Implicacio´ n de los me´dicos en la gestio´ n basada en el

ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Med Clin (Barc). 2010;134(1):35–39
www.elsevier.es/medicinaclinica
Artı́culo especial
Implicación de los médicos en la gestión basada en el profesionalismo y en el
liderazgo de equipos multidisciplinarios
Implication of physicians in management based on professionalism and in their leadership
of multidisciplinary teams
Jordi Varela , Gemma Craywinckel, Margarita Esteve y Josep Manuel Picas
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı́culo:
Recibido el 30 de marzo de 2009
Aceptado el 5 de mayo de 2009
On-line el 24 de julio de 2009
Desacuerdos entre los valores de la profesión médica y los
intereses del sistema
Los sistemas de salud tienen sus propias reglas de juego y
quizás por esto la comodidad de los médicos es muy variable en
función de los distintos modelos de pago o de incentivación. Sin
embargo, en la satisfacción de los profesionales también influyen
otras consideraciones nada menospreciables, como la capacidad
de influir, la disponibilidad del personal de apoyo o la calidad de
los servicios tecnológicos. Pero si se agudiza el análisis, es posible
darse cuenta de que dentro de cada sistema también hay
diferencias notables en los sentimientos de desaprovechamiento
y de burn out que tantos médicos y enfermeras expresan. ¿Cuál
debe ser la causa de que en un mismo sistema convivan equipos
de profesionales motivados con otros obsesionados por criticar el
sistema?
En el sistema público de salud español, el médico es un
asalariado que a pesar de esto no quiere renunciar al profesionalismo, y es en este punto en el que vamos a encontrar el campo
abonado para una gran variedad de circunstancias dentro de cada
sistema o incluso dentro de cada centro. En un editorial reciente
del British Medical Journal sobre el futuro de la profesión médica1,
su autor reflexiona a raı́z del acuerdo para transferir la atención
continua de los médicos de cabecera ingleses a centros especializados: )¿Es que la profesión médica en su retirada de responsabilidades ya lo ha perdido todo? ¿O es que las sucesivas reformas del
sistema han erosionado las condiciones imprescindibles para que el
profesionalismo y el altruismo florezcan?*.
Según un grupo de expertos del Royal College of Physicians del
Reino Unido2, el profesionalismo médico se compone de un
conjunto de valores y conductas que son la base de la confianza
entre los ciudadanos y los médicos3. Según el concepto de
profesionalismo desarrollado por estos expertos, la medicina es
una vocación en la que los conocimientos de un médico, sus
capacidades clı́nicas y sus juicios van orientados al servicio de la
protección y del restablecimiento del bienestar humano, y este
propósito sólo es posible si se consigue afianzar una alianza entre
paciente y médico que esté basada en el respeto mutuo, la
responsabilidad individual y una clara transparencia en todos los
actos. De hecho, con profesionalismo se estarı́a hablando de un
contrato moral entre la profesión médica y la sociedad. Ası́ ocurre
que mientras los médicos, a causa de su profesionalismo,
conservan grados altos de confianza (por parte de sus pacientes),
en cambio, la profesión médica, en su conjunto, necesita
demostrar que está dispuesta a mejorar su compromiso para dar
respuesta a las expectativas siempre cambiantes tanto de la
población como de los polı́ticos4.
Desconexión entre los poderes del hospital y las coaliciones
Glouberman y Mintzberg explican en un artı́culo que, según su
manera de ver las cosas, los hospitales están internamente
divididos en 4 mundos, que representan 4 bloques diferentes de
actividades, 4 maneras de ver la organización y 4 filosofı́as de
entrada irreconciliables (fig. 1)5.
Los médicos, que ejercen la función básica de curar, trabajan
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: JVarela@santpau.cat (J. Varela).
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.05.012
encarados al proceso clı́nico (abajo), pero actúan con
elevada independencia social (fuera): sociedades cientı́ficas,
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
36
J. Varela et al / Med Clin (Barc). 2010;134(1):35–39
Arriba
Patronos
Comunidad
Gestores
Control
médicos. Coalición que a menudo se ve favorecida debido a que
los mismos patronos o sus familias caen enfermos.
