HISTERECTOMÍA VAGINAL VERSUS HISTERECTOMÍA ABDOMINAL

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HISTERECTOMÍA VAGINAL VERSUS
HISTERECTOMÍA ABDOMINAL
Introducción
Las primeras histerectomías, en tiempos remotos, se practicaron por vía vaginal en úteros prolapsados y lesionando, como es lógico, los órganos vecinos. Durante el siglo XIX, especialmente en su segunda mitad, empezaron a realizarse histerectomías con técnicas regladas y por ambas vías. Pronto se
comprobó que en la vía abdominal la morbimortalidad era muchísimo mayor, especialmente por
complicaciones infecciosas, de ahí que a finales de ese siglo la histerectomía vaginal era la preferida.
En el último cuarto del siglo XIX estaban perfectamente descritas las técnicas vaginales tanto en
úteros de tamaño normal como en miomas. Los llamados troceados o "morcellements" comenzaron a utilizarse por los cirujanos franceses a partir de 1880. El perfeccionamiento de la vía vaginal
culminó con la histerectomía radical de Schauta en 1901 y sus posteriores modificaciones (1, 2).
Sin querer hacer una revisión histórica prolija, hay que reconocer que la morbimortalidad de todos los tipos de histerectomía vaginal era significativamente menor. Se podía hacer la objeción, como hoy, que podía haber un sesgo de selección ya que muchas veces se trataba de úteros o cánceres más pequeños.
Realmente la histerectomía en los prolapsos genitales no fue una técnica habitual, puesto que lo
frecuente era realizar unas colpoplastias. Incluso, originariamente, la colpoperineorrafia se practicaba exclusivamente para cerrar el introito y que no se escaparan los pesarios. Las histerectomías
vaginales, cuasi sistemáticas, en casos de descensos genitales son bastante posteriores (a partir de
los años 1930 en adelante).
Con la mejoría de la anestesia, la asepsi-antisepsia, las transfusiones, etc., sobre todo a partir de
1945 las histerectomías abdominales se realizaron con menos complicaciones y muchos cirujanos
abandonaron o dejaron de aprender las técnicas vaginales por considerarlas más dificultosas.
La proporción actual de histerectomías vaginales, en términos generales, es bastante baja.
Si tenemos en cuenta la última estadística publicada este año 2002 (3-5), de todas las histerectomías practicadas en los Estados Unidos entre los años 1990-1997 encontramos lo siguiente: la frecuencia de histerectomía ha descendido algo (7,1 por mil en 1980 a 5,6 por 1000 en 1997) lo cual
es tres o cuatro veces superior a otros países como la mayoría de los europeos o Australia. Entre
1990-97, la proporción de histerectomías abdominales descendió de un 73 a un 63%, la de histerectomías vaginales puras siguió estable (24 a 23%) con un aumento de las laparoscópicas más o
menos completas (0,3 a 9,9%).
Otros estudios muy recientes y de carácter nacional son los de Inglaterra (6) y Finlandia (7). El estudio inglés VALUE, publicado también el año 2002, revisa un total de casi 37.000 histerectomías
realizadas entre 1994 y 1995. Las proporciones eran semejantes a las americanas: 67% de histerectomías abdominales, 30% de vaginales y 3% laparoscópicas. En Finlandia, entre 1990 y 1995, ha habido un ligero aumento de las vaginales (del 5 al 20%) y una disminución de las abdominales (del
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
95 al 55%) y sobre todo se ha producido un aumento importante de las laparoscópicas (del 0 al
25%).
Hay que tener presente que en esas grandes estadísticas nacionales muy recientes, la indicación
prioritaria de la histerectomía vaginal sigue siendo el prolapso.
Frente a esas grandes cifras a nivel de naciones existen resultados de hospitales o de cirujanos individuales con tasas mucho mayores. No podemos, dado lo limitado del espacio y la naturaleza del
consenso, pormenorizar los resultados de gran número de autores. Baste decir que en todos los
países hay grandes vaginalistas con tasas de histerectomías entre el 75 y más del 90% (8-15).
Tradicionalmente las escuelas centroeuropeas fueron fieles a la vía vaginal. En los países anglosajones (como hemos visto en las estadísticas) sigue practicándose poco, aunque hay algunos "paladines" vaginalistas. En Francia la tasa de histerectomías vaginales es cada vez mayor (14,15).Ante esa
gran disparidad de resultados cabe preguntarse ¿se deben esas diferencias simplemente a preferencias o problemas técnicos, o puede haber un sesgo de selección?.
Entre estos sesgos el principal es la indicación quirúrgica dudosa (hemorragias tratables con otras
técnicas (como hormonales, ablación, etc.), miomas pequeños asintomáticos, carcinomas in situ,
concomitantes a esterilizaciones o a patología ovárica benigna o incontinencias urinarias, descensos
mínimos, etc.
Como se verá a continuación, las indicaciones de histerectomía vaginal son mayores que las del
simple prolapso y las contraindicaciones son mucho menores que las que clásicamente se decía.
Por otra parte, las complicaciones, desde hace muchos años, ya se sabe que son menores (si se
descartan las colpoplastias). ¿Por qué sin embargo la frecuencia de histerectomías vaginales sigue
siendo baja?
Las respuestas son múltiples. Principalmente por la poca formación de los ginecólogos en esta vía,
fuera del prolapso. Por otra parte, no se han precisado con claridad las indicaciones y las contraindicaciones reales.
En los años recientes parece asistirse a un tímido resurgir de la vía vaginal. En parte es debido al
auge de las laparoscopias y las presiones para cirugías de corta estancia. La pregunta es importante, ¿qué proporción de histerectomías vaginales,si se conoce la técnica, necesitan laparoscopia asistida?
Las etapas de una intervención quirúrgica hay que seguirlas, de lo contrario obraremos incorrectamente. Estas etapas, no lo olvidemos, son: conocimiento de la historia natural de la enfermedad,
valoración de la indicación quirúrgica, elección de la técnica, realización de la intervención elegida y
cuidados post operatorios.
Las histerectomías vaginales, como vamos a ver, pueden practicarse con más frecuencia y las complicaciones y gastos son menores: en el estudio americano del 2002 (5) los gastos fueron 8600 $
para histerectomías abdominales, 6800 $ para vaginales y 9100 $ para laparoscópicas.
No podemos intentar operar todo por vía vaginal por puro prurito quirúrgico. Eso es un grave
error. El cirujano debe operar con la máxima seguridad, las mínimas complicaciones y lo más barato (en ese orden). Como se dijo hace muchos años: "No debe haber vaginalistas ni abdominalistas,
sino los que saben o no saben operar por vía vaginal, decidiendo la vía en cada caso particular".
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Bibliografía
1. Balagueró Lladó L. La histerectomía vaginal a través de los tiempos.Medicina e Historia.1972,Nº 23.
2. Abad Martinez L, Parrilla Paricio JJ.Evolución histórica del tratamiento del cáncer de cuello uterino. Ginedips 1998;1:71-84.
3. Wilcox LS, Koonin LM, Pokras et al. Hysterectomy in the United States 1988-1990. Obstet Gynecol
1994;83:549-555.
4. Lepine LA, Hillis SD, Marchbanks PA et al. Hysterectomy surveillance -United States. 1980-1993-MMWR
CDC. Surveill Summ 1997;46:1-15.
5. Farquhar CM, Steiner CA.Hysterectomy Rates in the United States 1990-1997. Obstet Gynecol 2002;99:229-234.
6. Maresh MJA, Metcalfe MA,McPherson K et al.The VALUE national hysterecto study: description of the patients and their surgery. Br J Obstet Gynecol 2002;109:302-312.
7. Mäkinen J, Johansson J, Tomás et al. Morbidity of 10110 hysterectomie by typo of aproach. Human Reprod
2001;16:1473-1478.
8. Wood C, Maher PJ (editors). Hysterectomy. Ballière´s Clinical Obstetrics and Gynecology 1997;11:1-204.
9. Díez Gómez E.Histerectomía abdominal y vaginal:estudio comparativo. Clin Ginec 1988;12(2):42-66.
10. Kovac SR. Choosing the approach to hysterectomy. Contemporay Obstet Gynecol 1999;35-49.
11. Kovac SR. Hysterectomy outcomes in patients with similar indications.Obstet Gynecol 2000;95:787-793.
12. Doucette RC, Sharp HT, Adler SC. Challenging generally accepted contraindications to vaginal histerectomy. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1386-1389.
13. Davies A,Vizza E, Bournas N et al. How to increase the proportion of hysterectomies performed vaginally.
Am J Obstet Gynecol 1998;179:1008-1012.
14. Chapron C, Laforest L,Ansquer Y et al. Hysterectomy techniques used for benign pathologies in a French
multicentre study. Human Reprod 1999;14:2464-2470.
15. Debodinance P. Hysterectomies pour lesioins benignes sur uterus non prolabé. Epidemiologie et suites
operatoires dans le Nord de la France. J Gynecol Obst Biol Reprod 2001;30:151-159.
Indicaciones
Consideraciones generales
Establecida la indicación para la extirpación del útero por un proceso benigno es importante elegir
la vía de abordaje, abdominal (HA), vaginal (HV) o vaginal laparoscópicamente asistida (HVLA),
considerando prioritariamente el interés de las pacientes.
