Trastornos psicóticos Paz García-Portilla Trastornos psicóticos Esquizofrenia Trastorno de ideas delirantes persistentes Trastorno esquizoafectivo Otros trastornos psicóticos T mentales y del comportamiento Psicosis Neurosis PSICOSIS (ruptura biográfica) Pérdida del juicio de realidad Deterioro del funcionamiento mental – – – – Delirios Alucinaciones Lenguaje y comportamiento desorganizados Confusión mental Deterioro grave del funcionamiento personal y social NEUROSIS (continuidad biográfica) Juicio de realidad conservado Ansiedad Funcionamiento social y personal dentro de los límites aceptables Esquizofrenia Esquizofrenia (CIE-10, OMS) Distorsiones fundamentales y típicas de: – – – La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas – La percepción (alucinaciones) El pensamiento (delirios) Las emociones (embotamiento, inadecuación) Con el tiempo pueden presentar déficit cognitivos Curso crónico Produce incapacidad personal y sociolaboral Escasa conciencia de enfermedad Epidemiología Prevalencia: 1% Edad inicio: PRECOZ – – V: 15-25 a M: 25-35 a De inicio tardío: >45 a V=M %% Edad de inicio + precoz Peor funcionamiento premórbido > probabilidad de síntomas – Peor Px + en: nacidos en invierno, <€, urbanos, no blancos 3ª causa de suicidio consumado: 10-15% % Etiopatogenia Factores genéticos Factores biológicos: Hipótesis DA Factores psicosociales y ambientales – – Factores inmunológicos: nacimientos enero-abril Migración, consumo de sustancias Genética de la esquizofrenia Heredabilidad de la esquizofrenia: 60% Enfermedad genéticamente compleja – – Claro componente genético No se ajusta al modelo mendeliano Genes de susceptibilidad + Factores ambientales Enfermedad Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia Vía mesocortical Hipoactividad: síntomas negativos Vía nigroestriatal (parte del sistema EP) Vía mesolímbica Vía tuberoinfundibular (inhibe la liberación de prolactina) Hiperactividad: síntomas positivos No síntomas ni signos patognomónicos Clínica: Síntomas + Delirios Alucinaciones Exceso o distorsión Pensamiento y Lenguaje Positivos de la función normal desorganizado Afecto inapropiado Conducta desorganizada Ideas delirantes: Alt. contenido pensamiento Ideas absolutamente falsas, convicción absoluta e inmodificables. – Influyen en el comportamiento del paciente Diferencias frente a las del t de ideas delirantes persistentes: menor sistematización. Temas del delirio – – – Paranoide: persecución y referencia Bizarro: altamente improbables (muy fantásticas) De control, robo o transmisión del pensamiento: Síntomas de 1º orden (Schneider) Alucinaciones: Alt. sensopercepción Percepción sin objeto Auditivas las más frecuentes – Voces que comentan, discuten o se pelean, y pensamientos audibles: Síntomas de 1º orden (Schneider) Visuales (organicidad) Táctiles (delirium tremens) Olfativas Gustativas Somáticas Afecto inapropiado Síntomas psicomotores Estupor y Mutismo Excitación Obediencia automática Negativismo Rigidez Catalepsia – Adopción y mantenimiento voluntario de posturas extravagantes e inadecuadas Flexibilidad cérea – Mantenimiento de posturas impuestas desde fuera No síntomas ni signos patognomónicos Clínica: Síntomas – Embotamiento afectivo Pobreza pensamiento Defecto o pérdida de y lenguaje Negativos la función normal Abulia Aislamiento social Anhedonía Embotamiento afectivo Respuesta afectiva disminuida Expresión facial inmutable Contacto pobre – Ausencia de contacto visual No síntomas ni signos patognomónicos Clínica: Otros síntomas Defectos cognitivos – – – Deterioro de atención y concentración Memoria y aprendizaje pobres Dificultades en el pensamiento abstracto Alteraciones del ritmo sueño-vigilia Angustia-depresión Abuso de sustancias (tabaco, cafeína, cannabis) Falta de insight (conciencia de enfermedad) – Problemas de cumplimiento terapéutico Esquizofrenia S Negativos S Positivos - Delirios - Alucinaciones S Afectivos - Embotamiento - Afecto inadecuado - Humor deprimido - Angustia -Anhedonia - Abulia, apatía - Inhibición social - Autocuidados S Cognitivos - Pobreza pensamiento - Dificultad p. abstracto - Atención, [ ] Pérdida de funcionalidad Esquizofrenia Pérdida de funcionalidad Personal Social Laboral - Falta de cuidados personales - Riesgo de suicidio - Falta de relaciones sociales - Trato distante con la familia -Abandono de los estudios - Incapacidad para mantener un empleo Criterios diagnósticos DSM-IV-TR A. Síntomas característicos ≥ 2, presentes durante una parte significativa de 1 mes A. Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado Síntomas negativos 1 sólo si Delirios bizarros o Alucinaciones de 1º orden de Schneider (Voz que comenta las acciones, pensamientos del paciente o Voces que conversan entre sí) B. Disfunción sociolaboral -NO en la CIE-10- Criterios diagnósticos DSM-IV-TR Duración A. B. Al menos 6 meses: Pródromos + Fase Activa (criterio A, al menos 1 mes) + Fase Residual CIE-10: sólo exige 1 mes de Fase Activa Premórbido Pródromos Psicosis Dsfuncióno C. 1 mes 6 meses - DSM Remisión Recaída Criterios diagnósticos DSM-IV-TR D. E. No T Esquizoafectivo ni Del Humor con síntomas psicóticos No por sustancias (drogas, fármacos) o enfermedad somática Subtipos diagnósticos DSM-IV-TR – – – – – Paranoide Desorganizada Catatónica Indiferenciada CIE-10 – Hebefrénica – Simple – Depresión postesquizofrénica Residual Sólo descritas en la CIE-10 Paranoide La más frecuente La de inicio más tardío La de mejor Px Ideas delirantes (paranoide) Alucinaciones (auditivas) Paranoide – Pueden existir también alucinaciones olfativas, gustativas, somáticas (sexuales, ...). Las visuales raramente predominan Poco llamativa la sintomatología afectiva, de la voluntad, del lenguaje y psicomotriz El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones Paranoide Curso – – Episódico con remisiones completas o parciales Crónico: la sintomatología + persiste durante años y es difícil distinguir episodios aislados Hebefrénica –CIE-10- / Desorganizada –DSM-IV Inicio insidioso y curso continuo – Personalidad premórbida tímida y solitaria La de inicio más precoz La de peor Px Afectividad superficial e inadecuada Desorganización del pensamiento y lenguaje Hebefrénica –CIE-10- / Desorganizada –DSM-IV Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva Si aparecen delirios y alucinaciones son transitorios y fragmentarios Rápida progresión hacia la sintomatología negativa Catatónica Muy infrecuente (<1%) La de > sustrato biológico Tto: TEC Predominio de síntomas psicomotores graves Otros subtipos Indiferenciada Simple (NO en DSM-IV) – – – – – No muy frecuente Desarrollo insidioso y progresivo Comportamiento extravagante, < rendimiento Desarrollo de síntomas negativos NO EVIDENCIA DE SINTOMAS + CLAROS Otros subtipos Residual – – Durante al menos 1 a: predominio claro de síndrome negativo En el pasado al menos 1 episodio claro de esquizofrenia Depresión postesquizofrénica (NO enDSM-IV) – – T depresivo (síntomas durante al menos 15 días) tras un episodio esquizofrénico Alto riesgo de suicidio Estudios complementarios Neuroimagen – Estructural (TAC, RM) – Funcional (SPECT, PET) Dificultades en funciones ejecutivas, memoria de trabajo y atención sostenida Neurofisiología – Hipofrontalidad Neuropsicología – Ventriculomegalia (laterales y 3º ventrículo) Atrofia cortical prefrontal y temporal (amígdala-hipocampo) < latencia REM y tiempo de sueño Neurológica – Signos NRL menores Curso clínico Brotes Funcionamiento normal Déficit Funcionamiento premórbido Signos prodrómicos Deterioro progresivo Estabilización Curso clínico: el círculo vicioso de la falta de tratamiento Retraso en el tratamiento del primer episodio Recuperación y abandono del tratamiento Progresión y cronicidad de la enfermedad/resistencia al tratamiento Recaída Pronóstico Buen Px Mal Px Edad inicio Factores precipitantes Inicio Ajuste premórbido típico obvios agudo bueno precoz no insidioso pobre Síntomas psicóticos positivos negativos Otros síntomas afectivos Autismo, NRL E civil casado solt, viudo, divo Hª