LEIOMIOMA Y CARCINOMA TRANSICIONAL DE VEJIGA DE FORMA SIMULTÁNEA 1.273 RENO AVILÉS, J. y cols.: "Leiomioma Vesical." Arch. Esp. Urol., 53: 943, 2000. **11. RODRÍGUEZ DE LEDESMA VEGA, J.M.; TORROELLA SANTS, V.; RAMÍREZ RUZ, J. y cols.: "Leiomioma de la Vejiga. Revisión de la literatura e informe de un nuevo caso." Arch. Esp. Urol., 53: 167, 2000. Fig. 3: Corte histológico de la pieza, donde se observan las células fusiformes. casos clínicos 14 Evolución satisfactoria después de 44 meses de operada. Arch. Esp. Urol., 55, 10 (1.273-1.276), 2002 Comentario: Por lo infrecuente del leiomioma vesical es que nos dimos a la tarea de publicar este caso, siendo solamente el 0,43% de todos los tumores operados de la vejiga, además de estar acompañado de un carcinoma transicional de vejiga grado II-III. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. TANAGHO EMIL, A.; MC ANINCH JACK, W.: "Carcinoma urotelial; Cáncer de Vejiga, uréter y pelvis renal." Urología General de Smith. Manual Moderno 11ª Edición. Capítulo 20 pág. 361-371. 1997. **2. MARTÍNEZ CAMPOS, T.; VICENTE CARRETERO, R.; GUERRO POLO, J.A.: "Bladder leiomyoma: A new case for the current caseload." Actas Urol. Esp., 19: 481, 1995. 3. MARTÍN MARQUINA, A.; RODRÍGUEZ RUBIO, FI.; ABAD, J.I.: "Bladder leiomioma: report of a new case." Actas Urol. Esp., 18: 701, 1994. 4. ELIA, G.; JAMES, W.; BALLARD, C.A. y cols.: "Diagnóstico: Consideración en la coexistencia de un leiomioma vesical y uretral. Reporte de un caso." J. Reprod-Med., 40: 670, 1995. 5. LASAPONARA, F.; VERCESI, E.; BERARDENGO, E. y cols.: "Two cases of unexpected anatomopathological discovery of a leiomyoma of the urogenital system." Urol-Nefrol., 45: 63, 1993. 6. BLASCO CASARES, F.J.; SACRISTÁN SANZ F.; IBARZ-SERVIO, L. y cols.: "Characteristics of bladder leiomyoma in our setting." Arch. Esp. Urol., 48: 987, 1995. **7. ALAPONT PÉREZ, F.M.; GIL SALOM, M.; CHUAN NUEZ, P. y cols.: "Bladder leiomyoma. Review and report of a case." Arch. Esp. Urol., 48: 1035, 1995. 8. ROBBINS, S.L.; COTRAN, R.S.: "Patología estructural y funcional." Segunda Parte. Pág. 1059. **9. RUBIO MUÑOZ, A.; BONO ARIÑO, A.; BERNÉ MANERO, J.M. y cols.: "Leiomioma Vesical." Arch. Esp. Urol., 53: 934, 2000. **10. CERVELL FERRÓN, J.M.; ASENSIO EGEA, L.; MO- Embolia de la arteria renal. ÁLVARO DE PABLO CÁRDENAS, MIGUEL ANGEL PINÓS PAUL, JAVIER IGNACIO JIMÉNEZ ARISTU, JESÚS MANUEL JIMÉNEZ CALVO, FRANCISCO LOZANO URUÑUELA, MANUEL FERMÍN MONTESINO SEMPER, ANDRÉS MARÍA SANTIAGO GONZÁLEZ DE GARIBAY Y FRANCISCO JAVIER BARBERENA IRIBERRI1. Servicio de Urología. Hospital Virgen del Camino. 1 Servicio de Radiología Vascular e Intervencionista. Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra. España. Correspondencia Álvaro de Pablo Cárdenas C/ Monasterio de Fitero, 34 - 9º C 31011 Pamplona. Navarra. España. Trabajo recibido el 14 de agosto de 2001. 1.274 A. DE PABLO CÁRDENAS, M.A. PINÓS PAUL, J.I. JIMÉNEZ ARISTU Y COLS. Resumen.- OBJETIVOS: Presentación de un caso de embolia de la arteria renal. Revisión de aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de esta afección vascular con interés urológico. MÉTODOS/RESULTADOS: Varón de 47 años, con antecedentes cardiovasculares, que consulta de manera urgente por dolor lumbar izquierdo. El estudio iconográfico (ecografía y UIV) descarta patología obstructiva y orienta hacia proceso vascular renal. Se realiza arteriografía, objetivándose embolia de la arteria renal izquierda. El tratamiento fibrinolítico intraarterial resulta exitoso. CONCLUSIONES: La embolia de la arteria renal constituye una urgencia urológica vascular no traumática poco frecuente. Suele presentarse en personas con cardiopatías embolígenas, fundamentalmente fibrilación auricular asociada a estenosis mitral. Más de la