Tratamiento con diuréticos en la insuficiencia cardíaca

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Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):36-41
MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclinica
Tratamiento con diuréticos en la insuficiencia cardíaca aguda
Joan Carles Trullàsa,*, José Luis Morales-Rullb y Francesc Formigac
Servicio de Medicina Interna, Hospital Sant Jaume de Olot, Olot, Girona, Universitat de Girona, Girona, España
Servicio de Medicina, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
c
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
a
b
RESUMEN
Palabras clave:
Insuficiencia cardíaca
Diuréticos
Insuficiencia cardíaca congestiva
Furosemida
El tratamiento diurético es ampliamente recomendado y utilizado en pacientes con insuficiencia cardíaca
aguda. A pesar de su amplio uso, existen pocas evidencias sobre el tratamiento con diuréticos en insuficiencia cardíaca que provengan de ensayos clínicos aleatorizados. Los diuréticos de asa son los más utilizados,
en especial furosemida por vía intravenosa, pero todavía no está claro cuál es su mejor forma de administración, ni las dosis (altas frente a bajas), ni la vía de administración (en forma de bolo o en perfusión continua). Cuando aparece resistencia a diuréticos de asa hay diferentes estrategias de tratamiento diurético,
siendo una de ellas el tratamiento diurético combinado con diuréticos tiacídicos y/o antagonistas de la aldosterona. Los antagonistas de la aldosterona en dosis bajas o no diuréticas (25-50 mg/día) han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección deprimida, por
lo que todos los pacientes deberían recibirlos, siempre que las cifras de potasio y/o la función renal lo permitan. Hay menos evidencia sobre su uso en dosis altas o diuréticas (≥ 100 mg/día), pero también podrían
ser útiles para aliviar de forma precoz los síntomas congestivos en combinación con furosemida. Los diuréticos tiacídicos pueden ser también útiles utilizados de forma sinérgica con los diuréticos de asa al inhibir
la reabsorción de sodio en porciones más distales de la nefrona. Durante el tratamiento diurético es importante monitorizar los signos y síntomas de congestión, así como vigilar la aparición de efectos adversos,
sobre todo deterioro de la función renal y alteraciones electrolíticas.
© 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Diuretic therapy in acute heart failure
ABSTRACT
Keywords:
Heart failure
Diuretics
Congestive heart failure
Furosemide
Diuretics are widely recommended in patients with acute heart failure (AHF). Unfortunately, despite their
widespread use, limited data are available from randomized clinical trials to guide clinicians on the
appropriate management of diuretic therapy. Loop diuretics are considered the first-line diuretic therapy,
especially intravenous furosemide, but the best mode of administration (high-dose versus low-dose and
continuous infusion versus bolus) is unclear. When diuretic resistance develops, different therapeutic
strategies can be adopted, including combined diuretic therapy with thiazide diuretics and/or aldosterone
antagonists. Low or “non-diuretic” doses (25-50 mg QD) of aldosterone antagonists have been demonstrated
to confer a survival benefit in patients with heart failure and reduced ejection fraction and consequently
should be prescribed in all such patients, unless contraindicated by potassium and/or renal function values.
There is less evidence on the use of aldosterone antagonists at higher or “diuretic” doses (≥ 100 mg QD) but
these drugs could be useful in relieving congestive symptoms in combination with furosemide. Thiazide
diuretics can also be helpful as they have synergic effects with loop diuretics by inhibiting sodium
reabsorption in distal parts of the nephron. The effect of diuretic therapy in AHF should be monitored with
careful observation of clinical signs and symptoms of congestion. Serum electrolytes and kidney function
should also be monitored during the use of intravenous diuretics.
© 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jctv5153@comg.cat (J.C. Trullàs).
0025/7753$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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J.C. Trullàs et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):36-41
Introducción
Desde hace más de 50 años, los diuréticos siguen siendo los únicos fármacos capaces de modular la hipervolemia de una forma rápida y eficaz. La mayoría de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC)
aguda (ICA) suelen tener sobrecarga de volumen, por lo que el tratamiento diurético es una de las medidas terapéuticas fundamentales
para intentar estabilizar al paciente con ICA. Incluso en las situaciones en las que el edema pulmonar cardiogénico ocurre sin una sobrecarga de volumen significativa (como ocurre en la emergencia hipertensiva o en la insuficiencia mitral o aórtica de instauración aguda),
la reducción de volumen mediante tratamiento diurético intravenoso (i.v.) es capaz de mejorar los síntomas y la oxigenación. Es por ello
que todos los pacientes con ICA, independientemente de la etiología,
deben recibir, como parte inicial del tratamiento, diuréticos i.v. de la
forma más precoz posible. Existen algunas excepciones, como la presentación en forma de hipotensión severa o shok cardiogénico, y
también deben usarse con precaución en pacientes con estenosis
aórtica.
