Diapositiva 1 - Postgrado de Odontologia

UNIVERSIDAD DE VALPARAISO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE GRADUADOS
DEPARTAMENTO DE ENDODONCIA
Alumno: Esteban Alfredo Vallejos
Gutiérrez.
Valparaíso, Julio 2013.
Temática
 INTRODUCCIÓN
 Fundamento Biológico de la Respuesta Pulpar
 Test de Vitalidad
 Pruebas Térmicas
 Pruebas Eléctricas
 Pruebas de Vitalidad Experimentales
 Pruebas Especiales
 Resultados de Estudios
•Dr. Hermann Prinz: ―Elmotivo de la práctica de la
Odontología clínica es instaurar medidas preventivas,
aliviar el sufrimiento y curar la enfermedad.
•Conocimiento profundo de la patología clínica (Prinz H.
1919).
•Discernir la información importante de la que podría ser
cuestionable.
• Los hechos deben recopilarse con un diálogo activo
entre el clínico y el paciente.
•Determinación de la presencia de una patología dental
es la culminación del arte y la ciencia para lograr un
diagnóstico certero.
•Proceso de diagnóstico puede dividirse en cinco etapas
(Cohem S. 1999):
1. El paciente le cuenta al clínico por qué ha pedido una
consulta.
2. El clínico le pregunta sobre sus síntomas y por los
antecedentes que le condujeron a su consulta.
3. El clínico realiza una serie de pruebas clínicas
objetivas.
4. El clínico correlaciona los datos objetivos con los
detalles subjetivos y plantea un diagnóstico diferencial
provisional.
5. El clínico formula un diagnóstico definitivo.
•Sentido común clínico.
•Las pruebas diagnósticas : Creación del diagnóstico.
•Mezcla inigualable de conocimientos, destreza y capacidad
para interpretar y relacionarse con el paciente en tiempo
real.
•Exploración y pruebas complementarias: Observación
extraoral ; intraoral; Test pulpares; Pruebas especiales;
Exploración e Interpretación radiológica
•Conocimientos y parámetros básicos que debemos
manejar en relación a los diferentes test pulpares, los
cuales obedecen a parámetros clínicos establecidos o
estandarizados.
•Sensibilidad (Enfermedad)
•Especificidad (Salud)
•Valores predictivos (Relacionar)
•―
El valor predictivo positivo expresa la probabilidad de
que un resultado positivo realmente representa un
diente enfermo, y un valor predictivo negativo expresa
la probabilidad de que un diente con una respuesta
negativa este realmente libre de enfermedad‖
• Numerosos investigadores han examinado la exactitud
y la predictibilidad de las prueba pulpar / perirradicular,
y los resultados de estos estudios
•Selección de los mejores datos de pruebas para las
pruebas de vitalidad pulpar
Pruebas Pulpares
•Percepción subjetiva del paciente y la descripción de una
respuesta al estímulo aplicado.
•La aplicación de un estímulo depende de la longitud de tiempo
que se aplica, dónde y cómo se coloca en el diente, así como el
carácter físico del estímulo (grado de calor, frío, presión, etc)
•Tal subjetividad limita el valor predictivo de una prueba
•Las pruebas que evalúan el tejido pulpar: foco de interés en el
campo de la Endodoncia y también del TDA.
•Pruebas Convencionales: Pobre correlación con el estado
histológico del tejido evaluado
Pruebas Pulpares
•Segunda y tercera rama del nervio trigémino, dando la inervación
sensorial.
•Nervios mixtos, que contienen axones mielinizados tipo A y no
mielinizados tipo C.
•Fibras A produce un dolor rápido y localizado; en cambio la
estimulación de las fibras C produce un dolor más lento en su
inicio, sordo y de carácter más difuso.
•Pashley señala que en la mayoría de los test pulpares eléctricos
se estimulan las fibras A delta; y se necesita una gran cantidad de
estímulo para lograr respuestas de las fibras C
•Terminaciones nerviosas libres, específicas para el dolor,
cualquiera sea el estímulo que se le aplique, la respuesta será
siempre dolor
Complejo Pulpodentinario
•Postula que la dentina estaría inervada y que las terminaciones
nerviosas penetran hasta alcanzar el límite amelodentinario; por esto
las terminaciones nerviosas responderán directamente a la
estimulación aplicada a la dentina
TEORÍA DE LA INERVACIÓN DENTINARIA
•El odontoblasto con el proceso odontoblástico
actuaría como receptor, encargado de la captación
y transmisión de los estímulos aplicados a la
dentina
•El potencial de acción de la membrana del
odontoblasto es demasiado bajo para la
conducción; y además permanece sin alteraciones
ante los anestésicos totales.
