Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. RESÚMENES hipertensión más allá de los 80 años de edad. Únicamente un metaanálisis2 había demostrado que el tratamiento antihipertensivo reducía el global de eventos cardiovasculares fatales y no fatales en mayores de 80 años, aunque sin disminuir la mortalidad cardiovascular por todas las causas. Los resultados del presente ensayo clínico aportan más información sobre la cuestión. Este ensayo tuvo que finalizarse prematuramente por motivos éticos al comprobarse que la rama de tratamiento activo se asociaba a una reducción del 21 % del riesgo relativo de muerte por cualquier causa, a una disminución del 64% del riesgo relativo de aparición de insuficiencia cardíaca y a una reducción del 39% del riesgo de muerte por ictus. Sorprende gratamente el hallazgo de que reducir la presión arterial haya conseguido disminuir la mortalidad por cualquier causa y no únicamente la cardiovascular. Así lo apuntó también el metaanálisis referido más arriba. Los propios autores admiten que podría haberse dado algún problema de registro de la causa de muerte, especialmente en los exitus domiciliarios que no hayan contado con una supervisión médica directa. A pesar de todo, el número necesario de pacientes a tratar (NNT) para prevenir una muerte a los dos años es tan sólo de 40. Sin embargo, como en todos los ensayos clínicos, estos resultados únicamente deberían extrapolarse a la población con los mismos criterios de inclusión del ensayo: básicamente, hipertensos mal controlados con presión arterial sistólica superior a 160 mmHg, sin insuficiencia cardíaca ni enfermedad renal. Tampoco podemos saber cuál habría sido el beneficio si se hubiera reducido la presión sistólica por debajo de los 150 mmHg. Además, la hipertensión en el anciano suele asociarse a otras patologías concomitantes (arritmias, insuficiencia cardíaca, limitación crónica al flujo aéreo, prostatismo, problemática psicosocial o psiquiátrica, polifarmacia, deterioro cognitivo, etc.) que condicionan nuestras decisiones terapéuticas. Sin olvidar la elevada prevalencia de hipotensión ortostática, que en nuestra experiencia personal puede llegar hasta el 30 % a esta edad (aunque en el ensayo sólo la presentaban un 8 % de los pacientes incluidos). Podemos concluir que reducir la presión arterial con perindopril e indapamida en el anciano de 80 o más años es beneficioso. Sin embargo, habrá que individualizar el tratamiento en cada caso, ajustándolo a las patologías concomitantes, titulando muy progresivamente las dosis y, sobre todo, evaluando el riesgo real de caídas por hipotensión ortostática no detectada. Bibliografía 1. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, de la Cruz-Troca JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens. 2002;20:2157-64. 2. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup analysis of randomised controlled trials. Lancet. 1999; 353:793-6. E. Vinyoles Presión de pulso o patrón non dipper, ¿cuál predice mejor el riesgo en la hipertensión resistente? Objetivo. La caída tensional nocturna y la presión de pulso ambulatoria (PP) son conocidos marcadores pronósticos que se obtienen de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). El objetivo de este estudio es evaluar cuál de estos dos parámetros de la MAPA es el más relacionado con un perfil de elevado riesgo cardiovascular en la hipertensión resistente, sobre la base de su asociación con la lesión de órganos diana (LOD). Métodos. Estudio transversal de 907 pacientes hipertensos resistentes, con registro de las variables clínico-demográficas, de laboratorio y de MAPA. La reducción de la presión arterial sistólica nocturna y la PP de 24 horas se evaluaron como variables continua y dicotómica (PP en el valor del tercil superior: 63 mmHg). El análisis estadístico incluyó pruebas bivariantes y multivariantes de regresión logística con cada LOD como variable dependiente. Resultados. Los pacientes con patrón non dipper y con PP de 24 horas elevada comparten algunas características: son de mayor edad, tienen mayor prevalencia de enfermedad cerebrovascular y nefropatía, mayor presión arterial clínica y de 24 horas, mayor creatinina sérica y microalbuminuria y mayor índice de masa ventricular izquierda que el resto. Además, los pacientes con PP elevada tenían una mayor prevalencia de diabetes y de LOD. En el análisis de regresión logística, tener una PP elevada se asoció independientemente con todas las LOD, incluso tras ajustar por sexo, edad, índice de masa corporal, factores de riesgo cardiovascular, presión arterial media de 24 horas y tratamiento antihipertensivo, mientras que el patrón º dipper se asoció únicamente con nefropatía hipertensiva. Además, la PP estaba más intensamente asociada con el número de LOD que la caída tensional sistólica nocturna. Conclusiones. En una gran serie de pacientes hipertensos resistentes, un aumento de la PP de 24 horas muestra una correlación más estrecha con un elevado perfil de riesgo cardiovascular que el patrón non dipper. Muxfeldt ES, Salles GF. Pulse pressure or dipping pattern: which one is a better cardiovascular risk marker in resistant hypertension? J Hypertens. 