10 3. Parálisis del IV nervio craneal Alicia Galán Terraza, Javier Puig Galí CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La parálisis del IV nervio craneal se considera la más frecuente en una consulta oftalmológica, pero probablemente la parálisis del VI n.c. es más prevalente en un centro hospitalario. El IV n.c. nervio inerva exclusivamente al músculo oblicuo superior por lo que su lesión se manifestará por el déficit funcional de ese músculo. El músculo oblicuo superior es un músculo inciclotorsor y como acciones secundarias tiene la depresión en aducción y la abducción en depresión, por lo que su déficit se manifestará como exciclotorsión del globo ocular, sobre todo en la depresión, hipertropía en posición primaria que aumenta en aducción y déficit de depresión desde la aducción. Los pacientes presentan tortícolis sobre el hombro contrario para compensar la hipertropía y aquejan diplopía vertical que aumenta en la versión hacia el lado opuesto al de la parálisis y en la mirada abajo. Es poco frecuente que los pacientes refieran diplopía torsional, aunque la tengan, muchas veces porque no la saben definir y simplemente refieren molestias difusas sobre todo en la depresión. La parálisis del oblicuo superior es la causa más frecuente de diplopía vertical. Figura 1: Esquema del músculo oblicuo superior del ojo derecho visto desde arriba. A: En posición primaria el eje del tendón muscular forma un ángulo de 53° con el eje visual, por lo que cuando el músculo se contrae su acción es compleja. B: Si el ojo se coloca en aducción, el eje del músculo coincide con el eje visual y al contraerse toda su fuerza se traduce en depresión. Cuando se quiere valorar la función del oblicuo superior, a pesar de ser un músculo básicamente torsor, lo que se explora es su función depresora, ya que el movimiento torsor no es voluntario y es más difícil de valorar. Para ello se busca su posición diagnóstica, que será haciendo coincidir el eje muscular (la parte refleja del tendón) con el eje anteroposterior del globo, para que así quede anulada su función torsora y toda la fuerza de contracción se convierta en depresión (fig. 1). Se sitúa el ojo en aducción y se le solicita la depresión, si existe déficit del oblicuo superior se observará cómo el ojo en aducción desciende menos que el ojo en abducción. ETIOLOGÍA Existen 2 formas de presentación: Congénita o adquirida. Las formas congénitas pueden estar producidas por anomalías neurológicas como lesión del IV nervio o agenesia del núcleo (1), o por anomalías anatómicas del propio músculo como tendón excesivamente largo y laxo, inserciones anómalas en la esclera nasal o en la cápsula de tenon o incluso ausencia del tendón, aunque algunas de estas anomalías pueden ser simplemente consecuencia de la falta de inervación. Algunas malformaciones orbitarias como la plagiocefalia también cursan con parálisis del oblicuo superior. Las formas adquiridas pueden estar producidas por traumatismo craneal cerrado (2), tumores del propio nervio (schwanomas sólidos o quísticos) (3-5), o contiguos (6-8), patología microvascular, aneurismas intracraneales, iatrogenia quirúrgica y un alto porcentaje, de etiología desconocida. Dentro de las formas adquiridas existe un grupo que debería denominarse pseudoadquirido, ya que se trata de formas congénitas que se han mantenido compensadas durante muchos años, y que en la edad media de la vida se descompensan bruscamente o de forma progresiva. Con frecuencia podemos reconocer estos casos porque presentan una gran amplitud de fusión vertical, la diplopía es vertical y casi nunca torsional, presentan tortícolis sobre el hombro contrario desde la infancia y la desviación 308 vertical en posición primaria suele ser de mayor magnitud una vez han sido disociados. En aquellos casos adquiridos en los que no exista clínica asociada que pueda indicar una etiología determinada se debe solicitar exploración neurológica y pruebas de neuroimagen (9). Estado actual del tratamiento del estrabismo PRESENTACIÓN CLÍNICA 1. Tortícolis (fig. 2) El tortícolis de la parálisis del IV n.c. tiene tres componentes: Figura 2: Parálisis IV n.c. derecho. Posición de tortícolis sobre el hombro izquierdo y con la cara hacia la izquierda. Hipertropía derecha en posición primaria. Hipertropía derecha en aducción, mayor en el campo de acción del oblicuo superior derecho. Bielschowsky positivo sobre hombro derecho. 