uni\iersidadde smca - Gredos

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UNI\IERSIDADDE SMCA
Y FISIOTERAPIA
ESCIIEI,A UNTYERSITARIA DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE ANATOMIA E HISTOLOGIAHUMANAS
..BASESANATOMICAS DE LAS LBSIONES
TRAUMATICAS DE LAS RAMAS TERMINALES
DE LOS PLEXOS LUMBARY LUMBOSACRO. SU
REPERCUSION EN FISIOTERAPIA''
Idoia Acosta Hernán dez.
Salamanca, 1995
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Anatom¡a
e Hislolo(lia
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EN MCdiCiNAY CiTUgíA Y
DOCTOT
FERNANDO SANCHIEZ HERNANDEZ,
profesor Titular de tlniversidad de Anatomía Humana, adscrito al
de
Departamento de Anatomía e Histología Humanas de la Universidad
Salamanca,
CERTIFICO:
Que el estudiorealizado como Trabajo de Grado titulado:
,.Bases anatómicas de las lesiones traumáticas de las ramas
terminales de los plexos lumbar y lumbosacro. Su repercusión en
FisioteraPia"
ha sido realizado, bajo mi dirección, por la Dipiomada
Enfermería
Dna. Idoia Acosta Hernánd ez, eÍt la Escuela flniversitaria de
¡, Fisioterapia de la Universidad de Salamanca'
reune los
Que a mi entender, el mencionado trabajo,
por 1a
requisitos ind,ispensablespara que la autora pueda optar al Grado
llniversidad de Salamanca.
Y para que así conste, firmo el presente ceftificado en
Salamanca a veinte de Julio de mil novecientos noventa y cinco'
Fdo:
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oNo hay otra realidad
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INDTEE
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PROLOGO.
7.
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AGRADECII}TIEI\TTOS.
10.
m.
INTRODUCCION.
13.
rv.
PLEXO LTJMBAR.
16.
v.
PLEXO SACRO.
33.
vr.
GENERALIDADES DE I,AS I,ESIONES.
Dl.
vtr.
LESIOI\¡"ESA DIF'ENEI\ITES NTYELES.
69.
VItr.
SINDROMES DE COMPRESION DE LOS NERVIOS
PERIFERICOS DEL MIEMBRO INFERIOR.
94.
EK
TRATAMIENNO FISICIIERAPI CO.
101.
x.
BIBLIOGRAFIA,
r32.
n.
ICONOGRAFIAY LEYENDA.
141.
xrr.
CONCLUSIONES.
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La verdad es que es un poco dificil poder cont¿Iren unas líneas el
por qué de hacer este trabajo, y tampoco podrÍa explicar con claridad las
razones que me llevaron a la decisión de su realización.
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Un dÍa, precisamente el ultimo día del curso, despuésde acabar el
"Anatomía del aparato locomotor'
ultimo examen de la asignatura de
nuestro profesor nos ofreció la posibilidad de llevar a cabo un trabajo de
grado a tres o cuatro personas, cuya realización era completamente
voluntaria. El nos explicó que sería interesante y bueno p¿Ira nosotros por
todo lo que podríamos aprender y porque serÍa una experiencia
completamente distinta de las que se nos había ido proponiendo a 1o largo de
todo el curso.
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La verdad es que en un principio no vi muy cla¡a la idea, no me lo
propuse en serio, pero al cabo de unos üas me di cuenta de que
posiblemente no volvería a tener esa oportunidad y fue entonces cuando me
lo empecé a plantear en serio, hasta que finalmente deciü hacerlo porque
sabía, que como nuestro profesor había dicho, sería muy interesante y
novedosopara nosotros y para nuestra Escuela.
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Las personas, como humanos que somos, nos equivocamos y
cometemos errores y quizás nos demos cuenta demasiadotarde de ello, pero
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así como reconocemos nuestras equivocaciones,también nos datttos por
satisfechos ante nuestros logros conseguidosy nuestras decisiones bien
tomadas.
Hoy, si de alguna cosa estoy segura es de que acerté deciüendo
realizar este trabajo, porque a pesar de 1ocostosoque haya podido llegar a
ser, sé que al final habrá valido la pena.
Hay otra cosa de la que tampoco me voy a al'repentir, y es el
haber tenido la suerte de poder hacer Ia carrera que yo elegí: Fisioterapia.
Creo que tomar la decisión de hacer esta carrera ha sido la más seria y
definitiva que he tomado en mi vida, y que va a conücionar sobremanera la
que me quede.
Al tomar esta decisión y venir a Salamanca a estudiar tuve que
separarme de mi familia y amigos, cosa que hasta entonces no había hecho
jamás. Pero a pesar de todo me fui, deciü seguir y luchar por lo que yo había
decidido que sería mi vida.
Por otra parte creo que esta carrera no se estudia en tres años.
Es precisamente cuando acabam.osy tenemos el diploma en nuestras marlos
eI momento idóneo para empezar a ampliar todos los ssnssirnientos
aprendidos durante estos tres años con el fin de empezar a abrir cada vez
más caminos para toda la gente que viene por detrás de nosotros'
Por todo ello y por todas las personas que creen y que trabajan
día a día por la Fisioterapia, hemos realizado esteTrabajo de Grado.
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En primer lugar deseo expresar mi mas profundo agradecimiento
al prof. Dr D. Fernando Súnchez Hernúndez director, promotor e
impulsor de este Tlabajo de Grado. Gracias a su gran labor, a su a¡rda, y
estímulo he podido reelizar el mismo. Quería agradecerle también toda su
paciencia y comprensión en momentos difíciles.
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Agradecerle también la formación sobre todo lo que se refiere a la
"Anatomía del aparato locomotor", esencial y de gran ayuda
asignatura de
en el desarrollo diario de nuestra profesión.
AlaProfa. Dña. Rosa Gonzólez d.el Río, directora de la E.U.
de Enfermería y Fisioterapia, por su apoyo constante en la realización de
este trabajo.
N Prof. Dr. D. Ricarda Vúzquez Rodríguez, catedrático y
director de la Unidad Docente C de Anatomía e Histología Humanas. Puso a
mi d.isposiciónlos materiales necesarios para poder realizar este Trabajo de
Grado. Cabe destacar también mi agradecimiento a todos aquellos rniembros
de citado departemento por facüt¿rrnos la realización del estudio en su l.rgat
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de trabajo.
AI Prof. Dr. D. José lgnacio Calao Arenillasr por su aporte
bibliográfico y su interés por el buen desarollo de este trabajo.
A la Profa Dña Angeles Orüz Oria, Fisioterapeuta del
Hospital Universitario de Salamanca por su interés en la búsqueda
bibliográfica de los temas, porque sin su a¡rda, parte del trabajo habría
quedado incompleto.
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A Morisa Morales Jiméncz, Ana María Martín Nogueras y
Blanca Esther Barbero Bonilla, compañeras y amigas de promoción,
que en este año de 1995 realizarán también su ponencia en diferentes
estuüos del "Grado de Salamanca", por su amistad, ayuda y rínimo
constante durante todo eI tiempo que hemos estado juntas, que ha servido
sin duda alguna para sella¡ una emistad muy especial.A todas pig amigas y
compañeras de promoción, en especial a Teresa Muñoz Gareía y a Olga
fuIayor Franeo, por todo su apoyo, especialmente durante
Amaranta
este ultimo año.
A lo,s bibliotecas de Ia Facultad dp Med.icina y sobre todo a
gracias a sus bibliotecarios
la de laE.U. dc Enfer-mcría y Fisiotcrapia,
por toda la a¡rda prestada para conseguir datos bibliogrríficos.
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Amis pad,rel, todo 1o que soy como perslonay como profesional,
se lo debo a ellos. Supieron en las üstintas etapas de mi vida estar detrás de
mi, impulsándome con cariño cuando hizo falta. Pero sobre todo quería
agradecerles el haber hecho realidad uno de los grandes sueños de mi vida:
poder estudiar en la Universidad de Sal¡-anca, y lo que es más importante,
haciendo la carrera que yo elegí.
A todos ellos, muchas gracias.
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Idoia Acoeta Hernández
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III.- INTRODUCCION.
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Hoy en día las lesiones de los nervios que van a discurrir por la
extremidad inferior, sobre todo aquéllos que son de largo recorrido o sus
ramas terminales, ocupan un capítulo de gTan importancia en la
recuperación fisioterápica ya que la afectaciónde estos nervios es uno de los
problemas más frecuentes en cuanto a lesiones que se producen sobre todo
en accidentes de tráfico, donde cualquier fractura puede provocar la
compresión de un determinado nervio en una zor:ra,que puede provocar una
serie de imposibilidades como por ejemplo, debilidad muscular, paresias,
abolición de reflejos tendinosos, etc., es decir, una serie de problemas
motores, sensitivos y vegetativos que hay que tratar de amortiguar con un
adecuadotratamiento fi sioterápicoEl fisioterapeuta debe realizar una exploración completa y
exhaustiva para determinar la extensión de la lesión y por lo tanto averiguar
el nivel de la misma además de intentar con un correcto tratamiento
fisioterápico que no quedensecuelasresiduales'
Es importante por lo tanto determinar el alcance de la lesión y a
qué nivel del nervio se ha producido el dano, Y? que no es lo mismo una
compresión del nervio ciático mayor a nivel de su origen que a nivel de la
roülla en el nervio ciático poplíteo externo, ya que cuanto más cerca esté el
aprisionamiento de lataiz, mayor será el área lesionada.
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Este estudio está encaminado a artelizar cada uno de los nervios
de largo recorrido que caminan por la extremidad inferior, así como los
plexos o pgntos de origen de donde saldrán dichos nen¡ios, las lesiones más
frecuentes que se producen a üferentes niveles de cada nervio y las
repercusiones motoras que ellas conllevan.
Por ultimo, también hablaremos de las medidas y tratamientos
fisioterápicos que deben llevarse a cabo cuando nos encontremos ante una
lesión nerviosa de esta fndole.
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Idoia Acosta Hernández
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1.
Va a tener forma triangular, es muy estrecho hacia arriba, y se va
a ensanchar progTesivamente hacia abajo, debido a que las remas
anastomóticas que unen los troncos nerviosos que constituyen el plexo se
aleja¡ tanto más de la columna vertebral cuanto más baja es su situación.
Se localiza a lo largo de los cuerpos vertebrales lumbares' por
dela¡rte de las apófisis costiformes(Figs. I y 2), entre los fascículos del
músculopsoas,los cualesnacende los cuerposvertebralesy que se insertan
en las apófisis costiform.es.
2.
El plexo lumbar va a estar constituido por las ramas anteriores de
los cuatro primeros pares de nervios raquídeos lumbares:
a) La rama anterior del primer par. h¡mbar es la más delgada de
todas las raíces nerwiosasdel plexo. Esta va a recibir una anastomosis del
duodécimo nenrio intercostal. Aparte se divide en tres ramas, dos de ellas
serán ramas colaterales del plexo, que van a ser el nervio abdominogenital
mayor y abdominogenital menor, los cuales continuan la di¡ección del tronco
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principal, y la tercera r¿rmava a ser descendente,la cual se va a unir a la
rema anterior de la segunda rarna lumbar.
b) La rema anterior del segundopar lumbar, tras recibir esa rama
anastomótica de la primera rama, va a dar tres nuevos ner:vios: los dos
primeros representan dos rarnas colaterales del plexo lumbar, tales como el
nervio femorocutáneoy el genitocrural. La tercera rarna, descendente, va a
unirse al tercer par lumbar.
Además, de la segunda rarna lumbar va a originarse una rema
anterior y otra que será posterior, las cuales contribuirán a formar las
ramas terminales del plexo lumbar.
c) La rarna anterior del tercer par lumbar, tras recibir la rama
a¡rastomótica de la segunda lumbar, igualmente que las anteriores, va a
mandar otra rama a la cuarta lu:nbar.
Esta tercera rarna lumbar también va a dividirse en una rarna
anterior y en otra posterior, al igual que la segunda.
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d) La rama anterior del cuarto par lumbar, está anastomosada
con la tercera y con la quinta, mediante las pequeñ.asremas. Media¡rte la
rama que envía a la quinta rama va a intervenir en la formación de1 tronco
lumbosacro, que forma parte del plexo sacro. Esta cuarta rarna, además, se
va a dividir en un ramo anterior y en otro posterior.
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En conclusión,las ramas anteriores del segundo, tercero y cuarto
par lumbar se van a fusionar, da¡rdolugar a un solo tronco nen¡ioso, que va
a recibir el nombre de nervio obturador (Figs. I y 2); y todas las ramas
a unir dando lugar
posteriores de los mismos pares lumbares también se v¿u3.
a gn solo nervio, que recibe el nombre de nervio crural (Figs. 1 a 3).
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Estos dos ultimos nervios van a ser las ramas terminales del plexo
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lumbar, los cuales caminarán por la parte anterior e interna del muslo,
inen¡ando cada uno a sus respectivos músculos.
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Así, las ramas colaterales de este plexo serán los nervios
abdominogenital mayor y menor, femorocutáneoy genitocrural, procedentes
los dos primeros del primer par lumbar y los dos ultimos del segundo par
lumbar. Además, hay unas ranas colaterales, que son cortas, son pequeños
ramos destinados al músculo cuadrado lumbar y a los músculos psoas mayor
y menor. Los nervios del cuadrado lumbar nacen de las dos primeras r¿¡.mas
lumbares, y los del psoas se desprenden de las cuatro primeras lumbares.
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Algunos autores consideran al nervio femorocutáneo y al
genitocmral junto al nervio obturador y crural como rarnas terminales del
plexo lumbar.
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En su conjunto, el plexo lumbar está situado en eI vértice que
forma¡ los cuerposvertebrales con las apófisis costiformes correspondientes.
Las raíces nerviosas no est¿in dispuestas en un mismo plano frontal, sino
que forman una cun/a de concavidad posterior, que corresponde con la
curvatura fisiológica de la columna vertebral a nivel lumbar, de tal manera
que las raÍces nerviosas superiores e inferiores son más posteriores que las
meüas.
Todo el plexo se relaciona con el músculo psoas mayor, el cual
en una parte está formado por masa muscular inüvisa, que hace que las
ramas del plexo vayan pasando por los fascículos intrincados del músculo.
Só1oen la parte más interna del músculo, éste se va a üvidir en dos planos;
el anterior que se inserta en los discos de los cuerpos vertebrales y otro
posterior, eu€ se inserta en las apófisis costiformes,y es por este espacio
delimitado por los dos planos del músculo por dondecamina este plexo.
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Ad.emás, entre estos dos planos musculares' aparte del plexo
también se encuentran vasos como son las arterias lumbares y la vena
lumbar ascendente o ilioh:nbar:
1") Las arterias lumbares nacen aisladamente de la cara
posterior de la aorta abdomind, 8la altura de las cuatro primeras vértebras
lumbares. Cada una de ellas se divide por delante del plexo en:
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- Intercostal lumbar: que se dirige hacia atrás y hacia fuera'
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- Tronco dorsoespinal: se dirige hacia atrás, pasando entre la
vértebra por dentro y la raíz nerviosa colresponüente por fuera'
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Antes de bifurcarse las arterias lumbares dan colaterales
musculares para el psoas,las cuales pasan todas por delante del plexo.
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2o)La vena iliolumbar, que une la vena ilÍaca prinitiva con la
por detrás,
vena ácigos. Sube en contacto con el plexo lumbar, pasando bien
bien por delante de sus ramas constitutivas
Como conclusión, el plexo lumbar se va a relacionar con el
músculo psoas, en cuyo espesor se localiza, üscurriendo por el espacio
delimitado por los dos planos de este músculo, acompañado también de
vasos, como arterias lumbares y vena iliolumbar, Qü€ se unirá a la vena
ácigos desd.ela vena iliaca primitiva, la cual queda fuera de este espacio, al
i$al que la aorta abdominal, de donde salen las arterias lumbares.
4.
El plexo lumba¡ se va a anastomosar con los tres elementos
siguientes:
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a) Duodécimo
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anastomótica a la primera rarna lumbar.
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b) Con el plexo sacro, mediante la rama descendente que
enviaba el cuarto par lumbar al quinto, de donde saldrá otra rama ner:\riosa,
que al fusionarse dará lugar al tronco lumbosacro.
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c) Con el simpático por los ramos comunicantes, que atraviesan
los arcos que presenta el psoas en su inserción en los cuerpos vertebrales y
que llegan a los nenrios lumbares. El número de estos remos es variable, su
dirección también, lo cual depende de Ia disposición de los ganglios
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simpáticos.
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El plexo lumbar va a tener dos ramas terminales, que son el
nervio obturador y el nervio crural, eü€ salen de la pelvis, el primero
por el agujero obturador y el segundopor fuera del a¡rillo crural (Figs. 1 a 3).
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Este nervio sale de la pelvis por la parte superior del agujero
obturador. Este tronco nenriosose origina por la fusión de las remas de
üvisión anterior procedentesde los pareslumbaresL-2, L-3 y L-4.Estas tres
raíces se dirigen oblicuamentehacia abajo y hacia fuera, convergeny se
unen en eI espesordel músculopsoasformandodichonervio.
2.TBAXEüK!.
Una vez formado, este nervio va a salir del músculo psoas por su
parte interna, va a crtzar la articulación sacroilíacay va a pasar a la cavidad
pélvica, caminando por la cara interna de la pelvis, por debajo de la línea
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innominada, llegando al agujero obturador, caminando por el conducto
subpubiano, por donde pasa junto con los vasosobturadores.
El nervio obturador se divide en dos rarnas terminales, una
anterior y otra posterior a nivel del conducto subpubiano o en su salida (Fig.
4).
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1-. En el espesor del psoas; a estenivel Iaraíz superior se une a
la raiz media por debajo de la apófisistransversa de Ia tercera vértebra
lumbar. Este tronco va a descenderentre los dos fascículos del músculo
psoas.
2-. En la fosita iüolumbar; a su salida del músculo psoas, el
nervio obturador penetra en la fosita iliolumbar. Coresponde a la cara
superiorde la aleta sacra.
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B-. En la pelvis menor; el nervio obturador cnLza la articulación
sacroilÍaca por encima del estrecho superior. Se aplica luego a la pared
lateral de la pelvis menor, tapizada por el músculo obturador interno.
4.. En el conducto subpubiano, ademásdel nen¡io, están los
vasosobturadores.El nervio es el más elevadosigueluego la arteria y por
debajose encuentrala vena.
4.84U49.
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El nervio obturador va a tener una serie de @'
que van a ser dos:
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1) Nervios articulares: que son generalmente dos. Nacen por
encimadel conductosubpubiano,y sevan a adosaral borde inferior de dicho
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conducto, púa luego separarse y dirigirse hacia la parte a¡rtero-interna
de r¡na
articulación sacroilíaca. Testut no habla de ramas articulares, sino
sola rama colateral, que es el nervio del obturador externo'
2\ Nen¡io del obturador externo: se desprende del nervio
dos
obturador en el conducto subpubiano, se dirige hacia fuera y se divide en
remas que Uegan al músculo obturador externo '
Las ramas terminales son dos:
a) Ratt[A AIYTERIOR O SI]PERFICIAL: Esta rama desciende
aplicada primero al músculo obtr:rador externo y ensegrrida al aproximador
menor, cubierto por el músculo pectíneoy por el aproximador mediano'
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11
Después se divide en tres ramos para el músculo aproximador
mediano, menor Y recto interno.
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O PROFUNDA: Al principio desciende
b) RAMA posTERIOR
porción da un
entre el músculo pectíneo y el obtu¡ador externo y en esta
coxorarno para el músculo obturador externo y otro para la articulación
porción superior
femoral. Con bastante frecuencia, esta ráma atraviesa la
del músculo obturador externo. Luego penetra entre los aproximadores
en
mayor y menor, y €S en este espaciodonde la rnma posterior se üvide
del
numerosos ramos terminales destinados a Ia porción externa
aproximador maYorCabe mencionar la existencia de un nervio obturador accesorio,
que existe aproximadamente en el L\Vode los casos.Es un pequeño cordón
y
nervioso que nace del tercer y cuarto par lumbar, caminando a lo largo
por arriba del nerrrio obturador hasta las proximidades de la entrada aI
nervio
conducto subpubiano, donde el obturador accesorio se separa del
obturador para pasar por arriba del pubis y por dentro de la eminencia
del
iliopectínea. Suele terminar uniéndose con una rama del nervio crural o
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Idoia Acosta Hernández
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nervio obturador.
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Actúa en la primera fase de la marcha.
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Simultáneamente a las accionesproducidas en la fase previa de la
marcha, la extremidad libre inicia un procesoprogresivo de flexión del muslo
sobre la cadera, de la pierna sobre el muslo, de rotación externa del muslo y
de aproximación a la línea meüa del miembro inferior-
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Todo este desarrollo funcional, que constituye la primera fase de
la marcha, va a ser realizado por el Sistema Neuromuscular del nen¡io
obturador, el cual está integrado por el grupo medial o interno de los
músculos del muslo, constituído por los tres músculos aproximadores, el
recto interno y el pectíneo.
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El músculo obturador externo también forma parte de este
sistema, pero no es un músculo del muslo, sino de la cadera.
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Las acciones aproximadora, rotadora externa y flexora del muslo
son llevadas a cabo por una serie de músculos aplanados de delante hacia
atrás, que insertos en la línea áspera del femur y en sus líneas de
trifurcación, traccionan desde el pubis y la rama isquiopubiana, en donde
tienen su origen y su inserción superior. Son los tres músculos
aproximadores o adductores del muslo, situados en tres planos diferentes:
- En el plano posterior está el músculo aproximador mayor o gran
aproximador.
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- En el plano medio se localiza el aproximador menor.
- En el plano superficial se encuentra el aproximador meüano.