TEORÍA ODONTOBLÁSTICA
El movimiento rápido del líquido del los túbulos
dentinarios (hacia dentro y hacia afuera), provoca
distorsión de los terminales nerviosos del plexo de
Raschkow, esto hace que se inicie un impulso y la
consecuente sensación dolorosa (Walton R. 2002).
TEORÍA HIDRODINÁMICA DE BRANSTRÔM Y ANSTRÔM
•Se puede evidenciar el umbral de excitación y estado general de las fibras nerviosas de
la pulpa (Gibson L. 2013).
•No siempre el dolor dentario es sinónimo de patología pulpar o ligamento periodontal
inflamado (García A. 1983).
•La estimulación de la dentina por frío, calor o electricidad determina la respuesta a
estos estímulos; y en ocasiones pueden identificar al diente afectado. Pero la respuesta
no garantiza vitalidad o salud pulpar.
•Chilton afirma que no existe diferencia de la respuesta de las piezas contralaterales, si
estas se miden bajo las mismas condiciones (Chambers JG. 1982).
•Reynolds afirma que no es posible determinar el estado histopatológico de la pulpa,
basándose solo en los test de vitalidad (Fuss Z. 1986).
Pruebas de sensibilidad
Diagnóstico del dolor: referido y/o inducido
Investigación de áreas radiolúcidas
Verificar la vitalidad pulpar
•La aplicación de frío y calor ha sido usada para distinguir entre pulpa
normal, inflamada y necrótica (Trowbridge H.. 1980).
•Mans dice que para percibir el dolor dentario es necesario enfriar la
unión pulpondentinaria hasta 29°C o elevarla hasta 47°C.
•Mientras mayor es la gradiente de temperatura es más fácil y rápido
producir dolor.
•Si la distancia entre el estímulo y la unión pulpodentinaria disminuye
(abrasión, erosión, etc) la gradiente de temperatura aumenta.
•La masa coronaria esta en estrecha relación con la gradiente de temperatura,
por ejemplo la diferencia que se da entre molares e incisivos (Walton R. 2002).
•El dolor es causado por un cambio de posición de los mecanoreceptores,
producto de los coeficientes de expansión o contracción de los fluidos
pulpodentinarios.
•La respuesta normal:
La percibe el paciente y que desaparece
inmediatamente cuando se retira el estímulo térmico. Las respuestas
anormales pueden ser la falta de respuesta ante el estímulo, la persistencia o
la intensificación de una sensación dolorosa después de eliminar el estímulo,
una sensación dolorosa después de eliminar el estímulo, o una sensación
dolorosa atroz e inmediata en cuanto se coloca el estímulo sobre el diente
(Gibson L. 2013)
•Cuando el paciente es incapaz de identificar el diente sensible, lo más apropiado es realizar una
prueba de calor.
•Dicho diente mostrará una respuesta dolorosa intensa e inmediata al calor. Con la prueba de calor
puede aparecer una respuesta tardía, de modo que basta con esperar tan solo los síntomas
precoces como los tardíos (Gibson L. 2013).
•Con frecuencia, un diente que es sensible al calor también puede ser responsable de un dolor
espontáneo
•Actualmente la aplicación de frío es la prueba de
vitalidad pulpar por exelencia para muchos
especialistas
•Un diente multiradicular, en el que al menos una de
las raíces contiene tejido pulpar vital, puede
responder a una prueba de frío aunque una o más
de sus raíces contengan tejido pulpar necrótico
(Peters DD, 1994).
•La temperatura extremadamente baja del hielo seco
(entre los -56 °C y los -98 °C) puede provocar
quemaduras en los tejidos blandos,
•Esta técnica para la prueba de frío resulta
especialmente útil en los pacientes que acuden con
coronas de porcelana o metal-porcelana en las que
no existe mucha superficie natural del diente (o
mucho metal) expuesto.