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Bibliografía
1. Balagueró Lladó L. La histerectomía vaginal a través de los tiempos.Medicina e Historia.1972,Nº 23.
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14. Chapron C, Laforest L,Ansquer Y et al. Hysterectomy techniques used for benign pathologies in a French
multicentre study. Human Reprod 1999;14:2464-2470.
15. Debodinance P. Hysterectomies pour lesioins benignes sur uterus non prolabé. Epidemiologie et suites
operatoires dans le Nord de la France. J Gynecol Obst Biol Reprod 2001;30:151-159.
Indicaciones
Consideraciones generales
Establecida la indicación para la extirpación del útero por un proceso benigno es importante elegir
la vía de abordaje, abdominal (HA), vaginal (HV) o vaginal laparoscópicamente asistida (HVLA),
considerando prioritariamente el interés de las pacientes.
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
Para ello deben tenerse en cuenta diferentes factores que han de conducir a una valoración
global para la elección de la vía más favorable en cada caso.
1) A igualdad de condiciones la vía vaginal ofrece ventajas generales sobre la abdominal:
A. Menos molestias postoperatorias
B. Recuperación postoperatoria más rápida
C. Tasa menor de complicaciones
i. Movilización física más precoz
ii. Menos riesgo de ileo paralítico
iii. Menos riesgo de tromboembolia
iv. Riesgo menor de adherencias
D. Mejores resultados cosméticos
E. Posibilidad de anestesias de conducción
F. Tiempo de quirófano más corto
G. Estancia postoperatoria inferior
H. Menor coste sanitario
La HVLA mantiene algunas de las ventajas sobre la histerectomía abdominal (1A, 1B, 1D) igualando
en ellas a la HV y es inferior a la misma en otras (1C, 1E, 1F, 1H).
2) Movilidad y tamaño del útero (Se comentará más adelante)
3) Patología anexial acompañante (Se comentará más adelante)
4) Intervenciones pélvicas anteriores. Algunas intervenciones, especialmente las cesáreas anteriores, pueden dificultar la práctica de la HV pero no más que en el caso de HA (16). El resto
de las intervenciones pelvianas o abdominales sin complicaciones postoperatorias en general dificultan poco la intervención. Solamente en aquellos casos en que se prevea un síndrome adherencial intenso se debe replantear la vía.
5 ) Condiciones anatómicas concurre n t e s : amplitud vaginal, condiciones de la pelvis
ó s e a , nu l i p a r i d a d . De entre ellas las condiciones anatómicas de la pelvis ósea merecen la
m ayor atención. Un ángulo púbico agudo puede dificultar la técnica sin que puedan emplearse maniobras que lo obvien.
6) Enfermedades asociadas.
7) Experiencia del cirujano. En la actualidad el perfeccionamiento general de las técnicas
anestésicas, quirúrgicas y de recuperación postoperatoria hacen que cualquiera de las vías que
se elija esté en condiciones de solucionar adecuadamente la situación. Es pues especialmente importante no incidir en "virtuosismos" inútiles y peligrosos para adjudicarse la etiqueta de "vaginalista" o "laparoscopista" que carecen en mi opinión de razón de ser. Siempre habrá de tenerse
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en cuenta que indicaciones adecuadas para un cirujano o escuela serán prohibitivas para otros
sin que ello establezca desmerecimiento alguno.
Del mismo modo que se citan a igualdad de condiciones las ventajas de la HV debe recordarse
una desventaja importante: la imposibilidad de explorar de modo satisfactorio la cavidad abdominal, aunque los adelantos en las técnicas de diagnóstico por la imagen equilibren de algún modo
este hecho. La HA y la HVLA superan en este caso a la HV.
Indicaciones
Se comentarán las indicaciones más frecuentes: mioma uterino, hemorragias funcionales y adenomiosis
forman el grueso de las mismas. A ellas pueden añadirse, neoplasia intraepitelial del cuello uterino y alteraciones por insuficiencia o disfunción del suelo pelviano. Se comentará al final el papel de la HVLA
en los procesos benignos.
a. Miomas uterinos sintomáticos. Continúan estableciendo la indicación más frecuente de histerectomía, tanto vaginal como abdominal.
Se plantea el tamaño máximo que debe aceptarse para una histerectomía vaginal. Generalizando
puede decirse que el tope a establecer es el tamaño correspondiente a una gestación de 12 semanas equivalente a 280 g, naturalmente matizándose por la coexistencia de otros factores ya comentados. No corresponde a este lugar el comentario sobre las maniobras quirúrgicas de reducción de volumen (histerectomía, morcelement, miomectomías sucesivas, "coring").
Es evidente que por HV se pueden obtener úteros de superior tamaño manteniendo una adecuada morbilidad (17-20). Sin embargo no puede ello recomendarse con carácter general y sí solamente para instituciones o/y cirujanos especialmente entrenados y formados en estas técnicas.
La movilidad suficiente del útero tanto vertical como horizontal es de importancia a la hora de valorar la indicación de vía vaginal para la histerectomía por mioma uterino.
Puede citarse otra dificultad a valorar ante la HV en útero miomatoso: la situación intraligamentaria de un mioma grande debería plantear una vía abdominal.
b. Alteraciones menstruales funcionales. En los casos en que se establezca la indicación de
histerectomía por alteraciones menstruales funcionales (menorragias, metrorragias) la vía indicada
es la vaginal, siempre teniendo presente la constelación de factores enunciada al principio. El mismo criterio es aplicable cuando el diagnóstico de base es "adenomiosis". El número de casos de
HV indicado por estos motivos debe disminuir teniendo en cuenta la posibilidad de utilización de
otras técnicas (mejor terapia hormonal, resección endometrial, dispositivos intrauterinos medicados).
c. Procesos anexiales. La patología anexial por sí misma no constituye indicación de histerectomía vaginal. Puede constituir sin embargo una de las indicaciones de HVLA.
Aquellos procesos anexiales que acompañan a una indicación de histerectomía por causa uterina
pueden frecuentemente resolverse por vía vaginal siempre que no presenten dudas razonables sobre su benignidad. Por tanto debe tratarse de formaciones quísticas uniloculares o multiloculares
con tabiques finos sin vascularización, de 8 cm o menos de diámetro.
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
Los quistes dermoides pueden, en los raros casos en que se indique histerectomía, ser abordados
con los mismos criterios anteriores. Los casos asociados a endometriomas no deben ser abordados primariamente por vía vaginal.
d. Neoplasia intraepitelial. Los casos en que se haya indicado histerectomía por neoplasia
intraepitelial del cuello uterino ya sea primariamente o postconización se benefician en general,
salvo contraindicaciones, de HV.
e. Las indicaciones de histerectomía para el tratamiento de las alteraciones del suelo pelviano son subsidiarias de HV (prolapsos genitales, algunas incontinencias urinarias), formando una
importante fracción de las HV indicadas.
Las frecuencias relativas de las distintas indicaciones varía enormemente según los centros. En
aquellos con poca experiencia en la técnica el 90% de las indicaciones son en casos de prolapso. Para instituciones con experiencia contrastada podemos calcular las siguientes frecuencias relativas para la histerectomía vaginal: hemorragias disfuncionales 30-40%, miomas 25-30%,
prolapsos 30-50%, otras 5-10%.
Papel de la laparoscopia en la HV
La llamada histerectomía vaginal asistida lap a roscópicamente surge en medios con escasa
tradición de vía vaginal por el deseo de disminuir las molestias, morbilidad y costes de la
h i s t e rectomía abdominal.
Su utilización en procesos benignos se plantea esencialmente en tres supuestos:
Úteros grandes, mayores de gestación de 12 semanas (>280 g) con el fin primordial de liberar el cuerpo uterino de sus fijaciones superiore s , ligamentos utero ováricos o infundíbulos
en caso de extirpación de los anejos, ligamentos redondos, en algunos casos la plica vesicouterina.
Queda ya referido cómo nos parece dudosa la indicación de HV en úteros de dichas características quedando en su caso la indicación limitada para instituciones y cirujanos con experiencia especial. En este caso la asistencia laparoscópica no se ha mostrado superior a la HV convencional
(21,22).
Procesos anexiales primarios que contraindiquen la HV convencional, esencialmente procesos endometriósicos acompañados de histerectomía.
Presunción de existencia de proceso adherencial pelviano importante, en que se solucionarían las
adherencias bajo visión laparoscópica, procediéndose al igual que en el primer caso comentado a
liberar el cuerpo uterino de sus pedículos superiores.
Indicación absoluta de extirpación de los anejos cuando se prevean dificultades para ello por vía
vaginal, si bien hay indicios de que aún en estos casos la vía vaginal convencional es suficientemente eficiente (23,24).
Se calcula que el beneficio real de la ayuda laparoscópica en histerectomías vaginales practicadas
por ginecólogos con experiencia no sobrepasa el 10% de los casos (25).
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Utilización de guías clínicas
Se ha propuesto la utilización de guías clínicas para la elección de la vía de histerectomía (25). El
estudio posterior de aplicación resulta altamente satisfactorio (26).
Bibliografía
16. Poindexter YM, Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN 3rd,Thomak N, Young RL, Fine PM,Miller HJ. Previous
cesarean section.A contraindication to vaginal hysterectomy? J Reprod Med 2001;46:840-4.
17. Mazdisnian F, Kurzel RB, Coe S, Bosuk M, Montz F. Vaginal hysterectomy by uterine morcellation: an efficient,non morbid procedure. Obstet Gynecol 1995;86:60-4.