309 10.3. Parálisis del IV nervio craneal • Sobre el hombro contrario, para evitar la diplopía. Es el componente más constante del tortícolis. • Cara hacia el lado contrario para mantener el globo en abducción (donde menos actúa la depresión del oblicuo superior). • Mentón deprimido para mantener los ojos en elevación. Aunque se creía que el tortícolis era para compensar la torsión (10), en realidad se ha comprobado que es para compensar la hipertropía (11,12). En los niños el tortícolis es un signo muy característico. Por ello ante un niño con tortícolis sobre un hombro el diagnóstico a confirmar es la parálisis del oblicuo superior y para eso se le forzará a inclinar la cabeza sobre el hombro contrario para poner de manifiesto la hipertropía (fig. 3). A veces ésta es la única prueba que se puede hacer ya que no colaboran más para estudiar las versiones. 2. Exploración motora (fig. 2) • Hipertropía del ojo paralítico en posición primaria que aumenta en aducción de ese ojo. En los casos antiguos con frecuencia hay que realizar el cover alterno de forma repetida para conseguir disociar completamente y poner de manifiesto la desviación, ya que estos pacientes desarrollan una amplitud de fusión vertical importante. • Déficit de depresión del ojo parético desde la posición de aducción. • Patrón alfabético en V con divergencia en elevación por la hiperacción del oblicuo inferior y convergencia en depresión ya que el componente aductor del recto inferior no se ve anulado por el componente abductor del oblicuo superior ya que está paralizado. • Exciclotropía. La lesión del oblicuo superior producirá alteración de la motilidad no solo por disminución de la Figura 3: Parálisis IV n.c. En los niños la parálisis del oblicuo superior puede dar poca alteración de las versiones y poca hipertropía como en esta niña en la que el diagnóstico se realiza por un test de Bielschowsky positivo sobre hombro izquierdo. En las versiones se observa la hipertropía del ojo izquierdo en dextroversión. 310 fuerza del oblicuo superior, sino también en el resto de los músculos tanto del ojo parético como del ojo contralateral, como son: • Hiperfunción del antagonista homolateral, el oblicuo inferior, produciendo una hiperelevación del ojo desde la aducción. • Déficit del antagonista contralateral simulando una paresia del recto superior contralateral. • Contractura del recto superior homolateral produciendo un déficit de la depresión en abducción del ojo paralítico que simularía un déficit del recto inferior homolateral o una hiperacción del oblicuo superior contralateral (fig. 4). En la RMN se ha demostrado que el recto inferior contralateral es mayor que el homolateral lo que explicaría la hipertropía con frecuencia mayor Estado actual del tratamiento del estrabismo de la que correspondería a solo el déficit del oblicuo superior e iría a favor de la recesión de ese músculo como mejor tratamiento quirúrgico (13). Asimismo se pueden producir desviaciones horizontales de pequeño ángulo en posición primaria dependiendo del grado de afectación de los diferentes músculos. Knapp (14) (fig. 5) realizó una clasificación de los diferentes cuadros clínicos que se pueden presentar en la parálisis del oblicuo superior: – Clase 1: Hiperacción del antagonista oblicuo inferior. Máxima desviación en el campo de acción del oblicuo inferior. – Clase 2: Hipoacción del oblicuo superior parético. Máxima desviación en el campo de acción del oblicuo superior. – Clase 3: Suma de 1 y 2. Desviación similar en el campo de acción del oblicuo superior e inferior. Figura 4: Parálisis de oblicuo superior derecho que evoluciona hacia contractura del recto superior derecho, lo que ocasiona déficit en la depresión del ojo derecho también en abducción. 