•El método más utilizado para llevar a cabo de
prueba de frío consiste en la aplicación de un
refrigerante mediante un pulverizador.
•El pulpómetro proporciona información de la
vitalidad pulpar, pero tiene ciertas limitaciones. La
respuesta pulpar al estímulo eléctrico no refleja su
salud histológica o una situación patológica (Seltzer
S. 1963).
•El pulpómetro no funcionará a menos que se pueda
colocar la sonda en contacto (Pantera EA. 1992) con
la estructura natural del diente.
•Secar los dientes, uso de sonda.
•Comprobarse al menos dos veces para confirmar
los resultados. La punta de la sonda debe recubrirse
con un aislante acuoso o vaselina
•Una vez que la sonda está contactando con el
diente se pide al paciente que la sujete .Con esto se
completa el circuito y se enciende la corriente
eléctrica hacia el diente
•Flujometría por Laser Doppler (FLD) y oximetría de pulso (o
Pulxioximetría) son tecnologías no invasivas que evalúan
directamente el flujo de sangre en el tejido diana.
•Se utiliza un diodo para proyectar un haz de luz infrarroja a través
de la corona y la cámara pulpar de un diente.
•Se dispersa a medida que pasa a través del tejido pulpar.
•El principio del Doppler establece que el haz de luz alterará su frecuencia
por el movimiento de los glóbulos rojos, pero permanecerá inalterado a su
paso por un tejido estático.
•El promedio de alternancia en la frecuencia del Doppler medirá la
velocidad a la que se mueven los glóbulos rojos (Roykens H. 1999).
•Diseñado para medir la concentración de oxígeno de la sangre y la frecuencia del pulso
•Principio de que dos longitudes de onda de luz transmitidas por un diodo fotoeléctrico
detectan la hemoglobina oxigenada a su paso por una parte del cuerpo hasta un
receptor. Un microprocesador calcula la diferencia entre la luz emitida y la luz recibida, y
proporciona la frecuencia del pulso y la concentración de oxígeno de la sangre .
•ESPECTROFOTOMETRÍA DE DOBLE LONGITUD DE ONDA:
Medir la saturación de oxígeno en el suministro de sangre pulpar.
Puede diferenciar entre un espacio con pulpa necrótica y uno lleno de sangre
oxigenada (Gibson L. 2013)
•TERMOGRAFÍA.
•TERMOGRAFÍA
Relación entre la temperatura de la superficie y la vitalidad del diente (Gibson L.
2013).
El diente vital deriva su temperatura externamente desde el periodonto y el medio
ambiente oral e internamente desde la circulación pulpar y el metabolismo.
Permite la diferenciación entre las pulpas vitales y no vitales ya sea por diferencias
en la temperatura de base o por la velocidad de recalentamiento después del
enfriamiento.
•ESPECTROFOTOMETRÍA
DE DOBLE LONGITUD DE ONDA
•Peters et al. Realizaron un estudio en 1488 pacientes, para analizar la respuesta positiva y negativa de las
piezas, frente a test de frío y eléctrico, en el cual se trató de explicar la aparición de respuestas falsas
negativas, atribuyéndolas a pacientes jóvenes (menos de 10 años) o piezas traumatizadas; mientras que las
respuestas falsas positivas se deberían a problemas en el momento de aplicación del test, por efecto de la
conducción del estímulo por parte de los tejidos periodontales, o dolores referidos (Peters D. 1994). Lo que
podría también explicar el caso del falso positivo entregado por una pieza control, en este estudio, además,
por otra parte se debe considerar un componente psicógeno para explicar la aparición de respuestas falso
positivas.
•Fuzz et al. Realizaron un estudio, en el cual compararon cinco diferentes test de frío y el eléctrico en 24
pacientes, en piezas sanas sin historia de caries, enfermedad o restauraciones, obteniendo como resultado
que el test con mayor confiabilidad fue el diclorodifluorometano, seguido por el hielo de CO2, después el
eléctrico y levemente más bajo fue el cloruro de etilo (Fuzz Z. 1986).
•Mumford describió en su estudio la posibilidad de no obtener respuestas positivas a los test de calor y frío
en piezas posteriores, especialmente en pacientes adultos, cambiando esta situación el caso de las
anteriores (Chambers JG. 1982).
