Esquizofrenia Prof. Julio Bobes García Esquizofrenia: Hª de términos y autores • • • • • Demencia precoz Esquizofrenia Catatonía Hebefrenia Psicosis esquizofreniforme • • • • • Benedict Morel Eugen Bleuler Karl Kahlbaum Ewald Hecker Gabriel Langfeldt Esquizofrenia: Hª - Emil Kraepelin • Latinizó el término “démence précoce” (dementia precox) • Diferenció entre los pacientes con – psicosis maníaco-depresiva – demencia precoz – paranoia Esquizofrenia: Hª - Eugen Bleuler • Acuñó el término esquizofrenia • Síntomas fundamentales de la esquizofrenia (las 4 “Aes”) – – – – asociaciones (pérdida) autismo afecto (alteraciones del) ambivalencia • Síntomas accesorios – alucinaciones – delirios Esquizofrenia: síntomas de 1º y 2º rango de Kurt Schneider • 1º rango • 2º rango – Pensamientos audibles – Voces que discuten se pelean o las dos cosas – Voces que comentan – Pasividad somática – Robo del pensamiento e influencia – Difusión pensamiento – Percepciones delirantes – Experiencias voluntad, afectos e impulsos – Otros trastornos de la percepción – Ideas delirantes súbitas – Perplejidad – Cambios de humor – Sentimientos de empobrecimiento emocional Esquizofrenia: tipo I y tipo II (Crow, 1980) • Tipo I (aguda) – síntomas positivos – buena respuesta a los APs – buen pronóstico – estructura cerebral normal – hiperactividad DA • Tipo II (crónica) – – – – síntomas negativos pronóstico pobre pobre respuesta a los APs anomalías cerebrales estructurales (ventriculomegalia y atrofia cortical) Esquizofrenia: síntomas y funcionalidad • Síntomas – – – – – cognitivos afectivos negativos positivos extrapiramidales • Pérdida de funcionalidad – personal – social – laboral Esquizofrenia S. Cognitivos Apenas puede concentrarse Le cuesta mantener la atención cuando se le habla S. Negativos No disfruta con nada No habla con nadie S. Positivos Delirios Alucinaciones S. Afectivos Está triste Se siente angustiado S. Extrapiramidales Tiene temblores y se siente inquieto constantemente No quiere tomar su medicación Pérdida de funcionalidad Pérdida de funcionalidad Personal Social Laboral Falta de cuidado y aseo personal No se relaciona con nadie Imposibilidad para estudiar o ejercer un oficio Riesgo de suicidio Trato distante con la familia Concepto (OMS) • Distorsiones fundamentales y típicas de: – la percepción – el pensamiento – las emociones • Claridad de conciencia y capacidad intelectual suelen estar conservadas Epidemiología • Prevalencia: 1% (1:1) • Edad inicio: 20-35 años – hombres: 15-25 años – mujeres: 25-35 años • Costo: baja (1/3 homeless) • Suicidio: 10-15% • Abuso de sustancias: – OH: 30-50% – cannabis: 15-25% Sintomatología • No hay síntomas o signos patognomónicos de la esquizofrenia; cada uno de ellos puede estar presente en otros T psiquiátricos o neurológicos • Presentes la mayor parte del tiempo durante 1 mes ó más Trastorno del pensamiento • Forma – pérdida de asociaciones lógicas – pobreza – bloqueo – inserción Trastorno del pensamiento • Contenido: Delirios: ideas: – absolutamente falsas – creídas ciegamente – inmodificables • Tipos de delirios: – paranoides: • persecución • referencia – grandeza – religioso .... Trastorno de la percepción • Alucinaciones: percepciones sin objeto • Tipos: – auditivas – visuales – táctiles – olfativas – gustativas – somáticas Afecto anormal • Embotamiento afectivo: – respuesta afectiva disminuida – expresión facial inmutable – ausencia de contacto visual • Afecto inapropiado Otros síntomas • • • • • • • Defectos cognitivos Falta de motivación, abulia Aislamiento social Síntomas psicomotores Conducta extravagante Angustia - depresión Ausencia de insight Síntomas positivos • Exceso o distorsión de la – T formales del pensamiento – delirios – alucinaciones – afecto inapropiado – conducta desorganizada Síntomas negativos • Defecto o pérdida de la función normal – pobreza del pensamiento / lenguaje – embotamiento afectivo / anhedonia – abulia / falta de motivación – aislamiento social Subtipos clínicos (OMS) • • • • • • Paranoide Hebefrénica Catatónica Indiferenciada Residual Simple Esquizofrenia paranoide • El tipo más frecuente (70%) • Cuadro clínico – Predominio de ideas delirantes, a menudo paranoides, relativamente estables, que suelen acompañarse de alucinaciones, sobre todo auditivas • Ideas delirantes de persecución, referencia, celes, genealógicas, de misión especial • Alucinaciones auditivas: voces que increpan al enfermo dándole órdenes, comentan, .., silbidos, risas, murmullos, .. Esquizofrenia paranoide • Cuadro clínico (cont.) • Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Las visuales raramente predominan – Poco llamativa la sintomatología afectiva (irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos – El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones Esquizofrenia paranoide • Curso – Episódico con • Remisiones parciales • Remisiones completa – Crónico • La sintomatología positiva (alucinaciones y/o delirios) persiste durante años y es difícil distinguir episodios aislados Esquizofrenia hebefrénica • Inicio precoz (15-25 años) • La personalidad premórbida característicamente suele ser tímida y solitaria • Cuadro clínico – Lo más importante: afectividad superficial e inadecuada, con frecuencia acompañada de risas insulsas, muecas – Pensamiento desorganizado y lenguaje divagatorio e incoherente Esquizofrenia hebefrénica • Cuadro clínico (cont.) – Si aparecen delirios y alucinaciones son transitorios y fragmentarios – Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva. Manierismos • Pronóstico – Malo. Rápida progresión hacia sintomatología negativa (embotamiento afectivo y abulia) Esquizofrenia catatónica • Muy poco frecuente en el mundo occidental (<1%) • Cuadro clínico – Predominio de síntomas psicomotores graves que varían desde la hipercinesia al estupor. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas – Puede haber excitación intensa Esquizofrenia indiferenciada • Cuadros que cumplen los criterios generales de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los subtipos anteriores (paranoide, hebefrénico, catatónica) Esquizofrenia residual • Estado crónico de la esquizofrenia en el que predominan claramente los síntomas negativos (inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad, falta de iniciativa, empobrecimiento del pensamiento y lenguaje, falta de autocuidados, aislamiento social) y de deterioro persistente Esquizofrenia simple • Poco frecuente • Cuadro clínico – Desarrollo insidioso de comportamiento extravagante, disminución del rendimiento general (social, laboral, ..) y síntomas negativos – No hay evidencia de alucinaciones ni delirios Esquizofrenia Tratamiento Prof. Julio Bobes García Tratamiento • Tratamientos biológicos – Fármacos antipsicóticos – Otros fármacos – Terapia electroconvulsiva (TEC) • Tratamiento psicosocial Fármacos Antipsicóticos • Típicos, neurolépticos (NLPs), o convencionales • Atípicos o nuevos Vías DA en la esquizofrenia • A10 – Hiperactividad mesolímbica: síntomas positivos – Hipoactividad mesocortical: síntomas negativos • A9 nigroestriatal conservada • Túberoinfundibular conservada APS típicos (NLPs) • Efectos terapéuticos: – Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos: disminución de la sintomatología positiva (delirios y alucinaciones) • Efectos secundarios: – Bloqueo de receptores D2 mesocorticales: aumento de la sintomatología negativa – Bloqueo de receptores D2 tuberoinfundibulares: hiperprolactinemia – Bloqueo receptores D2 nigroestriatales: efectos extrapiramidales (EPS) APS típicos (NLPs) • Efectos secundarios (cont.): – Bloqueo de receptores muscarínicos: sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria – Bloqueo de receptores histaminérgicos H1: aumento de peso, somnolencia – Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos: hipotensión ortostática, somnolencia, mareos APS típicos (NLPs): incisivos • Haloperidol • Zuclopentixol • Alta potencia APS • Efectos EPSs (+++) – haloperidol – flufenacina APS típicos (NLPs): sedantes • • • • Clorpromazina Clotiapina Levomepromacina Tioridacina • Baja potencia APS • Sedantes (+++) – clorpromacina – levomepromacina • Alfa-1 adrenérgicos: – sedación – hipotensión • Anticolinérgicos APSs atípicos • Antipsicóticos potentes • Utiles en síntomas negativos • Utiles en refractarios (clozapina) – – – – – – Clozapina (Leponex) Risperidona (Risperdal) Olanzapina (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Ziprasidona (Zeldox) Aripiprazol (Abilify) Efectos 2º de los APSs y su tto. • SNC – Sedación: disminuir la dosis – Extrapiramidales (EPSs) • Anticolinérgicos – Sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria: – Aumento progresivo de la dosis del APS, rápido desarrollan tolerancia Efectos 2º de los APSs y su tto. • Cardiovascular – hipotensión – alteraciones ECG – efectos no clínicamente significativos • Endocrino – hiperprolactinemia – amenorrea, galactorrea – impotencia, ginecomastia – disminuir dosis o cambio de tto • Piel y ojos – dermatosis de contacto – fotosensibilidad – retinopatía pigmentaria – cambio de tto APSs y EPSs APSs: EPSs Prevalencia F.R. Parkinsonismo 50% de los tratados con AP potentes - Edad > - Mujeres Acatisia Con AP, AD, simpaticomiméticos - Edad ½ - Mujeres Distonía aguda Dosis elevadas de AP - Edad <30 potentes - Varones Discinesia tardía >25% de tratados con - Edad > antagonistas DA >4 años - Mujeres APSs: EPSs • Parkinsonismo – temblor de reposo – rigidez – bradicinesia – – – – – sdr. de conejo bradipsiquia sialorrea, seborrea micrografía marcha festinante • Acatisia – sentimiento subjetivo de inquietud y/o – signos objetivos de inquietud APSs: EPSs • Distonía aguda • Discinesia tardía – contracciones – movimientos musculares breves o coreoatetoides prolongadas, que dan – en: lugar a movimientos o • orofacial posturas anormales • dedos manos y pies – en: • si muy afectado: • • • • cuello y cabeza ojos EESS y tronco laringo-faríngeas cabeza, cuello y cadera APSs: EPSs • Distonía tardía – Puede aparecer tras varios años de exposición a APSs – Especialmente en jóvenes APSs: EPSs Tratamiento Parkinsonismo Anticolinérgicos (biperideno) Acatisia - APS - BZD o B-bloqueantes Distonía aguda - Anticolinérgicos - Antihistamínicos Discinesia tardía -- APS -- Cambiar a otro APS Perfil deseable de un antipsicótico • Eficaz contra toda la gama de síntomas positivos, negativos y cognitivos, así como frente a los síntomas afectivos, la agitación y el comportamiento agresivo Terapia Electroconvulsiva - TEC • Indicada en pacientes: – Catatónicos – Que tienen contraindicados los APSs por alguna razón • Mayores probabilidad de respuesta en: – Pacientes con menos de 1 años de evolución Tratamientos psicosociales (1) • Conductual – Orientado hacia las capacidades y los déficits – ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES para mejorar las capacidades sociales, la autosuficiencia, las habilidades prácticas y la comunicación interpersonal – Refuerzo de las conductas adaptativas Tratamientos psicosociales (2) • Familiar – Identificación y eliminación de posibles situaciones problemáticas – Educación sobre la enfermedad – Afrontamiento y reducción del estrés – Control de la expresión de la emoción Tratamientos psicosociales (3) • Grupal – Entrada en el aquí y ahora del paciente – Diversas orientaciones (conductual, psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..) – Reducción del aislamiento social, incremento del sentido de cohesión Tratamientos psicosociales (4) • Individual (de apoyo y orientada hacia la introspección) – “alianza terapéutica” segura • Observación escrupulosa de la distancia y la privacidad • Ser directo y paciente • Ser sincero • Ser flexible – Duración del tto.: décadas Tratamientos psicosociales (5) • Cognitiva – Mejoría de distorsiones cognitivas – Reducir la distraibilidad – Corregir los errores de juicio