Coalición por la contención (patronos-gestores). Esta coalición
marca tradicionalmente la vida directiva y de buen gobierno de
los consejos de administración o patronatos de los hospitales.
Está muy regulada por los presupuestos, las auditorı́as y los
controles de gestión.
Sólo hay un camino posible: compartir valores
Dentro
Fuera
Médicos
Curar
Enfermeras
Cuidar
Abajo
Figura 1. Los 4 poderes del hospital.
universidad, investigación, actividad privada, etc. Esto no
quiere decir que los médicos no estén comprometidos con el
hospital (algunos lo están, y mucho). Pero, en términos
generales, la intervención de los médicos en el proceso clı́nico
se podrı́a calificar sólo de intermitente: visitas, guardias,
intervenciones quirúrgicas, procesos diagnósticos, etc.
Las enfermeras, que ejercen la función básica de cuidar, son un
colectivo profesional comprometido con la institución (dentro)
y profundamente implicado en el proceso clı́nico (abajo). Las
enfermeras se encuentran a menudo atrapadas entre los
médicos, que les reclaman responsabilidades de tipo clı́nico,
y los gestores, que les exigen resultados en contención y
control del gasto.
Los gestores están fuertemente orientados al control interno
(dentro), excepto en todo lo que afecta al núcleo más clı́nico del
proceso asistencial, que queda casi siempre oculto entre
médicos y enfermeras. Pero los gestores no pueden olvidar
que deben tener siempre un ojo atento a los de arriba:
directivas de los sistemas públicos, mutuas privadas, búsqueda
de fondos de todo tipo, problemas de financiación, problemas
polı́ticos, etc.
La comunidad está representada en los órganos de gobierno de
los hospitales a través de los patronos, que han de rendir
cuentas al poder que los ha nombrado (arriba), pero además
deben estar atentos a las demandas de la comunidad
directamente atendida por el hospital (fuera).
Una fisura horizontal marca una división entre los que operan
clı́nicamente: médicos y enfermeras y los de arriba (gestores y
patronos), pero también se detecta una fisura vertical entre los
que se juegan todo en el hospital (gestores y enfermeras) y los que
tienen un cierto juego social y polı́tico (médicos y patronos). Ası́
pues, según Glouberman y Mintzberg, entre los 4 poderes del
hospital se detectan 4 tipos de alianzas naturales:
Jenny Simpson, gerente de hospital, publicó en 1994 una serie
de casos para estudio sobre la implicación de los médicos en la
gestión de los centros6, y en uno de éstos la autora decı́a: )Si
gestores y clı́nicos no son capaces de compartir un mı́nimo de valores
y de ideales relacionados con los grandes objetivos del hospital y su
funcionamiento cualitativo, entonces es imposible que las instituciones avancen en la lı́nea de la mejora continua*, y si se vuelve al
artı́culo de Glouberman y Mintzberg5, los mismos autores
argumentan que las coaliciones más difı́ciles son las que, en su
esquema (fig. 2), van en diagonal, y lamentablemente se puede
confirmar que la relación entre gestores, que deben velar por los
buenos resultados económicos de la institución, y los médicos,
que tienen la clave del proceso clı́nico y el prestigio social, es
claramente una diagonal en el gráfico. Y como la coalición entre
gestores y médicos, en un principio, no es natural, si se quiere
conseguir superar las desconfianzas ancestrales, no queda otra
solución que ir a la búsqueda de valores por compartir.
¿Y cuáles son los valores que pueden compartir médicos y
gestores? Pues lo que parece claro es que si las partes no hablan de
esto, seguro que del silencio no surgirán. Es la opinión de los
autores de este artı́culo que, para conseguir frutos en el proceso
negociador de los valores por compartir, se deberı́an seguir los
siguientes pasos:
En primer lugar, para este proceso negociador es imprescindible que las partes reconozcan sus respectivos poderes (este
punto es común en cualquier negociación). Se entiende, pues,
que un gestor desautorizado por sus patronos o un colectivo de
médicos divididos y enfrentados ya no ofrecen la mı́nima
Patronos
Comunidad
Gestores
Control
Compartir valores
Médicos
Curar
Enfermeras
Cuidar
Coalición interna (gestores-enfermeras). Los gestores pretenden promover esta coalición para contener costes.