La gran mayoría de pacientes que ingresan por ICA reciben tratamiento diurético, como ponen de manifiesto los resultados de grandes estudios como el Euro Heart Failure Survey1 (más del 90% de los
pacientes recibió diurético i.v.) y el registro ADHERE (el mayor registro de pacientes con ICA), en el que el 88% de los 60.000 pacientes
incluidos recibió tratamiento diurético por vía i.v.2.
Siendo la IC una patología tan prevalente en la práctica clínica
habitual y estando tan extendido el uso de diuréticos en ICA, es sorprendente la poca evidencia científica de la que disponemos sobre su
eficacia y seguridad. Por otro lado, sigue siendo motivo de debate
cuál es la mejor forma de administración de los diuréticos de asa
(dosis altas o bajas y en bolo frente a perfusión continua).
Por todo ello hay una gran variabilidad en los patrones de administración de tratamiento diurético, entre distintos países, entre distintos hospitales e incluso de forma individual entre los distintos
profesionales que atienden a estos pacientes3,4.
Evidencia científica del uso de diuréticos en insuficiencia
cardíaca aguda
Son muchos los estudios observacionales y es amplia la experiencia clínica que respalda el uso de tratamiento diurético para mejorar
los síntomas congestivos en ICA, pero son escasos los ensayos clínicos a gran escala que se han llevado a cabo en este sentido, en parte
por la dificultad (práctica y ética) de llevar a cabo ensayos controlados con placebo en pacientes que necesitan diuréticos para mejorar
síntomas congestivos. No sería ético realizar este tipo de estudios
donde hubiera un grupo de pacientes que no recibiera tratamiento.
Por tanto, la evidencia disponible proviene de otro tipo de estudios con mayor riesgo de presentar sesgos y factores de confusión,
como son análisis a posteriori de ensayos clínicos, registros de IC y
ensayos clínicos que han comparado distintas estrategias de tratamiento diurético sin comparar con placebo.
Una reciente actualización de un metaanálisis de la Cochrane revisó los ensayos clínicos sobre eficacia de los diuréticos en IC crónica,
concluyendo que hay un beneficio con el uso de diuréticos (menor
mortalidad y menos hospitalizaciones)5. Aun así, los resultados de
este estudio deben ser interpretados con cautela por el pequeño número de pacientes incluidos en los ensayos. Por el contrario, el registro ADHERE describe un aumento de mortalidad en los pacientes que
requieren dosis altas de diuréticos de asa (punto de corte de 160 mg/
día). Este hallazgo también se debe interpretar con cautela, pues es
posible que los pacientes con cardiopatías más graves y más sintomáticos serán los que precisamente van a requerir dosis más elevadas de diuréticos, siendo este un factor de confusión quizá no controlado6. Finalmente, el mayor de los escasos ensayos clínicos
prospectivos realizados en ICA es el estudio DOSE, cuyos resultados
37
permiten aportar evidencias sobre cuál es la mejor estrategia de tratamiento diurético en ICA7.
Efectos hemodinámicos del tratamiento diurético
Mediante la reducción del volumen intravascular, el tratamiento
diurético consigue reducir la presión venosa central y la presión capilar pulmonar. Además, la furosemida también tiene un efecto venodilatador que permite reducir la congestión pulmonar. Este efecto
es útil para aliviar la disnea en situaciones de edema pulmonar antes
de que se inicie el efecto diurético8. La reducción de las presiones de
llenado a consecuencia de la diuresis suele ir acompañada de un aumento del volumen de eyección y del gasto cardíaco. A pesar de ello,
algunos pacientes presentan hipotensión arterial y disminución del
gasto cardíaco, normalmente secundaria a que la situación de reequilibrio del volumen intravascular (producida a expensas de la movilización de fluidos desde el espacio intersticial) puede ser lenta. Los
pacientes con IC con fracción de eyección preservada o con patología
restrictiva son más sensibles a este efecto de reducción de precarga
secundaria a diuréticos.
Por otro lado, el inicio del tratamiento con un diurético de asa
suele provocar un incremento en los valores de renina y aldosterona,
con incremento de la resistencia vascular periférica y descenso del
índice cardíaco9. Estos efectos se pueden deber, en parte, a la activación de barorreceptores secundaria a hipovolemia intravascular y/o
hipoperfusión renal. Estas adaptaciones a corto plazo también pueden mantenerse en el tiempo con el uso crónico de diuréticos.
Diuréticos de asa en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda
Los diuréticos disponibles para el tratamiento de la ICA son los
diuréticos de asa, los tiacídicos y los ahorradores de potasio (tabla 1).
