El síndrome metabólico: contexto histórico

Diabetes y síndrome metabólico
El síndrome metabólico:
contexto histórico
y
Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi
En el debate que está teniendo lugar en torno al síndrome
se describieran el síndrome metabólico o
metabólico, quizá el asunto clave sea si este conjunto de
el médico y anatomista italiano Morgagni
el síndrome de apnea obstructiva del sueño,
trastornos médicos surge de la obesidad o de la insensibilidad
identificó la asociación entre obesidad
a la insulina. La falta de consenso sobre el principal factor
visceral, hipertensión, aterosclerosis, altos
unificador subyacente del síndrome se ilustra mediante
frecuentes de obstrucción respiratoria
niveles de ácido úrico en sangre y episodios
la historia de su nombre: “síndrome plurimetabólico”,
durante el sueño. A mediados del siglo XX,
“síndrome X”, “cuarteto mortal”, “síndrome de resistencia
identificar la “obesidad androide” (adiposidad
el médico francés Vague fue el primero en
a la insulina” y “síndrome dismetabólico” son algunos de
en la mitad superior del cuerpo) como la
los intentos de etiquetar esta afección de factores múltiples.
diabetes y la enfermedad cardiovascular.
afección asociada con más frecuencia a la
Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi nos cuentan la historia del
síndrome metabólico y de los muchos intentos de desarrollar
La presencia frecuentemente simultánea
criterios estandarizados de diagnóstico para identificarlo
hipertensión se definió en un principio con el
de obesidad, hiperlipidemia, diabetes e
y tratarlo. Tal y como indican los autores, la controversia
nombre de “síndrome plurimetabólico” en los
en torno a muchos aspectos que rodean este debate está
enfermedad arterial coronaria en personas con
dispuesta a garantizar que esta sea una historia inacabada.
>>
años 60,1 cuando se describió el alto riesgo de
este conjunto de anormalidades metabólicas.
Confusión
El síndrome metabólico se presenta como
respiratoria durante el sueño, con ronquidos
Una década después, Haller vinculó esta
un conjunto de desórdenes metabólicos
y suspensión momentánea de la respiración.
constelación de factores de riesgo con
y médicos. Cuatro de éstos (la obesidad,
Sin embargo, los índices de aparición y su
la aterosclerosis. Después, en 1980, se
especialmente la obesidad central, la
interacción con el resto difieren entre sexos,
complicaron las cosas cuando Vague sugirió
alteración del control de la glucosa en
grupos de edad y etnia. Estos factores sin
que la masa adiposa por sí misma tiene un
sangre, el alto nivel de lípidos en sangre
duda alguna están relacionados, pero la
efecto sobre el progreso desde la obesidad
y la hipertensión) se desarrollan a un
patofisiología de dichas asociaciones aún
hacia la diabetes. Pero ahora sabemos que,
mismo tiempo con mayor frecuencia de la
no acaba de comprenderse plenamente.
de hecho, el exceso de grasa abdominal
genera diabetes y aterosclerosis, y que esta
que puede explicar la casualidad. También
suele ir asociada a estos rasgos la apnea
Identificar los componentes
obesidad central afecta a la secreción de
obstructiva del sueño, que es dificultad
Hace unos 250 años, mucho antes de que
insulina y la hormona del estrés, el cortisol.
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Diabetes y síndrome metabólico
Hacia finales de los 80, la conjunción de
alteraciones de la glucosa y del metabolismo
de la insulina, la obesidad, la dislipidemia y la
hipertensión recibió un nombre misterioso:
Tabla 1: Definición de la OMS del síndrome metabólico
Diabetes, AGA, ATG u HOMA que muestren resistencia a
la insulina y al menos dos de los siguientes criterios:
“síndrome X”. Reaven sugirió que la
Proporción cintura/cadera >0,90 m en varones o >0,85 m en mujeres
insensibilidad a la insulina, con su consecuente
aumento dramático de los niveles de insulina
Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (8,3 mmol/l) o colesterol HDL <35 mg/dl
(1,9 mmol/l) en varones y <39 mg/dl (2,2 mmol/l) en mujeres
en sangre, es la causa subyacente de esta
Índice de excreción de albúmina en la orina >20 µg/min
conjunción y representa, por sí misma, un
importante factor de riesgo cardiovascular.