mitad de los casos son asintomáticos; cuando existen síntomas, el cuadro clínico más habitual es un dolor lumbar repentino, intenso y rebelde a la analgesia. Analíticamente aparece hematuria, piuria, proteinuria, leucocitosis, elevaciones de la LDH, GOT y fosfatasa alcalina y deterioro variable de la función renal. El diagnóstico se sospecha por una ecografía sin signos de uropatía obstructiva y una anulación funcional renal en la UIV. La confirmación diagnóstica se hará mediante arteriografía. El tratamiento de elección ante el diagnóstico precoz es la fibrinolisis intraarterial, reservando la cirugía para salvar la función renal. Las principales complicaciones son la hipertensión vasculorrenal y la insuficiencia renal. Palabras clave: Arteria renal. Embolia. Arteriografía. Fibrinolisis. Summary.- OBJECTIVES: To report a case of renal artery embolism. To review the clinical, diagnostic and therapeutic features of this disease interesting for the urologist. METHODS/RESULTS: Case of a 47 year old male with history of cardiovascular disease who presents in the emergency room with left flank pain. Radiological studies (Intravenous pyelogram (IVP) and ultrasound) ruled out urinary tract obstruction and oriented to renal vascular disease. Arteriography was performed showing left renal artery embolism. Fibrinolytic therapy was successful. CONCLUSIONS: Renal artery embolism is an unusual non traumatic vascular urologic emergency. Generally, it appears in patients with emboligenous heart diseases, mainly auricular fibrilation associated with mitral stenosis. More than half the cases are asymptomatic; if they have symptoms, the most common presentation is sudden onset of intense flank pain, resistive to analgesia. Laboratory tests show hematuria, pyuria, proteinuria, leucocytosis, increased LDH, GOT and alkaline phosphatase, and variable renal function impairment. An ultrasound showing no signs of obstructive uropathy and absent function in the IVP lead to diagnosis. In the case of early diagnosis, intra-arterial fibinolysis is the treatment of choice, leaving surgery for cases where renal function is in danger. Main complications are vasculorenal hypertension and renal failure. INTRODUCCIÓN En el ámbito de la urgencia urológica el dolor lumbar ocupa un lugar destacado. Dentro del amplio abanico de posibilidades diagnósticas se encuentra una serie de procesos vasculares, no muy frecuentes, entre los que se halla la isquemia renal aguda de origen embólico. Presentamos un caso clínico de embolia de la arteria renal, en el que se pone de manifiesto la necesidad de un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico correcto y precoz. Sin tener en cuenta los antecedentes cardiovasculares, el cuadro clínico atípico y las exploraciones complementarias que excluyen un proceso obstructivo difícilmente se obtiene el éxito diagnóstico. CASO CLÍNICO Varón de 47 años. Entre sus antecedentes destacan un hábito tabáquico intenso y un infarto agudo de miocardio inferior con fibrilación ventricular 5 meses atrás, que requirió cuádruple puente aortocoronario. Se encuentra en tratamiento con un β-bloqueante cardioselectivo y ácido acetilsalicílico. Acude a Urgencias por un cuadro de dolor en fosa lumbar izquierda, de 2 horas de evolución, no irradiado, de aparición brusca, intenso y rebelde a la analgesia. Ninguna otra clínica acompañante. El paciente se halla afectado por el dolor, afebril y con unas cifras tensionales de 140/80. A la exploración física, abdominal y genital, no se aprecia ningún hallazgo anormal. La Keywords: Renal artery. Embolism. Arteriography. Fibrinolysis. Fig. 1: Aortografía. EMBOLIA DE ARTERIA RENAL 1.275 puñopercusión renal izquierda es positiva. La próstata al tacto rectal es de consistencia