10.3. Parálisis del IV nervio craneal 311 Figura 5: Si suponemos una parálisis del oblicuo superior izquierdo según la clasificación de Knapp las cuadrículas oscuras representan los campos de mayor diplopía según la clase de que se trata. – Clase 4: Similar a clase 3 más contractura del recto superior por lo que la máxima desviación es hacia la versión contraria al lado del músculo parético y en la versión inferior. – Clase 5: Máxima desviación en la versión inferior. – Clase 6: Parálisis de oblicuo superior bilateral. – Clase 7: Parálisis de oblicuo superior más síndrome de Brown. Se ha descrito con frecuencia por traumatismos como mordedura de perro en la zona de la tróclea. EXPLORACIÓN La exploración se inicia valorando en primer lugar la existencia de tortícolis, para ello hacemos que el paciente mire un optotipo lejano con ambos ojos y relajadamente. Después le colocamos la cabeza recta y medimos la desviación existente en posición primaria, buscando la máxima disociación para romper la fusión vertical que presentan muchas parálisis antiguas. A continuación se exploran las versiones buscando no solo las posiciones cómodas para realizar el cover test y medir con prismas, sino también las posiciones más excéntricas que a menudo son las que nos descubren la alteración. El test de Bielschowsky es fundamental en el diagnóstico de la parálisis del oblicuo superior, sobre todo en niños pequeños en los que el estudio de las versiones puede ser difícil, y en aquellos casos con poca desviación o desviaciones poco incomitantes que pueden plantear dudas. El test de Bielschowsky consiste en un aumento de la hipertropía al inclinar la cabeza sobre el hombro del lado paralítico y una disminución al inclinarla sobre el opuesto. Esto se debe al reflejo vestibular que tiende a producir en los ojos un movimiento contrario al de la cabeza para mantener la fijación. Si se inclina la cabeza sobre el hombro derecho se produce un movimiento de torsión de los globos oculares contrario, así en el ojo derecho se produce una inciclotorsión por la contracción simultánea de el oblicuo superior y el recto superior, que suman su acción torsora pero anulan su acción vertical al ser contraria, y en el ojo izquierdo se produce una exciclotorsión por la contracción del oblicuo inferior y del recto inferior, que de la misma forma suman su acción torsora pero neutralizan su acción vertical. En el caso de que exista una parálisis del oblicuo superior derecho, por ejemplo, al inclinar la cabeza sobre el hombro derecho la acción vertical del recto superior no queda anulada por la del oblicuo superior ya que está paralizado y se produce una elevación del globo. Si se inclina la cabeza sobre el hombro iz- 312 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 6: A: Al inclinar la cabeza sobre un hombro se produce una torsión de los ojos hacia el lado opuesto. Si se inclina la cabeza sobre el hombro derecho se produce una inciclotorsión del ojo derecho (RS y OS) y una exciclotorsión del ojo izquierdo (RI y OI) y si se inclina sobre el hombro izquierdo es a la inversa. Las parejas musculares suman su acción torsora y compensan su acción vertical. B: Si existe una parálisis del oblicuo superior derecho, al inclinar la cabeza sobre el hombro derecho, la acción vertical del recto superior no queda contrarrestada y el ojo se eleva, pero al inclinar la cabeza sobre el hombro izquierdo, como que en esa posición el oblicuo superior derecho no debe actuar, no se produce ninguna anomalía. quierdo, como en esa posición no tiene que actuar el oblicuo superior derecho paralizado, no aparece ninguna desviación vertical (fig. 6). El aumento de la hipertropía al realizar el test de Bielschowsky no es proporcional al grado de parálisis (15). La torsión del fondo de ojo se puede explorar de manera objetiva observando el fondo de ojo. Nor- malmente la línea horizontal que pasa por la fóvea atraviesa el tercio inferior de la papila, pero si existe una exciclotorsión quedará claramente por debajo de la papila. Si se explora con el oftalmoscopio binocular como la imagen es invertida se observa cómo pasa por encima de la papila. Si se quiere medir exactamente la torsión del fondo de ojo se realizará mediante una retinografía (16) (fig. 7). 