familiar t afectivos esquizofrenia Soporte sociofamiliar bueno pobre Pronóstico Buen Px Sexo femenino Mal Px masculino trauma perinatal no remisión en 3 años muchas recaídas hª de abusos, agresiones Tratamiento Agudo Objetivo Antipsicótico Psicosocial Eliminar la sintomatología y retornar al nivel de funcionamiento premórbido Atípicos - el que ya haya sido eficaz De mantenimiento Prevención de nuevos episodios (al año 50% de recidivas) El de la fase aguda - depot o microesferas En combinación Tratamiento psicofarmacológico Antipsicóticos – – Típicos, de 1ª generación o neurolépticos Atípicos o de 2ª generación Pacientes con PRIMER episodio Pacientes con MULTIPLES episodios Pacientes con RIESGO VITAL (ellos / otros) Al menos 1 – 2 años Al menos 5 años De forma indefinida - de por vida Tratamiento psicosocial Entrenamiento en aptitudes sociales Cognitivo-conductual Terapia familiar Psicoeducación Tratamientos Asertivos Comunitarios – Tratamiento intensivo de los casos graves T de ideas delirantes persistentes (paranoia) Epidemiología Prevalencia: 0.02-0.03% Edad media de inicio: 40 años Ligero predominio de mujeres Clínica DELIRIOS – – – – Inicio insidioso Bien sistematizados, factibles Basados en interpretaciones delirantes No ruptura biográfica (desarrollo paranoico) Mejor Px DSM-IV: al menos 1 m CIE-10: al menos 3 m Erotomaníaco o Sdr de Clérambault: + en mujeres Grandiosidad Celotípico o Sdr de Otelo: + en hombres Persecutorio: + en hombres Somático o Psicosis hipocondríaca monosintomática Mixto Inespecífico: Capgras, Cotard Clínica Otros síntomas – Alucinaciones – – No prominentes Táctiles y olfatorias, en relación con el delirio Conducta rígida Ausencia de conciencia de enfermedad Criterios diagnósticos DSM-IV Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración – CIE-10: al menos 3 meses Nunca ha cumplido el criterio A de esquizofrenia Actividad psicosocial y comportamiento conservados (excepto por el impacto directo del delirio) T Esquizoafectivo Epidemiología Prevalencia: 0.5-0.8% Más en mujeres – En hombres edad de inicio más precoz Criterios diagnósticos A. B. C. Episodio con síntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia + episodio depresivo >, manía o mixto En ese episodio hubo al menos 2 semanas de delirios y/o alucinaciones sin síntomas afectivos Los síntomas afectivos presentes en una parte sustancial de toda la evolución (fase activa y residual) A. B. Subtipo depresivo Subtipo bipolar (maníaco o mixto) Otros T Psicóticos 1. 2. 3. 4. T esquizotípico T esquizofreniforme T psicótico agudo y transitorio T inducido por sustancias Trastorno esquizotípico En DSM-IV considerado t de la personalidad (cluster A) CIE-10 caracterizado por: – Comportamiento excéntrico Anomalías del pensamiento Anomalías de la afectividad – Durante al menos 2 años – – ~ esquizofrenia Déficit sociales, Distorsiones y Excentricidad T esquizotípico Más en – Familiares Esquizofrénicos Creencias raras o pensamiento mágico Suspicaz, autorreferencial pudiendo llegar a delirante Experiencias sensoperceptivas inhabituales Raros, excéntricos Ansiedad social en relación a temores paranoides Trastorno esquizofreniforme No existe en la CIE-10 No cumple los criterios DSM-IV para esquizofrenia – – B: Recuperación del funcionamiento anterior una vez resuelto el trastorno C: Duración total del episodio entre 1 y 6 meses Trastorno psicótico agudo y transitorio DSM-IV CIE-10 – Inicio agudo: en <2 s – Síntomas típicos (+) – – Síntomas típicos (+) Presencia de estrés agudo (en las 2 semanas previas) – Duración: entre 1 día y 1 mes – Súbito: en ≤48 h (mejor Px) Brusco: en >48 h y <2 s No 2º a estrés agudo Recuperación completa en 2-3 meses Criterios temporales de los T Psicóticos Trastorno Duración Esquizotípico Al menos 2 años Esquizofrenia Al menos 6 meses Esquizofreniforme Entre 1 y 6 meses Psicótico agudo y transitorio Entre 1 día y 1 mes Trastorno psicótico inducido por sustancias Relación temporal clara – Durante la intoxicación, abstinencia o dentro del mes