18. Magos A, Bournas N, Sinha R, Richardson RE, Oconnor H. Vaginal hysterectomy for the large uterus. Br J
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19. Unger JB. Vaginal hysterectomy for the woman with a moderately enlarged weighing 200 to 700 grams.Am
J Obstet Gynecol 1999;180:1337-44.
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21. Darai E, Soriano D, Kimata P, Laplace C , Lecuru F. Vaginal hysterectomy for enlarged uteri, with or without
laparoscopic assistance randomized study. Obstet Gynecol 2001;97:712-716.
22. Ottosen C, Lingman G, Ottosen L. Three methods for hysterectomy: a randomised, prospective study of
short term outcome. BJOG 2000;107:1380-85.
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hysterectomy. Obstet Gynecol 1996;87:35-9.
25. Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol 1995;85:18-23.
26. Kovac SR. Decision-directed hysterectomy: a possible approach to improve medical and economic outcomes.Int J Gynaecol Obstet 2000;71:159-69.
Contraindicaciones.Ventajas e inconvenientes
Dentro de las contraindicaciones de la histerectomía vaginal deberíamos incluir las que son
comunes a ambas técnicas (abdominal y vaginal) y aquellas que son específicas de la vía vaginal.
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Utilización de guías clínicas
Se ha propuesto la utilización de guías clínicas para la elección de la vía de histerectomía (25). El
estudio posterior de aplicación resulta altamente satisfactorio (26).
Bibliografía
16. Poindexter YM, Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN 3rd,Thomak N, Young RL, Fine PM,Miller HJ. Previous
cesarean section.A contraindication to vaginal hysterectomy? J Reprod Med 2001;46:840-4.
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18. Magos A, Bournas N, Sinha R, Richardson RE, Oconnor H. Vaginal hysterectomy for the large uterus. Br J
Obstet Gynaecol 1996;103:246-51.
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laparoscopic assistance randomized study. Obstet Gynecol 2001;97:712-716.
22. Ottosen C, Lingman G, Ottosen L. Three methods for hysterectomy: a randomised, prospective study of
short term outcome. BJOG 2000;107:1380-85.
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26. Kovac SR. Decision-directed hysterectomy: a possible approach to improve medical and economic outcomes.Int J Gynaecol Obstet 2000;71:159-69.
Contraindicaciones.Ventajas e inconvenientes
Dentro de las contraindicaciones de la histerectomía vaginal deberíamos incluir las que son
comunes a ambas técnicas (abdominal y vaginal) y aquellas que son específicas de la vía vaginal.
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
Algunas de las contraindicaciones son más bien indicaciones inadecuadas de la histerectomía
profiláctica en mujeres que pueden desarrollar una hiperplasia endometrial o un cáncer o en aquellas situaciones de pérdidas hemáticas más o menos regulares (27).
Las leucorreas y las denominadas cervicitis crónicas requieren un tratamiento etiológico o sintomático como podría ser una electrocoagulación o la criocirugía.
¿Cuántas histerectomías se han practicado en mujeres con dismenorrea primaria? Hay otras
medidas que deben usarse en estas situaciones. Lo mismo podemos decir del síndrome premenstrual que tiene un sustrato básicamente hormonal.
La incontinencia urinaria, tan frecuente en mujeres mayores, no debería servir de pretexto para
la práctica de una histerectomía si no hay otros síntomas y signos como puede ser el descenso de
los órganos genitales.
Las hemorragias en la postmenopausia requieren un estudio cuidadoso de la cavidad endometrial antes de proceder a una histerectomía. Lo mismo podemos decir de las alteraciones de la
citología cervical.
El concepto de "útero inservible" afortunadamente ha desaparecido de las indicaciones para la
práctica de una histerectomía.
Hemos de tener presente que las modernas técnicas de reproducción asistida pueden conseguir
embarazos incluso en pacientes sin ovarios.
Hay menos adherencias postoperatorias en la vía vaginal.
La tolerancia en mujeres mayores es mejor.
En grandes obesas hay también dificultades técnicas pero son menores que en la vía abdominal.
La vía vaginal es la ideal cuando la mujer sufre algún tipo de relajación de las estructuras pelvianas.
Las contraindicaciones a la vía vaginal vienen determinadas por la falta de un adecuado campo
operatorio especialmente si hay una patología adherencial o una endometriosis y es en estas situaciones cuando la laparoscopia puede ayudar a solucionar el problema técnico.
No hay duda de que es posible practicar correctamente una anexectomía por la vía vaginal pero
para ello se requiere una gran experiencia sobre todo cuando se trata de mujeres muy obesas y
en pacientes mayores en las que los ovarios están localizados muy arriba. En estas circunstancias, la
ayuda laparoscópica es una indudable ventaja.
Estamos de acuerdo en que los quistes y tumores ováricos son tratados con mayor seguridad
y eficacia por la vía abdominal con o sin laparoscopia pero también es verdad que los quistes
simples de ovario pueden puncionarse y una vez reducido su tamaño pueden ser extirpados sin
problemas adicionales.
En úteros que no descienden y en mujeres nulíparas se requiere una gran experiencia para la
práctica de una histerectomía que, sin duda, se puede hacer pero habrá que valorar los riesgos de
la técnica y si la situación no es clara será más seguro recurrir a una ayuda por vía laparoscópica.
Es sorprendente la relativa facilidad de abordar el fondo de saco peritoneal anterior en cesáreas
previas lo que se traduce en una vaginal sencilla en estas situaciones.
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Los úteros grandes son, de entrada, una contraindicación relativa para la práctica de una histerectomía vaginal, sin embargo, es posible extirpar úteros grandes mediante técnicas de reducción del
tamaño uterino como la hemisección, fragmentación, miomectomía, "coring" (enucleación) (28,29).
En RESUMEN, las contraindicaciones absolutas son:
- Experiencia insuficiente en vía vaginal
- Estrechez pelviana
- Ausencia de movilidad uterina
- Patología ovárica salvo lo especificado
- Tamaño uterino superior a 16 semanas de gestación
Las relativas:
- Tamaño uterino superior a 12 semanas de gestación
- Nuliparidad
- Cesáreas anteriores (más de una)
- Patología anexial leve
Bibliografía
2 7 . Kova k SR. I n t r a myom etr ia l co ring a s an a djunct t o vag ina l hy s t e re c t o my. Obstet Gyneco l
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29. Valls I, Davi E, Ribas JM, Iglesias X. Histerectomía vaginal del útero miomatoso mediante la técnica de enucleación. Toco-Ginecología Práctica 1988;47:179-181.
Ovariectomía profiláctica
Uno de los puntos más controvertidos cuando se realiza una histerectomía es la necesidad o no
de practicar una ovariectomía concomitante. En general se admite que es discutible entre los 45
y los 50 años y está justificada a partir de los 50. Estas afirmaciones hay lógicamente que matizarlas. Por supuesto, si existe patología ovárica es menos cuestionable la indicación de ovariectomía.
Las estadísticas más recientes de grandes series de Estados Unidos e Inglaterra indican que aproximadamente el 60% de todas las histerectomías abdominales y el 10% de todas las histerectomías vagina-
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
les se acompañan de ovariectomía (3-6). Si se comparan las distintas técnicas de histerectomía y las
tasas de ovariectomía en las diferentes edades de las pacientes, en una serie de 37.000 histerectomías
realizadas en Inglaterra en 1995 (6), los resultados son muy demostrativos.Entre 45 y 50 años: 75-80%
de ovariectomías, en histerectomías abdominales o laparoscópicas y 17% en vaginales. Entre 50 y 70
años: 90-95% de ovariectomía en laparotomías-laparoscopias y 6-9% en vaginales. Numerosos autores
con gran experiencia en la vía vaginal consideran que entre el 75-98% de los casos se puede realizar
la ovariectomía por vía vaginal sin ayuda previa de la laparoscopia (38-41). ¿A qué se deben semejantes
diferencias? ¿Es que las indicaciones no son las mismas?. Hay que tener en cuenta que en la mayoría
de las grandes estadísticas, de los países anglosajones, la indicación casi exclusiva de histerectomía vaginal es el prolapso, y en esos casos de mujeres de edad avanzada, con ovarios atróficos y retraídos, raramente está indicada la ovariectomía, si el ovario es normal.
La pregunta que se plantea sería la siguiente: ¿constituye la indicación de ovariectomía una contraindicación de la vía vaginal? Para contestar a esa pregunta hay que matizar a su vez otras cuestiones: ¿cuáles son los pros y los contras de la ovariectomía en cualquier tipo de histerectomía? y
¿qué problemas específicos plantea la ovariectomía por vía vaginal?
Las ventajas de la ovariectomía son las siguientes: prevención del cáncer de ovario o eventualmente del de mama, prevención del síndrome del ovario restante.
1) Prevención de los cánceres de ovario y de mama
Existen numerosísimas publicaciones sobre el tema; citamos simplemente algunas revisiones recientes (30-36). Es bien conocido que el cáncer de ovario tiene una alta mortalidad, que la mayoría se diagnostican en estadios avanzados y que la supervivencia sigue siendo la misma en los últimos treinta años. Por ello cualquier gesto profiláctico puede entrañar importantes beneficios; sin
embargo, ¿a expensas de qué posibles perjuicios?. En la literatura, la proporción de cánceres de
ovario en cuyos antecedentes figuraba una histerectomía previa oscila entre el 2-22% con una
media de 8%. También se ha dicho que si se realizase una ovariectomía en mujeres sometidas a
laparoscopia por indicaciones no ginecológicas mayores de 40 años disminuiría la incidencia de
cáncer de ovario un 25% (35).