10.3. Parálisis del IV nervio craneal 313 Figura 7: Parálisis de oblicuo superior izquierdo. En el ojo derecho la línea horizontal que pasa por la fóvea cruza el tercio inferior de la papila, en el ojo izquierdo la línea horizontal de la fóvea pasa por debajo de la papila al existir una exciclotorsión. Exploración subjetiva En los casos adquiridos se puede realizar una exploración subjetiva de la diplopía mediante: • Cristal rojo: Se coloca delante de un ojo y se le hace mirar una linterna con lo que el paciente diferencia dos luces, blanca y roja, y se le pide que defina en las 9 posiciones de la mirada la separación entre ambas luces. • Cristal de Maddox: Transforma un punto de luz en una raya con lo que impide totalmente la fusión y permite medir la desviación máxima poniendo los prismas adecuados para que la raya de luz coincida con el punto luminoso. (fig. 8A). • Doble cristal de Maddox: Se ponen los cristales de Maddox, uno en cada ojo, en la montura de pruebas, paralelos, y se solicita al paciente que si no los ve paralelos gire uno de ellos has- Figura 8: A: Exploración con el cristal de Maddox que transforma un punto de luz en una raya. Se pone sobre un ojo para desencadenar la diplopía y en el otro que está mirando el punto de luz se van poniendo los prismas de potencia progresiva hasta que la raya de luz coincida con el punto. B: Se colocan 2 cristales de Maddox, uno en cada ojo, y se rota uno de ellos hasta que las dos rayas coincidan lo que determina la torsión de un ojo con respecto al otro. 314 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 9: Test de Hess Lancaster correspondiente a la parálisis de IV nervio craneal de ojo izquierdo. ta que lo estén. La cantidad de rotación que ha efectuado en el cristal determina la torsión subjetiva del paciente (fig. 8B). • Test de Hess Lancaster: En esta prueba se modifica la imagen que recibe cada ojo utilizando una gafa rojo-verde, y se presentan al paciente dos estímulos de diferente color, una luz roja y otra verde. Al ser colores complementarios, con el ojo que tiene el cristal rojo el paciente sólo ve la luz roja y no puede ver la verde, y viceversa. El paciente las ve juntas cuando las luces se proyectan en sus dos fóveas por lo que la separación real de las luces es proporcional a la desviación que tiene el individuo. Este test es muy útil en los casos dudosos, en los que hay poca desviación, ayuda a saber en qué posición la desviación es máxima, y permite valorar mejor la evolución del cuadro clínico. Es también útil para desenmascarar los casos bilaterales (fig. 9). • Sinoptómetro: Determina la desviación entre ambos ojos en todas las posiciones de Figura 10: Gráfica del sinoptómetro correspondiente a una parálisis del IV n.c. de ojo izquierdo. 315 10.3. Parálisis del IV nervio craneal mirada, pudiendo hacer la medición en posiciones más excéntricas que el test de Hess Lancaster y permitiendo medir el ángulo subjetivo (por la diplopía) o el objetivo (por el cover test) (fig. 10). Parálisis bilateral La parálisis del oblicuo superior puede ser bilateral, sobre todo en las de etiología traumática. Presentan poca hipertropía en PPM, gran convergencia en la mirada abajo, hipertropía alternante en las versiones horizontales, signo de Bielschowsky + hacia ambos hombros, y exciclotorsión importante, sobre todo al mirar hacia abajo (fig. 11). Los pacientes aquejan diplopía horizontal y torsional en la mirada abajo y vertical en las lateroversiones. Presentan tortícolis con el mentón deprimido. En ocasiones la parálisis bilateral es muy asimétrica y solo se desenmascara una vez operado el lado más manifiesto (17). Tratamiento Antes de plantearnos el tratamiento debemos estar seguros del diagnóstico y haber descartado otros procesos que puedan simular una parálisis del IV nervio como miastenia, hipertiroidismo, skew. También debemos valorar el compromiso sistémico que pueda presentar el paciente, sobre todo en patología neurológica, tumoral y traumática, de manera que no se iniciará un tratamiento quirúrgico de la parálisis hasta que su cuadro sistémico esté estabilizado. En las parálisis agudas, una vez conocida la etiología, se debe considerar la posibilidad de curación espontánea, sobre todo en los casos microvasculares, traumáticos o compresivos, por lo que se debe Figura 11: Parálisis de IV n.c. bilateral. Se observa la hipertropia en aducción bilateral, el déficit en el campo de acción de los dos oblicuos superiores, gran convergencia en depresión y un test de Bielschowsky positivo sobre ambos hombros. 