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En el mismo plano superficial que el aproximador meüano y por
encima de é1,está el músculo pectfneo, que participa de las funciones de los
aproximadores, pero siendo también flexor del muslo. Fr:¡rcionalmente su
acción ettlaza la primera fase de la marcha con la segunda, lo que quizás
explique que el pectfneo tenga doble inen¡ación: del nervio obturador y del
nervio crural, que inenan respectivamente a los músculos que llevan a cabo
la primera y segunda fase de la marcha.
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B.
El nervio crural es la rema tem.inal más voluninosa del plexo
|¡mba¡ (Figs. 1 a 3). Es un nervio mixto destinado a los músculos de la c¿rra
anterior del muslo y a la piel de la parte anterointerna del miembro inferior.
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Este nervio nace como consecuencia de la fusión de las r¿unas
nerviosas de üvisión posterior de los nervios raquídeos L-2, L3 y L-4. Estos
nervios convergen entre sí y se reunen en el espesor del músculo psoas.
Este nervio nace por debajo de la apófisis transversa de la quinta vértebra
lumbar.
2.r@K!.
El nen¡io crural aparecepor el borde externo del músculo psoas
mayor y desciende por el canal comprenüdo entre este músculo y el
músculo ilíaco, recubierto por su aponeurosisy más profundamente por una
delgada membrana fibrosa o membrana de Condamin.
Cerca del anillo crural, este canal desaparece.El nervio crural se
sitúa por delante del músculo psoas, se aplana y penetra en el muslo,
pasando por fuera de la cintilla iliopectínea, que dslimita el anillo cmral por
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la parte externa. Este nervio también va a quedar por fuera de la arteria
femoral y de la vena femoral, debido a la existencia de esta cintilla (Figs. 5 y
6).
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A nivel del arco femoral, o r¡n poco por debajo, el nervio crural se
va a diviür en cuatro remas terminales (Fig. 6):
1) Nervio musculocutáneo externo.
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2) Nervio musculocutáneo interno.
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3) Nervio del cuádriceps.
4
4
4) Nervio safeno interno.
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3.BELAIqISTIE.
a) En el espesor del músculo psoas; Ias tres raíces del nervio
crural se hallan en el espesor de este músculo. La vena lumbar ascendente
está generalmente por dentro de estas raíces y en un plano anterior.
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b) En la fosa illaca; en su recorrido por la pelvis el nervio crural
sigue el borde externo del músculo psoas y este nervio va a quedar separado
de la arteria ikaca exterrra por todo el espesor de este músculo. Aunque hay
un momento en el recorrido del nervio en el que sÍ está muy próximo a esta
arteria ya que el grosor del músculo disminuye a medida que se dirige a su
inserción inferior. A nivel del a¡rillo crural, el nervio va a estar separado de
la arteria por un fascfculo muy pequeño de fibras musculares, cubierto por
dentro por la cintilla iliopectínea.
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c) Deba$o del arco crural; antes de llegar al arco crural, el
nerwio crural es cruzado por la arteria circunfleja ilíaca que pasa por delante
de é1.Debajo del arco, el nervio cn¡ral se sitúa delante del músculo psoas.
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Idoia Acosta Heruández
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por fuera del nervio está el músculo psoasilíaco. Por dentro, la cintilla
iliopectínealo separade la arteria femoral'
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colaterales y
EI nenio crural va a tener una serie de raFas
terminales.
va a emitir tma
En su trayecto por la fosa ilíaca, eI nervio crural
serie de ramas colaterales:
destinadasa
1) Ramas ilfacas. que van hacia abajoy hacia fuera,
inervar al músculoillaco'
2)Ramosparaelmúsculopsoas.queloabordaporSucara
postenor.
un ramo que
3) Ramo de la arteria femoral, Schwalbe describe
nervio crural hasta el arco
nace muy arriba, que camina primero paralelo al
de los vasos femorales'
femoral y luego se ürige al lado externo
del muslo'
acomparlando a la arteria hasta la parte meüa
nen¡io se dirige
4) Nervio femorocutáneo anteroexterno, este
espina ilíaca anterosuperior y
hacia abajo, afirera y adelarrte, pasa cerca de la
colateral del plexo lumbar'
se une con el nervio femorocutáneo, que es rema
por encima del arco
5) Nen¡io Pectfneo' que nace muy poco
y llega al músculo
crual, pasaPor debajodel origen de los vasos femorales
pectíneoPor su cara a¡rterior'
El nenrio crural tiene cuatro famas
dispuestasen dosPlanos:
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terminales
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1)Superfrcia}nerviomusculocutáneoexternoeinterno.
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interno.
2) Profundo: nervio del cuadricepsy nervio safeno
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l.-Nerwio musculocutáneo ext
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Gig' 6)'
Sevaaüvidirenramosmuscularesyr¿unoscutáneos:
sartorio, penetrando
a) Ramosmusculares:destinadosal músculo
en él por su cara profi'rnda'en su mitad superior'
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b)@,Qü€sontres:
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1-. Ramo perforante cutfuieo superior'
2-. Ramo perforante cutáneo medio'
3-. Ramo cutáneo accesoriodel safenointerno'
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por debajo del músculo
Los dos primeros se sitúan al principio
y el ultimo se divide en un ramo
sartorio a lo largo de su borde interno
superficial Y en otro Profi:ndo'
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2.-Nervio musculocutáneo i
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ramos musculares y
Este nervio se üvide desde su origen en
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cutáneos:
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posterior de los vasos
1) Ranos musculares: cruzan la cara
también van al músculo
femorales Y van a inen¡ar al músculo Pectíneo Y
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aproximadormediano'
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y se unen por
uno pasa por delante y otro por detrás de los vasos femorales
junto a la
dentro de la arteria en un ramo único que atraviesa la aponeurosis
vena safena interna.
músculos
Por tanto, éste es un nenio mixto que inerYará algunos
de
que pertenecen al nervio crural' pero también va a recoger la sensibilidad
la piel gracias a las ramas cutáneas
3.- Nervio del cuádriceps Gig' 6)'
Este nervio va a dar cuatro ramas que pueden nacer del nervio
a las cuatro
crural por un tronco común, o aisladamente' destinadas
del vasto
porciones del cuádriceps' es decir, nervio del recto anterior'
externo, del vasto interno y del crural'
r) Nervio del recto ante¡or: oblicuo hacia abajo y hacia afuera"
en tres
penetrando en "1 m.rtlo por a:riba y por su cara profunda' Se üvide
ramos:
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a) Ramo recurrente, que asciendehacia las inserciones superiores.
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b) Ramo meüo, que penetra enseguidaen el cuerpo carnoso
c) Ramo inferior, que penetra en la parte media del músculo'
Z) Neryio del vasto exte o: se dirige hacia abajo y hacia a-firera'
la porción externa
crLlzala cara profunda del recto anterior, da un ramo a
las cuales penetran
del músculo crural y se divide en dos ramas principales,
por su porción superior
en el borde anterior del músculo vasto externo, una
y otra por su Porción meüa.
3) Nenrio del vasto-i4tgDQ: desciende primero adosado al nenrio
de él a nivel del
safeno interno, p"" f,*r" del cual está situado. se separa
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sobre la cara interna del músculo
vérbice del tria¡rgulo de Scarpa y se aplica
de los vasos femorales y del nervio
vasto interno, donde está separado
safeno interno por la vaina del músculo'
Alolargodesutrayecto,elnerviodaunosralnosalmúsculo
la porción inferior del mismo' Además
vasto interno y después se pierde en
y de este ramo se desprende otro que
da un ramo al músculo crural
y desciende sobre el fémur hasta el
atraviesa a este mismo músculo
músculo subcnrral, al cual inerva'
nervio se distribuyen en la
Las pequeñas ranitas terminales del
articulación de la rodilla'
muy por arriba y por
¿) Nervio del crural: penetra en el músculo
su cara a¡rterior.
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(Fig.6).
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y vena femoral, aI
Este nervio va a acompañar a la arteria
y adosado al nen¡io del vasto
principio situado por fuera de estos vasos
en la porción inferior del
interno. Luego se separa de é1, norrnalmente
de los vasos, después atraviesa la
triángglo de scarpa, y penetra en ra vaina
desciende por el sartorio
pared fibrosa dei conducto de Hunter, después
hastaelniveldelainterlíneaarticulardela'odilla.
hará sensitivo y ahí se
El nervio perfora la aponeurosis, donde se
rotuliana y otra tibial (Fig' 5)'
va a üvidir en dos ramas terminales: una
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5. AhIA,STOMOSIS.
tener una serie de
1") Las rarnas del nervio crural van a
anastomosisentre sí:
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- Los filetes terminales de los nervios perforantes se unen entre
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sí.
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- El ramo satélite de la arteria femoral del accesorio del safeno
interno se une con el nervio safeno interno en el conducto de Hunter.
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- Los ramos terminales de la rama rotuliana se ¿rnastomosancon
rarnos de los perforantes.
f) Con el nervio obturador:
- Con frecuencia un filete de la rama cutánea del nervio obturador
se une al nervio safeno interno en el triángplo de Scarpa.
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- Un ramo de la rama cutánea del obturador se une con el nerwio
safeno interno a la entrada del conducto de Hunter.
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B") Con el nervio genitocrural,
músculocutáneo externo.
que se va a unir con el nervio
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4") Con el nervio femorocutáneo.
5") Con el nervio ciático poplfteo externo.
6") Con el nervio ciático poplíteo interno.
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6.
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Actúa en la segundafase de la marcha.
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En esta fase se intensifica lo producido en la primera,
especialmente produciéndose una intensa flexión del muslo y rotación
externa del mismo, seguidas por una fuerte extensión de la pierna.
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Idoia Acosta Heruández
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Con ello, se desplaza eL cuerpo hacia adelante y se consuma el
avance, pasando esta extremidad a asumir funcionalmente la tarea de
transmitir el peso corporal.
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Toda esta secuencia funcional, eüe se puede resumir en una
intensificación de la flexión del muslo y la interrelación entre esa flexión y la
extensión de la pierna, es desaryollada por la acción sincroniza¡rte de los
músculos del sistema neuromuscular del nervio crural, que son: músculo
pectíneo, psoas-üaco, sartorio y cuádricepscrural.
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1.
El plexo sacro, estrechamente unido at plexo pudendo, está
directamente aplicado a la cara anterior del músculo piramidal. Está
recubierto por la aponeurosispélvica que lo separa de los vasos hipogástricos
y de las víscerasintrapélvicas (Figs-I y 2).
Este plexo tiene forma de un triángulo, cuya base conesponde a
los agujeros sacros anteriores y el vértice a la parte anteroinferior de la
escotadura ciática mayor.
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2.
Este plexo se va a formar a partir de los r€Imosanteriores de los
nerviosraquídeoss-1, s-2 y s-3, recibiendosegúnTestut una ayuda de la s-
4. Esto se va a fusionar al tronco lumbosacro, constituido a su vez por una
rama del nervío L-4, que se une con el ramo anterior del L-5, de cuya
anastomosisnace citado tronco.
1-. El tronco lumbosacroresulta pues, de la fusión de la rama
anterior de la quinta raíz lumbar con una rarna anastomóticaque le envía la
cuarta. Este troncodesciendea la cavidadpélvicapor delantede la aleta del
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Idoia AcoetaHernández
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sacro y de la articulación sacroilíaca, por detrás de la arteria y vena ilÍaca
internas, y luego se dirige oblicuamente hacia abajo y algo por fuera hacia la
escotadura ciática mayor, donde se une a la rama anterior del primer nervio
sacro.
2-.Larama anterior de la primer taiz sacra,después de su salida
del sacro, se dirige hacia abajo y hacia afuera siguiendo el borde superior del
músculo piramidal. Luego se une al tronco lumbosacro en la escotadura
ciática mayor, en cuyo angulo se situa¡r la arteria y venas glúteas.
3-. El segUndo par sacro, al salir del sacro se mete por los
fascículos de inserción superior del piramidal, discuriendo por delante de
este músculo. Va a dar dos ramas: una superior que se une a las rarnas
precedent€S,y otra inferior que va hacia el tercer par sacro.
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4-. EI tercer par sacro: su rama anterior camina a lo largo del
borde inferior del músculo piramidal y se va a unir casi por entero a la rama
de üvisión inferior del segundo par sacro, que va a recibir el nombre de
nervio bigémino de Jehring.
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b-. El cuarto par sacro: a su salida del sacro por el cuarto agujero
sacro anterior se va a üvidir en dos ramos: un r€uno ascendente que se va a
unir al tercer p¿rrsacro, y un rarno descendente que se dirige hacia el quinto
par Sacro, el cual ya no va a formar parte del plexo Sacro' sino que
pertenece al plexo sacrococcígeo.
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Estas ramas anteriores de los nervios sacros, van a disminuir en
grosor de arriba hacia abajo, y van a converger unos hacia otros para
fusionarse y del vértice que forrna esa confluencia nace el nen¡io ciático
mayor, rama terminal de este plexo, el cual va a representar el nervio rnás
voluminoso del cueqpohuma¡ro.
Aparte de la rama terminal, el plexo lumbosacro va a tener una
serie de ramas colaterales,tales como:
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Idoia Acoeta Hernández
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-Nenrio del obturador interno.
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-Nervio del gémino superior.
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-Nervio del gémino inferior y del cuadrado crural.
Además hay otras ramas que no son ramas colaterales de este
plexo pero que proceden del nervio ciático mayor:
-Nervio del glúteo superior, que se origina en relación con la L-5.
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-Nervio del piramidal, que nace a partir de las raíces sacras S-1 y
s-2.
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-Nervio ciático menor, que nace a partir de las raíces sacras S-1,
S-2 y S-3, el cual se va a dividir en dos ramas: nervio glúteo inferior y nervio
ciático menor propiamente ücho.
3.w.
Profundamente situado en la pelvis, el plexo sacro descansa por
detrás sobre el músculo piranidal. Por delante del plexo está ia aponeurosis
de este músculo, tomando parte en la constitución de la aponeurosis pélvica.
Por dentro, gracias a esta aponeurosis,que es delgada en esta zorta, el plexo
sacro está en relación con el recto, ultima parte del aparato ügestivo, y con
el simpático sacro, eüe desciende por dentro de los agujeros sacros. Por
fuera, el vértice del plexo toca la parte baja del borde anterior de la
escotadura ciática mayor.
Esta en relación con los vasos hipogástricos, concretamente con
ciertas ramas arteriales:
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Idoia Acogta HernÁndez
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- Arteria
primer par sacro.
paJ. sacro
sacra lateral superior, Qü€ cfrLzael primer
después de haber
perpenücularmente, y penetra en el primer agujero sacro
- Arteria
perforado la aPoneurosls.
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glútea, Qü€ se localiza entre el tronco lumbosacro y el
- Arteria
sacra lateral
inferior,
Qü€ desciende por la cara
anterior del segundoy tercer pares sacros'
, Qüe Pasa Por delante de todas las
ciática mayor
¡amas del plexo, cerca d.el borde anterior de la escotadura
(Figura 7).
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4.
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El plexo sacro va a estar unido a los siguientes elementos:
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cuarto par
a) con el plexo lunbar, por }a rama, que desde el
lumbosacro'
lumbar, desciende hasta el quinto para forn'ar el tronco
de la
b) con el plexo sacrococcigeo, por el ralno descendente
rama anterior del cuarto par sacro'
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que van
c) con el simpático, por numerosos filetes nerviosos'
ganglios sacros"
desdelas ramas constitutivas del plexo hasta los
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2
El plexo sacro sólo tiene una rama terminal que es el @
parbe posterior del muslo,
ciático navor, destinado a los músculos de la
músculo
denominados isquiotibiales, que son: músculo semimembr¿Irtoso'
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semitendinoso, bíceps crural o femoral y la porción recta del gTan
aproxinador, los cuales van a ser fundamentalmente flexores de la pierna
sobre el muslo y extensores del muslo sobre la pelvis. Este nenrio también
va a inen/ar tegumentos de la pierna y del pie (Fig¡lra 8).
Va a ceminal' a lo largo de la cara posterior del muslo en un
trayecto verbical conseryando su inüvidualidad y nombre hasta el vértice
superior del rombo popllteo (Fig. 8). Al llegar 4eú, se divide en dos rámas'
una interna y otra externa, que son el nen¡io ciático poplíteo interno y
nenrio ciático poplfteo externo respectivamente.
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El nervio ciático poplíteo interno, en el curso de su trayecto,
cambia de nombr€, V pasando el anillo o ¿Lrcodel sóleo, el nenrio ciático
poplfteo interno pasa a llamarse nervio tibial posterior, el cual va a seguir
descenüendo y al llegar a la planta del pie, se üvidirá en dos ramas: nenrio
plantar interno y nenrio plantar externo (Fig. 9).
El nervio ciático poplíteo externo también se diviürá en dos ramas
terminales. Este nervio, que caminaba por la parte posterior se hará
anterior bordeando la cabeza delperoné, y es ahí donde se divide en sus dos
r¿rmas: nervio tibial anterior y nervio musculocutáneo, éste ultimo es de
naturaleza mixta, sensitiva y motora (Fig. 9).
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Es la rama terminal del plexo sacro, y representa el nen¡io más
voluminoso del cueqpohuma¡ro.
1.. ORIGEN.
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Nace de la cuarta y quinta raíces lumbares, de donde va a
formarse el tronco lumbosacro, el cual se unfuá a las ramas anteriores de
las raíces S-1, S-2, S-3, recibiendo también una ayrda de la S-4. Todas estas
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ramas nenriosas van a converger en un punto, dando lugar a un tronco
único, y ésto va a suceder en el borde inferior del músculo piramidal, por
debajode la espina ciática.
2..IEAEEI!q.
Desde su origen, el nervio ciático mayor sale de la pelvis por la
parte inferior de la escotadura ciática mayor, por donde penetra en la nalga.
Inclina¡rdose de a:riba abajo y de afuera adentro, desciende verticalmente
por un profundo canal que forman el isquion por dentro y eI trocánter
mayor por fuera, detrás de los músculos pelvitroca¡rtéreos y del músculo
cuadrado crural (Fig. 10). Al salir de este canal, penetra en la porción larga
del bíceps y transclure a lo largo de la cara posterior del muslo hasta el
vértice del hueco poplíteo, donde se va a bifurcar.
En su trayecto por la región posterior del muslo, el nervio ciático
da sus ramas colaterales, una de las cuales es sensitiva y recoge la
sensibüdad de la articulación de la rodilla, mientras que las resta¡rtes son
motoras y estás destinadas al fascículo recto del gran aproximador,
semi m embranoso,semitendinoso y bÍceps crural.
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S.- RELACIONES
(Fig. 11).
l) En su origen; se relaciona con el músculo pirernidal, que lo
cubre. El nen¡io ciático menor se coloca detrás de é1.Las arterias isquiática y
pudenda interna y también el nerwio pudendo interno, se encuentran en su
parte interna.
2) En la nalga; el nervio ciático descansa sobre los músculos
pelvitrocantéreos, es decir, sobre el músculo gémino superior, sobre el
tendón del obturador interno, músculo gémino inferior y del cuadrado
cn:ral. Aquí también se relaciona con el nervio ciático menor y arteria
isquiática o arteria glútea inferior, que se colocan detrás de é1, en paralelo.
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por detrás también se encuentran los fascículos inferiores del músculo
glúteo mayor.
B) En la parte posterior del muslo; el nervio ciático mayor está
situado por fuera del tendón del bÍceps cmral (porción larga). En la mitad
inferior del muslo se va a colocaren el espaciomuscular delimitado por el
músculo bfceps crural por fuera y el músculo semitendinoso y
semimembr¿rnoso
Por dentro.
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4.-MffiCOI,ATERALES.
El nervio ciático mayor tiene siete ramas colaterales, que van
destinadas a los músculos de la región posterior del muslo y uno de ellas,
que es sensitiva, va dirigida a la articulación de la rodilla.
r.l
1) Nervio superior det semitenünoso: que penetra en el
tendón común del bfceps y del semitendinoso e inerva al semitendinoso por
ariba de la inserción tendinosa.
2) Nervio de la porción larga del bfceps: oblicuo hacia abajo y
hacia afuera, entra en el músculo por la porción media de su car.aanterior.
B) Nen¡io inferior del semitendinoso: penetra por la porción
media del músculo.
4) Nervio del semimembranoso: aborda al músculo por su cara
externa.
5) Nervio del aproximador mayor: nace del ciático o del nervio
del semimembranoso y se distribuye por la porción interna del aproximador
mayor.
G) Nervio de la porción corta del bfceps: nace a nivel de la
porción meüa del muslo y se üstribuye en la parte meüa del músculo.
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7)Nervioarticulardelaroülla:nacedelacaraa¡rteriordel
ciático o d.elnervio de la porción corta del músculo bíceps'
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EI nervio ciático mayor se divide en sus dos f,3lrc, !@b,
nervio ciático poplfteo
nivel del vértice superior del hueco poplíteo:
(Figs' L2 y 13)' A veces esta
interno y nenrio ciático popllteo extemo
posterior del muslo, región
bifurcación se produce más a:riba, en la región
mismo origen del nervio' En este
glútea e incluso en la pelvis, es decir, en el
el músculo piramidal y el
caso, el nen¡io ciático poplíteo externo atraviesa
músculo'
ciático poplíteo interno pasa por debajo de este
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DEL PLEXO SACRO.
es
La posición bÍpeda, tanto en Ia estática como en la dinámica,
humanos. Esa posición se
r¡na de las características que definen a los seres
la erección del tronco con
consiguepor una serie de músculos que permiten
pie par.a conseguir un
respecto a la pelvis y Ia orientación de la planta del
apoyoóPtimo.
glútea y en
Todos estos músculos se localüan en la nalga o región
nerr¡ios motores los
la región posterior del muslo, constituyendo con Sus
neuromusculares de la
sistemas neuromusculares del plexo Sacroo sistemas
bipedestación.
la posición
Estos sistemas permiten, además,el mantenimiento de
de la marcha al asumir
bípeda en el salto y en la caída, y son coadyuvantes
sus músculos el papel de flexoresde la pierna'
que realizan las
Estos objetivos se llevan a cabo por músculos
siguientes acciones:
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Idoia Acosta Hernández
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1. orientar
con el eje del tronco.
la extremidad inferior hasta situarla en continuidad
Z. Orientar la extremidad inferior para favorecer el apoyo y
estabilizar la articulación coxofemoral.