Planteadas las cosas a la inversa, se sabe que en todos los estudios epidemiológicos sobre cáncer
de ovario el riesgo relativo del mismo tras la histerectomía es aproximadamente del 0,5, es decir
disminuye un 50%. Esto se debe en parte a modificaciones en la fisiología o la vascularización
ováricas tras la histerectomía y, sobre todo, a la selección que se hace en el momento de la histerectomía ya que si se observa un ovario anormal se extirpa. Por otra parte, si en vez de partir
del número de cánceres de ovario que tenían como antecedente una histerectomía, se parte del
número de histerectomías con conservación de ovarios que posteriormente desarrollan un cáncer, las cifras oscilan entre el 0 y el 0,3%, es decir, que habría que practicar entre 300 y 3000 ovariectomías bilaterales (media de 500) por cada cáncer de ovario que se pudiese prevenir. Si la
ovariectomía resulta sencilla no pasa nada pero si es complicada no parece tan justificada practicarla por sistema.
No se puede olvidar que las cosas no son tan simples ya que la ovariectomía profiláctica no previene totalmente el cáncer de ovario; están descritos cánceres del peritoneo pélvico después de
la ovariectomía.
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Un punto muy poco estudiado en la literatura es la relación entre edad de la ovariectomía y
prevención del cáncer de ovario. La mayoría de los estudios se basan en ovariectomías practicadas entre los 40 y los 45 años con los consiguientes riesgos de adelantar la menopausia. El
efecto profiláctico de las ovariectomías en postmenopáusicas se desconoce (sin embargo, como
hemos visto, es el periodo en que más ovariectomías se realizan). A modo de aproximación
(33), en Holanda, se ha calculado que el riesgo vital de cáncer de ovario va disminuyendo obviamente con la edad, siendo de 1,7% en las menores de 35 años y de 0,8% en las mayores de
70 años. Por ello la ovariectomía profiláctica será mucho menos eficaz cuanto mayor es la paciente. Puede ser discutible el valor en mujeres de 40-50 años pero conforme pasa el tiempo
su valor es mucho menor. No creemos que la ovariectomía en casos de mujeres de edad avanzada aporte ningún beneficio.
En casos de síndromes de cáncer de ovario familiar y hereditario la indicación de la ovariectomía
es menos cuestionable. Cuando existe una mutación del gen BRCA 1 el riesgo de cáncer ovárico
es del 50%; en otras formas con antecedentes de vencer en la familia o en síndrome de Lynch-II la
posibilidad es del 10%. Por ello podría estar indicada la ovariectomía profiláctica cuando se ha decidido no tener más hijos.Aún así, como comentamos, no se evita la posibilidad del cáncer peritoneal.Aunque hasta ahora no parecía que la THS influyese en la incidencia de cáncer de ovario los
estudios más recientes indican lo contrario, de ahí que pueda ser más problemática la THS en pacientes con riesgo familiar.
Respecto al cáncer de mama, es bien sabido que la ovariectomía no sólo disminuye un 30% el
número de recidivas tras tratamiento primario, sino también el riesgo relativo de aparición del
cáncer en general.
2) Prevención del síndrome del ovario restante
Las cifras de patología ovárica benigna, tras histerectomía, oscilan entre el 0 y el 10%, por término medio un 2%. Si se tiene en cuenta la anatomía patológica de estas lesiones la mitad aproximadamente son quistes funcionales y el resto son pseudoquistes peritoneales o más raramente
cistoadenomas. Como ya comentamos los cánceres en ovarios restantes son inferiores al 0,2%.
La patología de los ovarios restantes, aún siendo benigna, suele estar acompañada de sintomatología de algias, dispareunia, hinchazón abdominal, molestias generales semejantes al síndrome premenstrual, etc. El advenimiento de la ecografía vaginal ha aumentado el número de diagnósticos
con los consiguientes problemas que se plantean al médico y a la paciente.
La frecuencia de esta patología varía mucho según la indicación de la histerectomía siendo máxima
cuando se trata de endometriosis o de inflamaciones. Por otra parte la histerectomía abdominal
produce más adherencias y más ovarios restantes que la vaginal (5,6 versus 0,69%).
Cuando observamos un "quiste" en ovarios restantes, aún siendo casi siempre benignos, se plantea la necesidad de una nueva cirugía que generalmente es muy dificultosa. Los ovarios se localizan con dificultad dentro de un magma adherencial o están retroperitoneales. Este tipo de cirugía lleva consigo una alta morbilidad especialmente por lesiones intestinales y ureterales.
Los inconvenientes de la ovariectomía son los relacionados con el cese de la actividad hormonal y las dependientes de las dificultades técnicas, especialmente si se trata de vía vaginal.
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
1) Cese de la función hormonal
Sobre este punto la literatura es extensísima (32-34,36). La ovariectomía antes de la menopausia supone
un cese brusco de la actividad hormonal con las consiguientes consecuencias de síndrome climatérico y
efectos a largo plazo sobre hueso, sistema cardiovascular, psiquismo, etc. Estos problemas pueden evitarse
empleando terapia hormonal sustitutiva siempre y cuando el cumplimiento sea correcto. Desgraciadamente esto no sucede siempre. Por otra parte, el uso de estrógenos y gestágenos, que en principio es lo que
necesitan estas mujeres, cada vez esta más discutido por los estudios randomizados y no digamos por los
medios de comunicación, con los problemas consiguientes que acarrea a médicos y pacientes. Pese a todo,
la indicación de THS en estas pacientes sigue siendo clara al menos durante los primeros años.
Los ovarios postmenopáusicos, se sabe desde hace muchos años que producen tasas importantes
de andrógenos en su estroma, especialmente testosterona. Lo que no sabemos muy bien es la función exacta de esos andrógenos. La ovariectomía disminuye las tasas de andrógenos circulantes no
solamente después de la misma, sino incluso muchos años después (a los 80 años de edad) (37).
No existe acuerdo en la literatura sobre la función hormonal de los ovarios restantes. Se ha dicho
que se adelantaría en 2-3 años la menopausia, que disminuye claramente la actividad hormonal como consecuencia de la alteración en la vascularización. Otros autores no encuentran variaciones.
Lo cierto es que hay pocos estudios prospectivos y con seguimientos largos.
La práctica de ovariectomías unilaterales, que durante muchos años ha sido frecuente, no goza de
demasiados adeptos en la actualidad ya que por una parte disminuye claramente la producción
hormonal y por otra no disminuye el riesgo de cáncer de ovario.
2) Dificultades técnicas
Este es un punto de controversia ¿Se realizan más del 80-95% de ovariectomías en las histerectomías abdominales en mujeres postmenopáusicas porque verdaderamente está indicado o porque
es muy sencillo e incluso facilita la histerectomía? La otra pregunta sería a la inversa ¿Se practican
menos del 10% en histerectomías vaginales porque no es necesario o porque es más dificultoso?
Aunque las tasas de ovariectomía a nivel nacional en los distintos estudios son, como ya decíamos
al principio, muy bajas en la vía vaginal, existen numerosos autores con gran experiencia vaginalista
que realizan la extirpación de los ovarios en más del 95% (38-41). Hay que tener presente que en
estos trabajos puede haber un sesgo de selección, no incluyéndose los casos de prolapsos en mujeres de edad avanzada. La pregunta es realmente si deben o no extirparse los ovarios en todos
estos casos de histerectomía vaginal, si ello entraña o no un mayor riesgo quirúrgico y por ende
representa una contraindicación de la histerectomía vaginal.
Se han propuesto índices de accesibilidad ovárica en vía vaginal (39). Existen distintas maniobras que
facilitan la ovariectomía en estos casos. La más sencilla es ligar por separado el ligamento redondo y
colocar una pinza en el pedículo ovárico que es así más accesible y por otra parte es menos ancho,
lo cual facilita la ligadura. Otros procedimientos son la ovariectomía sin salpingectomia, la utilización
de lazos preformados, el empleo de instrumental laparoscópico por vía vaginal, etc. Se han publicado
algunas técnicas más "heroicas" como la laparoscopia posterior a la histerectomía o la práctica de
una minilaparotomía para extirpar los ovarios posteriormente. Estas prácticas son excepcionales y
solamente tienen fundamento si realmente hay una indicación evidente de ovariectomía.
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Respecto a los riesgos quirúrgicos de las ovariectomías por vía vaginal, el principal es la rotura y retracción del pedículo ovárico. Esta eventualidad es muy difícil de resolver por vía vaginal y obliga a la lap a rotomía inmediata. A u t o res con gran experiencia dicen que es rara la
eventualidad, pero probablemente en sus casos hay un sesgo de selección de pacientes.
Creemos firmemente que si se trata de mujeres postmenopáusicas, con ovarios atróficos y retraídos y especialmente de edades avanzadas, intentar una ovariectomía por vía vaginal es absurdo y está contraindicado y lo mismo podemos decir de sistemáticamente realizar una ayuda laparoscópica en estos casos. La ovariectomía por vía vaginal la realizaremos cuando el ovario es
accesible si dominamos la técnica. Lo que es absolutamente necesario si no se extirpan los ovarios es verlos y palparlos para comprobar que son normales. La práctica de ovariectomía en toda histerectomía vaginal no está pues justificada ya que los beneficios no son tan evidentes y
empeñarse por sistema en extirpar los ovarios cuando no son accesibles carece de fundamento
científico.