Tensión arterial ≥140/90 mmHg
Ferranini y sus colegas siguieron esta idea,
coincidieron en afirmar que dicha conjunción
Tabla 2: Definición del ATP III del síndrome metabólico
está causada por la insensibilidad a la insulina
Al menos dos de los siguientes criterios:
y, pocos años después, acuñaron el término
Perímetro de cintura ≥102 cm en varones o ≥88 cm en mujeres
“síndrome de resistencia a la insulina”.
Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (8,3 mmol/l) o tratamiento farmacológico
Definición de la OMS
Colesterol HDL <40 mg/dl (2,2 mmol/l) en varones y <50 mg/dl (2,8 mmol/l)
en mujeres o tratamiento farmacológico
En 1998, el grupo de trabajo sobre diabetes
Presión sistólica ≥130 mmHg o presión diastólica ≥85 mmHg o tratamiento farmacológico
de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
proporcionó una definición funcional del
síndrome metabólico. La OMS elaboró una
lista de criterios de diagnóstico clínico que
Glucosa en suero ≥100 mg/dl (5,6 mmol/l) o tratamiento farmacológico
Algunos adultos de origen no asiático (blancos, negros, hispanos) con un perímetro de cintura ligeramente grande (94-101 cm
en varones y 80-87 cm en mujeres) podrían tener una fuerte contribución genética a la resistencia a la insulina y se verían
beneficiados de un cambio de hábitos en su estilo de vida similar al de los varones con perímetros de cintura seriamente grandes.
Umbrales de menor perímetro de cintura (=>90 cm en hombres y =>80 en mujeres) resultan apropiados en asiáticos.
se modificó un año más tarde. En concreto,
afirmaba que el síndrome está definido por
Defectos
Necesidades no cubiertas
la presencia de diabetes tipo 2 o alteración
Pero el criterio de la OMS presentaba
Es importante destacar que la
de la tolerancia a la glucosa, coincidiendo
algunos puntos débiles. Por ejemplo, ahora
microalbuminuria aparece raramente en
con al menos dos de los cuatro factores
sabemos que el IMC no es una medida
personas sin diabetes, haciendo que este
que se citan a continuación: hipertensión,
fiable de obesidad, por ejemplo, en personas
criterio sea relevante tan sólo en personas
hiperlipidemia, obesidad, y rastros de
ancianas, debido a los cambios de altura
con la afección. Además, la técnica de la
proteína en la orina (microalbuminuria).
que acompañan a la edad avanzada y a la
pinza euglucémica, regla de oro para medir
diferencia en la proporción entre la masa de
la insensibilidad a la insulina, no es aplicable
En el caso de las personas con tolerancia
tejidos adiposos y magros en comparación
en estudios epidemiológicos a gran escala.
normal a la glucosa, es necesario que haya
con la de los jóvenes adultos. También se
Se ha utilizado la HOMA, la insulina en
pruebas de insensibilidad a la insulina para
ha demostrado que, en personas con el
ayunas o los análisis de tolerancia a la
realizar el diagnóstico. Ésta se mide utilizando
mismo IMC, quienes tienen un perímetro de
glucosa por vía intravenosa con muestras
ya sea la pinza euglucémica (en la cual se
cintura mayor corren un mayor riesgo de
frecuentes; pero la diferencia de métodos
mantiene un nivel de glucosa en sangre
enfermedad cardiaca que quienes tienen la
y valores umbral utilizados en los estudios
constante mediante la perfusión o la infusión
cintura más pequeña, debido a que tienen una
realizados hasta la fecha nos ha llevado a
de glucosa o insulina), registrando los niveles
mayor cantidad de tejido adiposo abdominal.
explicar hasta cierto grado las diferencias
de insulina en ayunas, o mediante el uso
Este tejido adiposo es el factor clave de
que se han encontrado en los índices de
de la evaluación por modelo homeostático
riesgo del síndrome metabólico. Por lo tanto
prevalencia de insensibilidad a la insulina.2
(HOMA, en sus siglas inglesas) (Tabla 1).
queda claro que la medición del perímetro
La definición de la OMS de obesidad se
de la cintura y el IMC no predicen por
ATP III: la grasa es la clave
basa ya sea en el índice de masa corporal
igual el riesgo de trastornos metabólicos. El
En 2001, el Panel III de Tratamiento de
(IMC) o en la proporción cintura-cadera.
perímetro de la cintura es el mejor de los dos.