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3. Extender la pelvis y flexionar la rodilla.
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6.. RAII{A,S TERIVTINALES.
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A continuación, comenzaremosa explicar las ramas terminales del
nervio ciático mayor, que son, comoya se ha dicho altes:
1. Nervio ciático noplíteo interno, dondeincluiremos:
- Nervio tibial posterior, dondetambién hablaremosde sus dos
ramas terminales:
a) Nervio plantar interno.
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b) Nervio plantar externo.
2. Nen¡io ciáüco nonlíteo externo. el cual se üvidirá a su vez
en dos ramas terninales:
- Nervio tibial anterior.
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- Nervio musculocutáneo.
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Este neryio es la rama de bifurcación interna del neryio ciático
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Idoia Acogta Hernández
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mayor. Es mucho más voluminoso que el externo (Figs. L2 a L4).
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1.greEN.
Naceen Ia parte superiordel huecopoplÍteo,en el punto donde el
músculobÍcepsse separadel semimembranoso.
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2. TRAYECTO
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Desde su origen, va a recorrer la región poplítea, en la región
posterior de la pierna.
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Este nenrio penetra debajo de los músculos gemelos a nivel de la
interlínea articular de la rortilla y atraviesa el anillo del sóleo, donde cambia
de nombre, pasándose a llamar nervio tibial posterior, Qü€ camina ad'osado
al plano profundo entre el músculo sóleo y los gemelos. El nervio tibial
posterior, al llegar a la planta del pie se üvide en nenrio plantar interno y
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nervio plantar externo.
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3.&ELASI(INS.
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a) En la parte anterior; al principio de su trayecto, el nervio
ciático poplíteo interno no se relaciona con nada. En eI hueco poplíteo
üscurren }a arteria y vena poplíteas, eü€ están separadasde este nervio por
una capa de grasa basta¡rte gruesa, quedando el nervio por la parte externa-
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b) En la parte posterior; por ariba el nervio ciático poplíteo
interno quedaba entre el músculo bíceps y el semitendinoso, después, más
abajo, está envuelto por la aponeurosisdel miembro. En su parte inferior, el
ner¡rio ciático poplÍteo interno se hace profundo y los dos gemeloslo cubrirán
(Figua 13).
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4.EAMAS,.
En el curso de su traYecto, este neryio va a dar una serie de
ramas colaterales. La rama terminal del ciático poplíteo interno puede
considerarse al nervio tibial posterior.
a)@:
1) Cinco ramas musculares, destinados a los músculos que
inerva el ciático poplíteo interno, y que forman parte de su sistema
neuromuscular: gemelo interno, gemelo externo y sóleo, estos tres Se
llaman en conjunto triceps sural, y además también habrá ramas para el
músculo delgado plantar y para el músculo poplíteo.
2) Un ramo articular,
por su cara Posterior.
eüe penetra en la articulación de la rodilla
B) Nen¡io safeno externo, eü€ nace hacia la parte meüa del
hueco poplíteo. Se dirige directamente hacia abajo. En el hueco poplíteo, el
nerr¡io se sitúa bajo la aponeurosis profunda. En la mitad superior de la
pierna, este nervio penetra en el espesor de la aponeurosis y va por un
conducto aponeurótico especial por dentro de la vena safena externa. Al final
se hace subcutáneo, cruza la vena para ir fuera de ella y va descenüendo
hasta el borde posterior del maleolo externo, y rodea¡rdolo de atrás hacia
delante, llega al borde externo del pie, donde termina
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Al nervio tibial posterior se le considera la rama terminal del
nervio ciático poplíteo interno, el cual al pasar el anillo del sóleo se
tra¡rsfoma en el nervio tibial posterior (Figs. 14 y 15).
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Este nen/io comienza en el anillo del sóleo, a nivel de las
inserciones superiores del músculo sóleo, donde el nervio pasa a llamarse
nenrio tibial posterior.
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Camina por la cara posterior de la pierna, siendo su dirección casi
vertical, 11n poco oblicua hacia dentro y hacia abajo, hasta el canal del
calcáneo, pasando por detrás del maleolo interno, donde este nen¡io se
üvide en d.os ramas terminales: nen¡io plantar interno y nenrio plantar
externo (Figs. 14 y 15).
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En la parte inferior de la pierna, el nervio tibial posterior se separa
de la cara profunda del trÍceps y desciendebajo las aponeurosis, por dentro
del tendón de Aquiles.
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el nervio tibial posterior desciende
a) En la pierna;
primeramente por detrás de los vasos tibioperoneos;más abajo, el nervio se
aplica sobre el músculo tibial posterior. Está cubierto por el tríceps sural y la
aponeurosis tibial profunda en la mayor parte de su trayecto.
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b) En la garganta del pie; se introduce debajo del ligamento
a¡rular interno y pasa por detrás de los vasos y por dentro de su propia
vaina, frente al espacio que separa el tendón del flexor común de los dedos
del tendón del flexor largo propio del primer dedo.
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Las ramas
colaterales están destinadas a los músculos
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profundos de la región posterior de la pierna, a la articulación tibiotarsiana, a
la piel del talón y a la plarrta del pie, que son las siguientes:
1) Ramos musculares: nacen de la parte superior del nervio
tibial posterior y penetran en los músculos en su parte meüa:
- Los nervios para el músculo tibial posterior y flexor común de los
dedos camina¡r por la cara posterior de estosmúsculos.
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- El nervio del músculo flexor largo propio del primer dedo sigue el
trayecto de la arteria peronea y entra en el músculo por su cara anterior o
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profunda.
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2) Ramo articular:
para la articulación tibiotarsiana.
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g) Nervio calcáneo interno: se desprende del nervio tibial
posterior, un poco por arriba del maleolo interno.
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4) Nervio cutáneo plantar: Nace al mismo nivel que el
precedente y a menudo con un tronco común con el mismo. Desciende a la
planta del pie y se üstribuye por la piel de esta región'
El nervio tibial posterior, a nivel de la cara interna del calcáneo, o
por detrás del maleolo interno, se va a üvidi¡ en sus dos @
A.- Una interna o nervio plantar interno.
B.- Otra externa o nervio plantar externo
D.
Las ramas motoras de este tronco nervioso y de sus ralnas
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terminales, es decir, el nervio tibial posterior' van a inervar a los músculos
de la región posterior de la pierna y del pie, constituyéndose así' el sistema
neuromuscular del nervio ciático poplíteo interno. La misión de este sistema
neuromuscular es servir a la estática, acentuando la concavidad longitudinal
que
y transversa de la bóveda plantar, Por lo que los músculos del pie tienen
va a
actuar principalmente sobre las falanges y los metatarsianos. También
"puntillas"
en las caídas hacia
influfu en el equilibrio, colocando el cuerpo de
rnismo
delante. La puesta de puntillas del pie no es más que la extensión del
o flexión plarrtar.
La acentuación de la bóveda plantar en sentido tra¡rsversal se
pertenece a este
logfa de modo eftcazpor un músculo que precisamente no
tendón se
sistema neuromuscular. Es el músculo peroneolateral largo, cuyo
colocaen el plano más profundo de la planta del pie.
Todos estos músculos, inenrados por el nervio ciático poplíteo
y de
interno, están implicados en los movimientos de flexión de los dedos
hacia atrás
extensión del pie, que pueden llevar o bien a r¡n desplazamiento
del
de la pierna y, sobre ella, del cuerpo o bien intensificar el apoyo anterior
pie.
Este grupo de músculos podrá producir suaves movirnientos
que llevan al
intermitentes hacia atrás del cuerpo, con apoyoen los talones,
a las
balanceo equilibrador, pero también pueden, desplazando el apoyo
para
cabezas de los metatarsia¡ros y levantando el talón, elevar el cuerpo
ponerlo de Puntillas.
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Naciendo detrás de la arteria tibial posterior' se va a situar
aproximador
dela¡rtede estevaso.En su origen estácubiertopor el músculo
flexor propio y
del primer dedoy en su trayecto descansasobreel tendón del
los dedos'
se encuentra situado detrás del tendón del flexor común de
primer dedo'
Camina por la parte interna del pie, y va a terminar a nivel del
de los músculoslumbricalesI Y II'
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primero el
En su origen se relaciona con la arteria tibial posterior,
relacionándose
nervio está por detrás y luego queda por delante de ella,
de la arteria
también con la arteria plantar interna, rema de bifurcación
tibial posterior.
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En su trayecto, este nervio descansa sobre el tendón del flexor
tendón del flexor
largo propio del primer dedo y va a quedar por detrás del
común de los dedos.
4. RA}TAS.
Este nervio va a dar una serie de ramas colaterales' como ramos
articulaciones y
cutáneos Para los tegr:mentos' ramos articulares para las
remos musculares.
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b) Nen¡io Plantar externo.
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Es la rema externa de bifurcación del nervio tibial posterior
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15 y 16).
2.IEAJ[E@.
oblicuamente
A su salida del canal calcáneo, este nervio se dirige
posterior del cuarto espacio
hacia adelante y hacia afrrera hasta el extremo
interóseo,donde termina Gigs. 15 y 16).
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3. R.ELACIONES.
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situados
se relaciona con los vasos plantares externos, primero
por dentro del nervio, y luego se hacenexternosal mismo.
4. EAMAS.
el flexor
colaterales: son pequeñas ramas para músculos como
corto del meñique y separador del meñique'
nuevo y una
Teminales: una rama superficial que se bifurca de
interóseo'
rama profunda, eü€ termina en el primer espacio
que debe existir
EI pie debe soportar todo el peso el cuerpo, así
ya que los huesos irían
un sistema de protección de todos estos músculos'
planta del pie hay una gran
destroza¡rdolos,y para evitar ésto, a nivel de la
üferentes músculos y
ca¡tidad de gr"r^ que se üspone entre los
la denominada
especialmente a nivel del plano superficial, formándose
que los músculos se dañen'
almohadilla plantar, Qü€ amortigUa y evita
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bifurcación
El nen¡io ciático PoPlíteo externo es la rama de
externa del nervio ciático mayor (Figs' 13 y 17).
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1.SEIGEN.
Nace en el ángulo superior del hueco poplíteo, en el punto donde
(Fig. 13)'
el músculo bíceps se sepala del semimembranoso
2.rEsgE@.
Desde su origen, el nervio ciático poplíteo externo se dirige hacia
abajo y hacia a.fuera,por debajo de la aponeurosisprofirnda.
Sigue el bord.e interno del bíceps femoral hasta su inserción
peronea, y crrLza,antes de llegar a la cabeza del peroné' a la extremidad
superior del gemelo externo.
Después baja por detrás de la cabezadel peroné, del cual está
por el
separado por el tendón de origen del músculo sóleo, pasando luego
externo
orificio que queda entre el tabique intermuscular externo y el borde
sobre el
del peroné. Desde aquí hasta que termina, el nen¡io está aplicado
cuello del peroné.
El nervio ciático poplíteo externo se va a üvidir entre las
ramas
inserciones superiores del músculo peroneo lateral largo en sus dos
teminales (Figs. 17 y 18):
- Nervio musculocutáneo.
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- Nervio tibial anterior.
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3. RELACTONES.
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En eI hueco PoPlíteo, el nervio ciático poplíteo externo está
por el borde
situado debajo de la aPoneurosis, sigue un trayecto oblicuo
y
nervio
interno del bícePs, quedando Por fuera de los vasospoplíteos del
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en esta zona'
ciático poplíteo interno, los cuales siguen un trayecto vertical
Ia cara
El nervio ciático poplíteo externo está separado de
grasa y más abajo
posterior d.el cuerpo del fémur por una abundante capa de
quedando este
qrr.du separado del cóndilo externo por el gemelo externo'
nenrio por encima de ücho músculo'
que
Más abajo se aplica a la cara posterior del músculo sóleo'
de la cara profunda
excedepor fuera al gemelo externo y separará el nervio
de la cabezadel Peroné.
Aplicado al cuello del peroné, camina entre las inserciones
por un conducto musculosuperiores del músculo peroneo lateral largo
fibroso, en el interior del cual se üvide en sus rtmas terminales'
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En el transcurso de su recorrido, el nervio ciático poplíteo externo
va a dar una serie de ramas:
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Ramas colaterales:
Soncuatro,Yseüsponendearibahaciaabajo:
poplíteo y se
1) Ramo articular de la rodilla: nace en el hueco
¡arnífica en la porción externa de la roüIla'
2) Nervio accesorio del safeno externo o nervio safeno
va a unir al
peroneo: se origina en el borde superior del cónülo externo. Se
nervio safeno externo.
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poplíteo
3) Nervio cutáneo peroneo: se origina det ciático
peroneo'
externo, o por un tronco común con el nervio safeno
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4) Nervios superiores del tibial anterior: nacen del ciático
poplíteoexterno y se pierden en los fascículosmás superioresdel músculo
tibial anterior.
Ramas terminales:
Al llegar a la parte externa del cuello del peroné, el ciático
popkteo externo se va a dividir en sus dos ramas teminales:
1.- Nervio tibial anterior.
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2.- Nervio musculocutáneo.
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Es la rama interna de bifurcación del ciático popliteoexterno.
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Nace en Ia cara externa del cuello del peroné Gig. 12).
2-I&SEgrlQ.
y
Desde su origen, se dirige oblicuamente hacia abajo, delante
peroneo lateral
adentro, atravesandolas insercionessuperiores del músculo
interóseo
largo y del extensor común de los dedos y sobre el ligamento
Por lo
alca'zaa Ia arteria tibial anterior, a la cual acomparla en su trayecto.
prim""e gamins
tanto, al igual que la arteria, sigue un trayecto vertical,
y
entre el músculo extensor común de los dedosy eI músculo tibial anterior,
primer
más abajo, entre éste ultimo músculo y el extensor largo propio del
dedo.
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3. NEI,ACIONES.
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recorrido, y
con la arteria tibial anterior, que la acompaña en su
externo y en la parte
en Ia porción superior, el nenrio queda a su lado
y colocándose así en su
inferior pasará po" d"l"ttte de ella, cruzándola en X
parte interna.
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4. RA1VIAS
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a) Ramas colaterales:
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dar una
En su trayecto por la pierna, el nervio tibial anterior va a
serie de ramas colaterales:
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de
1-. R¿mos musculares para los músculosdel grupo anterior
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la pierna:
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- Tibial a¡rterior.
- Extensor comúnde los dedos'
- ExtensorProPiodel Primer dedo'
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- Peroneoanterior'
2-. LJn ramo articular para la cara anterior de Ia articulación
übiotarsiana.
b) Ramas terminales:
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1) Rama externa o nervio del pedio, se dirige hacia afuera,
pedio'
pasapor debajode la arteria pediay seintroducedebajodel músculo
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2) Rama interna'
que continua el trayecto del nervio tibial
antertor.
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Es la r4rna de bifurcación externa del ciático poplíteo externo
(Figs. 17 y 18).
1.slgEN.
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Al igual que el nervio tibial anterior, nace en la cara externa
cuello del peroné.
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2.lESEro.
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se dirige hacia abajo y un poco hacia adelante' aplicado sobre
del peroneo lateral
cara externa del cuerpo del peroné, entre las inserciones
largo.
dos
Más abajo, el nervio musculocutáneo puede presentarse de
fomas üferentes:
- Puede descender entre los peroneos laterales y el tabique
pierna.
intermuscular anterior, hasta el tercio inferior de la
- o también puede perforar la aponeurosis y hacerse superficial,
donde se divide en dos ramas terminales'
3.8.8@SIE.
y
Está contenidoen el espesordel músculoperoneolateral largo,
mismo
se desprendede este músculoen la inserciónsuperiordel
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4. RAIT{AS
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a) Ramas colaterales:
- Ramos del Peroneolateral largo'
- Ramos del Peroneolateral corto'
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- Ramo del peroneo a¡rterior'
- Ramos cutáneos.
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b) R¿mas terminales:
1) Rama interna'
2) Rama externa
primeras colaterales
Estas rarnas terminales dan las siete ó nueve
dorsales de los dedos.
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El nervio ciático poplíteo externo inerva los músculos
de los cuales son
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del ciático poplíteo
artagorricos d.elos músculos del sistema neuromuscular
en el equilibrio, y
interno. Los músculos de uno y otro sistema intervienen
todos actúan como antigravitatorios:
- Bien afianzando la punta del pie cuando el inüviduo se cae hacia
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adelante (posición de puntillas, típica de los músculos del ciático popllteo
interno).
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- Bien apoyando el talón en Ia caída hacia atrás (acción que llevan
a cabo los músculos del ciático poplíteo externo).
- O bien apoyando el borde externo cuando se cae hacia un lado.
Et sistema neuromuscular del nervio musculocutáneo está
integrado por los músculos peroneos laterales largo y corto' que forman el
grupo externo de los músculos de la pierna. Ambos participan ampliando la
base de sustentación del pie y acentuando la bóveda plantar; además son
eversoresdel pie (pronadores), es decir, llevan la planta del pie hacia afueraLos músculos peroneos laterales se sitúan entre los tabiques
intermusculares anterior y posterior, por fuera del peroné, cubiertos por la
aponeurosis superficial de la pierna.
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El sistema neuromuscular del nervio tibial anterior está
compuestopor músculos que se localizan en la parte anterior de la pierna y
dorso del pie, con lo cual el talón es el que apoya en el plano del suelo.
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Estos músculos también v¿rna realizar la extensión de los dedos y
de las articulaciones metatarsofalángicas.
Los tendones de los músculos de la región anterior de la pierna
recorren el dorso del pie y el tobillo; hacia arriba se continúan con vientres
carnosos que se sitúan en el espacio que deja la cara externa del cuerpo de
la tibia, la membrana interósea y la porción de la cara interna del cuerpo del
peroné. En el tobillo, los tendones están sujetos por el ligamento anular
anterior del tarso, eü€ los abraza por delante, que evita que salten los
tendones cuando se contraen los vientres c¿rrnosos
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I.. DEFINICION
NEUROPATIA
PERIFERICA.
La Orgarrización Mr¡ndial de la Salud (OMS), constituÍda para el
estudio de las Neuropatlas Periféricas ha definido cada forma clínica de este
grupo de trastornos como ou.na enferrnedad de los neruios motores y / o
sensoriales primarios y lo uegetoüuos y de las estru.cturas que los
sosüenen'. Esta defirrición incluye lo que es una lesión propia del nervio
periférico como rinica patologra, y también aquellos trastornos en los que la
ner:ropatfa periférica constituye una de sus marrifestaciones dÍnicas.
La lesión puede ser de un nervio o de muchos. La neuropatía
periférica con pérdida motriz importarrte plantea un problema grave y puede
considerarse incapacidad de larga dr¡¡ación, posiblemente permanente. Es la
caus¡adel impedimento importante que aparece en muchas enfermedades
generales, y por sf misma, puede ser incapacitante.,
2.. CI,A,SIFICACION
DE NET}ROPATIAS PERIFERICAS.
Las neuropatías periféricas son un gn po de trastorrros muy
heterogéneos y es esencial clasificarlos en subtipos. La tabla siguiente
presenta r:n sistema de clasificaciónsugerido por la OMS, que se basa en si
la patología afeCEa
al cilindroejeo a:<ón,si afecta a la vaina de mielina y
luego aparte tenemos otro grupo, donde se engloban varios üpos
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I. AXONOPATIAS.
A. Genéticamente deterninadas.
B. Adquiridas, donde se encuentran las siguientes:
1. Toxinas exógenasy fármacos.
2. Tlastornos metabólicos.
3. Estadosdeficitarios.
4. Misceláneas.
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IL MIELINOPATTAS.
A. Genéticamentedeterminadas.
B. Ad[uiridas:
1. Iüopáticas, infecciosasy posünfecciosas.
2. Tóxicas.
3. Metabolicas.
rfi. OTR,OS TIPOS.
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A. Infecciosas.
B. Isquémicas.
C. Mecánicas.
D. Miscela¡reas.
Este es sólo un tipo de los muchos posibles para clasifica¡ las
neuropatías. Se pueden clasificar también de forma etiológica, según la
siguiente tabla
- Neuropatía debidasa agentesfisicos.
- Neuropatía asociadaa enfermedadesgeneralizadas.
- I.{europatÍatóxica.
- Ner:ropatÍa relacionada con defi ciencias nutricionales.
- Ner:ropatía i¡.flnm atoria y postinfecciosa.
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- NeuropatÍa neoplásica y paraproteinénica.
- Ner:ropatía hereditaria.
- Neuropatf a criptogénica.
A pesar de todos los estuüos hechos,siempre habrá un número
de neuropatÍasen las que no podrá descubrirseun agenteetiológico.
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3.-TIPOS DE LESTON DE LOS NERVIOS PERTFERTCOS.
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Las lesiones de los nervios periféricos pueden ser agudas, agudas
progresando a crónicas y crónicas.
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Los traumatismos más frecuentes en este tipo de lesión son:
heridas de armas explosivas, laceraciones, compresiones, inyecciones y
tracciones.
Las balas, rara vez cortan un nervio, pero pueden causar
tensiones y contusiones.
Las laceraciones son muy frecuentes en Kenia, debido al empleo
uparrga",
que és un tipo de machete o espada de trabajo, que se emplea
de la
comúnmente en Africa, como herramienta o como arma. Las personas
atacadas con este tipo de arma, levantan los antebraaos, con el resultado
final de que sufren laceraciones de los nervios cubital y mediano.
La compresión aguda puede ser causada por accidentes de
trá-fico o por instrumentos contundentes.
Las inyecciones, como causa de dano del nervio ciático, no son
excepcionales.