Conclusiones
1) La necesidad de una ovariectomía antes de la menopausia si no existen factores de riesgo de
cáncer ovárico es discutible.
2) La ovariectomía en postmenopáusicas está mejor justificada en histerectomías abdominales ya
que técnicamente no añade dificultades.
3) La ovariectomía por vía vaginal depende de la accesibilidad de los ovarios y de la experiencia
del cirujano. Si los ovarios son normales pero inaccesibles, especialmente en mujeres de edad
avanzada con prolapsos, no parece justificado realizar ovariectomías peligrosas pues los riesgos
son mayores que los beneficios.
4) La ayuda laparoscópica por sistema, para practicar la ovariectomía, no está indicada en toda
histerectomía vaginal. Primero porque la ovariectomía sistemática no está indicada y segundo
porque, cuando lo está, puede realizarse en la mayoría de los casos por vía vaginal si se conoce la
técnica.
5) La necesidad de practicar ovariectomías no constituye una contraindicación de la vía vaginal si
los ovarios son normales.
6) En casos de riesgo de cáncer de ovario hereditario está indicada la ovariectomía cuando no desee tener hijos.
7) Es necesario en cualquier edad un diálogo y un consentimiento de la paciente explicándole los
riesgos y beneficios.
Bibliografía
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Complicaciones de la histerectomía vaginal
Pueden presentarse durante la intervención (complicaciones intraoperatorias) o después de ella
(complicaciones postoperatorias), de forma temprana o tardía (11,43).
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Complicaciones de la histerectomía vaginal
Pueden presentarse durante la intervención (complicaciones intraoperatorias) o después de ella
(complicaciones postoperatorias), de forma temprana o tardía (11,43).
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Se distinguen dos grandes grupos:
1 . Q u i r ú r g i c a s : achacables de forma directa a la realización del acto quirúrgico (el
11%).
Hemorragias (similares a las que pueden suceder en otro tipo de cirugía)
Lesiones de órganos vecinos
- Tracto urinario (vejiga, uréter)
- Aparato digestivo (recto)
Infección de la herida quirúrgica.
2. Médicas: dependientes de otros factores más relacionados con la conducta perioperatoria (enfermedades cardiacas, tromboembolia, íleo, infecciones urinarias, neumonía, complicaciones de la
anestesia, alteraciones hidro-electrolíticas, etc.). Son el 8%.
No deben ser olvidadas algunas circunstancias o enfermedades previas (comorbilidad), que actúan como predictores o factores de riesgo para las complicaciones médicas, más que para las
quirúrgicas: edad avanzada, obesidad, adherencias, miocarditis, asma, broncopatía crónica obstructiva, diabetes, estados hipertensivos, anemia crónica, etc. Se reseñan en el 15% de los casos (48).
Al abordar las complicaciones de la histerectomía vaginal debemos tener en cuenta algunos principios fundamentales:
La observación de las tasas publicadas por los distintos hospitales, grupos, escuelas, etc. demuestra unas variaciones suficientemente expresivas de que la cualidad o naturaleza de la asistencia
prestada es, a veces, diferente. Diversos factores se influyen entre sí y pueden dar lugar a sesgos
o interpretaciones erróneas.
Hay factores dependientes de la paciente que explican algunas de las diferencias observadas
(por ejemplo, en mujeres mayores la comorbilidad aumenta la mortalidad y las complicaciones
médicas).
Otros factores están relacionados con la propia intervención. Las tasas de complicaciones no distinguen la morbilidad añadida por la realización de colpoplastias (anterior, posterior o doble) cuando la indicación operatoria es por prolapso, lo que tiene lugar en el 60-75% de las histerectomías
vaginales. De esta forma, a las complicaciones propias de la histerectomía vaginal se suman las originadas por las plastias.
Muy importantes son los factores dependientes de quienes realizan la operación y de la técnica empleada. El cirujano debe conocer la anatomía topográfica de la re g i ó n , poseer un grado de entrenamiento suficiente y estar dotado de habilidad y una buena dosis de prudencia.
La técnica debe estar bien reglada y la manipulación de los tejidos ha de ser cuidadosa, b u scando los espacios a través de los planos de separación. Con estas normas generales contrib u i remos a disminuir las complicaciones, ya que es sabido el postulado de que la mayoría de
ellas son evitables (46).
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
Mortalidad (6)
Es muy escasa desde los últimos decenios del siglo XX. Puede considerarse entre 6 y 7,5 por diez
mil, aunque existen estadísticas de 0.
Las causas más citadas son: peritonitis, embolia pulmonar, problemas de la anestesia, descompensación cardiaca y hemorragia subaracnoidea.
Las cifras más recientes de mortalidad en la histerectomía abdominal son de 2-2,5 por diez
mil.
Hemorragias
Pueden ser intraoperatorias o postoperatorias (50).
Durante la cirugía, la valoración de su cuantía sigue criterios dispares y, a menudo, no está
exenta de subjetividad.
Unos la estiman cuando la pérdida de sangre excede de 1000 ml o se realiza transfusión de sangre, y
para otros cuando la hemoglobina desciende 3-5 g/ml o el cirujano se ve obligado a cambiar de vía.
Por término medio, las tasas de hemorragia intraoperatoria es de 0,7 a 3%, similares a las que genera la vía abdominal.
El empleo de transfusiones de sangre ha experimentado un significativo descenso, a part i r
del año 1985, ante el peligro de transmisión de VIH o una hepatitis. De 7 a 8%, apenas alcanza ahora 1 a 4%. De la misma manera, en la vía abdominal ha bajado de 10-15% a 211%.
Las causas principales de esta complicación son:
- Estados congestivos de la pelvis.
- Defectos en la ligadura de los pedículos seccionados, lo que da lugar a su desprendimiento durante la manipulación con las valvas laterales.
- Perforación de un vaso al cerrar el fondo peritoneal.
Se recomienda:
- Realizar las incisiones con los tejidos en tensión.
- No seccionar los pedículos principales (inferiores y superiores) en el límite de la pinza, sino que
se dejará tejido suficiente para evitar su deslizamiento.
- Sustituir las pinzas por puntos de material fino, con doble transfixión.
- No mantener tracción de los hilos.
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- Aplazar la plastia anterior hasta después de la histerectomía, ya que son sangrantes los vasos vaginales y los de la fascia pubo-vésico-uterina.
En caso de hemorragia manifiesta hay que identificar su origen, exponiendo el campo con valvas e
introduciendo en la cavidad pelviana una compresa fiada. Visualizado el o los puntos sangrantes, se
realizará la hemostasia, mediante pinzamiento y ligadura. Si es necesario se practicará anexectomía.
Será excepcional que la hemostasia no pueda conseguirse por vía vaginal, salvo en el caso de que
los vasos ováricos se hayan retraído. Una laparotomía inmediata permitirá la ligadura del ligamento
infundíbulo-pelviano.
Después de la cirugía, se considerará complicación cualquier pérdida de sangre que precise algún tipo de tratamiento.
Puede tener lugar antes de las primeras 48 horas (forma precoz) o más tarde (forma tardía), incluso después del alta.
La frecuencia de la hemorragia postoperatoria es de 2-5% para la histerectomía vaginal y de 1-2%
para la abdominal.
Si no se cohibe mediante taponamiento, hay que proceder a la ligadura quirúrgica en el quirófano: abordaje vaginal, revisando bordes y ángulos o los pedículos accesibles y colocado ligaduras o puntos en bloque; si el origen está en los anexos o infundíbulo-pelvianos, puede ser necesaria una laparotomía.
Cambio de vía
Aparte de los casos forzados por una complicación hemorrágica importante, hay que renunciar a
proseguir la intervención por la vía vaginal iniciada en otras ocasiones. Esta conversión tiene lugar
en situaciones tales como la localización intraligamentaria de un mioma, un proceso inflamatorio,
etc. Su frecuencia no supera el 0,5%.
Una nueva valoración en el quirófano, con la paciente anestesiada, es una buena pauta para evitar,
en lo posible, esta contingencia.
Morbilidad febril (7,43)
Las cifras publicadas oscilan ampliamente debido a las diferencias de las poblaciones estimadas,
pero, sobre todo, a los diferentes criterios para definir qué se considera como fiebre postoperatoria. Se acepta, por la mayoría de los autores, como la elevación de la temperatura por encima
de 38º C, en dos ocasiones con 4 horas de intervalo por lo menos, excluidas las primeras 24
horas después de la operación.
Es la complicación más frecuente y se han mantenido durante muchos años cifras más elevadas en
las histerectomías vaginales que en las abdominales. Durante los últimos años, las infecciones postoperatorias han descendido gracias al empleo profiláctico de los antibióticos, manifestándose este
efecto beneficioso de manera más notable en las vaginales.
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
Según el origen de la fiebre, distinguimos:
1. Infección de la herida quirúrgica:
La frecuencia varía entre 3,9-10%, cifras que van en descenso. Son los hematomas o los cúmulos
sero-hemáticos depositados en los espacios muertos los elementos que constituyen un caldo de
cultivo para los gérmenes de la región, lo que da lugar a infecciones que se localizan por encima
de la sutura de la cúpula vaginal y en la pelvis.