De forma general actúan en distintos niveles del túbulo renal para
inhibir la reabsorción de sodio y cloruro, y los de asa inducen además
la eliminación de potasio.
Características de los diuréticos de asa
Los diuréticos más utilizados en ICA son los de asa, sobre todo la
furosemida. Son los diuréticos más potentes, por lo que también se
les conoce como diuréticos de alto techo. Actúan sobre la rama ascendente del asa de Henle (segmento grueso) inhibiendo el transporte de sodio y cloruro desde el túbulo renal hacia el intersticio
(reabsorción tubular). Esta inhibición tiene importantes consecuencias diuréticas, ya que en el segmento grueso se absorbe alrededor del 25% del sodio filtrado. Tras la inhibición llega al túbulo
contorneado distal y colector abundante sal y agua, que son incapaces de ser reabsorbidas y, por tanto, son excretadas. Así, pueden
llegar a provocar la excreción del 20-25% del sodio filtrado por los
riñones10.
La acción de la furosemida se inicia aproximadamente a los 30
min de su administración por vía i.v. Con la administración por vía
oral y la gran variabilidad en su absorción, el inicio de la acción es
más lento y se alcanzan concentraciones pico plasmáticas menores11.
Los otros diuréticos de asa, torasemida y bumetadina, son más potentes que furosemida y tienen una mayor biodisponibilidad (entre
el 60 y el 80% respecto al 25-50% de furosemida). Teniendo en cuenta su mayor potencia y su mejor perfil farmacocinético se ha sugerido que deberían ser los diuréticos de asa los de elección. También
algunos estudios sugieren que torasemida (y no furosemida) tiene
propiedades de bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona y,
por lo tanto, podría contribuir a una menor fibrosis miocárdica y menor remodelado12-14. Estos datos proceden de estudios en animales,
mientras que los estudios en humanos son solo observacionales, por
lo que se deben interpretar con precaución. Son escasos los ensayos
clínicos que han comparado directamente los distintos diuréticos de
asa en IC y hasta el momento no existen evidencias sólidas de que
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Tabla 1
Características de los diuréticos disponibles para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA)
Dosis (mg/día)
Características/eficacia
Seguridad
Furosemida
20-240
Ampliamente utilizada en ICA, siendo preferible la vía i.v. a la
vía oral
Común para todos los diuréticos de asa: las dosis
altas pueden empeorar la función renal
Bumetanida
0,5-5
Mejor absorción oral y mayor potencia diurética que
furosemida. No disponible en España la presentación para su
administración por vía i.v.
–
Torasemida
10-40
Vida media plasmática más larga y diuresis más sostenida.
Excelente absorción por vía oral. No disponible en España la
presentación para la administración por vía i.v.
Probablemente menos ototoxicidad que con
furosemida
Bendroflumetiacida
2,5-10
Más utilizada en hipertensión. En España solo disponible en
combinación con atenolol
Común para todos los diuréticos tiacídicos y afines:
posible depleción de electrólitos, más frecuente
cuando son combinados con diuréticos de asa
Hidroclorotiacida
12,5-50
Eficacia similar a clortalidona, pero con acción algo más corta y
algo menos potente. Los alimentos reducen su absorción y la
biodisponibilidad se reduce en insuficiencia renal y cardíaca
–
Clorotiacida
250-500
Disponible por vía i.v. para uso hospitalario, pero no está
comercializada en España
–
Clortalidona
12,5-50
Vida media más larga, por lo que puede administrarse a días
alternos
–
Metolazona
2,5-10
Muy potente. Utilizada en casos de resistencia a diuréticos.
Efectiva incluso cuando el filtrado glomerular es bajo. No
comercializada en España
Puede ocasionar importante depleción de electrólitos
cuando se utiliza en combinación con diuréticos de
asa
Espironolactona
12,5-50
Utilizados a dosis bajas “no diuréticas” mejoran la
supervivencia de los pacientes con IC. Poca experiencia de uso
a dosis altas o dosis diuréticas
Monitorizar el potasio sérico, sobre todo si hay
alteración de la función renal y/o tratamiento
concomitante con IECA o ARA-II
Eplerenona
12,5-50
Diuréticos de asa
Diuréticos tiacídicos
Diuréticos afines a los tiacídicos*
Antagonistas de la aldosterona
ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; i.v.: intravenosa; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina.
*Los diuréticos afines a los tiacídicos carecen de benzodiatiacina en su estructura molecular, pero tienen un mecanismo de acción similar a los diuréticos tiacídicos que sí
presentan dicha molécula. Indapamida pertenece también a esta familia, pero carece de indicación para la insuficiencia cardíaca.