Coalición clı́nica (médicos-enfermeras). Esta coalición persigue
la finalidad de frenar el paso a los gestores en el núcleo del
tratamiento clı́nico de los pacientes.
Coalición del estatus (médico-patronos). Los personajes influyentes de la comunidad a veces, puntualmente, se alı́an con los
Figura 2. Coalición en diagonal entre médicos y gestores (adaptación de la figura 1
de los poderes del hospital de Glouberman y Mintzberg5).
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
J. Varela et al / Med Clin (Barc). 2010;134(1):35–39
Tabla 1
Bases imprescindibles para que gestores y médicos se sienten a negociar los
valores y la visión de un hospital
1. Las partes se deben reconocer sus respectivos poderes: gerentes fuertes frente a
médicos unidos.
2. En el sentimiento de pertinencia a la institución es donde se deben buscar los
valores por compartir.
3. Se debe disponer de un grueso suficiente de médicos de prestigio que estén
dispuestos a luchar por el hospital.
credibilidad para sentarse a la mesa a negociar nada. Por tanto,
el primer consejo es claro: se necesitan gerentes fuertes frente
a médicos unidos.
En segundo lugar está la cuestión del sentimiento de
pertenencia, y si un centro ha conseguido superar el punto
anterior, es por la pertenencia por donde se debe continuar.
Cada hospital, además de tener que vivir y sobrevivir en un
sistema sanitario concreto, arrastra una cultura y unos valores
que son fruto de su propia historia, una historia que a menudo
acumula décadas, o incluso siglos, de haber atendido miles y
miles de pacientes. Por este motivo, cada institución sanitaria
va configurando durante los años no solamente un cuerpo de
conocimiento, sino una manera de hacer las cosas, una manera
de afrontar el futuro y también una manera de resolver sus
propios problemas. Nadie puede negar que cada hospital tiene,
además de un cuerpo, un alma, que es la que anima a sus
profesionales a desarrollar un sentido de pertenencia a la
institución y a compartir la visión del modelo de hospital por el
que deberı́an luchar.
En tercer lugar, se deberı́a hablar un poco más del poder
médico dentro de cada hospital. El término poder quizás no es
el más correcto, por lo que deberı́a quedar claro que este punto
sólo se refiere a la fuerza que emana de un grupo suficiente, en
cantidad y prestigio, de médicos de un hospital que sienten
como propios los valores intrı́nsecos de la institución y que
comparten una visión de futuro sobre el hospital. Los
hospitales que consiguen unir un grueso de médicos dispuestos a luchar por él están vivos, mientras que los que no llegan
a esto se convierten en un centro sin alma, con evidentes
dificultades para encontrar una visión optimista (tabla 1).
La bibliografı́a es escasa en este asunto. Los estudios de
evidencia no acaban de llegar nunca al mundo de la gestión
sanitaria, pero a pesar de esto, se ha encontrado un trabajo7 que
abona las tesis de este artı́culo. En él se presenta el resultado de
una auditorı́a de 35 programas del Clinical Governance en el
ámbito de instituciones dedicadas a la salud mental en el Reino
Unido, en el que se concluye que fallos graves en el sistema a
menudo revelan la existencia de equipos directivos inadecuados,
las carencias de liderazgo clı́nico o bien las malas relaciones entre
médicos y gerentes.
Por una alianza estratégica entre gestores y médicos
La clave del éxito de los hospitales recae en la alianza
estratégica entre gestores y médicos, que emana de la negociación
previa de los valores y la visión de la institución. Esta alianza debe
ser explı́cita en sus fundamentos, pero además, se debe renovar
periódicamente con acuerdos sobre desarrollo de servicios,
incorporaciones de profesionales que deben reforzar áreas
determinadas, convenios con otros hospitales para compartir
servicios, planes de inversiones, etc. Esta misma alianza debe
servir también para la contención o para las transformaciones
organizativas cuando esto sea necesario.
