Tratamiento quirúrgico del empiema pleural

M E S A : T R ATA M I E N TO D E L E M P I E M A
Tratamiento quirúrgico del empiema pleural
N. Moreno Mata
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
El empiema pleural se define como la infección del espacio
pleural, estéril en condiciones normales. Su tratamiento depende
de la etiología, del estadio en el que se encuentre y de la condición médica del paciente.
Los principios generales del tratamiento del empiema pleural
son la evacuación del derrame y la obliteración del espacio pleural; estas medidas se acompañan del uso apropiado de antibióticos y de medidas de soporte para lograr el control del proceso infeccioso.
En el empiema paraneumónico, tras la fase exudativa, estadio
I, se produce un incremento en los niveles de fibrina y de los componentes celulares y el desarrollo de loculaciones y adherencias, el
estadio II o fibrinopurulento; el líquido se hace más viscoso; además, se inicia el depósito de fibrina sobre la superficie pleural. Este
hecho puede ser explicado por la inactivación de la fibrinólisis1. El
tratamiento más adecuado consiste en practicar un drenaje adecuado, precoz y completo, antes de que se desarrolle una corteza pleural, estadio III, que impida la reexpansión pulmonar.
El tubo de tórax, drenaje cerrado bajo sello de agua, es la medida inicial. Su éxito como medida terapéutica definitiva depende del estadio del empiema. Muy efectivo en el estadio I, habitualmente, un empiema en estadio II o III requiere asociar otras
medidas terapéuticas, tales como la terapia fibrinolítica intrapleural, el desbridamiento mediante videotoracoscopia o una minitoracotomía, para su resolución.
La terapia fibrinolítica intrapleural para el tratamiento de derrames loculados fue descrita a mediados del pasado siglo2, y se ha
extendido su uso al disminuir las reacciones alérgicas con la introducción de la uroquinasa purificada. Presenta resultados satisfactorios en la literatura3,4. A pesar de ello, la revisión sistemática y
metaanálisis Cochrane5 y un ensayo clínico aleatorizado6 no recomiendan su uso rutinario en el manejo de los empiemas pleurales.
La videotoracoscopia es un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo que permite la exploración de la cavidad pleural, la
adhesiolisis y el desbridamiento de la fibrina, logrando una exposición mejor que el obtenido mediante minitoracotomía. La videotoracoscopia puede utilizarse como alternativa al desbridamiento mediante fibrinolíticos o en el caso de que esta terapia haya
fracasado7-9. En ocasiones, es preciso el desbridamiento quirúrgico mediante una toracotomía, sobre todo cuando el proceso está
evolucionado.
Cuando el proceso ha progresado hasta el estadio III, la formación de una corteza fibrosa sobre la pleura visceral impide la
reexpansión pulmonar completa, persistiendo una cámara pleural. La incidencia de la progresión hasta este estadio es menor del
5% en pacientes manejados correctamente. El tratamiento definitivo ante la persistencia de una cámara pleural depende de la con20
dición médica del paciente, del control de la infección del espacio pleural, de la existencia de una fístula bronquíolo-pleural y del
estado del parénquima pulmonar subyacente. Las posibilidades
terapéuticas incluyen la colocación de un drenaje permanente, la
realización de un drenaje abierto, la decorticación pleural, la mioplastia, la toracoplastia o una combinación de ellas10.
La segunda causa más frecuente de empiema es el desarrollo postoperatorio de una infección del espacio pleural; representa el 20% de todos los casos de empiema pleural. Cuando se produce en el postoperatorio de pacientes que no han sido sometidos
a una resección pulmonar su tratamiento es igual al del empiema no quirúrgico. Cuando el empiema se presenta tras una resección pulmonar, la persistencia de una cavidad residual después
de tratar el proceso con un drenaje torácico –cuando la resección es lobar– o el tratamiento de la infección del espacio postneumonectomía obligan a plantear métodos alternativos de tratamiento entre los que se incluyen la esterilización de la cavidad, el
drenaje permanente, la toracoplastia y la mioplastia11.
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