Adaptada de von Lueder et al3 y Trullàs et al20.
unos sean superiores a los otros. Por otro lado, no hay en España
presentaciones de torasemida ni de bumetanida para su administración por vía i.v., por lo que es limitado su uso en el tratamiento de la
ICA. Por tanto, solo en las situaciones en las que la administración de
un tratamiento por vía i.v. no sea factible, estos 2 fármacos podrían
tener su utilidad15-17.
Dosificación y forma de administración del tratamiento diurético
de asa
Es recomendable la administración de los diuréticos de asa inicialmente por vía i.v. por la mayor biodisponibilidad y rapidez de
acción que si son administrados por vía oral.
La dosis inicial de furosemida en pacientes con función renal conservada son 40 mg i.v. (las dosis i.v. de inicio para torasemida y bumetanida son 10-20 y 1 mg, respectivamente, pero en España no están comercializadas las preparaciones para la administración i.v. de
estos 2 fármacos). Ahora bien, las dosis de inicio serán siempre individualizadas y tituladas según la respuesta y las características de
cada paciente. Así, los pacientes que reciben diuréticos de asa de forma crónica suelen necesitar dosis más altas en las situaciones de
agudización; la dosis i.v. debe ser igual o superior (unas 2-2,5 veces
superior) a la dosis oral habitual de mantenimiento y luego ajustada
según la respuesta clínica. Esta recomendación se basa en los resultados del estudio DOSE, en el que se observó mayor mejoría de los
síntomas en el grupo que recibió dosis altas (2,5 veces la dosis previa
del paciente) respecto al grupo que recibió dosis bajas (la misma dosis que la previa del paciente)7.
Unos 30 min después de la dosis inicial suele haber un pico de
diuresis, tras el cual muchos pacientes van a necesitar dosis adicionales de diurético de asa para conseguir más diuresis.
Tras una dosis inicial, no está bien establecido cuál es el mejor
régimen de administración de diuréticos i.v. (dosis altas frente a dosis bajas y perfusión continua frente a bolo i.v.). Los diuréticos de asa,
cuando se administran como inyecciones en bolo en forma intermitente en la ICA, pueden causar fluctuaciones del volumen intravascular, incrementar la toxicidad y desarrollar tolerancia. Existe la hipótesis (basada en la farmacocinética y la farmacodinamia de los
diuréticos de asa) de que la perfusión continua podría evitar estas
complicaciones y lograr una mayor diuresis, con la esperanza de obtener una resolución más rápida de los síntomas. Hay pocos estudios
que hayan comparado estas estrategias de tratamiento.
Una revisión Cochrane de 7 ensayos clínicos comparó los resultados y los efectos adversos de la perfusión continua de diuréticos de
asa con los de la administración en bolo i.v. en pacientes con ICA. Esta
revisión mostró que se lograba una mayor diuresis y un mejor perfil
de seguridad (menor ototoxicidad) cuando los diuréticos de asa se
administraron en perfusión continua. Los estudios incluidos en el
análisis eran de pequeño tamaño y muy heterogéneos, por lo que los
autores concluyen que estos datos no permiten hacer recomendaciones definitivas para la práctica clínica, recomendando realizar estudios más amplios para resolver más adecuadamente este tema18.
Desde la publicación de este metaanálisis, la mayor y mejor evidencia disponible sobre cuál es la mejor estrategia diurética en IC proviene del ensayo DOSE7.
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En el estudio DOSE se aleatorizaron 308 pacientes a recibir furosemida i.v. en bolo intermitente cada 12 h frente a perfusión continua y, por otro lado, dosis bajas (equivalentes a la dosis previa por vía
oral) frente a dosis altas (2,5 veces la dosis oral previa). El objetivo
principal fue la mejoría en los síntomas en las siguientes 72 h y el de
seguridad, el empeoramiento de la función renal. No hubo diferencias significativas en ninguno de los objetivos al comparar la administración en bolo frente a perfusión continua. Ahora bien, los pacientes que recibieron el diurético en bolo requirieron de forma más
frecuente un aumento de dosis a las 48 h. Así, la dosis total de furosemida a las 72 h fue mayor en el grupo que recibió bolos. Por otro
lado, las dosis altas de furosemida, en comparación con las dosis bajas, produjeron una mayor pérdida de volumen, pérdida de peso y
alivio de la disnea, pero a expensas de un mayor, y transitorio, empeoramiento de la función renal. La conclusión del estudio DOSE es
que las 2 estrategias de administración del diurético de asa (en bolo
y en perfusión continua) tienen una eficacia similar en pacientes con
ICA7.