37
La confianza y el compromiso de las partes se revelan como los
elementos clave para la obtención de los resultados buscados:
solidez organizativa y proyección del hospital. Pero la confianza es
un valor que debe cuidarse casi a diario, ya que si no se cuida,
puede hacerse añicos por cualquier infidelidad o traición de
alguna de las partes. La alianza estratégica entre médicos y
gestores debe tener voluntad de persistir en el tiempo, sólo ası́
puede conseguir sus frutos, que siempre son de tipo estructural y
cualitativo. Para ilustrar esta cuestión, nada mejor que observar
los avances en Kaiser Permanente8, mutua norteamericana que ha
adoptado la alianza estratégica entre la compañı́a y sus médicos
como un factor de éxito que ha acabado beneficiando las 2 partes
como consecuencia de la mejora de los resultados clı́nicos y de las
mejoras en la eficiencia general del sistema (fig. 3).
Dirección médica como instrumento de la alianza estratégica
No hay una fórmula que por sı́ misma garantice el éxito de la
dirección médica moderna, ya que se trata de una posición
compleja que debe afrontar varios frentes a la vez, como el del
conflicto del profesionalismo o el despliegue de nuevos modelos
organizativos de la gestión clı́nica, pero sobre todo, debe ser el
instrumento que garantice la ejecución de la alianza estratégica
entre gestores y médicos. El director médico, en este marco de
acuerdo, es un directivo con funciones propias, lejos del ancestral
brazo armado del gerente, pero mucho más que un mero
representante del cuerpo facultativo. El director médico debe
garantizar que los contenidos de la alianza se ejecuten según el
ritmo previsto, y por esto su presencia en los órganos de dirección
del hospital resulta imprescindible para defender la alianza en
medio de todas las dificultades que la gestión diaria de un hospital
comporta.
La figura de un director médico emergente de una alianza
estratégica plantea algunas peculiaridades que conviene resolver
con tacto y de acuerdo con las caracterı́sticas locales de cada
hospital. La primera de las cuestiones por resolver es la dedicación
al cargo: completa o parcial. Esta decisión no es banal, ya que va a
marcar las caracterı́sticas de la elección, además de las funciones
que se le van a atribuir. Si se opta por la dedicación completa, el
cargo será poco o nada atractivo para profesionales con proyección de su carrera o de personas que están en plena producción
cientı́fica, ya que esto representarı́a un corte muy grave en su
trayectoria que los honores del nuevo cargo de director médico
nunca conseguirı́an compensar. En esta situación los optantes
serán médicos que ya han decidido por sı́ mismos abandonar la
carrera clı́nica y han optado por la carrera de gestión. Este perfil de
director médico a tiempo completo necesita tener definidas unas
funciones amplias para la dirección médica, que van desde los
aspectos estratégicos hasta la actividad asistencial diaria.
En el caso del Hospital de Sant Pau de Barcelona se ha optado
por un modelo distinto al anterior, es decir, que el sistema
promueve que médicos con responsabilidades notables en gestión
clı́nica y en plenitud de su carrera puedan acceder al cargo de
director médico, por eso se ha establecido un perı́odo máximo y
una dedicación parcial que le permita, siempre contando con el
apoyo de su equipo, no perder (o no perder demasiado) el pulso a
su carrera clı́nica. Este modelo requiere una redefinición de
funciones de una dirección médica, que se moverı́a fundamentalmente en la zona de la influencia estratégica. Una dirección
médica de este estilo (con dedicación parcial y tiempo limitado)
requiere el apoyo de una dirección asistencial profesionalizada en
la gestión diaria de los recursos clı́nicos. A nadie se le escapa que
en este modelo la coordinación entre estos 2 directivos (médico y
asistencial) es una de las piezas clave del éxito y una de las tareas
más sensibles de arbitraje para el gerente.