2008;26:878-84 . Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):218-24 221 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. RESÚMENES Comentario La MAPA aporta información relevante que facilita el manejo del paciente con hipertensión resistente. La presión ambulatoria es una potente variable predictora independiente de evento cardiovascular, incluso tras ajustar por presión arterial en la clínica o por otros factores de riesgo. Sin embargo, no hay acuerdo sobre qué componente de la presión ambulatoria predice mejor el riesgo. En este sentido, algunos estudios han comparado el período diurno con el nocturno sin encontrar diferencias, o encontrándolas a favor del período nocturno. Además, el componente sistólico de 24 horas parece mejor predictor de eventos que el diastólico, especialmente durante el período nocturno, en el ensayo VALUE. Una opción razonable es utilizar el período de 24 horas para estratificar el riesgo. Otras variables obtenidas mediante la MAPA nos ayudan a estratificar el riesgo cardiovascular: el patrón dipper/non dipper, la PP de 24 horas, la elevación tensional matinal, la frecuencia cardíaca o la variabilidad. La PP determinada por MAPA parece mejor predictora de eventos cardiovasculares que la PP de consulta. Gorostidi et al, en una serie de 6.534 hipertensos de riesgo cardiovascular elevado, observaron discrepancias relevantes entre los valores de PA clínica y de presión ambulatoria, con una prevalencia de patrón non dipper de hasta el 60%1. El presente estudio apunta que una elevada PP de 24 horas puede ser mejor predictora de eventos cardiovasculares que el patrón dipper/non dipper. Esta conclusión parece lógica, especialmente porque la definición de patrón non dipper incluye tanto a pacientes con presiones ambulatorias controladas como no controladas. Seguramente un hipertenso non dipper con buen control de su presión ambulatoria media tiene menor riesgo cardiovascular que otro paciente non dipper con mal control de su presión ambulatoria media. Es decir, que dentro de la definición de non dipper incluimos a una variedad de pacientes con riesgos distintos. Mediante el tratamiento antihipertensivo podemos intentar mejorar la PP o la falta de descenso nocturno, con mayor o menor éxito. Sin embargo, en la práctica, para disminuir el riesgo cardiovascular nuestro objetivo terapéutico fundamental debe seguir siendo el óptimo control de la presión arterial media ambulatoria. Este artículo revisa la incidencia de la insuficiencia cardíaca en comparación con la de la enfermedad coronaria y la cerebrovascular en los últimos ensayos clínicos realizados. Se identificaron 23 ensayos en la última década que incluían 193.424 pacientes con hipertensión arterial o de alto riesgo cardiovascular. En el total de ensayos analizados se recogió información de 24.837 complicaciones cardiovasculares mayores entre 1997 y 2007, de los que 7.171 (28,9%) fueron casos de insuficiencia cardíaca, 10.223 (41,1%) de enfermedad coronaria y 7.443 (30,0%) de enfermedad cerebrovascular. La tasa de insuficiencia cardíaca fue comparable con la de ictus, suponiendo 8,5 y 9,1 eventos por 1.000 pacientes, respectivamente. El desarrollo de insuficiencia cardíaca mostró una mayor prevalencia en sujetos de edad avanzada (>65 años) (odds ratio: 3,08; intervalo de confianza al 95% [2,88-3,31]; p<0,0001), en sujetos de raza negra (odds ratio: 1,90 [1,76-2,06]; p<0,0001), en pacientes diabéticos (odds ratio: 4,91 [4,40-5,43]; p<0,0001) y en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular (odds ratio: 1,29 [1,23-1,36]; p<0,0001). En conclusión, el desarrollo de insuficiencia cardíaca constituye un problema de primera magnitud entre los pacientes hipertensos. En los últimos ensayos sobre hipertensión arterial, el desarrollo de insuficiencia cardiaca fue comparable al de enfermedad cerebrovascular, y de mayor prevalencia en pacientes de edad avanzada, de raza negra, diabéticos y de alto riesgo. Estos resultados destacan la importancia del desarrollo de la insuficiencia cardíaca en la hipertensión arterial, y apoya la necesidad de optimizar aquellas estrategias terapéuticas dirigidas a prevenir la progresión hacia la insuficiencia cardíaca establecida. Tocci G, Sciarretta S, Volpe M. Development of heart failure in recent hypertension trials. J Hypertens. 2008;26:1477-86. Comentario Bibliografía 1. Gorostidi M, Sobrino J, Segura J, Sierra C, de la Sierra A, Hernández del Rey R, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk: a cross-sectional analysis of a 20 000-patient database in Spain. J Hypertens. 2007;25:977-84. E. Vinyoles 222 Desarrollo de insuficiencia cardíaca en los últimos ensayos clínicos sobre hipertensión arterial La insuficiencia cardíaca representa la vía final común en la historia natural de diferentes enfermedades cardíacas, y constituye uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, ya que es una de las primeras causas de hospitalización, discapacidad y mortalidad, Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):218-24