Infección por HPV y Lesiones Precancerosas Infección Local Lesión Intraepitelial Cáncer Primer año 5 años 10 años o más Infección persistente Infección inicial con Papiloma virus Infección productiva CIN1 / LSIL Eliminación de la infección Infección transformante Lesiones precancerosas CIN2/3 Cáncer cervical La inactivación de pRB por el E7 del HR-HPV da lugar a una marcada sobreexpresión de p16INK4a Infección HPV persistente transformante pRB E2F Promotor p16INK4a pRB E7 Promotor E2F p16INK4a Revisión sistemática de 27 estudios que han evaluado el uso de p16INK4a en citologías en fase líquida Citología % medio de positividad para p16 Normal 12% ( 7- 17) ASC-US 45% (35 – 54) LSIL 45% (37- 57) HSIL 89% (84 - 95) Tsoumpou I, Arbyn M, Kyrgiou M et al . p16INK4a immunostaining in cytological and histological specimens from the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis Cancer Treatment Rev 2009, 35, 210-20 Porcentaje de positivos a p16 en ASCUS y LSIL Tsoumpou I, Arbyn M, Kyrgiou M et al p16INK4a immunostaining in cytological and histological specimens from the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis Cancer Treatment Rev 2009, 35, 210-20 p16 Citologia: Primario generación Morfological interpretación de células positivas Localización Interpretación Nuclear scoring of p16 squamous basal cells • Nuclear size / Nuclear cytoplasmic (NC) ratio • Hyperchromasia and Nuclear texture • Nuclear shape and membrane structure • Anisonucleosis Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Estudio Retrospectivo: p16 Citologia para triare de ASC-US y LSIL Resultado del test positivo en caso de: Célula p16 positiva mostrando anormalidad morfológica (discariosis o más severo) Célula p16 positiva mostrando anormalidad nuclear (Score 2+) Estudio Retrospectivo: p16 Citologia para triare de ASC-US y LSIL Estudio multinacional, 810 citologías en fase líquida Seguimiento histológico, gold standard 222 CIN 2+ confirmados por consenso de un panel de expertos Denton KJ, Bergeron C, Klement P, Trunk MJ, Ridder R. p16 immuno-cytochemistry for the triage of ASC-US and LSIL Pap cytology cases- results from a large retrospective study, AJP 2010 in press 13 Key Study Results: ASC-US and LSIL Triage ASC-US Sensitivity LSIL Specificity Sensitivity Specificity p16 92.6% 63.2% 92.2% 37.3% HPV 90.1% 37.8% 95.7% 18.5% Denton et al. Am J Clin Pathol 2010;134:12-21 Lugar de mejoramiento: ASC-US y LSIL triare – Especificidad • Metaplastic células • Endometrial y tubal glandular células – Subjectividad • morfológical evaluación De la proteina p16 al doble marcado p16/Ki-67 El marcado combinado de la p16 y Ki-67 llamado CINtec® PLUS : Detección combinada de la p16 y Ki-67 en la misma celula epiteliale Marcado de una deregulación del ciclo celular : la co-expression de p16 y Ki-67 indica la inactividad de la proteina del retinoblastoma en una celula proliferativa CINtec® PLUS: doble marcado p16/Ki-67 Avantaje en comparaison del marcado de la p16 Independente de la interpretación morfologica; disminuye la subjectividad Aumenta la especificidad Permite una automatización CINtec® PLUS: doble marcado p16/Ki-67 p16/Ki67 dual staining: Clinical Development • European Equivocal or Mildly Abnormal Pap Cytology Study (EEMAPS) – Over 200 cases of biopsy confirmed high-grade disease from a total of 776 cases of ASC-US and LSIL • PALMS: Primary, ASC-US, LSIL Marker Study – A multinational, multicenter, prospective, diagnostic study in more than 27,000 Women • The Wolfsburg Pap/HPV Co-Testing Study – Nested Sub-study for Dual Stain with over 4,400 women aged 30 and older Schmidt D et al Cancer Cytopathol, 2011, 119, 158-66 European Equivocal or Mildly Abnormal Pap Cytology