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
38
J. Varela et al / Med Clin (Barc). 2010;134(1):35–39
Director general
Director de operaciones
Administrador
Atención domiciliaria
y socio-sanitaria
Director médico
Servicios de atención
al usuario
Servicios de apoyo
Departamentos médicos
Programa de calidad
Figura 3. Organigrama esquemático del Hospital Walnut Creek de Kaiser Permanente (con la autorización del Dr. Don Palmer, Chief of Staff). Obsérvese la posición de
igualdad entre las partes que refleja la alianza estratégica entre Kaiser Permanente y los médicos en el organigrama del hospital.
Implicación de los médicos en la gestión del proceso clı́nico
La gestión clı́nica moderna se basa en el trabajo en equipo
multidisciplinario, que tiene como objetivo la mejora de los
resultados clı́nicos. La paulatina implantación en las nuevas
formas de organizarse la gestión clı́nica en los hospitales de hoy
ejerce una presión contra el modelo jerárquico más tradicional.
Este fenómeno ha hecho aparecer, afortunadamente, un puñado
de lı́deres profesionales que de otra forma languidecerı́an ocultos
en los farragosos organigramas de los hospitales. Según la
conferencia que dio Graham Lister en Granada9, el desarrollo de
modelos organizativos basados en equipos multidisciplinarios
deberı́a fundamentarse en la adquisición de capacidades gestoras
por parte de los nuevos lı́deres. Este autor indica el plan de trabajo
expresado en la tabla 2.
Destaca, pues, que de la última década del siglo pasado se ha
heredado no sólo la medicina basada en la evidencia, sino también
la necesidad de crear nuevos formatos organizativos para mejorar
resultados en la gestión clı́nica; fue en medio de este )nuevo*
clima que en el año 1998 el Reino Unido puso en marcha un
programa que bautizó con el nombre de Clinical Governance10,
que pretendı́a garantizar la mejora continua de la calidad de los
servicios clı́nicos, conseguir elevados estándares de atención
sanitaria y crear un ambiente en el que la excelencia de la gestión
clı́nica se pudiera ver favorecida. El Clinical Governance consiguió,
en realidad, poner en tensión el sistema, a pesar de que en el año
2002 sufrió un serio contratiempo cuando los médicos rechazaron
un nuevo convenio que debı́a regular sus relaciones con el
National Health Service11. En aquel acuerdo, la administración
ponı́a más dinero en la mesa de negociación a cambio de una
mayor implicación de los médicos en las nuevas formas de gestión
clı́nica de los centros. Aquella circunstancia hizo correr rı́os de
tinta tanto en la prensa general como en la especializada debido a
que el núcleo de la controversia no era una mera disputa sindical,
sino un serio debate entre las ansias de la autonomı́a profesional
del colectivo médico frente a la necesidad de la implicación en la
gestión y de la rendición de cuentas (o de mayor control, según
como se mire.)12–20
Sin ánimos de alargar más este asunto de la gestión clı́nica (no
es el tema central del artı́culo, pero en cambio es la clave de todo),
no se podrı́a cerrar este epı́grafe sin tomar en consideración una
cierta polémica, que en realidad no lo es tanto, alrededor de la
implicación de los médicos en la gestión: ¿qué es más importante:
la motivación o la formación? David Buchanan cree que la
cuestión de las capacidades para gestionar un equipo clı́nico no
es un tema esencialmente de conocimientos21. El autor defiende
que los programas formativos para mejorar las capacidades de
gestión de los médicos son loables, pero que ésta no es la cuestión
principal, sino que el punto clave del éxito se halla en la
implicación. Otros autores, en cambio, como Atun22, defienden
Tabla 2
Bases para la creación de una unidad de gestión clı́nica según Lister9
1. Rediseñar el proceso clı́nico a la luz de las pruebas
2. Repensar el equipo: funciones y cargas
3. Practicar auditorı́as clı́nicas
4. Analizar costes por proceso y reforzar la gestión de recursos
5. Ahorrar en gasto corriente para aumentar en inversiones
que los programas de gestión clı́nica de pregrado deberı́an
representar una inversión para superar las crisis entre médicos y
gestores en el futuro. Probablemente a ninguna de las 2
tendencias le falta razón.
