Planes Dentales Individuales y Familiares para Montana

Planes Dentales Individuales y
Familiares para Montana
La Vida Saludable Comienza Aquí
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Planes Dental Choice
Las tablas de beneficios de los planes muestran las cantidades que usted debe pagar, a menos de que se indique lo
contrario. Su póliza contiene una explicación completa de los beneficios, incluyendo las limitaciones y exclusiones. Si usted
tiene alguna duda, póngase en contacto con nosotros a través del email MontanaIndividual@pacificsource.com o llame al
teléfono sin costo (855) 330-2792.
Dental Choice 0/20/50
Kids Dental Choice 0/20/50
Familiar; disponible a través de HealthCare.
gov y directamente con PacificSource
Niños y adolescentes; disponible a través
de HealthCare.gov y directamente con
PacificSource
Beneficio Máximo Anual: La cantidad
máxima que paga el plan por año
calendario
Adultos (19 años de edad y mayores):
$1,000
Niños y adolescentes (hasta los 18 años de
edad): Ninguno
Ninguno
Deducible Anual: la cantidad que
usted debe pagar antes de que el plan
comience a pagar
Individual / Familiar
$50 / $150
Servicios de Clase II y III
Por niño / 3 ó más niños
$50 / $150
Servicios de Clase II y III
Límite Pediátrico a Pagar del Bolsillo
Propio (niños hasta los 18 años de
edad): El límite que usted debe pagar
de su bolsillo propio por los servicios
cubiertos
Niño(a) / 2 o más niños
$350 / $700
Niño(a) / 2 o más niños
$350 / $700
Participación del Miembro en los
Costos: Coaseguro (la cantidad que
usted debe pagar después de cubrir el
deducible)
Clase I / Clase II / Clase III
0% / 20% / 50%
Clase I / Clase II / Clase III
0% / 20% / 50%
Adultos (19 años de edad y mayores):
Clase II: 6 meses; Clase III: 12 meses
Niños y adolescentes (hasta los 18 años de
edad): Ninguno
Ninguno
Tipo de Plan y Disponibilidad
Periodos de Espera
Servicios Cubiertos
Servicios de Clase I
Exámenes de rutina y enfocados en un problema
Fluoruro de aplicación tópica
Limpiezas dentales (profilaxis o mantenimiento periodontal)
Barniz de fluoruro (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Radiografías de la boca completa, de haz cónico y/o panorámicas
Aparatos espaciadores (niños de hasta 18 años de edad
solamente)
Radiografías de aleta mordida
Selladores (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Biopsia por cepillado
Protectores bucales atléticos (niños de hasta 18 años de edad
solamente)
Servicios de Clase II
Empastes y empastes de superficie (3+)
Desbridamiento de la boca completa
Extracciones simples
Raspado periodontal y alisado radicular y/o curetaje
Servicios de Clase III
Terapia radicular
Cirugía oral
Cirugía periodontal (requiere de pre-autorización)
Coronas y puentes
Dentaduras parciales, completas, de colocación inmediata o
sobredentaduras
Ortodoncia (médicamente necesaria para niños de hasta 18 años
de edad solamente)
Esta página incluye una breve lista de servicios comúnmente provistos. Consulte el resumen de beneficios en PacificSource.com/montana/individualdental-2016.
El Plan Dental Completa su Cobertura
de Salud
Un buen cuidado dental es parte importante de la salud y el bienestar en
general. La higiene bucal deficiente puede causar distintos problemas dentales
y médicos, tales como enfermedades de las encías, infecciones, pérdida ósea,
enfermedades del corazón, infartos y demás.
Requerimiento de Cobertura Pediátrica
Las leyes federales requieren que se incluya una cobertura visual y dental para
personas de 18 años de edad y menores en todos los planes calificados de
atención médica. Nuestros planes dentales cumplen con los requerimientos
dentales pediátricos.
Puntos Destacados del Plan
Nuestros planes dentales le permiten elegir a un dentista en cualquier momento.
Estos planes le ofrecen los beneficios que usted y sus hijos necesitan y le
permiten ahorrar, ya que tienen un límite bajo a pagar del bolsillo propio:
• Cuidados preventivos sin costo
• No aplican máximos anuales ni periodos de espera para personas de 18
años de edad y menores
Exclusiones del Plan Dental
La siguiente es una breve lista de los servicios y
tratamientos más comunes que no están cubiertos
por nuestros planes dentales. Para obtener información
más completa, consulte nuestros resúmenes de
beneficios en PacificSource.com/montana/individualplan-details-2016.
• Actividades atléticas
• Injertos de reemplazo óseo
• Servicios y suministros cosméticos o
reconstructivos (a excepción de lo indicado
específicamente en la póliza)
• Procedimientos experimentales o de investigación
• Fracturas de la mandíbula
• Servicios de ortodoncia (a excepción de lo indicado
específicamente en la póliza)
• Servicios cubiertos por su plan médico
• Articulación temporomandibular
PacificSource es un plan de salud comunitario, independiente y sin fines de lucro que fue fundado en 1933 y atiende a los
estados de Montana, Idaho y Oregon. Con más de 700 empleados y oficinas en Billings, Helena y seis comunidades más
del noroeste, proporcionamos soluciones de alta calidad para el cuidado de la salud a más de 275,000 personas y 3,900
empleadores. Valoramos las asociaciones, la excelencia en el servicio, la comunidad y las relaciones personales. Para
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