirmación mediante PAAF es primordial. La
rentabilidad de la PAAF para obtener celularidad en estas lesiones, es mas
baja que en las formaciones sólidas (77% de los casos). Cuando existan
tabiques o áreas sólidas debemos de ir hacia esas zonas y también nos
orienta la presencia de mucina. Por otro lado un CEA elevado, constituye
un marcador de malignidad mas preciso que las características
endosonograficas (79 vs 51%) o que la citología (79 vs 59 %) para distinguir
los quistes mucinosos de los no mucinosos .
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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