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Las lesiones debidas a tracción y fricción suelen ser originadas
por huesos fractu¡ados o dislocados.Las lesionespor tracción son frecuentes
durante el parto, afectando al plexo braquial, eü€ puede elongarse. También
es frecuente que ésto ocurra en un accidente de moto.
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LESIONES AGUDAS PROGRESANDO A CRONICA,S.
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Dichas lesiones tienen lugar en las fracturas y dislocaciones de
huesos, con lesiones leves de los nervios periféricos que a menudo se
agravan por compresión en férulas rígidas. Pueden deteriorarse más aún por
atrapamiento de callos óseos.De ser circunferenciales,estas lesiones pueden
caus¿rr una neuropatía periférica leve en un principio, que a la larga se
convertirá en una parálisis completa de Volkman.
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Las neuropatías por atrapamiento pueden afectar a todos los
neryios periféricos, desdeel plexo braquial en el síndrome braquial torácico,
hasta los nervios interdigitales de los dedos de los pies en el neuroma de
Morton.
Mientras que una neuropatÍa localizada puede tener lugar en
cualquier región de un nervio, en la neuropatÍa por atrapamiento ésto
oclure en ciertos puntos en los que las características anatómicas tienden a
causar compresión o a mantener una irritación mecánica, ejemplo típico de
éllo es el síndrome de irritación por compresión del nervio femorocutáneo en
la meralgia parestésica.
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Es importante observar que un nervio puede ser atrapado
simultáneamente a dos niveles y que más de un nen¡io puede ser atrapado
en una de las extremidades y, también, que dos estados neurológicos
completamente distintos, tales como una protusión de un üsco
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intervertebral y una neuropatÍa periférica por strapemiento, pueden
coexistir en un mismo paciente .
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Dura¡rte este estudio nos centraremos principalmente en el
a¡ráIisis de las neuropatfas traumáticas agudas y de las lesiones crónicas de
los neryios periféricos del miembro inferior, donde hablaremos de los
sfndromes por atrapamiento.
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4.. SINTOIVIATOLOGIA.
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En general, las lesiones de los nervios periféricos según el grado y
tipo de incidencia de los factores patogénicos causales, producirían un
síndrome sintomatológico incluído en alguno de los tres cuadros sigrrientes:
1) Síndrome de compresión: debido a una intermpción de la
actividad fisiológica del nerwio sin destrucción definitiva del mismo. En lo que
se refi.ere a trastorrros motores, habrá parálisis de los músculos inervados
por el nenrio, que sufre la compresión, que normalmente es parcial. El tono
muscular se conserva, y aparece atrofia muscular tarüa y moderada.
Encontraremos una abolición de reflejos tendinosos.
se producirá la intermpción
2) Sfndrome de interrupción:
completa del nervio y de sus cilidro-ejes. Existirá una parrílisis completa y
acentuada, desaparecerá el tono muscular y habrá una atrofi.a muscular
rápida. Los reflejos tendinomusculares e iüomusculares están abolidos.
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3) Sfndrome de irritación:
o traumática.
por acción i:rritativa tóxica, infecciosa
Las señalesprincipales de la ner.uopatíaperiférica son la debüdad
muscular, a veces acompañada de atrofi.a, cambios sensoriales,
manifestaciones neurovegetativas o mezclas de todos estos procesos, todo
ello según r:na distribución anatómica adecuada.
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Se admite por convención, que la neuropatía periférica es un
trastorno de los nervios periféricos que afectan predominantemente a los
músculos distales en lo que se refiere al aspecto motor de la extremidad.
En lo que se refiere al aspecto sensitivo, en primer lugar, cuando
la afectación es a nivel del pie, la pérdida de sensibilidad se distribuye como
unos "calcetines en los piesn.Si la neuropatía llega a ser tan grave que se
extiende por encima de las rodillas, entonces las manos también empiezan a
"meüas y guantes". El
presentar pérdida sensorial en una distribución de
embotamiento histérico, eü€ no es caracterfstico de ninguna enfermedad
"polainas y guantes'
orgánica, provoca una afectación en
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Como ya hemos señalado anteriormente, la lesión del tronco
nen¡ioso produce una parálisis flácida de los músculos inen¡ados por ese
nervio üstalmente al punto de rotr:ra. Los músculos de los rniembros
inervados por cada nervio pueden recibir axones de diferentes metámeras,
por lo que es importante tener, siempre que se explore a un enfermo, un
mapa de inervación de los miembros.
La paralisis determina la aparición de las posiciones anómalns,
como la mano caída en las parálisis del nervio raüal, el equino del pie en las
parálisis del nervio ciático poplíteo externo, etc.
Normalmente los pacientes con neuropatía periférica pueden no
tener síntoma alguno, o atribuirlo a otras enfermedades.Generalmente un
enfermo con neuropatía hereditaria o neuropatía crónica no tiene síniomas
o los atribuye a un accidente o bien a la poliomielitis.
Los síntomas motores en dichos enfermos suelen describirse como
la dificultad para la marcha, para leva¡rtar los dedos de los pies al andar,
tropiezos frecuentes e incapacidad de efectuar algunos actos ordinarios,
como peinarse, abrir una puerta con llave o cerTarun imperdible.
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A lo largo del trabajo, nos centraremos sobre todo en las lesiones
traumáticas agudas de los nenrios periféricos que reconen la extremidad
inferior, en concreto en las ramas terrninales de los plexos lumbar y sacro,
responsablesde la inervación de los músculos del miembro inferior.
Así, estudiaremos las lesiones y las repercusiones motoras que
conllevan a diferentes niveles, desde el plexo hasta las ramas de división,
pasando por las lesionestronculares.
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Además de las lesiones traumáticas agudas, también hablaremos
de las lesiones nerviosas crónicas, donde trataremos los üferentes
síndromes de atrapamiento de los üferentes nervios que m¿ís
frecuentemente se afectan, así como sus repercusiones.
Por lo tanto, las lesiones traumáticas agudas, que pueden ser por
sección completa o incompleta y que producirán una serie de síntomas se
dividiran en:
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- Lesiones radiculares.
- Lesiones tronculares: ramas terminales del plexo lumbar y
sacro:nervio obturador, crural y ciático mayor.
- Lesiones de las ramas de división: sobre todo del nervio
ciático; comolas lesionesdel nervio ciático poplÍteoexterno, nervio ciático
poplíteo interno, nervio tibiat anterior y nervio musculocutáneoLas lesiones de los nervios periféricos son de origen traumático,
incluyendo las frecuentes lesiones por inyección. Cuando se secciona un
nenrio, su parte distal degenera,tanto el cilindroeje o axón como el músculo.
Por otra parte, es posible regenerar a partir de la parte proximal. Cuando se
trata de un nervio mixto, como los de la extremidad inferior, existe también
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la comesponüente zorta anestésica, por afectación de la vía aferente o
sensiüva.
Clásicamente,segúnla clasificaciónde Seddon,se üstinguen tres
tipos de lesionesde los nerviosperiféricos:
l)Neuroapraxia o contusión del nen¡io: Es el grado más
leve en el que el a¡rón ma¡rtiene su integridad. La intermpción de la
conducciónnerviosa se recupera de üez a catorcedías aproximadamente,
por lo ta¡rto hay parálisis pero sin pérdida de la continuidadanatómica.
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Esta puedeser:
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a.-Sin denervAción: Es la pérdida transitoria de la fi¡nción de un
nervio, que produce gn defecto motor severo, generalmente completo' con
continuidad anatómica del nervio. Existe r:n bloqueo local de la transmisión
nerviosa, consen¡ándosela misma a nivel distal y sin existir denervación en
los músculos paréticos. Todos los músculos mejoran simultáneamente-
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b.-Con denervación: Producidapor mecanismosetiopatogénicos
similar.es a los de la neuroapraxia sin denervación,pero más intensos. Se
produce degeneración con afectación motora.
Hay continuidad anatómica del tronco nervioso, sin degeneración
walleria¡ra. Hay denervación muscular. La recuperación es completa sin
seguir un orden muscular determinado.
La lesión es más intensa, el axón sufre una
Z)Axonotmesis:
degeneración walleriana, pero la regeneración se hace correctamente al
mantenerse la arquitectura fascicular, es decir, habrá lesión de los axones
con conservaciónde la vaina mielínica que los recubre.
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Existe r¡na degeneración axonal walleriana,
a) IggqEpleta:
permaneciendo respetados algunos axones, que mantienen sus funciones
normales. Hay continuidad anatómica del nerviob) eglcplgha: Hay degeneraciónde todos los axones del nervio, a
partir del nivel de la lesión. Los músculos üstales a la lesión muestran
sigRosde denervación gompleta, sin signos de actividad voluntaria.
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Cuando un nerrrio periférico se secciona, y por tanto un conjunto
de fibras nerwiosas, se producen una serie de alteraciones morfológicas a
tres niveles:
- A nivel del extremo distal
walleriana.
es la llamada degeneración
- A nivel del extremo proximal: se producen un conjunto de
fenómenosque se denominanregeneración de la frbra nen¡iosa.
- A nivel de los cuerpos celula¡es pertenecientes a las fibras que
han sido seccionadas,se producenuna serie de modificaciones que se llama¡r
acción retrógrada.
La degeneraciónnerviosa ocurre en el extremo distal seccionadoy
la regeneración en el Proximal.
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En la degeneraciónwalleriana se fragmentan las prolongaciones
neuronales y la vaina de mielina del extremo üstal, produciéndose unos
detritus axonmielínicos que son eliminados por las células de Schwann y
eventualmente por algunos macrófagos que llegan de las proximidades
(Llanos y col., 1988).
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gfado más acentuado que combina una lesión del a¡<óny la vaina de mielina
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con una rotura más o menos grande de las estructuras de soporte: peri y
epineuro. La cicatriz fibrosa y la desorganización del nervio impiden una
regeneración normal.
El defecto funcional, clínico y eléctrico, es total y completo, con
signos de denen¡ación en los músculos.
Como ya habíamos ücho al hablar de lesiones incompletas,
completas, denenradaso sin denervación,se aplica a las afeccionesnerviosas
agudas, mientras que en las crónicas, prácticamente se limitan a uno o dos
tipos de lesión.
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Aparte de la clasificación de Seddon, Sunderland diferenció cinco
grados de lesión, eü€ son superponiblesa las anteriores:
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A) GRADO I: intermpción fisiológica de la conducción sin
alteración axonal. La conducciónmotora se altera más que Ia sensitiva. Se
produce recuperación al unísono y en bloque de toda la inervación del
territorio afecto.
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B) GRADO II: hay una lesión axonal, conservándose las células
de Schwann y los tubos endoneurales que permiten una regeneración
completa. Aparece el proceso de la degeneración walleriana y de la
proliferación a:<onal. Los defectos residuales son debidos a la muerte
neuronal.
C) GRADO III: la lesión afecta a los tubos endoneurales y al
endoneuro donde se produce edema, hemorragta y fibrosis. La estructura
fascicular se mantiene. La degeneración walleriana y la regeneración
posterior ss sfrnilar, pero la pérüda de inervación en este grado es más
important€, y& que, junto a la muerte neuronal, la fibrosis intrafascicular va
a ser responsable de la pérüda de una parte de los a(ones regenerados.
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D) GRADO IV: la lesión es aún más grave, el traumatismo
rompe el epineuro y se pierde la estructr:ra fascicular. La fibrosis en estos
grados es más intensa y distorsiona más la arquitectr¡¡a del nervio. La
pérdida fi:ncional será mayor.
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E) GRADO V: es la lesión más grave en la que se intermmpen
todas las capas. La rotura del epineuro condiciona la pérdida de relación
entre los cabos nerviosos y la reinen¡ación espontánea no es posible. Hay
pérdida funcional permanente.
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Para empezar ya con lo que son propiámente las lesiones,
empez€rremosa hablar en primer lugar de las lesiones raüculares, para
luego continuar con las tronculares y seguir con las de las ramas de división
del nervio ciático mayor.
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lesiones
Estos síndromes son caracterÍsticos de las
osteoarticulares de la región, como pueden ser las luxaciones, artrosis de las
pequeñas articulaciones, la existencia de hernias lumbares, el síndrome del
canal estrecho, etc. y que pueden tener como consecuencia una lesión a
nivel de las raíces nerviosas a nivel de la columna lumbar, sobre todo en los
tres ultimos pares, o también a nivel de los dos primeros p¿Iressacros.
Todas estas lesiones provocan en sus fases avanzadas, anestesias
y lnos fenómenosparestésicoso paréticos, con disminución o abolición de los
reflejos.
Dependiendo de cual sea la raiz que se lesione, se producirán
diferentes afectaciones en los distintos músculos, así, a nivel del plexo
lumbar, en las ramas L'L, L'2 y sobre todo L-3 y L-4, se producirán las
siguientes lesiones:
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Habrá una afectación del músculo sartorio, que es inervado por
las ramas anteriores d.e los nervios lumbares L2 y L-3. Este músculo es
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inervado por el newio crural y la función de él es poder crtlzaÍ las
para
aI estar afectado este nenio, que es el que lo inerua, habrá dificultad
realizar ücho movimiento.
B)4:
Hay afectación de los músculos:
-psoas mayor: inervado por las ramas anteriores de los tres
cuatro nervios lumbares superiores'
-Recto anterior: que es uno de los vientres que forman parbe Cel
cuádriceps y es inervado por las remas de L-2, L-3 y L'4.
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-Pectíneo: inervado por las ramas de L-2 y L-3'
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-Aproximadores: inervado por ramas de L-2, I-3 yI-4.
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Todos ellos son inen¡ados en concreto por el nervio crural,
por el nervio
excepto los músculos aproximadores, que Son inervados
obturador, la otra rarna terminal del plexo lumbar.
De esta forma, van
movimientos como son:
a quedar üsminuÍdos
- La extensión de la cadera por el músculo recto anterior.
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- La flexión de la cadera sobre la pelvis, Por la acción del músculo
psoasmayor.
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- La aproximación del muslo por el déficit de los músculos
aproximadores y también del músculo pectíneo.
En la lesión radicular L-2, se encuentra disminuÍdo el reflejo
rotulia¡ro.
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Se afecta el músculo cuádriceps, cuyos componentes están
inervados por ramas del nervio crural (L-2, L-3 y L-4), con lo que quedará
dificultada la extensión de la pierna sobre el muslo.
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A este nivel se van a producir una serie de síntomas motores
como:
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1.- Hay abolición del reflejo rotuliano o también puede quedar muy
disminuído. Se explora estando el paciente sentado, percutiendo sobre el
ligamento rotuliano. El estiramiento súbito del músculo cuádriceps provoca
de manera refleja la contracción del mismo. El centro para este reflejo está
en el segmento L-3 de la médula espinal.
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2.- Dolor irradiado a trocánter y cara a¡rterior del muslo.
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3.- Palpación dolorosa en el músculo recto anterior, y a veces en
el tejido subcutáneo a nivel de la cresta ilíaca.
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4.- La ma¡riobra de elongación del nerrrio crural es positiva.
5.- Habrá una paresia moderada en los músculos flexores de la
cadera.
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6.- Se presentan signos de denervación en electromiografías del
músculo psoasy del vasto interno.
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?.- Hipoestesia en la cara anterior del muslo'
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D)4:
Afectación del músculo cuádriceps y del tibial anterior, éste ultimo
inervado por el nervio tibial anterior (L-a y L-5), cuya lesión provoca un
déficit en la dorsiflexión del pie. Los síntomas motores que se producen son
los siguientes:
1-.-Disminución o abolición del reflejo rotuliano'
2.- Dolor irradiado a la cara externa del muslo, hasta la roclílla o
pantorrilla.
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3.- La palpación del músculo recto a¡rterior es dolorosa.
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4.- Las maniobras de elongación del crural y del ciático son algo
"maniobra de Lasegue" y
positivas. La del ciático recibe el nombre de
que levante
consiste en que el enfermo está en decúbito supino y se le pide
todo el miembro en extensión de la rodilla; si tiene lesión en el nervio ciático,
sentirá dolor a lo largo de todo el nervio, eü€ recorre toda la extremidad
hasta el pie.
b.- paresia de los músculos aproximadores de la cadera,
extensores de la roülla, como el cuádriceps y flexores dorsales e inversores
del pie, como el casodel músculo tibial anterior'
6.- Hipoestesiaen la cara a¡rterior de la rodilla'
A nivel de la rrma nen¡iosa L-5 y de las ramas sacras S-1 y S-2'
constituyentes del plexo sacro, también se van a producir trastornos
motores debido a la afectación radicular de las ramas:
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t) L:E:
Se afecta el grupo muscular anteroexterno de la pierna,
exceptuando el músculo tibial anterior. Hay afectación y atrofia del músculo
extensor largo propio del primer dedo, con lo que queda afectada la flexión
dorsal del tobillo.
Los síntomas que presenta la afectación de esta ráma son:
1.- Dolor inadiado a la cara externa del muslo, pierna y dorso del
pie hasta el dedo gordo.
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2.- Palpación dolorosadel tensor de la fascia lata y glúteos.
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3.- "Maniobra de Lasegue" o del ciático muy positiva'
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4.- El reflejo rotuliano es normal, al igual que el aquíleo, aunque
pueden estar lígeram ente disminuÍdos.
5.- Paresia de músculos flexores dorsales del pie, del músculo
extensor largo propio del primer dedo. Menos marcada en los músculos
separadores de la cadera,flexores de la rodilla y eversoresdel pie. Moderada
atrofia glútea.
6.- Dificultad en caminar de talones y cuesta abajo.
T.- Habrá signos de denen¡ación en la electromiografía de los
músculos peroneos y extensor largo propio del primer dedo y a veces en
gemelo externo.
8.- Hipoestesiaen zonasde la cara externa de la pierna y dorso del
pie y dedo gordo.
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9.- Sensibilidad artrocinética disminuÍda en el primer dedo.
2) S-1:
Habrá afectaciónde los músculos de la pantorrilla, en concreto de
los músculos peroneos, largo y corto, que son inen¡ados por el nervio
musculocutáneo, procedentede la raíces L-5 y S-1, quedando üsminuída la
separación del pie y la rotación externa, e incluso la flexión plantar en el
caso del músculo peroneolateral largo.
Las repercusiones motoras que se van a producir son las
siguientes:
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1.- Dolor inaüado a la cara posterior del muslo, pantorrilla
borde externodel talón y pie.
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2.- Palpación dolorosade la porción corta del músculo bíceps y del
gemelo externo.
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3.- Maniobras de elongacióndel nervio ciático o de
positivas.
4.- Disminución o abolición del reflejo aquíleo.
5.- Paresia de los músculos extensores de la cadera v de los
flexores plantares del pie.
6.- Atrofia de los músculos glúteos y de los músculos de la
pantorrilla.
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7.- F{abrá ctificultad al camina¡ de puntillas o cuesta alriba.
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8.- Signos de deneryación de electromiografia del gemelo interno,
glúteo mayor y de los músculos intrínsecos flexores dorsales del pie.
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9.- Hipoestesiaen la cara posteroexterna de la pa¡rtorrilla y borde
externo del pie.
10.- Sensibilidad artrocinética disminuída en el quinto dedo.
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3) S-2:
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Habrá debilidadde la musculaturaposteriordel muslo, del tríceps
sural, formado por los dos músculos gemelos:externo e interno, y por un
tercer vientre, que es el músculo sóleo.Además del tríceps, también se
lesionanlos músculosintrínsecosdel pie.
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Los transtornos motores que se producen son los siguientes:
1.- Dolor inadiado a la cara posterior del muslo, rodilla y maleolo
interno.
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2.- Maniobra de elongación del nervio ciático positiva.
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3.- Disminución o abolición d.elreflejo aquíleo.
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4.- Paresia de los músculos flexores de la roülla
extensores del pie.
y de los
5.- Dificultad al caminar de talonesy también al subir cuestas.
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6.- Signos de denervación del musculo gemelo interno y del
separador del quinto dedo del pie.
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7.- Hipoestesiaen la cara interna del tobillo.
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"sÍndrome de cola
Aparte de estas afectaciones,hay otra, que es el
de caballo", que consiste en una lesión bilateral deL-4, L-5 y todas las raíces
sacras. Puede haber síndromes incompletosmás bajos o asimétricos.
Habrá dolor i¡radiado a nalgas y cara posterior de ambas
extremidades y paraparesia importante que puede llegar a interferir en la
marcha y bipedestación.
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Existe una extensa denervación muscular en el electromiogrem¿
afectando a los miotomas lumbosacros.
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Tendrán incontinencia esfinteriana e impotencia
disminución del reflejo rotuliano y abolición del aqufleo.
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Dentro de las lesiones traumáticas agudas de los troncos
nenriososperiféricos, corresponüentes a las ramas terminales de los plexos
responsablesde inervar toda la musculatura de los miembros inferiores, hay
que destacar las lesiones de los nervios obturador, crural y ciático
mayor. Los dos primeros son remas terminales del plexo lumbar, y el
ultimo del plexo sacro.
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Todos los traumatismos que acontecena nivel de dichos nervios
van a tener üferentes ca¡acterísticas depenüendo de donde se produzca La
lesión. En general, cuanto más alta sea la lesión, mayor será la extensión
paralizada y al contrario, cuanto más cerca esté eI traumatismo de los pies,
menor será el número de músculos paréticos.
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1.-PARALISIS DEL NERVIO CRURAL.
Como ya hemos comentado previamente, el nen¡io c-rural es uria
rarna terminal del plexo lumbar y procede de las ramas posteriores de los
pares lumbares L-L, L-2, L-3 y L-4. Camina por la parbe a¡rterior e interna
del muslo.
Este nervio a lo largo de su recorrido va a caminar por un espacio
"Trióngul,o de Scarpao, o anecdóticamente también
topográfico denominado
llamado "Triangulo d,e los toreroso, porque es precisamente a este nivel
donde los toros suelen dar las cornadas.
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Este espaciova a estar delimi¡¿dopor tres elementos,que son:
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- El ligamento inguinal por la parte superior.
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- El músculo sartorio por la parte externa.