Es muy importante destacar los resultados de un subestudio del
DOSE, que analizó si había diferencias en la respuesta diurética en
función de la dosis de diurético que los pacientes recibían de forma
ambulatoria por vía oral (antes del ingreso por agudización) utilizando 120 mg/día como punto de corte. Los pacientes que recibían dosis
altas de forma ambulatoria (≥ 120 mg/día) estaban bajo tratamiento
con un IECA (inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina) de forma menos frecuente, tenían peor función renal y síntomas
más avanzados (peor puntuación en las escalas de valoración de la
disnea) respecto a los que recibían dosis bajas de forma ambulatoria
(< 120 mg/día). Además tenían un mayor riesgo de muerte u hospitalización a los 60 días. Los pacientes que recibían dosis altas de forma ambulatoria experimentaron una mayor eliminación de líquidos
a las 72 h cuando recibían el tratamiento inicial en bolo i.v. en comparación con los que lo recibían en perfusión. Por el contrario, los
pacientes que recibían dosis bajas de forma ambulatoria se beneficiaron más de recibir tratamiento en perfusión continua. Por tanto,
este subestudio podría sugerir que la dosis previa del paciente sería
un factor determinante para decidir la mejor forma de administración del tratamiento diurético durante la descompensación19.
Monitorización durante el tratamiento diurético
Durante el tratamiento diurético se deben monitorizar los signos
y síntomas de congestión, el peso corporal y la entrada y salida de líquidos (balance de líquidos). También se debe vigilar la posible aparición de efectos adversos, sobre todo la hipotensión arterial, el empeoramiento de la función renal y las alteraciones en los electrólitos,
en especial sodio, potasio y magnesio. La hipopotasemia es común,
porque cuando un diurético incrementa la llegada de sodio a porciones distales de la nefrona, el potasio es excretado a medida que se
reabsorbe sodio a este nivel. Ahora bien, el tratamiento diurético junto a fármacos bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona
también puede ocasionar lo contrario, hiperpotasemia. El tratamiento
diurético también reduce la excreción de ácido úrico, por lo que puede precipitar ataques de gota. Por otro lado, la aparición de ototoxicidad es un efecto secundario raro de los diuréticos de asa (incluso
cuando se administran en dosis elevadas), que se ha descrito de forma
más frecuente en la administración en bolo que en perfusión i.v.3.
Tratamiento diurético combinado
En algunas ocasiones no hay una respuesta diurética adecuada al
tratamiento de inicio con diuréticos de asa. Especialmente en pacientes con IC avanzada puede haber una reabsorción de solutos a
nivel de la nefrona más distal, que limitaría la eficacia de los diuréticos de asa. Esta situación de resistencia de diuréticos no es infrecuente y suele ser de causa multifactorial (alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los diuréticos de asa en situación de IC,
39
insuficiencia renal, aparición de fenómenos de tolerancia al tratamiento diurético, hipoalbuminemia, etc.). Existen distintas posibilidades de hacer frente a la resistencia a diuréticos, entre ellas la adición de un segundo diurético que potencie los efectos del diurético
de asa20. Estas estrategias de tratamiento diurético combinado han
sido más estudiadas en situación de IC crónica descompensada que
en ICA, por lo que la evidencia científica de esta estrategia de tratamiento es también escasa.
Diuréticos tiacídicos
Son diuréticos de bajo techo y eliminan volúmenes de agua y sodio mucho menores que los de asa, ya que actúan a un nivel al que
llegan muchos menos electrólitos por su reabsorción en el asa de
Henle. También actúan bloqueando el sistema de cotransporte de sodio y cloruro, pero sobre el situado en las membranas luminales de
las células del túbulo contorneado distal. Así, se impide la reabsorción de sodio y cloruro desde el túbulo renal al intersticio, produciendo una excreción del 5-10% del sodio total filtrado. Su efecto
natriurético depende de la cantidad de sodio que llegue al túbulo
contorneado distal, por lo que en las situaciones en las que esta se
vea limitada pueden ser menos eficaces10.
Para evaluar la eficacia y seguridad del uso de la combinación de
diuréticos de asa y tiacídicos en pacientes con IC se han publicado
alrededor de 50 artículos con una experiencia limitada a unos 300
pacientes. Además, la mayoría de estos estudios incluyeron pacientes
con IC crónica, por lo que todavía es menor la experiencia en ICA (8
estudios con un total de 141 pacientes). La mayoría de estudios son
antiguos, con inclusión de un número reducido de pacientes y en la
mayoría de casos con un diseño observacional, sin estrategias de intervención y sin grupos control de comparación21. Estudios observacionales evidenciaron que en los pacientes con resistencia a altas
dosis de diuréticos de asa, la adición de un diurético tiacídico conseguiría aumentar la diuresis, incluso en pacientes con alteración de la
función renal22. El mayor estudio aleatorizado que ha evaluado la eficacia del tratamiento diurético combinado en ICA incluyó 40 pacientes en clase funcional III-IV sin respuesta a dosis altas de furosemida
i.v. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir bendroflumetiacida o
metolazona (no comercializada en España) sin ningún control con
placebo, y con ambos fármacos se consiguió aumentar de forma significativa la diuresis y la pérdida de peso con la consiguiente mejoría
sintomática23. El potencial efecto beneficioso del tratamiento diurético combinado sobre la mejoría de los síntomas congestivos (especialmente en casos refractarios a diuréticos de asa) y su bajo coste
económico en comparación con otras estrategias, como la ultrafiltración, hacen que esta sea una estrategia de tratamiento especialmente atractiva. En el momento actual hay un ensayo clínico aleatorizado
en fase de desarrollo que permitirá aportar evidencias sobre el uso
del tratamiento diurético combinado en IC24.
