LEGAJO N° ______________ DECLARACIÓN JURADA ACTUALIZACIÓN REFERIDA A EJERCICIO DE LA DOCENCIA APELLIDO Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cargo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dependencia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Localidad: ………………………………………………………… DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE AL DÍA DE LA FECHA: (marcar con “X” lo que corresponda) No desarrollo ningún tipo de actividad Docente. (En caso de ser ésta la opción señalada no deberá acompañar los formularios de detalle de la actividad) Desarrollo la/las actividades docentes que se detallan en la planilla adjunta. (En este caso, acompañará el formulario de detalle de la actividad). Fecha: / ……………… ……………… /20……… __________________________ Firma LEGAJO N° ______________ DECLARACIÓN JURADA ACTUALIZACIÓN REFERIDA A EJERCICIO DE LA DOCENCIA DETALLE DE ACTIVIDADES APELLIDO Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nombre de la Institución o establecimiento educativo: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dirección:……………………………………………………………………………………………………………………………… Localidad: ……………-…………………………………………………………………… Sede donde se desempeña:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Servicio Educacional de Gestión (privada, pública, nacional, provincial, municipal, otro) :……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nivel o modalidad educativa (superior, secundario, primario, inicial, especial, etc): ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… En su caso, grado dentro de dicho nivel:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Fecha de designación: ………… /………… /………… Carrera o Tipo de Estudio:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Materia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cargo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Actividad docente: (consignar lugar, días, horarios y cantidad de horas semanales, incluyendo toma de exámenes, evaluaciones u otra actividad): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Otras consideraciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………… Nombre de la Institución o establecimiento educativo: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dirección:……………………………………………………………………………………………………………………………… Localidad: ……………-…………………………………………………………………… Sede donde se desempeña:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Servicio Educacional de Gestión (privada, pública, nacional, provincial, municipal, otro) :……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nivel o modalidad educativa (superior, secundario, primario, inicial, especial, etc) : ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… En su caso, grado dentro de dicho nivel:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Fecha de designación: ………… /………… /………… Carrera o Tipo de Estudio:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Materia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cargo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Actividad docente: (consignar lugar, días, horarios y cantidad de horas semanales, incluyendo toma de exámenes, evaluaciones u otra actividad): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Otras consideraciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………… Fecha: ………… /………… /20……… __________________________ Firma