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- El músculo aproximador meüa¡ro que cierrala zona-
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- El fondo de dicho triángulo lo forma eI músculo pectíneo, y por
este espacio, acompañando al nerrrio crural, también se localiza la arteria y
vena femoral.
Así que es frecuente que a este nivel se produzcart lesiones del
nen¡io crural, ya que es una zorta que queda bastante desprotegida de fibras
musculares.
No es frecuente la sección total del nervio crural por arriba del
origen de sus ramas. Cuando ésto ocrure, disminuye o se pierde la
sensibilidad en las caras anterior e interna del muslo, y en una franja a lo
largo de la cara anterointerna de la pierna, desdela rodilla hasta el tobillo.
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La principal manifestación motora es la parálisis del músculo
cuádriceps crural. Cuando este músculo está paralizado, como ocurre
también con frecuencia en la poliomiositis, además de en la lesión del nervio
cnrral, la acción de rebote de los tendones de la corva, origina una extensión
repentina hacia adela¡rte de la rodilla, ¿gempañada por una exagerada
flexión de la cadera y una súbita relajación de los flexores de la cadera para
permitir que la pierna llegue al suelo.
En conclusión, el paciente no puede extender la pierna y además
puede haber alteración de la flexión de la cadera. El paciente puede ponerse
de pie, y es capaz de caminar sobre un terreno plano, pero le es üficil subir o
bajar escaleras.
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Este nervio, además de inen¡ar al cuádriceps, con sus cuatro
vientres musculares, también va a inervar a otros como son los músculos
pectíneo, psoas ilíaco y el sartorio, que al estar paralizados no van a poder
realizar su función:
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- En el caso del pectíneo, la aproximación del muslo y rotación
externa del mismo.
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- En el del psoas-ilíaco,la flexión de la cadera.
- En el del sartorio, no se va a poder realizar el movimiento de
cruza:rlas piernas.
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Es más frecuente que las lesiones del nervio crural afecten a una
o más de sus rarnas, entonces las ma¡rifestacionesv¿ul a variar depenüendo
de cual sea la rama afectada.
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En general, este nervio se altera con poca frecuencia,
nornalmente por agresiones directas, accidentales o yatrogénicas. Aunque
vulnerable a muchos estados patológicos,suele afectarse en fracturas de la
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pelvis o en las osteoartropatfas lumbares, donde se incluyen las hernias de
los üscos intervertebrales lumba¡es.
En muchos pacientes puede compensarse la debilidad del
cuádriceps valiéndose de aparatos elásticos que van de la cintura o la parte
superior del muslo al borde anterior de la porción inferior de la pierna,
soportes especiales para la rodilla con acción de resorte que retarda la
flexión de ésta, o por un soporte largo para la pierna.
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La compresión del nervio crural puede ap¿rreceren el curso de
una intervención, en afecciones tumorales abdominopelvianas, abscesoso
hematomas de la vaina del músculo psoas, y dentro de las afecciones
médicas,en la diabetes.
2.- PARALISIS DEL NERVIO OBTURADOR.
Recordar que es la otra rama terminal del plexo lumbar, y
procede de la unión de las rsmas anteriores de los pares lumbares L-L, L-2,
L-3 y L-4. Camina, como el nervio crural, por la parte anterior e interna del
muslo, desde el pliegue genitocrural hasta la cara interna de la rodilla y de
la pierna (ver apartado número fV de este trabajo).
Las lesiones del nervio obturador son raras, apareciendo en el
curso de fracturas de pelvis, en tumor€s, y despuésde partos prolongados y
distócicos.
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Este nervio inervará a los músculos aproximadores, al obturador
externo y también al recto interno.
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Clínicamente, Ia atrofia o parálisis de los músculos aproximadores
no siempre será completa, ya que el aproximador meüano está parcialmente
inervado por el nervio ciático.
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En las lesiones del nervio obturador hay una pérdida insignifica¡rte
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de la sensibilidad en la cara interna del muslo. La principal manifestación
motora va a ser un notable debilitamiento de la aproximación debido a que
estan paralizados los músculos aproximadores, esta¡rdo también üsminuída
la rotación externa, acción del obtr¡rador externo y la flexión de la pierna
sobre el muslo, eü€ es la función del recto interno.
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Durante la marcha, los separadores,sin oposición, tienden a
balancear el miembro hacia afuera, iguat que ocurre con el obturador
externo, que lleva al muslo hacia la rotación interna.
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3.-
LESION DEL NERVIO CIATICO:
CIATALGIA O NEURALGIA CIATICA.
La ciática es r.rn síndrome producido por la afección del nervio
ciático que se manifiesta por un dolor que invade la zona de piel inewada por
el nervio lesionado y que puede acompañarse de trastornos sensitivos,
motores, y reflejos.
La radiculoneuralg¡a ciátíca puede ser causada por lesiones a
varios niveles: radicular, plexular o troncular, siendo la hernia discal por
compresión radicular la causa más frecuente del síndrome. La protrusión o
hernia de un üsco intervertebral lumbar ocrure con mayor frecuencia entre
las vértebras L-5 y S-1, y más raramente entre L-4 y L-5; L-3 y L'4; L-2 y L'
3. Las raíces nerviosas más frecuentementelesionadas son la L-5, que surge
entre las vértebras L-5 y S-1, y S-1, que surge entre las vértebras S-1 y S-2.
General-ente, esta protrusión se produce por un traumatismo en
flexión, como por ejemplo, levantar un objeto pesado sin doblar las rodillas,
pero a vecesno existen antecedentestraumáticos.
Hay algunos factores preüsponentes, como la degeneración del
disco y del ligamento vertebral común posterior. El núcleo pulposo puede
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protruir a través del arrillo fibroso del üsco o prolapsarse, con lo que la parte
herniada queda forrnando un secuestro libre en el canal raquídeo. La
protrusión üscal suele ser lateral, produciendo la compresión de una o más
raíces nerviosas. Las hernias discales centrales producen con frecuencia
síntomas bilaterales.
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La sintomatología de la ciática es bien conocida: dolor variable,
suele ser intenso, en puñalada, y s€ localiza en la nalga, cara posterior del
muslo, cara externa de la pierna y borde externo y dorso del pie.
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Por lo común es un dolor agudo, terebrante, continuo y por
paroxismos. En los casos agudos el paciente se mantiene en cama, con las
piernas en flexión, y tanto al sentarse como al realizar Ia marcha, se va a
agravar el dolor. Es también muy característico que el dolor aumente con el
esfuerzo de la tos, al estornudar o con la compresión de la prensa
abdominal, así como durante el acto de la defecación, que aumenta la
pre sión intra:raquíde a.
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El dolor a lo largo de la cara posterior de la extremidad puede
desencadenarsepor la presión de las apófisis espinosasde la L-5 ó S-1, y en
(Puntos
de
unos puntos determinados del trayecto del nervio, llamados
Vallci,f, eü€ son los siguientes:
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- Pr¡nto glúteo, entre la tuberosidad isquiática y trocánter mayor.
- Punto sacroilÍaco,junto a la espina ilíaca posterior.
- Pr-¡ntopoplfteo, en meüo de la región poplítea.
- Punto peroneal, detrás de la cabezadel peroné.
- Punto maleolar, detrás del maleolo externo.
- Punto aqufleo, en el lado externo del tendón de Aquiles.
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El miembro inferior se coloca en flexión y con tendencia a la
rotación externa del muslo para evitar el estiramiento del nervio, que es
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muy doloroso. Hay un dolorimiento provocado por las maniobras de
ssfi¡emisnto del nervio, llamadas también sManiobras de Lasegueo, eüe
se explora de la siguiente forma:
Se coloca el miembro inferior en flexión del muslo sobre el
abdomen con la pierna extenüda, con 1o que el dolor del newio ciático
aparecevivamente; si entoncesse flexiona la pierna sobre el muslo, el dolor
desaparece; si el enfermo está echado y se flexiona bruscamente el tronco,
el dolor aparece y, €n defensa de é1, la roülla, rápidamente, se flexiona.
Bonnet dice que la separaciónforzada de la pierna es dolorosa.
Se presenta también el usigno de Bragard', que consiste en
que la flexión dorsal forzada del pie o simplemente del dedo gordo estando la
pierna estirada y levantada como en la maniobra de Lasegue,es dolorosa.
La marcha es claudicante, de "miedo al dolor", en los casos más
graves, el enfermo sólo descansapuesto en pie y doblado sobre la cama,
(incluso duerme así).
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Puede haber escoliosis de convexidad hacia el lado doloroso.
Además se palpa y a veces se observa un espasmo de la musculatura
paravertebral.
Hay hipotonía muscular, que se revela por el descensoy la
atenuacióndel pliegue glúteo del lado enfermo.
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Entre las ciáticas producidas por compresión radicular, la más
frecuente es la CIATICA PARALIZANIE, que están en primer lugar por
su frecuencia.La afectaciónde L-5 ocasionaun déficit de los músculos
elevadoresy estabilizadoreslaterales del pie. La afectaciónde S-1 provoca
una deficienciade los músculosextensoresdel pie y tambiénde los músculos
plantaresy glúteos.
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Por consiguiente, la lesión RADICULAR alta y completa del
nervio ciático cursa con una pérdida de sensibüdad del pie, con el riesgo de
aparición de trastornos tróficos y con una parálisis completa de los flexores
de la rodilla, musculatura de la pierna y del pie.
A medida que la lesión es más distal, se irán conservando más
grupos musculares. La lesión TRONCTILAR, del ciático ocasionadéficit de la
flexión del muslo y de todos los músculos de la pierna y pie. Suele
acompañarse de dolores muy molestos y difíciles de tratar y que a veces
precisan neurolépticos y vasodilatadores.
b.-EIf,Igre,lGlA.
En las parálisis producidas por la lesión del nervio ciático mayor
existe la imposibilidad de flexionar la pierna y habrá parálisis de toda la
musculatura por debajo de la rorlilla, y las causas más frecuentes de ésto
son las fracturas de la pelvis o del fémur, heridas por ¿Irma de fuego,
inyecciones intraglúteas de sustancias tóxicas, y otras causas como la
compresión tumoral, diabetes y la panarteritis nudosa, aunque tampoco es
rara tna variedad idiopática.
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La ciática puedeser debida a las mismas causas generales que las
otras neuralgias; o bien a causas locales; o a causas desconocidas.En
concreto se van a diferenciar una serie de grupos:
A. INFECCIONES GENERIES: Como la sífrlis, que es
excepcional,y la brucelosis,que es más frecuente,a menudoproducidapor
la sacroileÍtis.
B. TRAUiVIATISMOS:
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1) Heridas del ciático: heridas antiguas pueden producir ciática por
reacción cicatricial. Aquí se incluyen ciáticas secundarias a inyecciones
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aplicadas con torpeza.
2) Esfuerzos: como levantar r¡n peso del suelo; movimientos
bmscos del tronco, al levantarse de la cama o al volverse rápidamente; los
saltos o caídasde pie.
El meca¡rismo de estas ciáticas traumáticas es en la mayoría de
los casos la hernia discal o meniscal, es decir, de un üsco intervertebral,
hernia generalmente posterior, que comprime las raíces del nervio ciático;
se produce con más frecuencia a nivel de L-4 y L-5 ó entre las L-5 y S-1. A
veces con la flexión del tronco desaparecela hernia, sería la hernia discal
reversible.
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Es común que la ciática propiamente dicha vaya preceüda de
lumbagos intermitentes; pero en casos comprobados se ha visto que el
lumbago puede ser continuo o faltar.
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3) El traumatismo puede producir también el resbalarniento de
una vértebra sobre otra, es la ESPONDILOLISTESIS de Killian;
generalmente la L-5 sobre la S-1. No es excepcionaly suele acompañarse de
hernia üscal.
4) Espesamiento hipertrófico de los ligamentos amarillos, que
puede ser de origen traumático, sobre todo por el transporte continuado de
pesos con el cuerpo encorvado.La punción lumbar puede hacerse üficil por
la dureza del ligamento amarillo.
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5) Artritis vertebrales,que puedenproducir la ciática.
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C. LESIONES NO
TRAUMATIO
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Son también importantes en la etiología de la ciática:
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1) Mal de Pott, a veces su primera manifestación es una ciática.
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2) Tumores vertebrales.
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3) Espondilitis y espondilosis.
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4) Sacralizaciór de la quinta vértebra lumbar, esta vertebra se
une a la primera sacra.
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5) Tumores de las meninges.
6) Degeneración primitiva del disco intervertebral, afecta a un solo
üsco, más tarde pueden afectarsevarios, Sueleser una üscartrosis.
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7) Anomalías congénitas de las meninges, quistes radiculares, etc.
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8) Estenosis del canal lumbar, congénita, causa excepcional de
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ciática.
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Puede ser del plexo o del nerrrio ciático en el abdomen y en la
pelvis. Toda clase de tumores e inflamaciones de la pelvis pueden producirla,
como lesiones del aparato genital femenino, de la próstata (cáncer), del
recto. Ciertas lesiones abdominales pueden producir la inadiación ciática
como la pancreatitis.
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del ciático, que son muy raros.
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"a frigore": cualquiera que sea la patogenia de la
G. CIATICA
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agresión del frÍo, la existencia de ciáticas en personas que se han enfríado,
que han estado trabajando en sitios hrimedos o simplemente sentados en un
lugar frío, también aParecen.
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: es un grupo de casos donde no se
descubre causa alguna de la ciática.
El diagnóstico de la ciática es fácil si se explora bien al enfermo; si
no se hace así, se puede confi:ndir principalmente con el reumatismo
coxofemoral, pues en éste puede haber, en efecto, dolor irradiado a la
pierna, que aumenta al mover la articulación, dando la impresión de un falso
signo de Lasegue. El üagnóstico diferencial se hará teniendo en cuenta que
en dicha artritis faltan los puntos dolorosos de Valleix de la ciátíca; que el
dolor producido por la movilización de la artritis es bien distinto del debido al
estiramiento del nerwio en la ciática, de todas formas, no es raro confundir la
ciática con otros dolores de la pierna, como los producidos por el pie plano,
las artropatÍas de la rodilla, las varices y las arteritis.
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EI diagnóstico diferencial de la ciática deberá empezarse en las
áreas proximales y proseguir en sentido üstal. Se inspecciona la espalda en
busca de posibles deformidades y de posturas anormales. Se determina¡r las
desigualdadesde longitud de las extremidades inferiores. Se investigará una
posible lg¡<ación e inestabilidad de la cadera. Se examinarán las partes
blandas de la región lumbar, en particular a nivel de la espina ilíaca
posterosuperior.
Se explora el abdomen en busca de lesiones, que por involucrar al
plexo lumbosacro, pueden producir dolor ciático, es el caso de un tumor
prostático, que por propagación hacia atrás, puede alcanaar los troncos
nerviosos, así como los tumores del aparato reproductor femenino. Aparte
de buscar tumoraciones, las lesiones óseas en la pelvis, como luxación de
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cadera y coxartrosis pueden afectar al nervio antes o después de su salida
del agujero ciático mayor. Hay otras lesiones, como la fractura de la üáfisis
femoral, que puede lesionar el nervio. La compresión directa del nenrio
contra el hueso puede destruir por completo la función nerviosa u ocasionar
lesiones irritativas que conducen al estado causálgico.
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4.- LESIONES DE I,AS RAIT{A,SDE DIVISION.
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Este nervio estámás expuestoa las lesionesque cualquierotra
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rrma del nerr¡io ciático.
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El nervio ciático poplíteo externo frecuentemente es lesionado por
traumatismos en el extremo superior del peroné, por vendaje compresivo y
en complicacionesdel parto. En el cuello del peroné, este nen¡io se afecta
por compresión, como en el caso de un vendaje enyesado o por accesos
quirúrgico s inapropiados.
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La compresión crónica se ve sobre todo en personas inactivas
asténicas o caquéticas que se sientan con las piernas cruzadas, con lo que
comprimen el nervio contra el hueso de la rodill¿ contraria.
El síndrome del ciático poplíteo externo está constituído por los
trastornos del síndrome L-5, pero sin ascender por encima de la rodilla.
Cuando existen trastornos motores, como sucedeen la mayor parte de los
casos,se provoca la afeccióndel nervio tibial anterior, que desde el punto de
vista radicular, pertenece al territorio L4.
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En pacientes encamados, se han descrito casos en los que la
distensión del nervio, ocasionadapor el peso de las mantas sobre los dedos
que apuntan hacia a¡riba ha sido causa de "pie péndulo", eü€ también puede
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ser resultado, como se ha dicho antes, de la presión de un aparato de yeso
sobre la extremidad superior del peroné.
Se pierde la sensibüdad en el dorso del pie y la cara externa de la
pierna.
Se pierden la dorsiflexión y la eversión y se produce el pie
péndulo, el pie queda como colgando,y existe el peligro de üslocación del
tobillo debido a que los músculos peroneosparalizados no le ofrecen soporte
en la parte lateral.
No se pueden extend.erlos dedos. Cuando se pone el pie en el
suelo, al iniciarse la fase de apoyode la marcha, choca con el mismo porque
los flexores dorsales paralizados no pueden frenar adecuada-ente la flexión
plarrtar.
La raiz nerviosa L-5 también inerva al músculo tibial posterior,
que invierte el pie y recibe una rama de su nervio que es el tibial posterior,
por tanto también hay que explorar dicho músculo, para diferenciar una
lesión de la raizl-l de una parálisis del nervio ciático poplÍteo externo.
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Como conclusión, en las parálisis del ciático poplíteo externo, el
pie cuelga flácido, con el tarso alto y la punta hundida. Durante la marcha,
para compensar tal imFosibilidad de dorsiflexión del pie, los pacientes
levantan mucho Ia roclilla a cada paso, y dejan luego caer el pie de golpe, es
la marcha pateando o en estepaje.
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Panílisis de las ramas del ciático poplíteo externo.
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El nen¡io ciático poplfteo externo, se va a üvidir en sus¡dos ramas
terminales, que son el nervio tibial anterior y el nervio musculocut¿íneo.La
lesión a nivel de estas ramas va a dar lugar a los siguientes tipos de parálisis:
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- Parálisis del nervio tibial anterior.
Se pierde la sensibilidad en el primer espacio interügital. Se
paralizan los músculos flexores dorsales del pie y los músculos extensores
"pie péndulo" y la marcha tipo estepaje.
de los dedos, lo que produce el
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La inverrio.r ,"rrllta algo deteriorada y los músculos peroneos
tienden a producir la eversión del pie durante la flexión dorsal (fase de
balanceo de la marcha). Se puede producir el pie valgo.
Si se secciona el nervio en la parte inferior de la pierna, por debajo
del origen de las romas musculares, sólo se paraliza el músculo peüo. Se
altera también la extensión del dedogordo.
Este nenrio, rarna del ciático poplíteo externo que recorre la
pierna, va a inervar una serie de músculos, como son:
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- Extensor largo propio del primer dedo.
- Extensor comúnde los dedos.
- Tibial anterior.
- Peroneoanterior.
- Pedio,es el únicomúsculoque hay en el dorsodel pie.
Los extensoresvan a extender los dedosy si siguen actuando,
serán flexores dorsales del pie, al igual que el músculo tibial anterior y
peroneoa¡rterior.
.- Parálisis del nervio músculocutáneo.
Hay una alteración o pérdida de la sensibilidad en el dorso del pie
y la parte inferior de la cara anterior de la pierna. Si la lesión está en la
parte superior de ésta, se paralizan los músculos peroneos laterales largo y
corto.
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No se produce el pie péndulo, pero se pierde la eversión, y en
consecuencia el pie se invierte dura¡rte la flexión dorsal (fase de balanceo de
la marcha).
Se puede desarrollar una posición de pie equinovaro, donde el
talón está elevado y dirigido hacia adentro.
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El nervio musculocutáneo es la otra rama terminal del nervio
ciático popllteo externo, y que recorrerá, al igual que el nervio tibial
anterior, la pierna por su parte lateral externa, inervando a sus
correspondientes músculos, eüe son el peroneo lateral corto y peroneo
lateral largo. Estos dos músculos van a ser rotadores externos y
separadores del pie, y flexor plantar solamente el músculo peroneo lateral
largo. Por lo tanto al existir una parálisis de estos músculos se van a ver
üficultados estos movimientos del tobillo.
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En la lesión del nervio ciático popkteo interno hay pérüda
importante de la sensibilidad a nivel de la planta del pie y las c€ras plantares
de los dedos. Según el nivel de la lesión, se pueden producir alteraciones
sensitivas en la parte inferior de la pier:ra. La sensibilidad de la planta del pie
es importante para la postura y la locomoción,y por ta¡rto estas funciones se
deterioran.
La gravedad de la alteración motora dependedel nivel de la lesión.
Si ésta tiene lugar en la fosa poplítea, se paralizan todos los músculos de la
pantorrilla, así como los músculos intrínsecos del pie, excepto el músculo
pedio.
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Se pierde la flexión plantar del pie por parálisis del músculo
trlceps sural y la flexión de los dedos,el músculo peroneo lateral largo no
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puede efectuar por sí solo la flexión plantar normal.
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La inversión del pie está alterada por la parálisis del músculo tibial
posterior. Al caminar, es difícil separar el talón del suelo y el paciente
camina arrastrando el pie. La atrofia de los músculos cortos del pie hace que
"pie cavo". Se
se acentúe la concavidad del arco plantar, dando lugar al
desanolla un pie calcáneovalgopor la acción sin oposición de los músculos
que efectúan la eversión y la flexión dorsal.
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Si se lesiona el nervio en la parte inferior de la pierna, a nivel del
nervio tibial posterior, Pof debajo del nivel del origen de las ramas
musculares, sólo se afectan los músculos intrÍnsecos del pie. Como los
músculos flexores largos están intactos, se puede desa:rollar una posición
en garra de los dedos.
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La principal manifestaciónes la pérdida de la sensibilidad.En las
lesiones incompletas de este nervio, los músculos cortos del pie son
generalmente,los más afectados.