•Peterson et al. Estudiaron 59 piezas con un estado pulpar desconocido, con necesidad de tratamiento
endodóntico; utilizaron tres test, el del frío, calor y eléctrico; procediendo posteriormente a comparar los
valores entregados por el total de las piezas, incluyendo análisis y comparación en su sensibilidad,
especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo. Observándose que el test que obtuvo los
valores generales más altos fue el test del frío; ubicándose en segundo lugar el test eléctrico y finalmente el
test de calor (Peterson K. 1999).
•Peterson en el mismo estudio anterior midió la precisión de cada test; relacionándose directamente con los
demás datos obtenidos, demostrando que le mayor valor de precisión le correspondió al test de frío con un
86% de precisión, el test eléctrico un 81% de precisión y finalmente el test de calor con un 71%.
•Black y Mumford, por su parte criticaron fuertemente el uso del test de calor, por causar en muchos casos
dolor severo y por producir un alto número de falsos negativos (Chambers JG. 1982).
•Laundy y Stanley describieron que el test de calor puede causar en algunos casos errores, al producir
falsos positivos en el caso de necrosis pulpar, por la expansión de los gases, los cuales producirían presión
y dolor en la región periapical (Chambers JG. 1982).
•Pashley señaló que la aplicación de frío en una pieza dentaria produce mayor contracción volumétrica que
el calor, por lo tanto el estímulo a nivel de receptores pulpares es mayor, teniendo una mayor utilidad en su
uso clínico, para realizar pruebas de vitalidad; además de considerar que el frío es mejor tolerado por los
pacientes y produce un menor riesgo de daño pulpar (Pantera EA. 1992).
•Mumford et al. Estudiaron los test de frío y calor, en estudiantes; teniendo como
resultado un número mayor de respuestas positivas con el cloruro de etilo,
concluyendo de esta manera que el frío es más sensible que el calor como test de
vitalidad (Pantera EA. 1993).
•Antel y Cristie describen la posibilidad de los test eléctricos de producir resultados
falsos positivos, por la interface producida entre restauraciones metálicas, lo que
podría provocar la conducción del estímulo eléctrico desde una pieza no vital a una
vital (Antel J. 1979).
•Dachi et al, al referirse al cloruro de etilo señalan que no es lo suficientemente frío,
por lo que en las piezas de algunos adultos podría entregar valores falsos negativos
(Chambers JG. 1982).
•Selección de los mejores datos de pruebas para las
pruebas de vitalidad pulpar
•Existe una gran variedad de pruebas de vitalidad pulpar para evaluar y monitorear
el paciente con patología/ salud endodóntica.
•El éxito de las pruebas de vitalidad pulpar comúnmente disponibles dependerá de
la presencia de terminaciones nerviosas intactas.
•Su selección y la interpretación son altamente dependientes de varios factores
predictivos o de probabilidad antes de realizar la prueba, tales como la edad del
paciente, el tiempo transcurrido desde el comienzo de la patología endodóntica, el
tipo de patología asociada, el grado de desarrollo del ápice dentario, y la presencia
de tejido pulpar mineralizado dentro de los conductos dentinarios, entre otros
•Tomados y evaluados en conjunto con los hallazgos radiográficos y clínicos, que
sirven de base para las terapias destinadas a preservar la dentición, podríamos
diagnosticar de una forma altamente precisa la ausencia o presencia de
enfermedad.
•Los nuevos métodos de pruebas de vitalidad pulpar prometen aumentar nuestra
precisión diagnóstica en el paciente con patología endodóntica a niveles aún más
altos.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anderson RW. Pantera EA: Influence of a barrier technique on electric pulp testing, J Endodon, 14:
179, 1988.
Antel J. Christie WJ. Electrical pulp testing. 1979.
Akpinar KE, Er K, Polat S, Polat NT. Effect of gingiva on laser doppler pulpal blood flow measurements.
J Endod 2004;30:138–40.
Augsburger RA, Peters DD: In vitro effects of ice, skin refrigerant, and CO2 snow on intrapulpar
temperature, J Endodon 7: 110, 1981.
Brandstrôm M. Sensitivity of dentine. Oral Sugery. Volumen 21, 4 : 517-526, 1966.