fibroelástica, grado I y no dolorosa a la palpación. Entre los valores hematológicos y bioquímicos de la analítica sanguínea cabe destacar, exclusivamente, una ligera leucocitosis con leve desviación izquierda (leucocitos: 15600; granulocitos: 74,9%; linfocitos: 17,6%). La analítica de orina pone de manifiesto proteinuria; 3-5 hematíes/campo y 11-25 leucocitos/campo en el examen microscópico del sedimento. En el electrocardiograma no existen alteraciones del ritmo cardíaco. La radiografía de aparato urinario es negativa a litiasis. Ambos riñones son normales en la ecografía, sin dilatación de sistemas excretores. Dados los antecedentes cardiovasculares, las características clínicas del cuadro y la ausencia de uropatía obstructiva se sospecha patología vascular renal, por lo que se decide la realización de una urografía intravenosa, objetivando ausencia de nefrograma en riñón izquierdo a los 30 minutos de la administración intravenosa de contraste. Para llegar al diagnóstico de certeza y establecer el tratamiento oportuno se realiza aortografía (Fig. 1), que pone de manifiesto una oclusión de la arteria renal izquierda de carácter embólico. Se procede a fibrinolisis intraarterial renal, mediante cateterización selectiva de la arteria ocluida (Fig. 2), perfundiendo urokinasa. Tras 4 horas del inicio de la fibrinolisis, y habiendo sido perfundidas 750000 UI de urokinasa, comienza a observarse un resultado positivo en la revascularización renal (Fig. 3). Se mantiene el tratamiento fibrinolítico 6 horas más, pasando 350000 UI de urokinasa; el último control angiográfico (Fig. 4), antes de dar por concluido el tratamiento, demuestra permeabilidad de troncos principales renales, con parenquimograma renal parcheado y retorno venoso normal. Se cursa interconsulta al Servicio de Cardiología que descarta patología cardíaca y al Servicio de Hematología que pauta tratamiento anticoagulante oral con Sintrom® (acenocumarol). Un estudio eco-Doppler renal a los días del episodio es rigurosamente normal. El paciente se encuentra con tensión arterial y función renal normales en la actualidad. Fig. 3: Control angiográfico tras 4 horas de fibrinolisis intraarterial. Fig. 4: Último control angiográfico, tras 10 horas de fibrinolisis intraarterial. Fig. 2: Arteriografía renal izquierda y cateterización selectiva. 1.276 A. DE PABLO CÁRDENAS, M.A. PINÓS PAUL, J.I. JIMÉNEZ ARISTU Y COLS. DISCUSIÓN La embolia de la arteria renal constituye una urgencia urológica vascular no traumática poco frecuente. El árbol vascular arterial renal se ve afectado aproximadamente por el 2-5% de las embolias sistémicas. Probablemente su incidencia sea superior, según estudios autópsicos, debido a la gran cantidad de casos asintomáticos y no diagnosticados (1). Suele presentarse en personas con cardiopatías embolígenas, fundamentalmente fibrilación auricular asociada a estenosis mitral (2). En nuestro caso existía antecedente de infarto agudo de miocardio. Siempre se deben tener en cuenta los antecedentes cardiovasculares para poder llegar al diagnóstico de esta entidad clínica. Prácticamente la mitad de los casos son asintomáticos. Cuando existen síntomas, el cuadro clínico más habitual es un dolor lumbar repentino, intenso y rebelde a la analgesia (3); sin embargo, el espectro de presentaciones clínicas es muy variado, pudiendo remedar una colecistitis, un abdomen agudo e incluso un infarto agudo de miocardio (4). El control de la constantes vitales puede poner de manifiesto alteraciones del ritmo cardíaco y de la tensión arterial (3). En la analítica de orina lo más característico es la presencia de albuminuria, aunque también se puede observar hematuria y piuria. Entre la elevación de las enzimas de necrosis de parénquima, la determinación más sensible es