"Tlatado de Cirug,Ía Infantil" especifica que
Ombredanne, en su
todos los músculos de la pierna se encuentran en equilibrio, y en conjunto,
consiguen que el pie mantenga su forma normal. En consecuencia, la
parálisis de cualquier grupo muscular rompe el equilibrio y el pie se deforu.a,
de esta manera, se van a dar una serie de posibilidades:
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Parálisis del tríceps sural: pie talo.
ParáIisis peroneao de ciático poplíteo externo: pie varo.
Parálisis tibiales: pie plano valgo.
Parálisis tibial posterior: pie plano.
Parálisis tibial anterior: pie cavo.
Parálisis tibial anterior y extensores de los dedos: pie equino.
Aparte de todas estas lesiones de las remas terminales del plexo
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h¡mbar y sacro, hay otras, que no se localizan a nivel de éstas, pero que por
su repercusión motora van a ser importantes; este es el caso de la parálisis
de los músculos glúteo mayor y mediano, ambos inervados por el nervio
glúteo superior, rama del nervio ciático mayor.
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La parálisis del músculo glúteo mayor va a afectar al muslo,
donde se va a producir una dificultad para la extensión de la pierna, y el
enfermo para levantarse de la silla necesita ayudarse con las manos.
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La parálisis del músculo glúteo mediano provoca r¡na caída de la
pelvis hacia el lado contrario de Ia parálisis durante la marcha.
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al apoyarse el
Es caracterÍstico el "signo de Tbendelenburgl:
paciente sobre la pierna enferu.a, toda la pelvis bascula hacia el otro lado.
Paradójicamente, en algunos casos el paciente intenta superar su déficit
basculando fuertemente la pelvis hacia el lado de la pierna que apoya. En
muchas ocasiones existe además una acusada retracción de la banda iliotibial
y de los músculos que se insertan en la espina ilíaca, que colocala cadera y
la rodilla en flexión pronunciada. La paresia glútea asociada a una retracción
de los aproximadores facilita la luxación de la cadera.
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Los nervios periféricos de las extremidades inferiores pueden
sufrir compresiones que originan una sintomatologfa específica en cada caso.
Las situaciones o las localizaciones de los nenrios periféricos de las
extremidades inferiores en su trayecto, ofrecen unos enclaves en los que
tienen una mayor vulnerabilidad al fenómeno compresivo.
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Los sÍndromes más importaltes son:
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a) Compresión del nen¡io ciático poplíteo externo.
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b) Nervio tibial posterior o síndrome del tunel tarsiano.
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c) Nervio safeno externo.
d) Nervios metatarsodigitales.
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Este nervio, a la altura de la rodilla, crtLzala cara posterior del
gemelo externo, que lo separa del cóndilo externo, de la interlÍnea articular
de la roililla y de la articu]ación tibio-peronea superior. Mas abajo se dispone
sobre la cara posterior del músculo sóleo. Desciende entre las inserciones
superiores del músculo peroneo lateral largo por un canal músculo-fibroso.
Es en este anillo fibroso donde se pueden originar los fenómenos
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compresivos del neryio .
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- Uso de férulas de escayolademasiado ajustadas.
- Cruce habitual de las piernas.
- Por la posiciónincorrecta del paciente.
- Por la compresión prolongada por llevar calcetines demasiado
ceñidos.
- Quistes sinoviales, provenientes de la articulación tibio-peronea
superior.
- Ganglios periarticulares.
- Flexión forzaday repetida del pie en supinación.
- Contusiones ürectas del nervio por fracturas del peroné, o por
simple shock.
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Además estos mecanismosneuropatogénicos pueden ser también
el origen de la inestabilidad crónica de la articulación del tarso o de la
hipertrofia funcional de la inserción proximal del músculo peroneo lateral
largo (compresión del nervio entre el músculo y la cabeza del peroné), asÍ
como de la inestabilidad crónica de la articulación de la rodilla o de la
ruptura de los ligamentos laterales de esta articulación.
También se ven lesiones yatrogénicas del nervio ciático poplíteo
externo, como las que aparecen tras la intervención quirúrgica sobre el
menisco externo o tras osteotomíasen la zona poplítea externa.
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- Hiperestesia en la cara externa de la pierna y dolor en la
pantorilla, acompañadoscon frecuencia de iradiación tipo ciática.
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- Trastornos sensitivos a nivel de la cara dorsal de los dedos del
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- Flexión dorsal del pie debilitada.
- Tendencia a la marcha con el pie caído ("estepaje" o "marcha
equina").
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Presencia de alteraciones autonórnicas, como ciamosis,
sensacionesde frfo en la extremidad y parestesias leves, estado denominado
de "piernas a¡siosas'
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- Trastornos de motricidad de los siguientesmúsculos:
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1) Músculosperoneos:largo, cortoy anterior.
2) Músculo tibial anterior.
3) Músculo extensorcomúnde los dedos.
4) Músculo extensorlargo propio del primer dedo.
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Es el sfndrome compresivo más frecuente del miembro inferior,
originado con la compresión del nervio tibiat posterior, localizado a la altura
del tr¡nel tarsiano, llamado también comedera retromaleolar interna.
Antes de penetrar en la planta del pie, el nervio, vena y arteria
tibiales posteriores cmzan una corredera osteo-fibrosa que está formada por
el maleolo interno, que constituye la pared interna junto con el ligamento
anular interno, formado por dos hojas: una superficial y otra profunda.
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De la cara profunda del ligamento anular interno salen los
tabiques fibrosos que se fijan al calcáneoy forman unas poleas osteofibrosas
donde se encuentran tendones,vasosy nervios que se dirigen a la planta del
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BagesA¡atómicas de lac lesionee.......
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pie. Aquí es donde se puede originar la compresión.
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SNTOMATOTOGI^d
Existe una fonm.ade comienzoque se caracteriza por parestesias y
sensación de quemadura, que se extiende hacia la planta del pie y jamás al
d.orso,a excepción de las fala¡rgesüstales de los dedos. Algunas semanas
más tarde aparecen trastornos con anestesia completa que afectan a los
músculos d.el pie: interóseos, lumbricales, flexor corto plantar, separador y
aproximador del primero y quinto dedos.
Puede llegar a existir una parálisis completa. Se obsen¡a cierta
fatigabilidad. La persistencia de estos trastornos puede dar origen a la
formación de los dedos en g¿Irra.
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A nivel del pie, debido a la afección de sus diferentes músculos,
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habrá:
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- Imposibüdad de separar los dedosdel pie afectado'
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- La afectación motora se pone en evidencia despúes de una
exploración muscular cuidadosa, o con la ayuda de r:n electromiograma.
- Signo de finel: La percusión del nervio tibial posterior en el
canal retromaleolar interno despierta los dolores y hace aparecer
parestesias a nivel de la planta del pie.
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EXJIEBNO-.
E s otro nervio de la roülla que experimenta i:ritación y
compresión.La compresión del nervio safeno externo suele estar producida
por factores como afecciones inflamatorias de la vena safena, un ganglio,
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una exóstosis cartilaginosa o el denominado menisco móvil. También deben
tenerse en consideración los traumatismos yatrógenos, como son los
secundarios a la cirugfa del menisco o de varices-
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Los síntomas neurológicos son:
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- Dolor en la cara interna de la roülla que se inaüa hacia abajo, a
la cara interna del pie, de mayor intensidad dr¡rante la extensión de la roülla
y la marcha.
- El dolor aumenta también dr¡rante el signo de Lasegue invertidohiperextensión coxofemoral.
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-El dolor por compresión del nervio en el tercio distal del muslo,
en el punto en que atraviesa la aponer:rosis es un signo patognomónico.
Et tratamiento debe ser la exploración y la descompresión
quirurgica del nen¡io safeno externo.
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En la región del pie suele encontrarse una neuropatía
metata¡soügital a la altura de la cabezade los metatarsianos. La causa de la
enfermedad es la compresión de los nervios metatarsodigitales en la fase de
apoyo de la marcha.
El síntoma de la neuropatía es el dolor localizado en la superficie
plantar del pie, generalmente entre las cabezas del tercer y cuarto
metatarsiano. El dolor es más intenso con la extensión del dedo.
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Las opcionesde tratamiento consenrador,como son el cambio de
calzado, el uso de plantillas, la aplicación de fisioterapia o la arlministración
local de esteroides suelen producir alguna mejorÍa, pero en los casos
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crónicos es neces¿rrioel tratamiento quirúrgico con neurectomfa.
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FISIOTERAPICO.
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Las técnicas utilizadas en fi.sioterapiapara el tratamiento de las
lesionesneryiosasperiféricas son de vital importancia para conseguir que el
músculodenervadovuelva a recuperar su función perüda.
Con las técnicasfisioterápicasse pretendeconseguiruna serie de
objetivos,tales como:
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a) eliminar el dolor.
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b) activar la regeneración y reinervación.
c) mantener y recuperar la función motriz.
2.-PROBLEIT{ATICA"
Estos tres objetivos y¿¡1 snsaminados a üsminuir la problemática
que Sepresenta en el casode estas lesiones,que en general son:
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- Atrofia muscular.
- Dewiación articular.
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- Rigidez articular.
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- Parálisis o paresia.
- Disminución o abolición de reflejos.
Aparte de éstos, también están los trastornos sensitivos y los
vegetativos, pero que en este trabajo no tiene mucha relevancia hablar de
éllos.
Entrando ya proPiamente en lo que se refiere a tratamiento
fisioterápico, y relacionándoseürectamente con los tres objetivos ya dichos,
comenzaremos a explicar las üferentes meüdas que se pueden aplicar para
la consecuciónde cada uno de estos tres puntos:
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El dolor que acompaña a las neuropatías es muy polimorfo e
incluso contradictorio, ya que puede haber zonas denervadas que presenten
dolores paroxísticos. El tipo de dolor más frecuente es la sensación de
quemadr:ra con accesosparoxísticos breves.
Para tratar el dolorvamosa utilzar principalmente:
1) CRIOTERAPIA.
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2) ELECTROTERAPIA,dondeincluiremos:
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- Corientes ultraexcitablesde Traebert.
- Corrientesaperiódicasde Adams.
- Corrientesdiadinámicasde Bernard.
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- TENS o electroestimulación transcutánea.
- Laser de baja potencia.
- Retroalimentación biológica.
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1) CRIOTERAPIA.
Es el conjunto de procedimientos terapeúticos basados en la acción
del frío sobre el organismo.
Una estimulación fría de corta duración produce una excitación y
facilita la actividad muscular, por mejoría de su circulación. Las aplicaciones
breves y repetidas aumentan la potencia muscular. Las aplicaciones
prolongadas o muy intensas üficultan la contracción muscular, aumentando
el espasmoen los casosde espasticidad,llegando a vecesa producir estados
convulsivos.
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Los seres vivos intentan luchar con sus propios medios contra el
dolor mediante diferente medidas como pueden ser: presiones, masajes,
lodos....Hay que añaür, también, el calor en los dolorescrónicos y el frío en
los agudos.
La utilización del frío como proceümiento antialgico ha ganado
ultimamente la batalla al clásicocalor.
El frío, ademásde utilizarse para el alivio del dolor, también tiene
otras utilidades, como son:
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- En el espasmo muscolat y espasticidad, debido a su acción
antiespasmódicay decontracturante, por el efecto que se produce sobre el
huso muscular, siempre y cuando se reduzcalatemperatura del músculo.
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- En traumatismos agudos no graves, sobre todo deportivos:
esguinces,roturas fibrilares, ya que también es vasoconstrictor y a su vez
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reduce la tumefacción y la hemorragia.
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La vasoconstricción se produce de forma refleja por medio de las
fibras simpáticas y por efecto directo sobre los vasos sanguíneos al disminuir
la temperatura.
- En las quemadr:ras la aplicación inmeüata de hielo reduce el
efecto de las quemaduras. Si se le aplica más tarde se retrasa la curación o
agravael dano de los tejidos.
- En las artritis, la mejorfa con el frío se debe a la vasoconstricción
con reducción del edema.
Como analgésico la crioterapia no sólo alivia en forma indirecta eI
dolor al reducir los espasmos dolorosos,la espasticidad o la tumefacción
producida por un traumatismo o una reacción inflamatoria sino que además
puede ser empleada como contrairritante para aliviar el dolor.
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2) ELECTROTERAPIA.
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Las diferentes técnicas de electroterapia que se van a us¿rr son las
siguientes:
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- Corrientes
ultraexcitables
de Tbaevert:
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Corriente variable, intern:mpida y de impulsos rectangulares. Se
caraú,ertza porque la pendiente de establecimiento es vertical, alcatza
inmediatamente la intensidad prefijada, se mantiene horizontal durante r:n
tiempo deteminado y la penüente de cesees también vertical, hasta cero.
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Se utilizan como corrientes de efecto analgésico. El impulso tiene
una duración de 2 msg, el inten¡alo es de 5 msg y la frecuencia es de 142
impulsos/sg. Es tma corriente de baja intensidad y voltaje.
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A esta corriente también se le llama
ULTRACORRIENTE
EXCITANTE.
- Corrientes aperiódicas de Adams:
Son corrientes variables, intern:mpidas y moduladas, que pueden
ser en intensidad o en frecuencia. Puede variar la duración del intenalo y la
dr:¡ación del impulso.
Se caracterizan porque los impulsos se suceden agrupados en un
número variable de éllos, constituyendo r¡n tren de impulsos. Cada uno de
estos trenes ds impulsos está separado del siguiente por un tiempo de
dr:ración variable.
La duración del impulso es de 1 msg. El ciclo periódico completo
dura un minuto y comprende36 trenes de estímulos sucesivos,cortos y
largos,separadospor inten¡aloscortosy largos.
- Corrientes üadinámicas
de Bernard:
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Corrientes va¡iables, intermmpidas y moduladas. Se caracterizan
porque los la altura de los impulsos no es uniforme (modulación de
intensidad) o los intervalos entre éllos son de üstinta arnplitud (modulación
de frecuencia).
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Estas corientes, ademásde moduladas,también son corrientes
combinadas,pues la modulación se establecesobre una corriente continua
que sirve de base.
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Schmid üce que éstas no son corrientes moduladas, sino que son
corrientes continuas con impulsos, de forma sinusoidal, y de frecuencia
comprendida entre 50 y 100 Hz, que son aplicadas generalmente al mismo
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tiempo que la corriente galvárrica.
Las corrientes üadinámicas tienen efectos fisiológicos equivalentes
a los de la corriente galvánica.
Estas tres corrientes variables tienen uno de sus efectos sobre la
excitabilidad neuromuscular, y por este efecto están indicadas en aquellas
afecciones del sistema neuromuscular que se traducen en la clínica con
hipotonía, atrofia, paresias y parálisis motoras.
Otro tipo de indicación es en los casos de paresia muscular por
denen¡aciónparcial, en donde la lesión es primitivamente nerviosa, como es
en este caso.
Estas corrientes, en nuestro tipo de lesiones, suplen el estímulo
nervioso normal, que falta, marrtiene la contractilidad muscular, alejando la
degeneración y atrofia consecutivas a la inmovilidad prolongada,
manteniendo el músculo en situación óptima para poder responder en su día
a su propia inervación.
- Electroestimulación transcutánea de los nervios (TENS):
Se utilizan con corrientes de baja frecuencia (2-100 Hz), baja
intensidad (sensaciónperceptible,no molesta)y largo tiempo de aplicación
(2-L2 horas).Los TENS son corrientesde impulsosy sólo nos ser:virán,en
algunoscasos,para aliviar los doloresneurálgicos.
SegúnKhan, para poder controlar el dolor mediante la utilización
de los TENS, debenprescribirsecuatro vecesal día, una hora por sesión.A
puedendisminuirsea tres veces,
medidaque el dolor disminuye,las sesiones
dosy una vez, segúnlas necesidades.
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No hay ninguna teoría de aceptación amplia, que explique la
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analgesia por los TENS, excepto la de Melzack y Wall, publicada en 1965,
que se basa en una serie de hechos neurofisiológicos, eü€ podrían explicar el
porqué del efecto analgésico de los TENS.
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- Los láseres de bqia Potencia:
Tienen efectos analgésicos, sobre todo en dolores agudos. El
mecanismo de lá aplicación terapeútica en neurología se basa por lo tanto en
r:n efecto antiálgico y además trófico sobre los fenómenos de regeneración
nenriosa y sobre el mecanismo de producción del dolor.
El tratamiento del dolor es la principal indicación terapeútica de la
laserterapia meüa¡rte :
- Tlatamiento preciso y puntiforme.
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- Mediante la iradiación en zonasamplias.
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En el primer caso consiste en la iradiación
concreto doloroso para obtener su analgesia.
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exclusiva del pr:nto
El tierrpo de aplicación es variable entre dos a diez minutos hasta
que se obtiene la sedación. En el caso de dolores muy intensos se pueden
realizar de dos a cuatro sesiones diarias y consen¡ar este efecto conseguido.
Se ma¡rtiene su aplicación dr¡ra¡rte varios días, siempre en sesiones de la
dr:ración inücada.
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En el segundo caso, en el tratamiento de una zorra dolorosa
amplia, se realiza por scanner o ba:rido, con r:¡a duración de veinte a treinta
minutos, según los casos, pudiendo repetirse la sesión en el mismo üa,
hasta que se consigue la sedación.
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- Retroalimentación biólogrca, que permite controlar el dolor,
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sobre todo sus repercusiones psicológicas,sin negar sus posibles efectos
sobre la producción de opiáceosendógenos.
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En este segundo objetivo se va a tratar de acelerar los procesosde
regeneración nerwiosa.
Según ésto las medidasque sevan a aplicar son las siguientes:
1) CORRIENTEGALVA}IICA.
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2) IONTOFORESISO ELECTROFORESIS.
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3) IVIAGNETOTERAPIA.
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Estas medidas se utilizan con este fin de regeneraciónnerviosa,
pero sin bases experimentales.Más verosÍmil es su participación en
aumentar los territorios reinervados adoptando unidades motoras
regeneradaso indemnes.
Si bien la estimulación eléctrica del músculo denervado se ha
emplead.odurante más de ochentaañosy estudiadodurante más de ciento
cuarenta, sus efectosaún continuan siendoobjetode polémica.
Gran parte de la confusiónpuedeprovenir de que en los estudios
se ha¡r empleado digerentes potencias, frecuencias y técnicas de
estimulación; puede ser que una estimulación fuerte, frecuente, con
períodos de reposo y resistencia a la contracciónmuscular sea lo más
efectivo.
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1) coRRrEr{rE GALVA¡IrCALa corriente galvánica o continua es definida como una corriente
en la cual el potencial es de 60-80 voltios y la intensidad puede llegar a 20O
rniliamperios. Se mantienen constantes mientras el circuito permanezca
cerTado.
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Representa un flujo de electrónico constante desde el electrodo
negativo al positivo, sin oscilacioneso alternancias.
Tiene tres perfodos:
1.- Períodode ciene: establecimientode la corriente.
2.- Períodode estado:perÍodo útil que constituye el tiempo de
ap[cación.Sellama tambiénESTADOCONSTANTE.
B.- Período de apertura: correspondeat fin de la aplicación y cese
de la corriente.
Al primer y tercer períodosseles llama ESTADOSVARIABLES.
Esta corriente fue descubierta por Luigi Galvarri en 1789, durante
unos experimentos sobre los músculos de las patas de una rana, unos
fenómenos que atribuyó a descargas eléctricas.
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Este tipo de corriente se aplica mediantedos electrodos,uno que
adquierela función de cátodoy otro la de ánodo.
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El paso de la corriente galvárrica por un nervio periférico modifica
su estado fisiológico con la aparición de unos fenómenos, que en conjunto
reciben el nombre de ELECTROTONOS, los cuales consisten en la
producción de corriente fuera de la zorta comprendida entre los electrodos y
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por otro lado modifica¡r la excitabilidad en la zona de aplicación de los
electrodos.
Estas corrientes que aparecenfuera de los electrodos son dos, una
que se ateja del polo positivo, ésta es la corriente ANAELECTROTONICA' y
otra que se acerca al polo negativo, Qüees la CATAELECTROTONICA.
Con el paso de la corriente galvánica en el cataelectrotono, que es
el polo negativo, se aumenta la excitabilidad y en el a¡raelectrotono se
disminuye.
En los períodos de apertura y cierre, la corriente galvánica tiene
efecto excitomotor.
que
llama
se
produce lo
galvánica
La
corriente
GALVANONARCOSIS cuando actúa sobre el sistema nen/ioso. Esto es
debido a la acción analgésica y sedante que se ma¡rifiesta fundamentalmente
bajo el electrodo positivo. Este efecto calmante se produce tanto en el
sistema neryioso central como en el sistema nervioso periférico.
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Los estados variables de la corriente galvánica producen excitación
del sistema neuromuscular, con su efecto motor.
Se ha demostrado que es más fácil mover voh¡ntariamente los
músculos paréticos durante y después de la aplicación de corriente galvánica
que antes del tratamiento (Schmid, 1990).
2) IONTOFORESIS.
La iontoforesis consiste en la administración percutiinea de
con ayuda de la corriente continua. También se le llama
med.icamentos
DIAELECTROLISF,
ELECTROFORESIS,
IONTERAPIA,
ELECTROOSMOSIS.
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En 1907, cuando Leduc efectuó tras experimentar con conejos,
empezóa reconocersela iontoforesis por la medicina y la ciencia en general.
Leduc conectó dos conejos en serie a un circuito de corriente
eléctrica. Fdó dos electrodos al cuerpo de cada animal y bajo el electrodo de
cada uno de ellos se colocóestricnina de forma que un conejo tuviera el polo
anóüco 1+)y el otro el cátodo (-), y amboselectrodoshumedecidos con agua.
Después del paso de la corriente durante un corto tiempo, el
conejo con el polo anódico (+) muere. La estricnina contiene cationes
positivos. El veneno es introducido en el cuerpo desde el ánodo, el cátodo
retiene los cationes de la estricnina por lo que el otro conejo vive.