316 esperar la evolución hasta 6 meses antes de plantear un tratamiento quirúrgico. 1. Tratamiento no quirúrgico • Corrección prismática. Solo es útil en PPM o en casos con poca incomitancia. En general son mal tolerados ya que en las miradas inferiores y hacia el lado opuesto sigue persistiendo la diplopía. Si existe torsión subjetiva no están indicados. • Oclusión sectorial. Se puede ocluir un sector de la gafa para evitar la diplopía en una determinada versión. • Inyección de toxina botulínica. Habitualmente en el oblicuo inferior homolateral (18-21). Hay que tener cuidado con la difusión al recto inferior. Algunos autores no lo encuentran útil (22), y otros consideran que su mayor eficacia está en el recto inferior contralateral (20). Hay quien es partidario de inyectar simultáneamente en oblicuo inferior y en recto inferior contralateral (23). • Se debe evitar la oclusión, ya que en el ojo ocluido, al no existir el reflejo de fusión se dirige a su posición de máxima hipertropía, lo que favorece las contracturas (24). 2. Quirúrgico Las indicaciones quirúrgicas son: – En los niños: • Tortícolis. • Hipertropía en PPM mayor de 10 DP. • Hipertropía en aducción marcada. – En los adultos: • Diplopía en PPM y en mirada inferior. • El tortícolis aislado no es indicación quirúrgica. La cirugía que se realice dependerá de: – Desviación vertical en posición primaria. Si la hipertropía en PPM es importante hay que actuar sobre los músculos rectos. – El grado de hiperacción y déficit de los diferentes músculos en las versiones: • Mayor hipertropía en campo de OI: Actuar sobre el OI. • Mayor hipertropía en campo OS: Actuar sobre OS. • Concomitancia: Actuar sobre los rectos. Estado actual del tratamiento del estrabismo – La ciclotorsión. Si existe ciclotorsión subjetiva hay que actuar sobre los oblicuos. Asimismo el número de músculos que deben ser operados depende de la cantidad de desviación: – Desviación vertical en PPM: • <15 DP: 1 músculo. • >15 DP: 2 músculos. Los músculos rectos tienen más acción en la desviación vertical en PPM que los oblicuos. – Ciclotorsión >10°: 2 oblicuos. La parálisis del oblicuo superior compromete a los diferentes músculos de forma diferente en cada caso, de manera que no se puede tener una actitud preconcebida para «todas» las parálisis del IV n.c. por lo que en cada caso se deberá elegir entre las diferentes opciones quirúrgicas: • Debilitar el OI ipsilateral. • Pliegue del OS ipsilateral. • Retroceso del RS ipsilateral. • Retroceso del RI contralateral. A. El debilitamiento del oblicuo inferior es la técnica que se utiliza con mayor frecuencia. Corrige desviaciones en PPM de hasta 15 DP (25), y la torsión. Es útil cuando existe hipertropía en aducción sobre todo en el campo de acción del oblicuo inferior y no existe hipertropía en abducción. Tiene muy pocas complicaciones, pero es frecuente la hipocorrección que hará que se requiera una segunda intervención. Se puede utilizar sólo el retroceso (26), graduable según el grado de hipertropía en aducción, la desviación vertical y la torsión (27), la anteroposición (28-30,31-35) o la desinserción (36). Hay autores que actúan dependiendo de la clasificación de Knapp de manera que en la clase I y III de dicha clasificación realizarían una transposición anterior del oblicuo inferior (35). Diferentes estudios han demostrado que tanto la transposición anterior como el retroceso graduado del oblicuo inferior dan resultados similares en cuanto a corrección de la hipertropía en PPM y en el campo de acción del oblicuo inferior y del superior, en la parálisis de oblicuo superior tipo III de Knapp. Sin embargo, la transposición anterior puede producir un déficit en la elevación (37), debido a que la anteroposición puede ocasionar un síndrome antielevación, en el que existirá un defecto en la elevación en abducción que puede simular una hiperacción del oblicuo inferior contralateral pero con test de ducción forzada positivo (fig. 24). 