la LDH, pero con una especificidad muy baja. Suele existir, asimismo, una ligera leucocitosis y un cierto grado de disfunción renal (3). La radiografía de aparato urinario orientará hacia un proceso litiásico. En la ecografía no se aprecia proceso obstructivo, y la ayuda del Doppler proporciona una aproximación al estado vascular del riñón (5). La urografía intravenosa pone de manifiesto una anulación funcional del riñón afecto y una silueta renal de tamaño normal; la ausencia de nefrograma a los 30 minutos, cuando existe la sospecha de embolia renal, debe orientar a la realización de una prueba diagnóstica de confirmación (4). Algunos autores consideran la TAC con contraste como la técnica diagnóstica de primera elección, pues presenta una gran disponibilidad en urgencias y descarta otras entidades clínicas (6, 7). En la TAC aparece el signo del anillo o reborde cortical subcapsular, que consiste en una línea de nefrograma de 2 a 3 milímetros de grosor, externa al segmento infartado, que representa el córtex más externo perfundido por arterias perforantes capsulares. Sin embargo, este signo no es patognomónico de infarto renal; también se ve en la trombosis de la vena renal y en la necrosis tubular aguda (4). La confirmación diagnóstica, y por tanto el estudio diag- nóstico de elección, se realiza mediante arteriografía, que es la prueba más específica en la obtención de información sobre lesiones vasculares, y a su vez sirve para instaurar el tratamiento fibrinolítico intraarterial (4). Las distintas modalidades terapéuticas incluyen la cirugía abierta, la anticoagulación sistémica (8), la fibrinolisis intraarterial (5, 9) y sistémica, y una serie de técnicas alternativas como la embolectomía percutánea transfemoral, la aspiración percutánea transcatéter y la angioplastia transluminal percutánea. En la actualidad el tratamiento de elección es la fibrinolisis intraarterial, reservando la cirugía para aquellos casos en los que la fibrinolisis ha fracasado y es preciso salvar la función renal por tratarse de procesos bilaterales o pacientes monorrenos (1). Las principales secuelas tras un infarto renal son la hipertensión vasculorrenal y la insuficiencia renal. La hipertensión arterial se suele controlar en la mayor parte de los casos con tratamiento médico; si fracasa el mismo la nefrectomía solucionará la situación (5). BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. MARTIN MARTINEZ, J.C.; DIEZ CORDERO, J.M.; ECHENAGUSIA BELDA, A. y cols.: "Embolia sobre la arteria renal." Arch. Esp. Urol., 48: 569, 1995. 2. CORONEL SANCHEZ, B.; RODRIGO GUANTER, V.; BELTRAN ARMADA, J.R. y cols.: "Infarto renal agudo. Presentación de dos casos." Actas Urol. Esp., 25: 510, 2001. **3. LESSMAN, R.K.; JOHNSON, S.F.; COBURN, J.W. y cols.: "Clinical features and long term follow-up in 17 cases." Ann. Intern. Med., 89: 477, 1978. **4. LUMERMAN, J.H.; SMITH, A.D.: "El infarto renal completo y parcial." AUA Series Update (edición española), 3: 19, 1998. 5. FORT, J.; SEGARRA, A.J.; CAMPS, I. y cols.: "Embolismo de la arteria renal como causa de fracaso renal agudo. Diagnóstico, factores pronósticos y tratamiento." Nefrología, 12: S194, 1992. 6. DOMANOVITIS, H.; PAULIS, M.; NIKFARDJAM, M. y cols.: "Acute renal infarction. Clinical characteristics of 17 patients." Medicine, 78: 386, 1999. 7. HARRIS, R.D.; DORROS, S.: "Computed tomographic diagnosis of renal infarction." Urology, 17: 287, 1981. 8. RUIZ RUBIO, J.L.; CASTILLO JIMENO, J.M.; MARTINEZ MORILLAS, L.M.: "Embolismo renal. Revascularización con tratamiento conservador." Arch. Esp. Urol., 44: 1185, 1991. 9. GUTIERREZ MACIAS, A.; GARCIA CUEVAS, M.; GONZALEZ DE GARAY SANZO, M. y cols.: "Fibrinolisis local en el embolismo de la arteria renal." An. Med. Interna, 16: 253, 1999.