Nuevo modelo de incentivación basada en efectividad clı́nica
El objetivo último de poner en práctica más y mejor gestión
clı́nica no es otro que la mejora de los resultados de los procesos
clı́nicos. Es por esto que hay una tendencia mundial a enfatizar el
valor de la salud por encima del valor intrı́nseco de la actividad
sanitaria23,24. En esta lı́nea, Porter y Teisberg proponen refundar el
modelo sanitario sobre la base de 3 principios: aportación de valor
para los pacientes, organización basada en las condiciones clı́nicas
de los enfermos y los previsibles ciclos de salud, y medición de la
efectividad de las actuaciones. Es en este punto en el que se
introduce un nuevo concepto retributivo de los profesionales que
va más allá de los tradicionales objetivos vinculados a eficiencia y
el autor defiende abiertamente el desarrollo de incentivaciones
fundamentadas en resultados clı́nicos. Esto comportarı́a el empuje
definitivo a la cooperación entre niveles y la promoción de
sistemas de información realmente orientados a los resultados en
la salud de los pacientes.
Bibliografı́a
1. Jones R. The future of the medical profession. BMJ. 2007;335:53.
2. Royal College of Physicians. Doctors in society: Medical professionalism in a
changing world. Report of a working party of the Royal College of Physicians of
London. London: RCP; 2005.
3. Horton R, Gilmore I, Dickson N, Dewer S, Shepherd S. Do doctors have a
future?. Lancet. 2007;369:1405–6.
4. Rosen R, Dewar S. On being a doctor. Redefining medical professionalism for
better patient care. London: King’s Fund; 2004.
5. Glouberman S, Mintzberg H. Managing the care of health and the cure of
disease. Health Care Manage Rev. 2001;26:56–92.
6. Simpson J. Management for doctors: Doctors and management. Why bother?.
BMJ. 1994;309:1505–8.
7. Garelick A, Fagin L. The doctor-manager relationship. Advances in Psychiatric
Treatment. 2005;11:241–50.
8. Crosson FJ. Kaiser Permanente: A propensity to partnership. BMJ.
2003;326:654.
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
J. Varela et al / Med Clin (Barc). 2010;134(1):35–39
9. Lister G. Modelos de gestión clı́nica en el Reino Unido. Gestión Hospitalaria.
1999;10:160–6.
10. A first class service. Quality in the National Health Service. Department of
Health. London: 1998.
11. Smith R. Take back your mink, take back your pearls. Rejection of the
consultant contract starts a new era (Ed). BMJ. 2002;325:1047–8.
12. Edwards N, Marshall M. Doctors and managers. A constructive dialogue has to
replace mutual suspiction. BMJ. 2003;326:116–7.
13. Edwards N, editor. Doctors and managers: A problem without a solution? No, a
constructive dialogue is emerging (Ed). BMJ. 2003;326:609–10.
14. Smith R. What doctors can learn from each others: A lot. BMJ. 2003;326:610–1.
15. Davies HTO, Hodges CL, Rundall TG. Views of doctors and managers on the
doctor-manager relationship in the NHS. BMJ. 2003;326:626–8.
16. Degeling P, Maxwell S, Kennedy J, Coyle B. Medicine, management, and
modernisation: A ‘‘danse macabre’’?. BMJ. 2003;326:649–52.
17. Nash DB. Doctors and managers: Mind the gap. BMJ. 2003;326:652–3.
39
18. Malcolm L, Wright L, Barnett P, Henry C. Building a successful partnership
between management and clinical leadership: experience from New Zealand.
BMJ. 2003;326:653–4.
19. Crosson FJ. Kaiser Permanente: A propensity for partnership. BMJ.
2003;326:654.
20. Davies HTO, Harrison S. Trend in doctor-manager relationships. BMJ.
2003;326:646–9.
21. Buchanan D. Doctors in process. The engagement of clinical directors in
hospital management. J Manag Med. 1997;11:132–56.
22. Atun RA. Doctors and managers need to speak a common language. BMJ.
2003;326:655.
23. Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care.
JAMA. 2007;297:1103–11.
24. Hartzband P, Groopman J. Money and the changing culture of medicine. N Engl
J Med. 2009;360:101–3.