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El objetivo de la iontoforesis consiste en el envío de
concentraciones terapéuticas de una droga a una superficie limitada, con una
exposición mínima del resto del orgarrismoa dicha susta¡rcia.
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La electroterapia es una gran indicación para conseguir este fin.
Las corrientes excitomotoras de baja frecuencia y las corrientes de media
frecuencia provoca¡r la contracción del músculo denervado preseryando al
máximo su integridad en espera de la reinervación. Sobre el músculo
parético o débil, la electrogimnasia colabora con la cinesiterapia activa en la
recuperación de la fuerza y resistencia musculares. Incluso en músculos
actualmente, técnicas de
hipertróficos de deportistas se utüzan,
electroestimulación como proceclimi ento de muscul ación.
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La primera noción que domina el tratamiento rehabilitador de las
lesiones nerviosas periféricas es la larga duración del proceso y los
resultados aleatorios, pudiendo alcanzarse una restitución fntegra, parcial o
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1.- Prevenir o corregir'
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2.- Recuperarla fi¡nciónmuscular'
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1.. PRE\MNIR
O CORREGIR.
mariteniendo las articulacionesen posición correcta evitando las
po$uras viciosas y la rigidez y luchar contra la atrofia muscular mientras
persistenlas parálisis, utilizando:
A) INMOVILIZACION.
B) MOVILIZACION PASIVA.
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O TECNICAS DE ELECTROTERAPIA, donde iNCIUiTEInOS:
- Barlos galvánicos.
- Ultrasonidos.
- Corrientes farádicas de impulsos exponenciales.
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D) IVIASA.IE, VENDA.IES
POSTURALES.
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Esta fase dr:ra aproximadamente un mes. Se empezará el
ya
tratamiento fisioterápicoa partir de la primera sem¿rnade la intervención,
y
alrededorde ochohorasbajo la anestesia,
queel enfermoha permanecido
tardaráunosdlasenrecuperarse'
Hay que tener la precauciónde no aplicar ningún estiramiento del
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La pauta a seguir será:
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Se harán contracciones isométricas dentro del yeso. Se pide al
paciente que los efectúe con la extremidad sa¡ra y así aprenderá a aplicarlos
en la extremidad afecta.
También se le puede pedir que haga una inspiración forzada, que
mantenga la apnea durante cinco segundos, y eue aproveche este instante
para poner en tensión la extremidad, después que espire y que repita el
ejercicio tres o cuatro veces.
2.- Mantener el buen estado físico-pslquico
del Daciente:
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a) Ejercicio de fortalecimiento general:
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1.- Ejercicios activos asistidos y resistidos:
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A nivel del miembro ir¡ferior se pueden reahzar ejercicios en
decúbito supino. El enfermo realizará las diferentes movilizaciones, como
flexo-extensión de las cad.eras,rodillas, flexión dorsal y plarrtar del tobillo,
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así como también se trabajará Ia abducción y adducción, rotación externa
interna a nivel de las caderas.
At principio los hará de forma asistida por el fisioterapeuta' y mas
tarde los hará libremente, para por ultimo reahzarlos contra resistencia.
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2- EjerciciosdorsalesY lumbares:
- En decúbitoprono se realiza una elevación del tronco. Si se
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colocan los brazos en un áng¡lo de 90 grados de abducción se potenciarrin
sobre todo los dorsales. Si se colocanlos brazos en flexión de 180 grados con
éllos por encima de la cabezay se realizala extensión del tronco se actuará
sobre los lumbares.
- Sentado sobre una silla se hará una arqueamiento de la espalda.
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- Sentado sobre los talones y agachado,elevará el tronco hasta la
horizontal.
- En decúbito prono, se hará elevacióndel tronco para levantar
una pelota.
- Decúbito prono con los pies sujetos, elevación del tronco
levantando un sacode arena colocadoentre los hombros o también se puede
elevar las piernas con un sacoentre los pies.
3.- Ejerciciosabdominales:
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- En decúbito supino con las roüllas flexionadas, desviación de la
pelvis hacia atras.
- En posición de gateo, se hará un arqueamiento y depresión
lentas de la espalda.
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- En decúbito supino, elevación de la cabeza y del hombro,
dirigiendo la mirada hacia los pies.
- En decúbitosupinoconlos pies fijos se levantará.
4.- Ejerciciosde las extremidadessuperiores:
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Se harán movilizacionesa nivel del miembro superior intentando
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potenciar la musculatura de la cintura escapular y de todo el miembro para
que no se atrofie en caso de estar encamado o en la misma postura durante
mucho tiempo.
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b) Ejercicios respiratorios:
1.- Ejercicios de respiración torácica:
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Se le puede decir que tome aire por Ia natiz lentamente inflando
el torax y que luego lo expulse por la boca.
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Se puede hacer también con resistencia, poniendo la mano en el
torax para resistir la inspiración, y para resistir la espiración puede ponerse
la ma¡ro por delante de la boca.
2.- Ejercicios de respiración abdominal:
En decúbito supino, igual que los anteriores, se le dice que coja
aire por Lanartz y que al tiempo vaya llevándolo al abdomen, el cual debe
abombarS€,y a continuación debe expulsarlo por Ia boca lentamente.
c) Ejercicios de relajación:
- Ejercicios de contracción-relajaciónde Jacobson:
Es un método analítico de relajación progresiva. Consiste en una
reeducación progresiva y voluntaria de la contracción, tono o actividad de los
músculos y del sistema nervioso motor correspondiente.Si la relajación se
limita a un grupo muscular determinado o a un miembro, es calificada de
local; si afecta a todo el cuerpo en decúbito, recibe el nombre de general.
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Partiendo de la relajación muscular local, el paciente avarl.za
progresiva-m.ente por los grupos musculares principales del organismo y
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finalmente llega, después de un s¡l¡s¡amiento üario a un hábito de reposo
que se automatiza como postura.
El paciente debe aprender la técnica de relajación progresiva. Para
consegtlir la relajación de cada zorta, el paciente debe realizar previamente
contracciones conscientes de los músculos corresponüentes, con objeto de
percatarse de los estados de contraccióny relajación consecutiva.
Para r:na mejor inmovilización, además se usan las posturas,
ortesis fabricadas en yeso o material termoplástico,férulas dinámicas o
tracción permanente.La inmovilizaciónpuedeser:
a) Rigurosa y amóvil, durante un período de tres sem¿rnasen
caso de sutura nen¡iosa quintrgica previa.
b) Postural discontinua, manteniendo las articulaciones afectas
en posicionesfisiológicas predominando Ia actitud funcional, siempre opuesta
a la deformación especÍfica de la lesión nerviosa, internrmpiendo la
inmovilización varias veces al día para intercalar movimientos, gesto
fundamental en la prevención de las rigideces articul¿Ires.
c) Posición declive, muy importante y efectiva contra los edemas
que agrava¡r el déficit circulatorio del músculo.
En cuanto a las posturas,cabedestacarla posiciónfuncional en la
cual se debe colocar el miembro inferior lesionadocuando el individuo debe
permaneceren camapara prevenircualquierdeformidad:
- Abducción de la cadera, sin ningún tipo de rotación.
- La rodilla debe estar en extensión.
- El pie estará en flexión dorsal de 90o, con los talones apoyados
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sobre la cama, sin colocarlo ni en inversión ni en eversión.
Como precaución es imprescindible la vigilancia estricta de los
puntos de apoyo por la posibilidad de aparición de escaras por compresión y
para evitar ésto se pueden utilizar las almohadas o los cojines.
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B) MOVILIZACION PA'SIVA
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La movilizacíónpasivatiene tres objetivos:
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1. Articular:
A nivel articular se pretenden mantener las amplitudes
articulares, previniendo así las retraccionesy deformidades,que si llegan a
constituirse, sevuelven rápidamente i:reductibles.
2. Muscular:
A nivel muscular con la movilización pasiva se pretende estirar los
músculos que tenga¡r tendencia a la retracción. Los estiramientos ma¡rtienen
la elasticidad muscula¡ y el deslizamiento interaponeurótico.
3. T?ófico:
Por la acción sobre la troficidad cápsulo-liga.m.entosay
ca¡tilaginosa.Estas movilizacionesma¡rtienenla secreciónsinovial, favorecen
el estiramiento de las serosas y aponeurosisy mejoran la viscosidad
intraarticular.
También por la acción que produce sobre la troficidad de los
músculos.
Además de tener estos objetivosa nivel articular, muscular y
trófico, la movilizactónpasivainterviene en la elaboraciónde los elementos
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de la imagen motriz y en la activación del reflejo miotático, estimulando la
contracción en músculos sin capacidad motriz voluntaria y también va a
provocar reacciones de orden vegetativo circulatorio.
La técnica ha de ser rigurosnmente analítica: un solo movimiento
cada vez, sin sobrepasar la emplitud fisiológica del arco del movimiento,
sobre un solo eje anatómico Y, €rI principio, completamente indolora.
La movilización pasiva hay que realizarla lentamente y busca¡rdo
las máximas amplitudes articulares en vista de conseryar la libertad
articular total y sin forzar, para evitar el riesgo de lesiones articulares.
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La movilización que sea dolorosadurante su ejecución o, lo que es
peor, a posteriori, por irritaciones vegetativas,provoca reacciones de rechazo
locales con manifestaciones inflamatorias, hiperalgesia y aumento de las
retracciones y reacciones generales de tipo psicológico con tensión y temor
ante la presencia del fisioterapeuta.
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El alivio del dolor puede conseguirse por modulación de la
velocidad o amplitud de la movilización o por aplicación previa de
termoterapia o crioterapia, utüzación de corrientes analgésicas que elevan el
r:mbral de los nociceptores o, incluso, mediante la infiltración con
anestésicosy corticoides intraarticulares.
C) TECNICA,S DE ELECTR,OTERAPI.E
1. Bañosgalvánicos.
2. Ultrasonidos.
3. Corrientesfa¡áücas de impulsosexponenciales.
1.- Baños galvrinicos:
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Se define comola aplicaciónde corriente galvánica cua¡rdoel agua
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actúa de electrodo. La corriente se aplica a través de unos baños, que
pueden ser totales o parciales.
Su finatidad es mejorar Ia circulación periférica a fin de evita¡
alteraciones neurovegetativas que puüeran incluso desembocar en un
Síndrome de Sudeck.
En esta forma de aplicación de la corriente galvánica, la zona de
contacto electrodo-piel es mucho mayor, lo que permite recibir mayores
cantidades de corriente.
Algunos autores no son partidarios de esta forma de aplicación por
pensar que la mayor parbe de la corriente circula por la superficie del
cueqpo,sin penetrar en su interior.
Las cubetas donde se introduce el miembro irrferior pueden ser de
porcelana, cristal, plástico, etc, y la corriente llega al bano mediante unas
placas de carbón compacto sujetas a una madera perforada, para imFedir
que el carbón toque la piel del paciente. En el agua, que conviene que esté a
una temperatura de 32-36' C Se üsuelve cloruro sóüco, con lo que
üsminuye la resistencia y aumenta la conductibilidad.
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En el caso del miembro inferior, el otro electrodo se colocaría en
la región h:mbosacra.
El tiempo de aplicaión viene a ser de diez a quince minutos. Si la
duración de la aplicación es menor, el resultado suele ser mediocre. En
cambio, si pueden utilizarse tiempos mayores, puüendo llegar en algunas
circunsta¡rcias hasta treinta o cuarenta minutos. Los efectos de la
galvanoterapia dependen de la sustancia que se utilice:
Calcio: efecto antiálgico.
Iodo: efecto antifibroso.
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Acido salicídico: efectoa¡rtiinflamatorio.
2.- Ultrasonidos:
Los ultrasonidos pueden definirse como vibraciones sonoras de
una frecuencia superior a 16.000 ciclos/sg,que corresponde con el límite de
la auüción.
A nivel del sistema nervioso se ha mostrado experimentalmente la
gr¿rn sensibilidad a los ultrasonidos, pudiendo conseguirse muerte de ranas
por la aplicación de ultrasonidos, con un cuadro de parálisis. En las
aplicaciones clínicas nunca se llega a dosificaciones semejantes. Los
corpúsculos terminales nerviosos son muy sensibles a la presión y tracción,
y por esta razón los ultrasonidos podrían tener una acción refleja actuando
de estímulo neurovegetativo. Tienen además una notable acción analgésica,
üsminuyendo la excitabilidad e furitabilidad de las células nerwiosas.
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Los ultrasonidos tiene una acción analgésica de acción indirecta
por la moüficación de las conüciones locales que determinan la producción
del dolor. Disminuye la contractura muscular, la inflamación, etc. Además,
hav una acción directa sobrelas teminaciones sensitivas
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fienen un papel primordial por su acción fibrinolítica, evitando las
retracciones capsulares y la de los tejidos periarticulares.
Si las articulaciones están tumefactas, se emplearán únicamente
ultrasonidos pulsátiles, para atenuar toda acción térurica, contrainücada en
casode inflemación.
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La dosis se sitúa entre 0,1-0,5 Wat/cm, en función del espesor de
los tejidos que deben ser tratados.
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Se usan pequeñasdosis cuando el soporte óseo es relativarnente
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superficial.
3.- colrientes
farádicas de impulsos exponenciales:
Las corrientes faráücas exponenciales son corrientes progresivas'
internrmpidas, que presentan sus impulsos con una pendiente de
establecimiento progresivo con forma de curva exponencial para llegar a una
intensidad prefijada. El cese ¿s] impulso puede realizarse bruscamente o
puede ser también de modo progresivo.
Estas corrientes faráücas tienen el impulso con forma triangular.
Son corrientes asimétricas, alternas, de baja frecuencia,bajo voltaje (100-200
voltios) y de pequeña intensidad.
Preferentamente se us¿rn corrientes exponenciales de larga
duración (100-500 msg), que actúan selectivamente haciendo contraer las
zonas musculares denervadas.
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Cuando se trabaja con un músculo denervado hay que usar
estímulos en primer lugar de menor frecuencia, de mayor duración y de una
pendiente más suave.
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A meüda que se recupera el músculo se va haciendo lo contrario,
se usan impulsos más frecuentes, de menor duración y de pendiente más
brusca y con impulsos rectangul¿Ires.
Si los impulsos son muy breves (1 msg, por ejemplo), como son los
de las corrientes faráücas u homofaráücas, nos podemos encontrar con una
falta de respuesta ar¡n empleando intensidades elevadas.Este fenómeno se
describió con el nombre de INEXCITABILIDAD FARADICA, propia de los
músculos denervados.
Esta es la razón de la utilización de corrientes exponenciales que
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son de impulsos de larga duración, eüe se hace al principio, antes de la
recuperación del músculo.
Para estimular la fibra muscular denervada emplearemos
impulsos progresivos aislados de 100-1000 ms. El tiempo de reposo entre
cada irnpulso, debe ser como mínimo tres veces mayor que la duración del
impulso, a fin de pemitir a la fibra muscular revascularizarse.
El músculo debe ser estimulado una media de treinta veces
seguidas en sesionesdiarias.
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Con una denervación total se puede us¿Irla aplicación longitudinal
(bipolar) y cuando no está totalmente denervado se usa la estimulación
monopolar.
Estas estimulaciones deben provocar una contracción muscular
real sin fatiga ni dolor y no deben estimular sino los músculos denervados.
Impiden y retrasan la atrofia muscular. Mantienen la elasticidad,
contractüdad y el trofismo de la fibra muscular denervada, esperando el
procesode reinervación.
5s smplearán al comienzo delas parálisis, antes de la aparición de
todo signo de reinen¡ación.
Si la lesión plexular es extensa, se eligen músculos que tengan
,¡1¿ importancia capital para la reeducación funcional.
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El tratamiento sepuedesuspenderbajo doscircunstancias:
1. Cuandohay una recuperaciónsatisfactoria comopara permitir
tipo Kabat. En este caso,el pronósticoes
utilizar técnicasneuromusculares
favorable.
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2. Por el contrario, cuando después de un tiempo razonable, no
aparece ningún signo clínico ni electromiográfico de reinen¡ación.
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D) IT{ASAJE,\MNDAJE, FERUI"A,S POSTURALES.
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Estastres meüdas se utilizan conel fin de luchar contra el edema.
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Dentro de estosmedios.los que vamos a destacarsobretodo son
los masajes.
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Se utiliza en forma ds ¡62emientos, presiones, deslizemientos y
amasemientos en sentido centrÍpeto al miembro, incluída la región cervicodorsal, con el objetivo de remediar los problemas circulatorios y asegurar
una mejor vascularización de la musculatura.
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Favorece el relajamiento de los músculos s¿rnosy tiene un efecto
arrtiálgico.
El masaje se realiza al comienzode la sesión.
Potencia algunos aspectosde las técnicas pasivas, como son:
- Evacuar los encharcamientoso edemaslocales.
- Acción analgésica y relaja¡rte. El masaje realizado en zonas
reflejas avecespuedeproducirefectossorprendentes.
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- Aumento del aporte sanguíneo por vasoülatación activa en el
músculo denervado,cosaque puede ser üscutible.
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- Directamente no influye sobre la atrofia muscu.lar, pero sí
"garrote interno" de los
indirectamente al disminuir la asfixia que provoca el
edemas.
. \¡ENDA"IES EI,ASTICOS:
- La colocación de los vendajes elásticos se realiza en dirección
centrípeta y entre las sesionesde fisioterapia.
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Este es el segundode los objetivos que se pretende conseguir para
mantener y recuperar la función motora. Se pretende también recuperar la
potencia y readaptarla para Ia fi¡nción útil. Para éllo hay que realizar:
A) CINESITERAPIAACTIVA.
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B) TECNICAS DE FACILITACION DE KABAT.
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C) TECNICAS COMPLEMENTARIAS.
D) TERAPIA OCUPACIONAL.
A) CINESITERAPIA ACITV.{':
Conformese va reinervandoel músculo,las técnicaspasivasdejan
pasoal trabajo activovoluntarioy conscientede los músculos,la cual en un
principio debeser analítico.
El inicio de la actividad voh¡ntaria cambia el enfoque terapeútico,
orientándolo hacia el aumento de fuerza, resistencia y coordinación y
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finalmente a la readaptación funcional. Los músculos han de ser solicitados
al máximo si se quiere conseguir una progresión. La cinesiterapia activa
puede ser:
1) Analftica.
2) Global.
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1) Cinesiterapia analftica: Esta puedeser:
- Diná¡rrica excentrica: hay contracción muscular, por lo que habrá
un cambio d.elongitud, y habrá movimiento. En este tipo de contracción, la
fuerza del músculo es menor que la resistencia que le ponemos.
-
aquí también hay contracción
muscular, con cambio de longitud y movimiento. La fuerza del músculo es
mayor que la resistencia que nosotros le estamosponiendo.
- Isométrica:se contraeel músculopero no sufre variación en su
longitud, por lo tanto no va a producirmovimiento.
- Libre o contra resistencia.
- Contracción dinámica isocinética. El músculo siempre trabaja con
la misma velocidad gracias a las máquinas isocinéticas y la resistencia del
aparato se va adaptando a cada parte del movimiento'
Confoman r¡na variada serie de técnicas dirigidas al refuerzo
muscular (contracciones cortas contra mucha resistencia), a la resistencia o
endurecimiento (contracciones prolongadas, grandes series), y por ultimo
también van dirigidas a la velocidady a la flexibilidad.
Su mayor inconveniente proviene de su carácter analítico' ya que
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Idoia Acocta Hernáudez
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hasta en el movimiento fisiológico más simple intervienen coordinada y
armoniosamente muchos músculos con acciones diversas que quedan
excluídos en el trabajo analftico. Por lo tanto en lesiones extensas, el trabajo
analítico de muchos músculos tratados individuelmente serÍa impracticable.
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Hay que evitar, por lo tanto, las compensacionesde los músculos
sinérgicos cerc€rnos y asegurarnos por la palpación que la contracción
obtenida es la que se deseaba.
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El trabajo sin resistencia al principio es indispensable para evitar
las sincinesias de coordinación.
Progresivamente, se pasará a una cinesiterapia resistida, €D
sesiones de corta dr¡ración pero frecuentes, porque el músculo se fatiga y
desaparece rápidamente la contracción. Se pedirán contracciones isométricas
contra resistencia máxima.
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Cuando la fuerza muscular está a más de tres, el trabajo analítico
contra resistencia será sempletado con ejercicios globales que tratan de
reintegrar el movimiento en el esquemamotor general.
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En conclusión, la fuerza muscular no es sólo el objetivo de nuestra
rehabilitación, sino que también hay que desanolla.r otras cualidades de los
músculos, como son el endurecimiento, rapidez de contracción y la
coordinación, sin las cuales el problema no se habrá resuelto.
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Los métodos mas importantes de potenciación analítica son:
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que
consisteen una sucesiónde fases de trabajo y de reposo. La contracción
muscular se ma¡rtiene con contracciónisométrica o estática durante seis
segundosy el reposo es también de seis segundos.Debe averiguarsela
fuerza máxima media que es el máximo peso que puede aguantar
estáticarnente.Setrabajará coneL50Vode esta fuerza.
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2.breves: üce que la resistencia a oponer debe ser de 4O'50Vode la fuerza
máxima del paciente. El tiempo de contracción es del 208AVo del tiempo
máximo testado por abandono.El número de repeticiones es de 3-4 por día.
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prosresiva: se calcula la resistencia máxima que el paciente puede mover
con contracción isotónica en todo el recorrido articular. Se aplica del modo
siguiente:
- 10 movimientos con la mitad de la 10 RM.
- 10 movimientos con los 314de la 10 RM.
- 10 movimientos con la 10 RM.
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Se deben hacer una vez por üa. (10 RM: resistencia máxima que
el paciente puede mover 10 veces).
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DrogTesrvas:se
4.calcula 1 RM que es la resistenciamáxima que el paciente puede mover una
vez en toda la amplitud de Ia articulación. Se aplica:
10 movimientos con?lí de la 1 RM.