Los abscesos del fondo vaginal pueden prevenirse dejando los bordes del vértice de la vagina sin
suturar, para que las secreciones puedan drenar libremente.
La pelvi-celulitis es muy poco frecuente.
La vía abdominal no está exenta de estas infecciones y, además, entra en consideración la que afecta a la pared abdominal, lo que añade 4-9% a la tasa de infección pelviana.
2. Infecciones alejadas del foco quirúrgico:
Las principales son las infecciones de las vías urinarias y la neumonía.
La protección antibiótica y la disminución del cateterismo han reducido la infección urinaria al
1-5%.
La neumonía es grave, sobre todo en mujeres ancianas o con antecedente de broncopatía crónica.
La tasa es baja, de 0,4%.
3. Fiebre inexplicable:
Es aquella en la que no fue hallado el foco o el origen no es infeccioso; desaparece sin tratamiento.
Se cita en 5-8% de la vía vaginal, pero es más elevada en la abdominal, 10-20% (el 50% de su tasa
de fiebre).
Lesiones de la vejiga (45,46)
La separación de la vejiga constituye un tiempo obligado para realizar una histere c t o m í a , s e a
abdominal o vaginal; de ahí que una maniobra errónea pueda afectar a su integridad. El riesgo se incrementa cuando existen fijaciones o desplazamientos por operaciones previas (ces á re a ) , p rocesos inflamatorios anteriore s , endometriosis o tumoraciones grandes o situadas
en cara anterior, istmo o cerv i c a l e s . En casos de pro l apso también existe más riesgo.
La lesión vesical se produce con mayor incidencia en la histerectomía vaginal (0,2 a 1,7%) que en
la abdominal (0,2-0,5%).
El diagnóstico es inmediato, al ver fluir orina. La reparación se realizará una vez concluida la
e x é resis uterina, exponiendo los bordes y suturando la herida; c o m p robado el cierre, u n a
sonda permanente mantendrá el reposo vesical para su cicatrización. La curación es la re g l a .
Para prevenir este accidente, es aconsejable:
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- Seccionar el tabique supravaginal para entrar en el espacio vésico-cervical, donde el tejido laxo
permite que la vejiga pueda ser desplazada ampliamente.
- Cuando existe una cicatriz de cesárea anterior (circunstancia cada vez más común), el tejido conjuntivo laxo del espacio ha sido sustituido por otro fibroso, que fija en mayor o menor extensión la vejiga
a la cara anterior del istmo uterino. Una vez seccionado el tabique supravaginal, se continuará a punta
de tijera (¡nunca con disección roma!) hasta separar la pared vesical de la cara anterior del útero (49).
- Algunos autores recomiendan evitar la vía vaginal en mujeres que refieren más de 2 cesáreas previas.
Lesión ureteral (45)
Las lesiones del uréter (sección, ligadura o pinzamiento) revisten mayor importancia por las dificultades que entraña su reparación.
Tienen lugar con más incidencia en las histerectomías realizadas por vía abdominal (0,1-0,4%) que
en las vaginales (0-0,1%).
Son factores de riesgo los que han determinado una distorsión de la anatomía de la pelvis, tales como infecciones anexiales, endometriosis extensas, operaciones sobre los ovarios, etc.
Pueden producirse a nivel de los parametrios, cuando se intenta cohibir una hemorragia con pinzamientos sucesivos o con ligaduras supletorias y también en la región de los vasos ováricos (en
la vía abdominal) y en los grandes prolapsos vesicales con descenso de los codos ureterales.
Estas lesiones suelen pasar inadvertidas durante el acto quirúrgico y se ponen de manifiesto más
tardíamente (dolor renal, fiebre o fístula ureteral establecida). Confirmado el diagnóstico, hay que
proceder a la reparación quirúrgica (siempre por vía abdominal).
Al operar por vía vaginal, una vez ascendida la vejiga, es buena técnica separar los ángulos ureterales con la punta del dedo, por dentro de los pilares vesicales.
Lesión intestinal
Constituye una complicación rara durante la propia ejecución de la histerectomía por vía vaginal,
en el momento de la colpotomía posterior (adherencias); pero es más posible que se produzca al
realizar la plastia posterior.
La probabilidad aceptada es de 0,1-0,8%. Para la histerectomía abdominal, las cifras son muy parecidas (0,1-1%), aunque la mayoría de las series advierten mayor incidencia que en la vía vaginal, por
producirse lesiones en el intestino delgado al liberar adherencias o en el recto en casos de saco
peritoneal ocluido (endometriosis, proceso inflamatorio).
Neuropatía periférica (42,47)
Es una complicación que se valora poco y se diagnostica menos; sólo existen publicaciones que hacen referencia a casos determinados.
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
Se puede originar en las histerectomías realizadas por ambas vías.
En las operaciones vaginales, la posición de litotomía incorrecta va a ser la causa de la afectación.
El nervio femoral puede resultar comprimido contra el ligamento inguinal, lo que puede afectar al
cuádriceps (debilidad o parálisis de la extensión de la rodilla), al psoas (debilidad de la extensión
del muslo) o al pectíneo (dificultad para la aducción y rotación de la pierna).
Otras veces, es el nervio ciático el interesado, bien sea su tronco principal (debilidad o parálisis de la flexión de la de la pierna) o de su rama peroneal (afectación de los extensores del
tobillo y de la abducción del pie). Tiene lugar por el estiramiento al que es sometido el nervio, por las piernas en hiperextensión o las piernas flexionadas con rotación externa forzada
de los muslos. Puede colaborar la presión ejercida por los ayudantes, al apoyarse sobre las
piernas.
Son factores predisponentes: la obesidad, la diabetes (insuficiencia vascular) y el alargamiento del
tiempo operatorio.
La mejor prevención de esta complicación consiste en colocar en posición a la paciente antes de
que estar anestesiada, para que pueda manifestar cualquier incomodidad o sensación de postura
forzada.
La histerectomía abdominal no se libra de esta neuropatía. Los extremos o valvas del separador
pueden ejercer una compresión excesiva sobre el nervio femoral, a nivel del psoas iliaco, dando lugar a bloqueo de conducción o degeneración axonal.
El tratamiento de la neuropatía consiste en rehabilitación y fisioterapia. La recuperación puede ser
lenta, según el grado de la lesión, precisándose 6 meses o más.
E n fermedad trombo-embólica (tromboflebitis pro f u n d a , embolia pulmonar)
(43)
Es una complicación poco frecuente en nuestro medio, pero importante por la gravedad que reviste y su repercusión en la mortalidad. Su incidencia es superior en la histerectomía abdominal (0,22,4%) que en la vaginal (0,2-1,7%).
Se citan como factores de riesgo: edad avanzada, raza, alimentación, historia de trombosis venosa
profunda, varices en las extremidades inferiores, obesidad, radioterapia previa, tiempo de anestesia
prolongado, pérdida de sangre exagerada y transfusiones intraoperatorias.
Tiende a decrecer con la profilaxis con heparina de bajo peso molecular, aunque no están definitivamente establecidas las dosis adecuadas.
Íleo paralítico y obstrucción intestinal
Constituye un raro evento en el postoperatorio de una histerectomía vaginal (0,1-0,4%), debido a
que es una intervención casi extraperitoneal. En la histerectomía abdominal es más frecuente la infección peritoneal y el íleo aparece en 1-2%
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Granulomas vaginales
Son excrecencias carnosas de coloración rojiza que aparecen en la cicatriz vaginal y producen secreciones o pequeñas hemorragias.
Aparecen después de una histerectomía, tanto vaginal como abdominal, con una frecuencia variable, pero no escasa (5-6%).
Desaparecen espontáneamente, al cabo de unos meses; en caso contrario, se coagulan o se extirpan.
Prolapso de la trompa (43,44)
Es poco habitual y ocurre casi exclusivamente en la histerectomía vaginal; las citas en las publicaciones son esporádicas.Aquellos ginecólogos que biopsian los granulomas apicales encontrarán que
algunos son trompas prolapsadas.
Pueden aparecer meses o años después de la operación (promedio 10 meses), con manifestaciones de secreción vaginal acuosa, molestias abdominales, dispareunia o sinusiorragia. En el
fondo vaginal se observa una prominencia de tejido como de granulación, que hay que extirpar.
Evisceración intestinal
Consiste en la salida de asas intestinales (íleon distal con mayor frecuencia o epiplón) a través de
la vagina.
Es muy rara (57 casos citados en la literatura, desde 1901 a 1996).
Tiene lugar en mujeres de edad avanzada,en las que concurren atrofia, hipovascularización y debilitamiento de los tejidos vaginales. La mayoría de los casos sucede pasado un largo intervalo entre
la histerectomía vaginal, de varios meses a 15 o más años. En algunos casos, la evisceración ha sucedido en mujeres sin intervenciones previas, a través de la rotura de un enterocele.
El tratamiento consiste en la reposición de las asas intestinales, sin o con resección, y cierre del
defecto vaginal, por la vía que se considere adecuada.
Bibliografía
42. Díez Gómez E, Roldán A, Hernández A. Problemas técnicos de la histerectomía vaginal. Toko-Gin Práct
1992;51:200-211.
4 3 . H a rris W J . E a r ly Complications of Abdominal and Vaginal Hystere c t o my. Obstet Gynecol Sur v
1995;50(11):795-805.
4 4 . Gitsch G, Berger E, Tatra G. Trends in thirty years of vaginal hy s t e re c t o my. Surg Gynecol Obstet
1991;172:207-210.