10.3. Parálisis del IV nervio craneal 317 Figura 12: Paciente afecto de parálisis de oblicuo superior derecho con gran hipertropía en PPM y defecto importante en el campo de acción del oblicuo superior derecho. La desinserción del oblicuo inferior ha demostrado ser menos eficaz que la transposición anterior (38). La miectomía del oblicuo inferior tiene buenos resultados en los casos de hipertropía en aducción media a moderada (39). Otras técnicas como la miotomía marginal puede ser útil cuando se debe volver a operar el oblicuo inferior y algunos autores la utilizan en los casos bilaterales en el lado de menor parálisis (40). B. El pliegue del oblicuo superior se utiliza menos frecuentemente. Es una buena opción en los casos con importante déficit de depresión en aducción, en los casos con poca desviación vertical en PPM, mayor en aducción y ausente en abducción, Figura 13: Resultado postoperatorio del paciente de la figura 12 después de haber realizado debilitamiento de oblicuo inferior derecho y retroceso de recto inferior izquierdo. 318 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 14: Parálisis de IV n.c. derecho con gran hipertropía en PPM, hipertropía en aducción y déficit en el campo de acción del oblicuo superior. Tortícolis sobre hombro izquierdo y test de Bielschowsky positivo sobre hombro derecho. Figura 15: Niño de la figura 14 tras la cirugía de pliegue de oblicuo superior y debilitamiento de oblicuo inferior derecho. Se ha corregido la hipertropía en PPM, las versiones y el test de Bielschowsky. Persiste ligero tortícolis. en aquellos casos con torsión objetiva o subjetiva y siempre que exista un tendón laxo en el test de ducción intraoperatorio (41,42). Por ello se utiliza sobre todo en los casos congénitos (figs. 14, 15, 16 y 17). Hay quien prefiere la realización de una resección del oblicuo superior en lugar del pliegue para evitar el que éste se pueda soltar (23). La complicación frecuente es producir un síndrome de Brown al acortar el tendón por el pliegue, por eso se realiza en los casos congénitos en los Figura 16: Parálisis IV n.c. congénita. Niña que se presenta con tortícolis importante sobre hombro derecho con test de Bielschowsky + sobre hombro izquierdo. Cuando se le ocluye el ojo derecho el tortícolis desaparece. 10.3. Parálisis del IV nervio craneal 319 Figura 17: Paciente de la figura 16 tras la cirugía de pliegue de oblicuo superior y retroceso de oblicuo inferior izquierdo. Se observa que el tortícolis se ha corregido, en las versiones existe un pequeño déficit de elevación en aducción como consecuencia del pliegue y el Test de Bielschowsky se ha normalizado. que existe un tendón laxo, y se aconseja realizar el test de ducción al acabar la cirugía, para comprobar que la elevación del globo es posible, de manera que en elevación en aducción el limbo inferior no quede por debajo de la línea imaginaria que uniría ambos cantos. El déficit de elevación en aducción es más frecuente si se asocian el pliegue del oblicuo superior con el debilitamiento del oblicuo inferior. El síndrome de Brown postquirúrgico se produce prácticamente siempre en el postoperatorio inmediato pero suele ser pequeño, no produce molestias subjetivas y cede en poco tiempo, siendo excepcional que se tenga que deshacer si se siguen las recomendaciones anteriores (38) (figs. 16 y 17). Hay quien considera que el pliegue del oblicuo superior corrige mejor la torsión que el debilitamiento del oblicuo inferior por lo que sugieren hacerlo en primer lugar (43), mientras que otros consideran que la rece- 320 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 18: Si el ojo derecho está exciclorrotado por la parálisis del oblicuo superior, el recto medio está desplazado hacia arriba por lo que cuando se contrae realiza elevación además de aducción. sión del oblicuo inferior es más eficaz y más segura que el pliegue del oblicuo superior (44). Si existe torsión subjetiva se debe hacer cirugía sobre los oblicuos. C. La técnica de Harada Hito (ver capítulo 3.8.3) es