SI ❑ NO ❑ LA OBRA CONSISTE EN LA AFECTACIÓN DE ALBAÑAL EXISTENTE LA OBRA CONSISTE EN LA CONSTRUCCIÓN DE ALBAÑAL SI ❑ NO ❑ ¿SE TIENE QUE AFECTAR O CONECTAR EN ALGUN PUNTO DE LA RED EXISTENTE? SI ❑ NO ❑ * Marcar con X el recuadro correspondiente a los datos de la empresa que figurará en la liquidación de tasas y factura. ❑ CLIENTE NOMBRE: PERSONA DE CONTACTO: I DIRECCIÓN: CORREO ELECTRÓNICO: O LACIÓ NIF: POBLACIÓN: CPostal: TELÉFONO: ❑ PROMOTOR NOMBRE: PERSONA DE CONTACTO: I DIRECCIÓN: CORREO ELECTRÓNICO: O LACIÓ NIF: POBLACIÓN: CPostal: TELÉFONO: ❑ CONTRATISTA NOMBRE: PERSONA DE CONTACTO: I DIRECCIÓN: CORREO ELECTRÓNICO: O LACIÓ NIF: POBLACIÓN: CPostal: TELÉFONO: SERVICIOS EXISTENTES En cumplimiento con lo que establece el punto 3, del Art. 24, Cáp. IV de las OOMM, es necesario obtener la información de los servicios existentes en el subsuelo. ¿Es usted usuario de la Web de Servicios Existentes (eWise)? ❑ Soy usuario del eWise ❑ No soy usuario del eWise ¿Desea que se le gestionen y faciliten los servicios existentes desde nuestras oficinas? ❑ SI ❑ NO En caso de que su respuesta sea “NO”, ¿Desea obtener esta información mediante la web de información de Servicios Existentes (eWise)? ❑ SI ❑ NO En caso de querer ser usuario de la plataforma eWise, indique sus datos y nos pondremos en contacto con Vd para facilitarle la información del funcionamiento de la misma. NOMBRE: NIF/DNI: CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO: Pàgina 1 de 2 Mod. PG12f4 Ed04 DATOS DE LA OBRA DIRECCIÓN: DISTRITO: DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS: FECHA PREVISTA PARA LA EJECUCIÓN DE LAS OBRAS: ___ / ___ / 201__ PRESUPUESTO DE EJECUCIÓN MATERIAL hasta el ___ / ___ / 201__ ____________________€ DATOS TÉCNICOS DE LA ACTUACIÓN VORERA CALÇADA ❑ panot ❑ llosa esp ❑ tierras ❑asfalto ❑ asfalto LONGITUD ZANJA ANCHO ZANJA PROFUNDIDAD MEDIA TIPO DE PAVIMENTO AFECTADO ❑ otros LONGITUD TUBO/CABLE SUPERFICIE DE ESPACIO VERDE AFECTADO ¿SE AFECTA CONTENIDORES Y/O ELEMENTO URBANO? TIPO DE ELEMENTO URBANO QUE AFECTA SI ❑ NO ❑ OBSERVACIONES: ESTE DOCUMENTO SUPONE UNA PETICIÓN FORMAL DE LA OBRA. EN CASO DE NO EJECUTARSE SE INFORMARÁ A ACEFAT PARA PROCEDER A LA TRAMITACIÓN DE LA RENUNCIA O BAJA DEFINITIVA. Fecha y firma: Nombre y apellidos: DNI: Documentación a presentar: ‐Plano de situación a E: 1/500 en el que se dibuje el trazado de la zanja a realizar ‐Plano detalle acotado de sección/secciones de la zanja en acera y/o calzada con la disposición del servicio, ancho de zanja, profundidad, grueso y sobreanchos de las capas de reposición. Pàgina 2 de 2 Mod. PG12f4 Ed04