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48. Myers ER, Steege JF. Risk adjustment for complications of hysterectomy: Limitations of routinely collected
administrativa data.Am J Obstet Gynecol 1999;181:567-75.
49. Urger JB,Meeks G.Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean deliver y. Am J Obstet
Gynecol 1998;179:1473-1478.
50. Varma R, Tahseen S, et al. Vaginal Route as the Norm When Panning Hysterectomy for Benign Conditions:
Change in Practice. Obstet Gynecol 2001;97:613-616.
Histerectomía vaginal y laparoscópica en ginecología oncológica
Histerectomía vaginal en el adenocarcinoma de endometrio
La piedra angular en la determinación del pronóstico y el primer paso del tratamiento del cáncer de endometrio es la cirugía. Los procedimientos quirúrgicos básicos sobre los que se fundamenta la actual clasificación por estadios de la FIGO comprenden: el examen completo de la
cavidad pelviabdominal, con toma de muestras de lavado peritoneal para estudio citológico, la
histerectomía extrafascial con ablación de ambos anexos y el muestreo ganglionar, pélvico y paraórtico, en función del grado histológico del tumor y la profundidad de invasión del miometrio. Ambos factores pueden ser evaluados preoperatoriamente, aunque con limitaciones, por
medio del estudio histológico y de la aplicación de las modernas técnicas de diagnóstico por la
imagen, especialmente la resonancia magnética. En los carcinomas de alto riesgo (serosopapilar,
células claras), se recomienda complementar la cirugía con una omentectomía y la toma de
múltiples biopsias peritoneales, a causa de su especial propensión a diseminarse por vía transcelómica, análogamente a como ocurre en el cáncer de ovario (51).
La linfadenectomía de las áreas ganglionares potencialmente implicadas en la difusión neoplásica
constituye un tiempo operatorio obligado en muchos casos. Su principal objetivo es la determina-
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4 5 . Härkki-Sirén P, Sjöberg J, Tiitinen A . U r i n a ry Tract Injuries After Hystere c t o my. Obstet Gynecol
1998;92:113-118.
11. Kovac SR. Hysterectomy Outcomes in Patiens With Similar Indications. Obstet Gynecol 2000;95(6):787-93.
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46. Mathevet P,Valencia P, Cousin C et al. Operative injuries during vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol
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47. Mc Quarrie HG, Harris JW, Ellsworth HS, et al. Sciatic neuropathy complicating vaginal hysterectomy. Am J
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49. Urger JB,Meeks G.Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean deliver y. Am J Obstet
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50. Varma R, Tahseen S, et al. Vaginal Route as the Norm When Panning Hysterectomy for Benign Conditions:
Change in Practice. Obstet Gynecol 2001;97:613-616.
Histerectomía vaginal y laparoscópica en ginecología oncológica
Histerectomía vaginal en el adenocarcinoma de endometrio
La piedra angular en la determinación del pronóstico y el primer paso del tratamiento del cáncer de endometrio es la cirugía. Los procedimientos quirúrgicos básicos sobre los que se fundamenta la actual clasificación por estadios de la FIGO comprenden: el examen completo de la
cavidad pelviabdominal, con toma de muestras de lavado peritoneal para estudio citológico, la
histerectomía extrafascial con ablación de ambos anexos y el muestreo ganglionar, pélvico y paraórtico, en función del grado histológico del tumor y la profundidad de invasión del miometrio. Ambos factores pueden ser evaluados preoperatoriamente, aunque con limitaciones, por
medio del estudio histológico y de la aplicación de las modernas técnicas de diagnóstico por la
imagen, especialmente la resonancia magnética. En los carcinomas de alto riesgo (serosopapilar,
células claras), se recomienda complementar la cirugía con una omentectomía y la toma de
múltiples biopsias peritoneales, a causa de su especial propensión a diseminarse por vía transcelómica, análogamente a como ocurre en el cáncer de ovario (51).
La linfadenectomía de las áreas ganglionares potencialmente implicadas en la difusión neoplásica
constituye un tiempo operatorio obligado en muchos casos. Su principal objetivo es la determina-
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ción de la necesidad de tratamiento adyuvante. Por el contrario, el valor terapéutico de la exéresis
ganglionar, en el caso del cáncer de endometrio, no está bien establecido.
Aunque existe acuerdo en cuanto a la necesidad de la linfadenectomía paraórtica, no la hay en
cuanto a su amplitud. En términos generales, se acepta que la exéresis ganglionar debe comprender los grupos correspondientes a la zona inframesenténica de la aorta y el tramo contiguo de la
vena cava.
Los ovarios deben ser extirpados siempre, incluso en los casos de pacientes premenopáusicas, no sólo por ser potencial asiento de micrometástasis, sino también por el riesgo de desarrollo de tumores
independientes, sincrónicos o metacrónicos. En la actualidad, no se considera necesario extirpar un
segmento de vagina ya que la braquiterapia complementaria puede evitar la aparición de recidivas locales en los casos de riesgo.
La histerectomía vaginal exclusiva puede tener un lugar, como indicación de recurso, en casos de
alto riesgo quirúrgico/anestésico (edad avanzada, obesidad, estado general precario). Uno de los inconvenientes de esta vía de abordaje es que la ovariectomía, considerada un tiempo obligado en el
tratamiento quirúrgico del cáncer de endometrio, puede resultar técnicamente difícil e incluso, en
ocasiones, imposible de realizar.
La falta de acceso a la cavidad abdominal y la imposibilidad de llevar a cabo una linfadenectomía,
que es en realidad la principal objeción que puede hacerse a la vía vaginal, sólo es posible superarla con la práctica complementaria de una laparoscopia, a menudo contraindicada por los mismos
factores clínicos que hacen aconsejable el uso del abordaje vaginal.
Sin embargo, existen series en la literatura, algunas incluso relativamente recientes, demostrativas
de que con la vía vaginal exclusiva se obtienen resultados equiparables a los de los protocolos de
tratamiento convencionales, al menos cuando se recurre a ella en casos seleccionados (52-54). Hay
que señalar, no obstante, un cierto grado de subjetividad y la existencia de posibles sesgos en la
selección de las pacientes. Es obvio que tanto las tasas de operabilidad como el índice de curaciones mejoran en la medida en que se restringen las indicaciones, limitándolas a los casos supuestamente más favorables.
Se considera, en términos generales, que la vía vaginal exclusiva puede ser una alternativa válida en
el tratamiento de las formas tumorales de bajo riesgo de diseminación extrauterina (adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado con evidencia -por resonancia magnética- de nula o limitada
invasión miometrial), siempre y cuando las condiciones clínico-biológicas de la paciente contraindiquen la práctica de una laparotomía. Esta conclusión se apoya en los datos de estudios clínicos de
la GOG, sobre los principales factores de pronóstico de la enfermedad, y en los resultados terapéuticos obtenidos en diferentes instituciones, comparando el valor de los distintos procedimientos quirúrgicos (54).
En cualquier caso, es evidente que la histerectomía vaginal es claramente preferible a la radioterapia,utilizada como única forma de tratamiento, aunque las indicaciones de una y otra deben ponderarse siempre, en función de la viabilidad, disponibilidades técnicas y grado de riesgo que motiva la elección de estas alternativas terapéuticas.
Actualmente, las indicaciones de la vía vaginal en el tratamiento del cáncer de endometrio, pueden
resumirse de la siguiente forma (55):
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
1. Adenocarcinoma estadio I bien diferenciado, con ausencia de invasión del miometrio (resonancia
magnética).
2. Asociación a prolapso uterino.
3. Pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Cuando se opta por el abordaje vaginal, es importante ajustarse a unas normas de conductas estrictas:
1. La extirpación de los ovarios, incluso de apariencia normal, debe considerarse parte de la intervención, no sólo por el riesgo de poder presentar metástasis subclínicas, sino también por lo que
supone de prevención del cáncer de ovario (posibilidad de tumor metacrónico).
Con una técnica adecuada la ovariectomía puede realizarse por vía vaginal en aproximadamente
tres cuartas partes de los casos, aunque la mayoría de series señalan un porcentaje sensiblemente
inferior. Por otra parte, no se han observado diferencias estadísticamente significativas en los índices de supervivencia cuando, por inviabilidad técnica, se han conservado los ovarios de aspecto
macroscópico normal. Consecuentemente, en los casos de difícil acceso, debe considerarse el riesgo/beneficio de una ovariectomía profiláctica y actuar con arreglo a indicaciones clínicas motivadas.
2. El excesivo tamaño del útero y la proximidad de la lesión a la serosa (estadio IC) constituyen
una contraindicación formal para la práctica de la histerectomía vaginal, salvo contraindicación absoluta de la vía abdominal.Ambos aspectos pueden ser determinados y cuantificados, con anterioridad al acto quirúrgico, por medio del examen ecográfico o por resonancia magnética.
La existencia de pequeñas formaciones nodulares de naturaleza miomatosa no contraindica por sí misma
la vía de abordaje vaginal, siempre y cuando el diámetro transversal del útero no sobrepase los 8 cm.
Cuando se opera por esta vía, la movilización y descenso del útero implica una serie de maniobras que,
en el caso de cáncer de endometrio, deben ser realizadas sin tracción y manteniendo, en todo caso, la
integridad anatómica del órgano.