Cameron CE. The cracked tooth syndrome: Additional finding. J Am Dent Assoc 93: 971, 1981
Chambers JG. The role and methods of pulp testing in oral diagnosis. International endodontics journal,
Volumen 15; 1-5, 1982.
Chen E, Abbott PV. Evaluation of accuracy, reliability, and repeatability of five dental pulp tests. J Endod
2011;37:1619–23.
Cohen. S; Burns R. Las vías de la pulpa. D. F. México Panamericana de la Pulpa. 7 ed. Madrid:
Hartcourt Brace; 1999.
Cooley R. L.; Ludow S. F. Evaluation of a digital pulp tester. Oral surgery, Volumen 58, 4: 437-442, 1984.
Ehrmann E, Pulp tester and pulp testing with particular reference to the use of dry ice. Australian dental
journal. Volumen 22, 4: 272-279, 1977.
Evans D, Reid J, Strang R, Stirrups D: A comparison of laser Doppler flowmetry with other methods of
assessing the vitality of traumatized anterior teeth, Endodon Dent Traumatol 15: 284, 1999.
Fratkin RD, Kenny DJ, Johnston DH. Evaluation of a laser Doppler flowmeter to assess blood flow in
human primary incisor teeth. Ped Dent 1999;21:53–6.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fuss Z; Trowbridge H.; Bender I. B.; Rickoff B. Assesment of reliabity of electrical and thermal pulp
testing agents. Journal of endodontics. Volumen 12: 301-305. 1986.
García A. M. Embriología e histología bucodentaria. Edición Facultad de Medicina Universidad de Chile.
Gibson Linda. Pulpal and Periradicular Testing. JOE. Volume 39, Number 3S, March 2013
Hartmann A, Azerad J, Boucher Y. Environmental effects on laser Doppler pulpal blood-flow
measurements in man. Arch Oral Biol 1996;41:333–9.
Holland G. R. The odontoblast process, from and function. Journal dental research, Volumen 64; 499511. 1985.
Ingolfsson AER, Tronstad L, Riva CE: Reliability of laser Doppler flowmetry in testing vitality of human
teeth, Endodon Dent Traumatol 10: 185, 1994
Ingram TA, Peters DD: Evaluations of the effects of carbon dioxide used as a pulp test. Part. 2 In vivo
effect on canine enamel and pulpal tissues. J. Endodon 9: 296, 1983.
Jafarzadeh H. Laser Doppler flowmetry in endodontics: a review. Int Endod J 2009; 42:476–90.
Jafarzadeh H, Rosenberg PA. Pulse oximetry: review of a potential aid in endodontic diagnosis. J Endod
2009;35:329–33.
Jafarzadeh H, Udoye CI, Kinoshita J. The application of tooth temperature measurement in endodontic
diagnosis: a review. J Endod 2008;34:1435–40
Johnson D. C. Inervation of teeth, quantitative, qualitative and development assessment. Journal dental
research. Volumen 61: 555-563. 1985
Jones DM, Effect of the type carrier used on the results of dichlorodifluoromethane application to teeth, J
Endodon 25: 692, 1999.
Jones VR, Rivera EM. Walton RE. Comparison of carbon dioxide versus refrigerant spray to determine
pulpal responsiveness. J. Endodon 28: 531, 2002.
•Kahan RS. Gulabivala K, Snook M. Setchell DJ: Evaluation of a pulse oximeter and customized probe a
pulp vitality testing, J Endodon 22: 105, 1996.
•Lasala A. Endodoncia, Barcelona. Masson-Salvat odontología. 4° Edición, 1992.
•Laskin DM: Anatomic considerations in diagnosis and treatment of odontogenic infections, J Am Dent Assoc
69: 308, 1964.
•Mejare IA, Axelsson S, Davidson T, et al. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review.
Int Endod J 2012;45:597–613.
•Manns A. Díaz G. Sistema Estomatognático. Edición Universidad de Chile, 1983.
•Mesaros S. Trope M. Maixner W. Burkes EJ. Comparison of two Laser Doppler systems on the
measurement of blood flow of premolar teeth under different pulpal conditions, Int Endodon J 30, 167, 1997.
•Michaelson RE, Seidberg BH, Guttuso J: An in vivo evaluation of interface media used with the electric pulp
tester, J Am dent Assoc 91: 118, 1975.