útil para corregir la torsión y se puede utilizar cirugía ajustable, sin embargo no corrige la endotropía que se produce en la mirada abajo en los casos bilaterales (45). La técnica de Harada Hito bilateral produce una intorsión en el postoperatorio que luego cede (46,47). Se han descrito modificaciones a la técnica en la que la parte anterior del tendón se tracciona hacia delante y temporal con un lazo de sutura no reabsorbible (48). Algunos autores opinan que es mejor realizar la cirugía combinada de debilitamiento de OI con pliegue OS (49) y otros consideran que es mejor hacer primero la recesión del OI y si queda sintomático se puede hacer pliegue del OS o debilitar el OI de Figura 19: Parálisis de oblicuo superior derecho congénita con descompensación progresiva en la edad adulta. Gran hipertropía en posición primaria. Presentaba tortícolis sobre hombro izquierdo «desde siempre» con la que desaparecía la diplopía. 321 10.3. Parálisis del IV nervio craneal Figura 20: Paciente de la figura 19. Postoperatorio. Se le ha realizado retroceso de oblicuo inferior derecho y retroceso de recto inferior izquierdo. nuevo mediante una miectomía. El porcentaje de reintervención actuando así sería de 25% (50). D. El retroceso del recto inferior contralateral se utiliza cuando la hipertropía en PPM es mayor de 10 DP y el máximo déficit en las versiones es hacia el lado opuesto de la parálisis y hacia abajo. Hay quien lo utiliza como primera opción y otros asociado a un retroceso estándar de 10 mm del oblicuo inferior (51) (figs. 12 y 13). E. El retroceso del recto superior homolateral se utiliza en los casos de contractura en los que existe una hipertropía tanto en aducción como en abducción. En las parálisis bilaterales, si el mayor problema es en las versiones inferiores, con déficit claro de los oblicuos superiores, se debe realizar un pliegue de oblicuo superior bilateral. Si hay clara hiperacción de los oblicuos inferiores se deben debilitar. Pero hay casos en los que lo más relevante es la conver- gencia abajo y en estos casos funciona el debilitamiento de los rectos inferiores con desplazamiento temporal. Si existe torsión subjetiva persistirá mientras no se operen los oblicuos. Recomendación quirúrgica A. Cirugía inicialmente sobre los oblicuos si: • Hipertropía en PPM < 12 DP. • Incomitancia: Mayor hipertropía en la versión opuesta a la del lado paralizado. • Torsión objetiva o subjetiva. Si existe poco déficit de depresión en aducción con hiperelevación en aducción: Debilitamiento del oblicuo inferior. Si existe importante déficit de depresión en aducción con hiperelevacion en aducción y en el test de ducción intraoperatorio se nota laxitud del tendón: Pliegue del oblicuo superior. La cirugía simultánea 322 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 21: Paciente de las figuras 19 y 20. Retinografías correspondientes al preoperatorio donde se observa la exciclotorsión del ojo derecho. sobre ambos oblicuos puede producir un déficit de elevación en aducción importante. B. Cirugía inicialmente sobre los rectos si: • Hipertropía en PPM > 15 DP. • Poca incomitancia. • Ausencia de torsión subjetiva. Si el mayor déficit es falta de depresión en aducción: Retroceso recto inferior contralateral. Si se observa déficit de depresión en abducción y el test de ducción forzada intraoperatorio detecta contractura del recto superior: Retroceso del recto superior homolateral. Habitualmente los diferentes cirujanos actúan de forma conceptual es decir operando sobre los músculos que actúan en la posición diagnóstica de mayor desequilibrio y así se seguiría la clasificación de Knapp y se actuaría en consecuencia (12,14,52). Sin Figura 22: Paciente de las figuras 19, 20 y 21. Retinografías correspondientes al postoperatorio donde se observa la corrección de la exciclotorsión debido al retroceso realizado en el oblicuo inferior del ojo derecho. 