Antagonistas de la aldosterona
Inhiben de manera competitiva y reversible la acción de la aldosterona sobre su receptor, ubicado en las células epiteliales del túbulo
distal. Así, impiden la activación de canales y bombas de sodio, interfiriendo su reabsorción y la salida de potasio. Su acción diurética es
escasa al aumentar la fracción de eliminación de sodio no más del 5%,
pero es mayor cuando hay hiperactividad del túbulo distal por hiperaldosteronismo10.
Tal y como demostraron los estudios RALES, EPHESUS y EMPHASIS, el tratamiento con dosis bajas (25-50 mg/día) de antagonistas de
la aldosterona (espironolactona o eplerenona) es recomendable en la
mayoría de pacientes con IC con fracción de eyección reducida, con
el objetivo de mejorar la supervivencia25-27. Las “dosis no diuréticas”
utilizadas en estos estudios sugieren que los efectos beneficiosos en
términos de supervivencia no se debieron a un mecanismo relacionado con la reducción de volumen, sino, probablemente, a los efectos
sobre el remodelado miocárdico tras la inhibición de la aldosterona.
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Por estos beneficios en términos de supervivencia, en pacientes
tratados con diuréticos de asa de forma aislada, es razonable iniciar
el tratamiento diurético combinado con un antagonista de la aldosterona antes que con un diurético tiacídico, siempre que las cifras de
potasio sérico y la función renal lo permitan. Mientras el uso de antagonistas de la aldosterona a dosis natriuréticas es una práctica
habitual para el tratamiento de la retención hidrosalina en la cirrosis, hay poca evidencia de su uso en la IC. La cirrosis hepática y la IC
comparten algunos mecanismos fisiopatológicos; la reducción en la
volemia efectiva produce la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, del sistema nervioso simpático y de la actividad de la vasopresina, originando retención hidrosalina. Mientras en
la cirrosis la hipovolemia se debe a la vasodilatación esplácnica, en
la IC es secundaria a la reducción del gasto cardíaco28. Dosis de espironolactona de 400-600 mg/día han demostrado su eficacia para
incrementar la diuresis en cirrosis con hiperaldosteronismo secundario sin respuesta a furosemida. Estudios de pequeño tamaño sugieren que dosis más altas de espironolactona (100-400 mg/día)
pueden ser también eficaces para estimular la natriuresis y mejorar
la respuesta a diuréticos de asa en pacientes con IC, sin que la incidencia de hiperpotasemia o empeoramiento de la función renal sea
significativamente mayor29,30. Igual que en el caso de los diuréticos
tiacídicos, la adición de antagonistas de la aldosterona puede ser
una estrategia eficaz para aliviar los síntomas congestivos en pacientes con refractariedad al diurético de asa. Un reciente estudio
piloto de diseño prospectivo pero no aleatorizado evaluó la estrategia de añadir en el momento del ingreso por ICA espironolactona en
dosis más altas (50-100 mg/día, la dosis máxima fue de 200 mg/día).
Al tercer día de ingreso, los pacientes que recibieron espironolactona experimentaron una mejoría más rápida de los síntomas congestivos, recibían furosemida por vía oral en mayor proporción y presentaban reducciones más marcadas de BNP (péptido natriurético
tipo B). La adición de espironolactona no se asoció a mayor tasa de
empeoramiento de la función renal ni de hiperpotasemia y sí hubo
menos hipopotasemia relacionada con diuréticos de asa31. Por lo
tanto, si el objetivo es incrementar el volumen de diuresis, los antagonistas de la aldosterona se deben prescribir a dosis más elevadas
(≥ 100 mg/día).
Cuando todas estas modalidades de tratamiento diurético fracasan se debe considerar otros tratamientos, como la ultrafiltración u
otras medidas de terapia renal sustitutiva.
¿Qué recomiendan las guías clínicas internacionales?