Study (EEMAPS ) * P16/Ki67 de 776 casos selectionados del material residual de frotis ThinPrep® del estudio Denton et al (n=810)** - n=361 ASC-US et n=415 LSIL Evaluación por una citotecnica de los frotis positivos con p16/Ki67 y un patologo todos los casos tienen una biopsia 6 meses despues el diagnostico *Schmidt et al. Cancer Cytopathol 2011, 119, 158-66 **Denton et al. Am J Clin Pathol 2010;134:12-21 ASC-US y LSIL: rato de positividad y edad p16/Ki67 HR-HPV 34.8% 69.6% <30 43.1% 81.8% ≥30 29.8% 62.2% 52.3% 86.2% <30 60.6% 87.3% ≥30 48.4% 85.3% ASC-US toda edad LSIL toda edad CONFIDENTIAL ASC-US p16/Ki67 HR-HPV Sens Spec Sens Spec All ages 92.2% 80.6% 90.9% 36.3% < 30 96.8% 72.4% 100% 23.8% ≥ 30 89.1% 85.5% 84.8% 43.6% Schmidt D et al Cancer Cytopathol, 2011, 119, 158-66 LSIL p16/Ki67 HR-HPV Sens Spec Sens Spec All ages 94.2% 68.0% 96.4% 19.1% < 30 96.4% 62.1% 94.5% 17.2% ≥ 30 92.7% 70.7% 97.6% 19.9% Schmidt D et al Cancer Cytopathol, 2011, 119, 158-66 Potential Clinical Algorithm Triage of ASC-US and LSIL Cytology Initial Pap Test ASC-US LSIL p16/Ki67 p16/Ki67 Positive Negative Colposcopy Repeat Testing Positive Negative Colposcopy Repeat Testing Primary, ASC-US, LSIL Marker Study (PALMS) Estudio multinacional, multicentrico, prospectivo Población de tamización – Inclusión de 27,000 mujeres para un test de tamización Citologia , p16/ki67, test HPV con hc2 Biopsia con un diagnostico CIN2+ de referencia 27 Algoritmo Una muestra Citologia ≥ ASC-US Material residual y/o Una muestra hc2 HR-HPV P16/ki67 P16/ki67 positivo y/o HR-HPV positivo Solo mujeres ≥ 30 Colposcopia Tamizacion :rato de positivo por edad ASC-US + Toda edad n=27,248 < 30 n=6,798 ≥ 30 n=20,450 p16/Ki67 + HPV+ n % n % n % 1,407 5.2% 1,462 5.4% 2,918 10.7% 563 8.3% 605 8.9% 1,376 20.2% 844 4.1% 857 4.2% 1,542 7.5% CONFIDENTIAL Sensibilidad y especificidad: p16/Ki67 vs. Citologia vs. HPV para CIN2+ P16/Ki67 sens < 30 (82 CIN2+) ≥ 30 (123 CIN2+) espec Citologia sens espec 93.3% 92.3% 67.7% 92.8% HPV sens espec NA NA 87.8% 96.3% 64.9% 96.3% 95.6% 93.1% Sensibilidad y especificidad: p16/Ki67 vs. citologia vs. HPV para CIN3+ P16/Ki67 < 30 (41 CIN3+) ≥ 30 (70 CIN3+) Citologia HPV sens espec sens espec sens espec 93.2% 91.4% 74.4% 92.2% NA NA 88.5% 96% 69.1% 96.1% 100% 92.8% Lancet Online September 9, 2008 Sensibilidad Relativa y Ratio de Derivación a Colposcopia entre diferentes estrategias de cribado basadas en test de HPV en comparación con la citología convencional Edad 25-34 años Sensibilidad relativa para CIN2+ (95%CI) Sensibilidad relativa para CIN3+ (95%CI) Ratio Relativo de Derivación a Colposcopia (95%CI) HPV (≥ 1pg/ml) sin triage 3.50 (3.11-5.82) 2.61 (1.21-5.61) 3.64 (3.17-4.19) HPV (≥ 1pg/ml) y triage con p16 (>1 célula teñida) 3.01 (1.82-5.17) 2.52 (1.18-5.78) 1.15 (0.96-1.37) HPV (≥ 1pg/ml) y triage con p16 (≥5% células teñida) 2.06 (1.20-3.68) 1.84 (0.81-4.38) 0.58 (0.46-0.73) HPV (≥ 1pg/ml) sin triage 1.63 (1.25-2.12) 1.52 (1.06-2.19) 2.38 (2.21-2.57) HPV (≥ 1pg/ml) y triage con p16 (>1 célula teñida) 1.53 (1.15-2.02) 1.32 (0.88-1.95) 1.08 (0.96-1.21) Edad 35-60 años Carozzi et al. Lancet Oncol 2008 modif. Petry et al Gynecol Oncol, 2011, 121, 505-509 Pap-/HPV+ Triage with p16/Ki67 Pap - , HPV + n=427 74.5% 25.5% p16/Ki67 + n=109 68.8% No HGCIN n=75 p16/Ki67 n=318 31.2% CIN2+ n=34 99.1% No HGCIN n=315 0.9% CIN2+ n=3 Petry et al Gynecol Oncol, 2011, 121, 505-509 p16 /Ki67, un biomarcador apropiado en citología para identificar pacientes con CIN de Alto Grado (CIN2+) Herramienta de triage para ASC-US y LSIL: Excelente especificidad Buena sensibilidad Alto potencial para cribado automatizado Futuro: Triage después de cribado primario con HPV Cribado primario con p16/Ki67