10.3. Parálisis del IV nervio craneal 323 Figura 23: Parálisis IV n.c. de ojo izquierdo. En PPM fija con el ojo izquierdo por lo que se observa la hipotropia del ojo derecho. Posición de tortícolis importante. Se decidió realizar debilitamiento del oblicuo inferior: retroceso con anteriorización. Figura 24: Paciente de la figura 23. Una vez operado se observa una perfecta posición primaria, normalización de las versiones horizontales e inferiores y normalización del test de Bielschowsky. Sin embargo existe una defecto en la elevación del ojo izquierdo como consecuencia de la anteriorización del oblicuo inferior (síndrome antielevación). 324 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 25: Niño con parálisis congénita de IV n.c. Se decidió realizar pliegue de oblicuo superior de ojo izquierdo. embargo hay autores que reportan una mejoría en todos los campos actuando sólo sobre un músculo. Por otro lado es difícil de entender el por qué llevando simplemente el ojo a la aducción sin que tenga que actuar ningún oblicuo sino solamente los rectos existe tanta hipertropía del ojo de la parálisis, ¿por qué el músculo OI se hace hiperactivo si precisamente no tiene que actuar contra nadie ya que su antagonista está paralizado, necesita menos fuerza y por tanto más bien se tendría que atrofiar? Asimismo debemos buscar el por qué un pliegue en un músculo laxo sin fuerza contráctil sea capaz de normalizar el descenso en aducción ya que el pliegue por sí mismo no puede aumentar la capacidad contráctil de un músculo paralizado. Una explicación sería que la exciclotorsion que produce la parálisis del oblicuo superior hace que el recto inferior sea aductor y pierda parte de su capacidad depresora en aducción, al corregir la torsión por el pliegue, el recto inferior vuelve a su sitio y mejora su capacidad depresora. Lo mismo sucedería con el recto medio que por la exciclotorsión se haría elevador en la aducción siendo esa la causa de la elevación en aducción y no la hiperacción del oblicuo inferior (fig. 18). Al corregir la torsión, actuando sobre los oblicuos, el recto medio ya sería solo aductor y no elevador. La misma explicación valdría para explicar el patrón V con exotropía en elevación porque el recto superior se convertiría en parcial abductor (ver capítulo 6). Por ello cualquier método que corrija la torsión del globo ocular sería capaz de corregir la alteración de las versiones de la parálisis del oblicuo superior. Tanto el pliegue del OS, como el debilitamiento del OI, sería capaz de corregir no 325 10.3. Parálisis del IV nervio craneal Figura 26: Paciente de la figura 25. Una vez operado se observa un buen resultado en PPM y corrección de la maniobra de Bielschowsky, pero se observa un defecto de la elevación en aducción (S. Brown postquirúrgico) como consecuencia del pliegue. solo en su campo de acción respectivo sino en TODOS, lo que explicaría que se pudiese obtener los mismos resultados con diferentes técnicas. El efecto de la cirugía sobre la torsión del globo se puede analizar observando la corrección de la torsión del globo ocular tras la cirugía (figs. 19, 20, 21 y 22). Hay autores que sugieren realizar un desplazamiento anterior y lateral del oblicuo superior mediante un asa de sutura no reabsorvible. Esto, al corregir la torsión, corregiría todas las alteraciones de la MOE en este cuadro sin producir un Brown (48). Dentro del grupo de las parálisis, la del oblicuo superior es la que tiene mejor resultado quirúrgico. Son frecuentes las hipocorrecciones que obligan a una segunda cirugía y las hipercorrecciones se pueden producir por una cirugía excesiva (figs. 25 y 26), al operar más de un músculo a la vez. Las reinter- venciones pueden ser necesarias también en parálisis bilaterales que no se han diagnosticado antes de la primera cirugía, y por el síndrome de antielevación (53) cuando se ha realizado una anteriorización excesiva del oblicuo inferior (figs. 23 y 24). BIBLIOGRAFÍA 1. Yang, H.K., Kim, J.H. Hwang, J.M., Congenital superior oblique palsy and trochlear nerve absence a clinical and radiological study. Ophthalmology, 2012; 119(1): p. 170-7. 2. Dhaliwal, A., West, A.L., Trobe, J.D.Musch, D.C., Third, fourth, and sixth cranial nerve palsies following closed head injury. J Neuroophthalmol, 2006; 26(1): p. 4-10. 3. Petrela, E., Hodge, C.J., Hahn, S.S., Chung, C.T.Mejico, L.J. 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