3. La valoración peroperatoria del grado de extensión miometrial de la neoplasia permite determinar también los casos en que pueda estar indicada la práctica de una linfadenectomía laparoscópica, como complemento a la histerectomía.
Con este planteamiento, las indicaciones de la histerectomía vaginal exclusiva en el tratamiento del
adenocarcinoma limitado al cuerpo (estadio I), podrían oscilar entre un 10 y un 20% de los casos,
según las condiciones anatómicas del campo y los criterios de selección.
Laparoscopia
Una de las principales indicaciones de la lap a roscopia operatoria, en el campo de la ginecología oncológica, es precisamente el tratamiento del cáncer de endometrio. La técnica
l ap a ro s c ó p i c a , además de adaptarse perfectamente a las actuales normas de estadificación
de la FIGO, permite llevar a cabo la exéresis del útero y los anexos o realizar los tiempos
de asistencia necesarios para facilitar la práctica de una histerectomía vaginal. La elección
de vía de abordaje depende fundamentalmente de las condiciones clínico-anatómicas de la
paciente y de la experiencia del propio cirujano.
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La lap a roscopia se utiliza básicamente con el objetivo de verificar el estado de la superficie peritoneal, obtener muestras de lavado citológico, realizar la extirpación de los ov arios y la práctica de la linfadenectomía pélvica y paraórt i c a , esto es, de efectuar todos
aquellos tiempos quirúrgicos que quedan fuera del alcance de la vía vaginal o que, c o m o
en el caso de la anexe c t o m í a , no pueden re a l i z a r s e, con garantías de seguridad, en la totalidad de los casos.
Para algunos cirujanos, el tiempo de asistencia lap a roscópica contribuye eficazmente a la
extirpación del útero por vía vaginal, aunque el grado de ayuda puede variar dentro de
muy amplios límites de un cirujano a otro e, i n c l u s o, considerarse innecesario, cuando se
está en posesión de un buen conocimiento y dominio de la técnica operatoria vaginal.
En cualquier caso, la posibilidad de asociación de la lap a roscopia ha venido a superar los
puntos débiles de la vía vaginal (falta de estudio de la superficie peritoneal y de re a l i z ación de la linfadenectomía, dificultad para la práctica de la anexectomía en algunos casos)
aumentando considerablemente el número de pacientes que pueden beneficiarse de un
a b o rdaje combinado (55).
Los resultados pre l i m i n a res del tratamiento lap a roscópico-vaginal demuestran que los índices de superv i vencia obtenidos con esa nu eva estrategia son similares a los de la cirugía
clásica con evidentes ventajas en lo que concierne al coste y morbilidad (56-59).
No obstante, el procedimiento lap a roscópico y/o vaginal sólo puede ser realizado por
quienes posean la capacitación y experiencia necesarias para la práctica de la linfadenectomía con técnica abiert a . No pueden ni deben haber "límites" entre la cirugía lap a ro s c ópica y la conve n c i o n a l , sino que, por el contrario, h ay que contar con el conocimiento y
dominio de ambos métodos operatorios.
El G y n e c o l ogic Oncology Gro u p (GOG) ha diseñado sendos estudios multicéntricos y pro sp e c t i vos con el objetivo de determinar el valor de la lap a roscopia asociada a la cirugía vaginal en el tratamiento de los estadios iniciales del cáncer de endometrio (GOG 9206) y
de la lap a roscopia como procedimiento de estadificación en los carcinomas de endometrio tratados mediante histerectomía pero insuficientemente estudiados, desde el punto
de vista del diagnóstico de extensión (GOG 9403).
Por otra part e, el National Cancer Institute (NCI) ha puesto en marcha un ensayo clínico
en fase III con el fin de comparar los resultados de la cirugía lap a roscópico/vaginal en relación a la cirugía abiert a , en el tratamiento del carcinoma de endometrio estadio I y IIA,
G 1 - G 3 . Mientras no se disponga de los resultados de esos estudios, cualquier discusión
respecto al lugar, experimental o estándar, que debe ocupar esa modalidad terapéutica carece en absoluto de fundamento.
Laparoscopia en el cáncer de cérvix
El objetivo de las técnicas laparoscópicas, supuesto un grado de radicalidad equivalente, es reducir
la agresividad de los tratamientos clásicos. Para conseguir plenamente este objetivo, el abordaje laparoscópico debe integrarse generalmente con el vaginal, en el marco de una estrategia diseñada
para aprovechar las ventajas de ambas vías en la misma paciente (60).
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HISTERECTOMÍA VAGINAL
Los resultados obtenidos hasta ahora, aunque procedentes de series muy limitadas, son alentadores, y están sin duda abriendo el camino para el tratamiento del cáncer de cuello por medio de
técnicas mínimamente invasivas.
El abordaje laparoscópico o laparoscópico vaginal se ha propuesto como alternativa a la operación
de Wertheim-Meigs, en el tratamiento de los estadios iniciales del cáncer de cuello uterino.
Existen cuatro posibilidades de tratamiento:
1. Linfadenectomía laparoscópica asociada a histerectomía vaginal radical en sus dos variantes, proximal (Schauta -Stoeckel) y distal (Schauta-Amreich), de aplicación selectiva según el tamaño del tumor (61).
El tiempo laparoscópico incluye la disección de los grupos ganglionares pélvicos, la preparación de
los espacios paraviscerales y eventualmente la sección de la arteria uterina. Este último gesto es
facultativo y depende del grado de asistencia laparoscópica.
La fase vaginal de la intervención comprende la práctica de la histerectomía propiamente dicha, según técnica de Schauta, con extirpación de un segmento de vagina y un grado de resección de los
tejidos parametriales adecuado al volumen tumoral. La disección de los uréteres, necesaria para
poder completar la exéresis de los tejidos paracervicales, se lleva a cabo bajo visión directa previa
abertura del pilar vesical.
La operación de Schauta-Amreich se considera el máximo exponente de radicalidad quirúrgica que
puede alcanzarse por vía vaginal.Asociada siempre a la laparoscopia, está indicada en el caso de tumores de tamaño comprendido entre 2 y 4 cm. Su principal inconveniente es la denervación que
se hace de la vejiga que se ve así privada de sus conexiones vásculonerviosas, con la consecuencia
de una mayor incidencia de alteraciones postoperatorias de la función vesical.
La intervención de Schauta-Stoeckel es considerada una variante de radicalidad intermedia. Con
esta técnica, la división de los parametrios se efectúa por dentro del pilar externo de la vejiga, a
mitad de distancia entre la pared pélvica y el útero. Al conservarse parte de las fibras sensitivomotoras destinadas al detrusor, la incidencia de trastornos funcionales es menor (62).
2. Linfadenectomía laparoscópica e histerectomía vaginal radical asistida por laparoscopia. La asistencia laparoscópica consiste en el aislamiento y transección de los tejidos parametriales, utilizando preferiblemente instrumentos de corte y sutura mecánica (Endo-GIA). En la técnica descrita con el nombre de Celio-Schauta por Dargent (63), el uréter se identifica por vía
laparoscópica sin liberarlo de su vaina. La preparación y ampliación de los espacios paraviscerales
(paravesical y pararrectal) y el subsiguiente aislamiento de los tejidos parametriales, constituyen los
tiempos básicos de la asistencia laparoscópica.
La intervención finaliza por vía vaginal, de acuerdo con la técnica de Schauta. Con esta estrategia
(transección laparoscópica de los ligamentos cardinales) el acceso a los pilares vesicales y la disección vaginal de los uréteres se ve extraordinariamente facilitada.
3. Linfadenectomía e histerectomía radical laparoscópica. El abordaje laparoscópico se lleva a cabo siguiendo los pasos de la técnica utilizada en la operación de Wertheim-Meigs. La única
diferencia entre ambos métodos radica en el tipo de incisión y en la forma de ejecutar los diferentes gestos quirúrgicos que, por definición, deberían ser equivalentes en una y otra técnica (64).
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4. Traquelectomía radical. Descrita recientemente , consiste en la extirpación del cuello tumoral y de los tejidos paracervicales, con criterios de radicalidad, conservando el resto del útero.
Constituye una alternativa al tratamiento del cáncer de cérvix en casos seleccionados, ya que permite preservar la fertilidad (65, 66).
A causa de la limitada experiencia con esta técnica, los criterios para el establecimiento de sus indicaciones y contraindicaciones todavía no han sido claramente definidos.
En general, las condiciones exigidas para que un tumor pueda ser tratado de forma conservadora son:
- Deseo de preservar la fertilidad.
- Estadio IA2-IB FIGO.
- Tamaño de la lesión < 2 cm ausencia de invasión linfo-vascular.
- Localización exocervical o extensión endocervical limitada (evaluada RM) y confirmada en el
examen preoperatorio.
- No evidencia de metástasis linfáticas, confirmadas por linfadenectomía laparoscópica.
Dejando a parte los problemas técnicos y aún ciñéndonos a los aspectos puramente oncológicos, debe remarcarse que la realización de este tipo de intervención permanece, hoy por hoy, restringida a
unos pocos centros.
Aunque en la actualidad se dispone de abundante información indicativa de que esos diferentes tipos de cirugía oncológica, en especial la linfadenectomía, pueden realizarse con la misma seguridad
y eficacia mediante el abordaje laparoscópico, se requieren estudios clínicos prospectivos para demostrar que cumplen estrictamente los estándares oncológicos tenidos como válidos en cirugía
convencional.
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