Las guías clínicas recomiendan el uso de tratamiento diurético en
ICA, siendo esta una recomendación de clase I pero con bajo nivel de
evidencia. En la mayoría de las recomendaciones, el nivel de evidencia es C, es decir, basado en la opinión de expertos y, de forma más
reciente (desde la publicación de los resultados del ensayo DOSE),
algunas de las recomendaciones elevan la evidencia al nivel B. Las
recomendaciones de las guías clínicas de las principales sociedades
científicas se resumen en la tabla 2. Las guías americanas (ACC/AHA
2013) prestan poca atención a la ICA y se centran sobre todo en la IC
crónica, recomendando el tratamiento diurético en pacientes en clase funcional II-IV de la NYHA, que estén sintomáticos y con evidencia
de retención de líquidos32. De forma similar, las guías europeas (ESC
2012) recomiendan el tratamiento diurético con el objetivo de mantener estable la retención de líquidos33. Esta recomendación hace
referencia a todos los pacientes con signos y síntomas congestivos,
independientemente de la fracción de eyección y, por tanto, incluyendo pacientes con fracción de eyección preservada. En las guías
europeas no se hacen recomendaciones específicas sobre las dosis o
vías de administración de los diuréticos y en la última versión de las
guías americanas sí se introduce este tipo de recomendaciones basadas en los resultados del estudio DOSE.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, et al.
EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure
patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27:2725-36.
2. Fonarow GC. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE):
opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated
heart failure. Rev Cardiovasc Med. 2003:4 Suppl 7:S2-30.
Tabla 2
Recomendaciones de las guías clínicas internacionales sobre el uso de diuréticos en insuficiencia cardíaca (IC) aguda
Clase
Nivel de
evidencia
• Los pacientes ingresados por IC y con evidencia de sobrecarga de líquidos deben ser tratados con diuréticos de asa por vía i.v. El tratamiento se
debe iniciar de la forma más precoz posible para reducir morbilidad
I
B
• Si el paciente ya recibía tratamiento con diuréticos de asa, la dosis i.v. inicial debe ser igual o superior a la dosis que recibía por vía oral de
forma crónica, y se puede administrar bien en bolo o en perfusión continua. El volumen de diuresis y los signos y síntomas de IC deben ser
monitorizados para poder ajustar la dosis de diurético de acuerdo a la mejoría sintomática y al grado de reducción de volumen y para evitar
hipotensión
I
B
• Se debe monitorizar cada día la entrada y salida de líquidos, los signos vitales, el peso corporal y los signos clínicos y síntomas de perfusión
sistémica y de congestión. También se deben medir de forma diaria los valores séricos de electrólitos, urea y creatinina durante el tratamiento
diurético i.v.
I
C
IIa
B
ACC/AHA 201332
• Cuando la diuresis es inadecuada para mejorar la congestión, el régimen de diuréticos se debe intensificar con alguna de las siguientes
estrategias:
– Dosis más altas de diurético de asa
– Adición de un segundo diurético (p. ej., tiacídico)
ESC 201233
• El uso de diuréticos de asa i.v. se recomienda para aliviar la disnea y mejorar la congestión. Los síntomas clínicos, el volumen de orina, la
función renal y los electrólitos se deben monitorizar de forma frecuente durante el uso de diuréticos i.v. Las dosis óptimas y la forma de
administración (en bolo o en perfusión continua) son inciertas
I
B
NE
C
• En pacientes con edema resistente, la combinación de un diurético de asa con un diurético tiacídico puede ser necesaria para conseguir una
diuresis adecuada. Esta potente combinación suele ser necesaria durante unos pocos días y requiere una estrecha monitorización para evitar
hipopotasemia, disfunción renal e hipovolemia
ACC/AHA: American College of Cardiology Foundation/American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; i.v.: vía intravenosa; NE: no se especifica.
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J.C. Trullàs et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):36-41
3. Von Lueder TG, Atar D, Krum H. Diuretic use in heart failure and outcomes. Clin
Pharmacol Ther. 2013;94:490-8.
4. Gottlieb SS. Management of volume overload in heart failure. En: Heart Failure: A
Companion to Braunwald’s Heart Disease. 2nd ed. St. Louis: Elsevier Saunders;
2011. p. 650-8.
5. Faris RF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Diuretics for heart failure.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD003838.
6. Peacock WF, Costanzo MR, De Marco T, Lopatin M, Wynne J, Mills RM, et al. Impact
of intravenous loop diuretics on outcomes of patients hospitalized with acute
decompensated heart failure: insights from the ADHERE registry. Cardiology.
2009;113:12-9.
7. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, et al.
Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J
Med. 2011;364:797-805.
8. Dikshit K, Vyden JK, Forrester JS, Chatterjee K, Prakash R, Swan HJ. Renal and
extrarenal hemodynamic effects of furosemide in congestive heart failure after
acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1973;288:1087-90.
9. Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR, Olivari MT, Levine TB, Cohn JN. Acute
vasoconstrictor response to intravenous furosemide in patients with chronic
congestive heart failure. Activation of the neurohumoral axis. Ann Intern Med.
1985;103:1-6.
10. Flórez J, Armijo JA. Fármacos diuréticos. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A,
editores. Farmacología humana. 5.a ed. Barcelona: Masson; 2008. p. 931-43.
11. Vasko MR, Cartwright DB, Knochel JP, Nixon JV, Brater DC. Furosemide absorption
altered in decompensated congestive heart failure. Ann Intern Med. 1985;102:314-8.
12. López B, Querejeta R, González A, Sánchez E, Larman M, Díez J. Effects of loop
diuretics on myocardial fibrosis and collagen type I turnover in chronic heart
failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2028-35.
13. Veeraveedu PT, Watanabe K, Ma M, Thandavarayan RA, Palaniyandi SS, Yamaguchi
K, et al. Comparative effects of torasemide and furosemide in rats with heart
failure. Biochem Pharmacol. 2008;75:649-59.
14. Cosín J, Díez J; TORIC investigatos. Torasemide in chronic heart failure: results of
the TORIC study. Eur J Heart Fail. 2002;4:507-13.
15. Konecke LL. Clinical trial of bumetanide versus furosemide in patients with
congestive heart failure. J Clin Pharmacol. 1981;21:688-90.
16. Murray MD, Deer MM, Ferguson JA, Dexter PR, Bennett SJ, Perkins SM, et al. Openlabel randomized trial of torasemide compared with furosemide therapy for
patients with heart failure. Am J Med. 2001;111:513-20.
17. Wargo KA, Banta WM. A comprehensive review of the loop diuretics: should
furosemide be first line? Ann Pharmacother. 2009;43:1836-47.
18. Salvador DRK, Rey NR, Ramos GC, Punzalan FER. Infusión continua versus inyección
en bolo de diuréticos de asa para la insuficiencia cardíaca congestiva (Revisión
Cochrane traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com
19. Shah RV, McNulty S, O’Connor CM, Felker GM, Braunwald E, Givertz MM. Effect of
admission oral diuretic dose on response to continuous versus bolus intravenous
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
41
diuretics in acute heart failure: an analysis from diuretic optimization strategies in
acute heart failure. Am Heart J. 2012;164:862-8.
Trullàs JC, Morales-Rull JL, Formiga F. Diuretic therapy in heart failure. Med Clin
(Barc). 2013; Doi:pii: S0025-7753(13)00311-4. [Epub ahead of print].
Jentzer JC, DeWald TA, Hernández AF. Combination of loop diuretics with thiazidetype diuretics in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1527-34.
Dormans TP, Gerlag PG. Combination of high-dose furosemide and
hydrochlorothiazide in the treatment of refractory congestive heart failure. Eur
Heart J. 1996;17:1867-74.
Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Combination diuretic
treatment in severe heart failure: a randomised controlled trial. Br Heart J.
1994;71:146-50.
Safety and Efficacy of the Combination of Loop With Thiazide-type Diuretics in
Patients With Decompensated Heart Failure (CLOROTIC). ClinicalTrials.gov
Identifier: NCT01647932. Disponible en: www.clinicaltrials.gov
Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme
inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure (the
Randomized Aldactone Evaluation Study [RALES]). Am J Cardiol. 1996;78:902-7.
Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martínez F, Roniker B, et al. Eplerenone, a
selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after
myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-21.
Zannad F, McMurray JJ, Krum H, Van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, et al.
Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J
Med. 2011;364:11-21.
Bansal S, Lindenfeld J, Schrier RW. Sodium retention in heart failure and cirrhosis:
potential role of natriuretic doses of mineralocorticoid antagonist? Circ Heart Fail.
2009;2:370-6.
Van Vliet AA, Donker AJ, Nauta JJ, Verheugt FW. Spironolactone in congestive heart
failure refractory to high-dose loop diuretic and low-dose angiotensin-converting
enzyme inhibitor. Am J Cardiol. 1993;71:21A-8A.
Hensen J, Abraham WT, Dürr JA, Schrier RW. Aldosterone in congestive heart
failure: analysis of determinants and role in sodium retention. Am J Nephrol.
1991;11:441-6.
Ferreira JP, Santos M, Almeida S, Marques I, Bettencourt P, Carvalho H.
Mineralocorticoid receptor antagonism in acutely decompensated chronic heart
failure. Eur J Intern Med. 2013 Sep 23; Doi:pii: S0953-6205(13)00921-7. [Epub
ahead of print].
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/
AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240-319.
McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, et al.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart
Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33:
1787–847.