10 movimientos con 3/5 de la 1 RM.
10 novimientos con4lí de la 1RM.
2) Cinesiterapia Eloba} Utiliza gestos complejosbasados en
reflejos, cadenas cinéticas o movimientos naturales que facilitan la
contracción de los músculos que componen dichas cadenas. Las técnicas de
Kabat, Bobath y Fay y otras han sustitufdo en gran medida a las técnicas
analÍticas. Basandose en esquemas de actividad refleja, automatismos de
coordinación o esquemas üagonales, permiten la intervención de muchos
grupos musculares simultáneamente en una aproximación funcional
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facilitadora y, por el fenómeno de la irradiación positiva, permiten el
entrenamiento de los músculos débiles por üfusión de los fuertes.
La reeducación a base de reflejos posturales utiliza un trabajo
gtobal en contracción isométrica, asf: los músculos débiles, incapaces de
movimiento voluntario se utüza¡r en su función estática. La ausencia de
desplazamiento segmentarioevita sobrecargay tensión psíquica'
La participación en el esfuerzo de todo el cuerpo permite alca¡rzar
simultáneamente un gran número de grupos musculares, en consecuencia,
disminuir la ca¡rtidad de ejercicios.
En cuanto a las retracciones, la fijación manual de las
articulaciones en posición correcta, es efrcaz para flexibilizarlas
progresivamente. Estas técnicas permiten el trabajo de muchos grupos
musculares de diversa acción simultánea.mente;pero lo esencial es conocer
y dominar la tecnol ogra,y utilizarlas con buen sentido crítico en función de
la patología, de las posibilidadesfuncionales y de los fines buscados.
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Usadas con éxito cua¡rdo la reinervación es avanzada. El
fisioterapeuta oponiendo una resistencia máxima a ciertos músculos sanos
convenientemente elegidos, desencadena en los grupos musculares
sinérgicos, contraccionesreflej as.
Es una técnica usada para la potenciación global, donde los
músculos más fuertes ayudan a los más débiles. No sólo potencia un
músculo, sino varios.
El método de Kabat por lo tanto va dirigido at conjunto
neuromuscular.
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1.- IIVERSIONES LENTAS: son contraccionesconsecutivasen
flexión y extensión de la articulación sin período de reposo al cambiar de
dirección. Despuésde una fuerte contracción del músculo antagonista, la
potenciadel músculoagonista,que serÍa el afectadoaumenta.
REPETIDAS:se basa en la latencia de los
2.- CONTRACCIONES
impulsos facilitadoras que siguen a la contracción muscular, las
contraccionesson cadavez más fuertes. Además,un estiremientobreve del
músculo en contracción permite sobreimponer un reflejo miotático a la
contracciónvoluntaria.
3.- ESTABILIZACIONRITMICA: se utilizan contraccionesalternas
isométricas para aumentar la capacidad de cocontracciónde los grupos
muscularesy la estabilidadarticular.
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- TECNICAS DE RELA.IACION MUSCULAR: utilizadas en lugar
de movilizasónpasiva. La relajaciónmuscular puedeser obtenidautilizando:
a) Una relajación posterior a una contracción máxima del grupo
contracturado.
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b) Una relajación recíproca del gnrpo contracturado durante una
contracción máxima del antagonista.
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C ) TECNICA,S COMPLEMENTARIAS.
Ortesis, cuando eI músculo se reinerva, las férulas se modifican y
pasan de ser estáticasa ser dinámicas.
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D) TERAPIA OCUPACIONAL.
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Laborterapia y terapia recreacional permiten la readaptación
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funcional y su reincorporación a su puesto laboral o la reclasificación laboral
de los pacientes con secuelas permanentes concluyendo así el proceso
rehabilitador.
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Nota del Autor: Dado que en algunos capítulos' especialmente los
concernientes a los aspectos anatómicos, la base del trabajo ha¡r sido los
tradicionales libros y atlas de Anatomía Humana, en el caso de haber citado
dentro del texto a los mismos, éstosse hubieran repetido constantemente.
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Por ello hemos optado, comorealizan otros autores, por presentar
aquí la bibliografia en la que se ha basado la realización del presente Trabajo
de grado, sin haber especificado repetitivamente la misma en el texto autor
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por autor.
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¡c
,
I
AGIIR
AMR (1994). Grant. Atlas
Panamericana.
de anatomía huma¡ra. Eüciones
AI{A,T p (1gg0). Anatomía Humana de Escolar. Fr:ncional y Aplicativa.
EdicionesEspaxs.
{
¡C
tÓ
4
ra
;
;
re
te
;
n
l!
"a¡dalsacroiliacjoint". Anat. Clin.,
BAKLAIqD O, HANSEN .IH (1984).The
G:29-86.
BEJI]I J, \ilALCH G, GONON GP, CARNET JP, NEIDHARDT JE'
FISCEER LP (1984).Anatomicaland functional study of the
Anat.Clin.,6:2L5-224.
musculussemimembranosus.
ñ.r
r.
¡
F¡r
BONNEL F, MICALEFF J-P (1988).Biomechanicsof the ligaments of the
human knee and of aftificial ligaments. Surg. Radiol. Anat., 10:
22L-228.
{
-
BONNEL F, CHE\mEL
JP, OUTREGIIIN G (1991). Anatomie clinique.
Les membres. Eüciones Springer-Verlag.
*
*
{
4
!
le
*
*
BONNEL F, NIANSAT CH, JAEGER JE (1986). The th¡ee-dimensional
active rotatory stabilizationof the knee. Surg. Raüol. Anat., 8: 3742.
BOUCHFT A CIIILLERET J (1994).Anatomía Descriptiva, Topográ-ficay
Fr¡ncional.EdicionesPanamericana.
*
lo
t
t
¡a
á
*
CAHILL
DR" ORI,AI\ID Il{.I (1985). Atlas de anatomía tomográfica.
EdicionesAncora.
CAEILL DR" OIüII|IYD MeI, READING CC (1990). Atlas of human cross
sectionalanatomy.EdicionesWiley-Liss.'
{
{
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134
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Idoia Acosta Heruández
Bases Anatómicas de las legioues.......
É
É
É
n
n
D
n
CEATAIN I, BUSTAIUANIE J (1986).Anatomía macroscópica,funcional y
chnica.EdicionesAddison-Wesley
n
rr
n
n
rr
É
É
;
n
CHE\rREL.Ip
(lggl). AnatomieClinique.EdicionesSpringer-Verlag.
DENA GARDINER, M (1980). Manual de ejercicios de rehabilitación. 3
eüción. Eütorial Jims. Barcelona
DOyON D, MONNmR JP (1981). Cuadernos de radiología. Ediciones
ToraY-Masson.
n
n
ELETA F, \IEI-,AII O (1984).Diagnósticopor imágenes.Eücionss Jims.
É
n
-r
FRICKN, KIIMMERB, PTJTZR (1990).Wolf-Heidegger'sAtlas of human
Anatomy. Eüciones Karger.
n
n
I
GONZALEZ llAS, R (1976). Tlatado de Rehabilitación médica. 3o edición.
Editorial científico-médica.Barcelona.
f
I
É
n
n
n
GIIYOT J (1982). Atlas de articulacionesde las extremidades del cuerpo
hr:mano.EdicionesAncora.
HAMONET
CL (1g9O). R€habilitación. 2o edición. Editorial Masson,SA.
Barcelona.
f
fl
f,
f,
á
;
Hr
H
r
HAN MC, I¡¡M CW (1990). Cortes a¡ratómicoscorrelacionados con RM y TC.
Ediciones Dolma
KAMINA p, SAI\TIM au (1989). Anatomie. Introduction a la clinique.
EdicionesMaloine.
r
KAPAI\IDJI IA (1994).Cuadernosde FisiologíaArticular. Eüciones Masson.
É
É
H
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E
É
135
F
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F
Idoia Acosta Hernández
Ba¡es A¡atómicas de las legiouec.......
É
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-
n
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n
F
Él
É
tÉ
I{Etg¡S¡
C, LESIIR E (1985). Orientation of the articular processes at L4,
L5 and 51. Possible role in patholog;y of the interwertebral disc.
Anat. Clin., 7:4348.
KOOTKE FJ (1998). I(msen. Medicina Física y Rehabilitación. Eütorial
méüca panamericana.4oedición.Madrid.
I"ATARTIET M, BIfIIZ LIARD A (1989). Anatomía Humana. Eüciones
Pa¡ramericana.
É
Ér
É
n
n
IIVIGNOLLE B, VITAL JM, SENEGA,SJ, DESTAIYDAU J, TOSON B,
BOITYX P, MORLTER P, DELORME G, CAT,ABET A (1983).
An approachto the functional anatomy of the sacro-iliacjoints in
vivo. Anat. Clin.,5: 169-176.
¡l
É
É
É
LE FLOCE-PRIGEI{T P (1983).Le role du muscle psoas: á propos de la
üssection de 10 adulteset de 10 nonveaux-nés. Bull. Ass. Anat.,
67:2I3-2L8.
H
f,
á
x¡
É
x
LOPEZ-DIIR.AN STERN, L (198?) Pregrado Quirurgico. Patología
A¡irúrgica. Editorial Luzan SA. Madrid.
LUMBLEY
JSP (1992). Anatomía de superficie. Ediciones Churchil
Livinsgstone.
F"
*
/
É
É
r{
H
MacKINAD.f PCB, MORRIS .IF (1994). Oxford. Anatomía funcional.
EdicionesPanamericana.
IIIAIRESSE JL, MESTDAGH E, DEPREIIX R (1984). Anatomicalbasisfor
the use of muscleflapsin the leg. Anat. Clin., 6: 11-16.
x
!d
É
McGRATH P, MILLS P (1984). AtlAs of sectional anatomy. Ediciones
Karger.
rr
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Idoia Acosta Hernández
B a s e sA n a t ó m i c a ed e l a s l e s i o n e e . . . . . .
II
F
É
n
F
F
n
n
McMINl.[
¡gMH, HUTCHINGS RT (1988). A colour atlas of Human
Anatomv. Eüciones Wolfe Medical Publications.
MOLLER
TB (1996). Características raüológicas norrnales. Ediciones
Doyma.
¡l
F
É
E
É
2
É
I
É
MOLLER TB, R.EIF E (1993). MRI Atlas of the musculoskeletal system.
Ediciones Blac}¡rell Scientific'
MONOD C, DUHAMEL B (1982). Schémasd'anatomie.Ediciones Vigot.
A
É
i-
MOORE
lfi.(1994).
Anatomía
con orientación clínica.
Ediciones
Pana:rrericana.
n
n
NETTER FH (1gg2). ColecciónCiba de ilustración méücas. Ediciones Salvat.
-
É
H
O'RAHILLy R, Vfiff,f,Bn F (1989). Anatomía de Gardner. Ediciones
Interamericana& McGraw-Hill.
Ftl
É
-
pEREZ-CA,SAS A" BENGOnCwnA ME (19?8).AnatomÍa Funcional del
Aparato Locomotor.EücionesPazMontalvo
É
É
ld
i{
- --¿
-^
n
ltt
tsl
ir
É
pr,A,S F, vrEL E, Br,AI\TC Y (1984). La marcha humana. Cinesiología
EdicionesMasson
dinámica,biomecánicay patomecánica.
pI\IETEAU J (fgZB). De los primeros vertebradosal hombre. Ediciones
Labor.
pIJTZ R, PABST R (1994).Sobotta.Atlas de anatomÍahumana. Ediciones
Panamericana.
rd
É
REICTtrR NIA (1993). An atlas of normal multiplanar anatomy of the knee
Éf
¡d
rd
rd
rr|
rf
L37
rt
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Idoia Acosta Hernández
Bases A¡atomicag de las lesiouee......'
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rl
joint. In: MRI in the knee. EdicionesRaven Press,
ft
r¡t
n
REITH
rt
¡a
:i
ft
4
Él
E, BREIDENCBACE B, LORENC M (1982). Texto básico de
anatomía y fi.siologíapara enfermería. Ediciones Doyma.
ROGER"S AW (lgg2). Textbook of Anatomy. Eüciones Churchill Livingstone.
ROnnN JIil, YOKOCEI C (1989). Atlas fotografico de Anatomía Humana.
Ediciones DoSrma,
n
{
GJ (1gg7). cunningham. Tratado de Anatomía.
Interamericana & McGraw-Hill'
ROMER
A.S (lg7g). Anatomía
Interarnericana.
ROIMERE
H, DELMAS H (1987). Anatomía Humana. Descriptiva,
Topográficay Funcional. EdicionesMasson'
¡a
É
F}
Eüciones
ROII{ANES
t'
Comparada. Vertebrados.
Ediciones
F}
n
A
¡{
É
F.
n
RUBERTI RI| (1gg1). Fisiopatologíade las neuropatías traumáticas agudas
uConferencia Internacional sobre neuropatías
y crónicas.
periféricas". Eütorial Excerpta méüca'
FT
É
*
RUSK
"Medicina de rehabütación". 1o edición. Editorial
HA. (1958)
Interamerica¡a.
]*
,1,
á
{
l{
H
¡{
É
r*
SAI\iTOS L (1983). Lecciones de Anatomía Humana básica. Ediciones
Universidad de Salama¡rca.
de
SA¡ITOS L (1g8g). Síntesis de Anatomía Humana. Ediciones Universidad
Salamanca.
SARRAT R, GOMEZ PEREDA R (1980). Atlas de Anatomía Radiológica.
,á
t{
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l{
I
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I
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138
I
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I
n
n
i
n
n
rl
Ediciones Euníbar'
SA,STREFERNANDEZS(1991).lFisioterapiadelpie.Podologíafisica".1o
edición.Eütorial:UniversitatdeBarcelona.
SCHOENBERGBS(1981).Epidemiologíadelasnerrropatíasperiféricas.
Eütorial
Conferencia Internacional sobre neuropatías periféricas.
ExcerPta méüca'
M (1985)
SIVIITH-AGREDA V, FERRES.TORRES E, MONTESINOS
Cuadernod'eLaserterapia.Basesmédico.terapeúticas.Editorial
Gregori..
sMrIH
Espax'
JM (1991). Atlas de reconstruccioneshumanas. Eüciones
I
rl
n
{
S, FERNAI{DEZ.
GARCIA
JM, RODRIG|JET
SMITE.AGREDA
ORTEGAI(1984).AtlasdelosSistemasNeuromusculares.
Ediciones Universidad de Málaga'
It
É
a
T'srur
Ediciones
L, T,ATARJET A (1gg5). Tratado de Anatomía Humana.
Salvat.
fl
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n
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*
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{
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TRICOIRE
particular type
.IL, LEFEB\IRE D (1989). l¡1¿l6mic study of a
Raüol'
of vascular lesion associated with tibial fractures. Srrtg.
Anat.. 11:295-300'
y pronósticos de las
TRTIEBA JL (1981). Problemasdiagnósticos,evolutivos
conferencia
ner:ropatÍas trar:máticas localizadas agudas.
Excerpta
Internacional sobre neuropatías periféricas. Editorial
médica.
Eütorial: salvat'
TUREK SL (1982). ortopedia. Principiosy aplicaciones.
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139
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B a s e sA n a t ó m i c a gd e l a g l e s i o n e s . . . . . . .
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n
n
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n
n
¡ra
\rERNON P, DELATTR.E JF, JOENSON F-f, PALOT JP, CLEMENT C
(lg8?). Dynamic modificationsof the popliteal arterial axis in the
saggital plane dudng flexion of the knee. Surg. Radiol' Anat', 9:
37-42.
VILADOT A (1g8g). Quince leccionessobre patología del pie. Eüciones
Torav.
É
á
ri
\IILADOT It, COEI O, CLA\IELL S (1994). Ortesis y prótesis del aparato
locomotor.ExtremidadInferior. Eütorial Masson.
É
rt
n
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¡ri
n
n
*
/
ts
r{
Fri
(1992).Atlas
voN HAGEN G, ROMRELL LJ, ROSS MH, TIEDE1UAN K
seccionaldel cuerPohumano'
WILLIAMS pL, WARWICK R (1986).Anatomía de Gray. Edicionessalvat.
WEINSTABL R, SCHARF W, FIRBA,S W (1989). The extensorapparatus
of the kneejoint and its peripheral vasti: anatomicalinvestigation
and critical relevance.surg. Raüol. Anat., LL: L7-22.
WEIR J, ABRAHAMS p (1990). Atlas de anatomía radiológica.Ediciones
Do1ma.
¡q
¡rñ
É
WILSON DB, WILSOII WJ (1983). Human Anatomy. Ediciones Oxford
UniversitY Press.
É
t
woLF JK (1981).NeurologÍaclínicapráctica.Eütorial JIMS.
t{
H
É
¡¡ñ
YOKOCHT CE, ROEEI{ JVy, WEINREB EI (1991).Atlas fortográfico de
anatomíadel cuerpohumano.Eücionesinteramericana.
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Figura 1 (izquierda):Visión anterior de los plexos lumbar y sq.cro.
Figura 2 (derecha)lVisión lateral de los plexos lumbar y sacro.
En ambas imágenes obsérvenselos nervios obturador (una flecha),
crural (dos flechas) y ciático mayor (tres flechas).
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Idoia Acosta Heruández
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Figura 3 (izquierda): Visión anterior de Ius cauidades toró.cica, abdominal y
péluica y de la parte anterior del muslo. Nótese el recorrido del nervio crural
(flechas).
Figura 4 (derecha): Esquema anatómico que muestra el nerwio obturador (en
negrita fuerte) y sus divisiones.
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Idoia Acosta Hernáudez
B a s e sA n a t ó m i c a sd e l a s l e s i o n e s . . . . . . .
Figura 5 (superior izquierda):Visión anterior de la parte anterior del muslo.
Nótese el recorrido del nervio crural (flechas), por fuera del paquete vascular
femoral.
Figura 6 (inferior)z Imagen anatómica obtenida tras disección que muestra el
nervio crural (4) y sus divisiones.
Figura ? (superior derecha)zEsquema anatómico que muestra las importantes
relacionesvascularesde los plexoslumbar y sacro.
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Figura 8 (izquierda): Vísión posterior de la zona de Ia nalga' y del rnuslo.
Obsérveseel recorrido del nervio ciático mayor (flechas).
Figurag (derecha\tVisiónlateral dela pierna y el pie que muestra los nervios
ciático poplíteo interno (1), externo (2), tibial posterior (3), plantar interno y
plantar externo (4), tibial anterior (5) y músculocutáneo(6).
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Idoia Acosta Hernández
B a s e sA n a t ó m i c a sd e l a s l e s i o n e s . . . . . . .
Figura 10 (izquierda): Visión posterior de la zona de Ia no,Iga y del muslo.
Obsérvese el recorrido del nervio ciático mayor y su aparición por debajo del
músculo piramidal.
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Figura 11 (derecha): Visión posterior de Ia zona de la nalga y del nz¿slo.Nótese
recorrido y las relacionesdel nervio ciático mayor.
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Figura 12 (izquietda): Visión lateral del muslo y de la pierna. Obsérveseel nerwio
ciático mayor (1), ciático poplíteo interno (2), ciático poplíteo externo (3), tibial
posterior (4), tibial anterior (5) y músculocutáneo(6).
Figura 13 (derechüz Visión posterior del rombo poplíteo.Nóteseel nervio ciático
políteo interno (una fecha) y ciático políteo externo (dos flechas).
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Figura 14 (izquierda): Visión posterior del rnuslo y de la pierna. Obsérvese el
recorrido del nervio ciático poplíteo interno y su transformación en nervio tibial
posterior al pasar por el anillo del músculo sóleo(flechas).
Figura 15 (derecha)zVisión lateral de Ia pierna y eI pie. Nótese el nervio ciático
políteo interno (una fecha), el nerr¡io tibial posterior y su división en los nervios
plantares.
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Figura L6zVisión de la planta del pie. Obsérveseel nervio plantar interno (una
flecha) y el nervio plantar externo (dos flechas).
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Figura 17 (izquierda): Vísión anterior de la pierna y del pie. Obsérveseel nervio
tibial anterior (una flecha) y el nervio músculo cutáneo(dos flechas).
Figura 18 (derecha)z Visión del dorso del pie. Nótese la distribución de los
nervios sensitivosdel dorso del pie.
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Después de realizar una investigación bibliogrrífica profunda, así
como haber valorado otra serie de datos no publicados (existentes en la
Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia, Complejo Hospitalario
de Salam¿rncay Departamento de Anatomía e Histología Humanas), hemos
llegado a las siguientes conclusiones.
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Primera.-
Hoy en día, Ias lesiones de las ramas terminales de los plexos
lumba¡ y lumbosacro constituyen una patología muy frecuente
y de gran importancia en el ámbito de la recuperación
fisioterápica.
Segunda.-
De las dos ramas terminales del plexo lumbar, el nervio crural
se lesiona por traumatismos externos con más frecuencia,
debido a que camina más superficial y por tanto, menos
protegido. De hecho, en algunas zonas como el triángulo de
Scar¡ra,se localiza tan sólo protegido por la piel, el tejido celular
subcutáneo y la fascia cribiforme.
Tercera.-
El nervio ciático mayor por su volumen y su largo recorrido está
expuesto a frecuentes lesiones, algunas de ellas de causa
yatrogénica como es la lesión causada por una elección
inadecuada de la zorla glútea en las inyecciones
intramusculares.
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Cuarta y última.-
Dado que las dos ramas ¡s¡minales del nervio ciático
mayor (nervios ciático políteo interno y externo),
recorrido,
largo
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también
presentan
fundamentalmente en la región de la pierna, ambos se
encuentran expuestos a abundante patología
tratmática, destacando las lesiones como consecuencia
de fracturas de los huesos que forman el esqueleto óseo
de la pierna. En este sentido, especial mención merece
la asociación de fracturas del extremo superior del
peroné y la lesión del nervio ciático políteo externo.
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