Adultos (ATP III) del Programa Nacional de
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Educación sobre el Colesterol de los EEUU
En primer lugar, éstos vienen definidos por
aumento concomitante de la diabetes
propuso un conjunto de criterios similar
el consenso de un grupo de expertos en vez
y las enfermedades cardiovasculares
al propuesto por la OMS, con la diferencia
de ser el reflejo de un proceso basado en la
representa una importante y creciente
de que, en lugar de que la insensibilidad a
evidencia. Aunque en la definición se incluye
amenaza para la salud en todo el planeta.5
la insulina sea un componente necesario,
la sugerencia de algunos umbrales específicos
es uno de entre cinco de los cuales debe
para distintos grupos étnicos, tal y como
Desde el punto de vista de la sanidad
de haber al menos tres presentes a un
se observa en la Tabla 2, se necesitan datos
pública, por lo tanto, debería realizarse un
mismo tiempo. Uno de estos componentes
sobre su validez aplicada a dichos grupos
gran esfuerzo generalizado por reducir la
clave es la obesidad visceral. El ATP III
étnicos y según los distintos grupos de edad.
prevalencia de obesidad en la población
no recomendaba mediciones rutinarias
general. Además, ya que las personas con el
de la sensibilidad a la insulina ni un
La Federación Internacional de Diabetes
síndrome metabólico pueden ser tratadas
análisis de glucemia a las 2 horas de una
(FID) ha propuesto recientemente una
eficazmente tanto mediante intervenciones
sobrecarga de glucosa, sino que incluía
nueva definición del síndrome metabólico.
farmacológicas como no farmacológicas,
simplemente una evaluación de la glucosa
Quienes participaron en la redacción de
debería realizarse un esfuerzo por
en ayunas si no se había diagnosticado
dicha definición estuvieron de acuerdo en
identificar a las personas de riesgo.
ya diabetes o tolerancia a la glucosa.
que se le había dado demasiada importancia
a la diabetes y la insensibilidad a la insulina
y Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi
Los criterios del ATP III fueron revisados
en las definiciones anteriores, y que el
Gaetano Crepaldi es Catedrático de Medicina
recientemente.3 La nueva definición exige
componente “esencial” es la obesidad
de la Universidad de Padua y Director de la
que al menos se den tres de los cinco
central, medida mediante el perímetro
Unidad de Envejecimiento del Consejo Nacional
factores que se citan a continuación:
de la cintura. Se han seleccionado valores
de Investigaciones, en Padua (Italia).
perímetro de cintura excesivo (102 cm o
umbral específicos según etnia basándose
más en varones, 88 cm o más en mujeres)
en los datos disponibles que vinculan
Stefania Maggi es Adjunta de la Cátedra de la
alto nivel de triglicéridos (150 mg/dl
el perímetro de la cintura con otros
Unidad de Envejecimiento del Consejo Nacional
o tratamiento farmacológico)
componentes del síndrome metabólico
de Investigaciones, en Padua (Italia).
bajo nivel de colesterol HDL (por debajo
en distintas poblaciones4 (ver pág. 13).
de los 40 mg/dl en varones; inferior a
los 50 mg/dl en mujeres o tratamiento
Conclusiones
farmacológico)
A pesar del progreso de nuestro
hipertensión (presión sistólica igual
entendimiento del síndrome metabólico, su
o por encima de 130 mmHg; presión
patofisiología sigue sin estar clara. Esto se ve
diastólica igual o por encima de 85
claramente en el desarrollo a lo largo de los
mmHg o tratamiento farmacológico)
años de los distintos conceptos del síndrome,
glucosa en ayunas de 100 mg/dl o
con varios intentos de comprender y
más o tratamiento farmacológico.
desenmarañar las complejas interacciones
que se producen entre sus componentes.
El panel ATP III incluye “medidas
optativas”, como la proteína C-reactiva
Pero podemos estar seguros de una
(como marcadora de la inflamación) y
cosa: el aumento en todo el mundo del
el fibrinógeno (como marcador de un
consumo de alimentos y bebidas con un
estado protrombótico). Sin embargo,
alto contenido en grasas y azúcares y el
tal y como sucede con la definición
descenso de la actividad física seguirán
de la OMS, los cinco criterios y los
provocando un aumento dramático del
valores umbral propuestos por el
número de personas de todos los grupos
ATP III arrojan algunos problemas.
de edad con el síndrome metabólico. El
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