•Montenegro M. A. Mery C. Aguirre A. Histología y embriología del sistema estomatognático. Edición
Universidad de Chile, 1986.
•Narhi M. The Neurophisiology of the teeth. Dental Clinics of North América. 34. 3: 439-448: 1990.
•Newton CW, Hoen MM, Goodis HE, et al. Identify and determine the metrics, hierarchy, and predictive value
of all the parameters and/or methods used during endodontic diagnosis. J Endod 2009;35:1635–44.
•Nondenram A. Dental Sensitivity of electrical excitation threshold values of caries free non filled teeth. Acta
Odontológica Scand. 28: 233-242. 1970.
•Pantera EA. Anderson RW, Pantera CT: use of dental instrument for bridging during electric pulp testing, J
Endodon 18: 37, 1992.
•Pantera EA. Anderson RW, Pantera CT: Reliabity of electrical pulp testing after pulp testing with
dichlorodifluoromethane, J Endodon 19: 6: 312-314. 1993.
•Pashley HD. Mechanism of dentin sensitivity, Dental Clinics of North América, Volumen 34, 3.. 1990.
•Peters DD, Baumgarther JC, Lorton L: Adult pulpal diagnosis. 1. Evaluations of the positive and negative
responses to cold and electric pulp test. J. Endodon 20: 506, 1994.
•Peterson K. Soderstrom C. Kiani-Anaraki M. Levy G: Evaluation of the ability of thermal and electric test to
register pulp vitality, Endodon Dent Traumatol 15: 127, 1999.
•Pindborg J. S. España. Edición Labor mjor. 1974.
•Polat S, Er K, Akpinar KE, Polat NT. The sources of laser Doppler blood-flow signals recorded from vital and
root canal treated teeth. Arch Oral Biol 2004;49:53–7.
•Prinz H. Diseases of the dental pulp, The dental cosmos 61: 308, 1919.
•Ransohoff DF, Feinstein AR. Problems of spectrum and bias in evaluating the efficacy of diagnostic tests. N
Eng J Med 1978;299:926–30.
•Rickoff B, Trowbridge H, Baker J. Fuss Z. Bender IB: Effects of thermal vitality test on human dental pulp. J.
Endodon 14: 482, 1988.
•Rosen H: Cracked tooth syndrome, J Pros Dent 47: 36, 1982.
•Roykens H, Van Maele G, Demoor R, Martens L: Reliability of laser Doppler Flowmetry in a 2-Probe
assessment of pulpal blood flow, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodon 87: 742, 1999.
•Sasano T. Nakajima I. Shohi N. Kuriwada S, Sanjo D. Ojino H. et al: Possible application of transmitted
laser light for the assessment of human pulpal vitality, Endod Dent Traumatol 13: 88, 1997.
•Sasano T, Onodera D, Hashimoto K, et al. Possible application of transmitted laser light for the assessment
of human pulp vitality: part 2—increased laser power for enhanced detection of pulpal blood flow. Dent
Traumatol 2005;21:37–41
•Seltzer S. Bender IB. Ziontz M: The dynamics of pulp inflammation: Correlations between diagnostic data
and actual histologic findings in the pulp: Part 1, Oral Surg 16: 846, 1963
•Seltzer S. Bender IB. Ziontz M: The dynamics of pulp inflammation: Correlations between diagnostic data
and actual histologic findings in the pulp: Part 2, Oral Surg 16: 846, 1963
•Seltzer S. Bender IB. Pulp dental. D. F. México, Manual moderno, 3° Edición, 1987.
•Schnettler JM. Wallace JA. Pulse oximetry as a diagnostic tool of pulp vitality, J Endodon 17: 488, 1991.
•Trowbridge H. Frank M. Korostoff E. Emling R. Sensory response to thermal stimulation in humans teeth.
Journal of endodontics. Volumen 6, 1: 405-411, 1980.
•Wallace JA, Schnettler JM. Pulse oximetry as a diagnostic tool of pulpal vitality, J Endodon 17 (10): 488,
1993.
•Walton R; Torabinejad M. Endodoncia. 4° Edición, 2002.
UNIVERSIDAD DE VALPARAISO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE GRADUADOS
DEPARTAMENTO DE ENDODONCIA
Alumno: Esteban Alfredo Vallejos
Gutiérrez.
Valparaíso, Julio 2013.