DECLARACIÓN DE SITUACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Cumplimente y guarde o imprima esta solicitud. Preséntela impresa, firmada y escaneada en su oficina administrativa de Fraternidad-Muprespa más
cercana o envíela a emutua@fraternidad.com o a través de nuestro portal web www.fraternidad.com/contactar
DECLARACIÓN DE SITUACIÓN DE LA ACTIVIDAD
Fraternidad Muprespa - Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, nº275. Domicilio social: Plaza Cánovas del Castillo, 3 - 28014 (MADRID) - C.I.F. : G-82287228 - http://www.fraternidad.com
Resolución de 4 de Febrero de 2004, del Instituto Nacional de la Seguridad Social, sobre el cumplimiento por
los trabajadores por cuenta propia de la obligación establecida por el párrafo segundo del artículo 12 del Real
Decreto 1273/2003, de 10 de Octubre. 1
Nombre y apellidos:
DNI / NIE / Pasaporte:
Nº de la Seg.Social:
Domicilio:
Nº.:
Piso:
Tfno. fijo:
Provincia:
C.P.:
Letra:
Tfno. móvil:
Correo electrónico:
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Ser el titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza cuyos datos aparecen a continuación:
CIF / NIF:
Nombre de la empresa:
Nº.:
Domicilio de la actividad:
Tfno. fijo:
C.P.:
Provincia:
Piso:
Letra:
Tfno. móvil:
Actividad económica / Oficio / Profesión:
y que durante la situación de (marque la que proceda):
Incapacidad temporal
Maternidad / Paternidad
Riesgo durante el embarazo / lactancia
la actividad queda en la siguiente situación:
Cese temporal de la actividad mientras persista la situación anterior
Cese definitivo de la actividad
Gestionado por otra persona (cuyos datos aparecen a continuación):
Nombre y apellidos:
Nº de la Seg. Social:
DNI / NIE / Pasaporte:
Relación con el titular:
Fecha de alta en la empresa:
Familiar (parentesco):
Trabajador del establecimiento
Otra
Observaciones:
No ser el titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza y encontrarse incluido en el Régimen
Especial de Trabajadores por cuenta propia o Autónomos en razón de la actividad económica de:
domiciliada en:
Nº.:
Piso:
Letra:
C.P.:
INFORMACIÓN ADICIONAL (informar cuando los asuntos laborales sean llevados por una gestoría)
Nombre de la gestoría:
Correo electrónico:
Tfno. fijo:
En:
Tfno. móvil:
,a
de
de
Firma del trabajador
1 La Resolución citada establece que la declaración deberá presentarse en los 15 días siguientes a la fecha de la baja médica, en el caso de incapacidad
temporal; 15 días siguientes a la suspensión de la actividad, en los supuestos de riesgo durante el embarazo y/o durante la lactancia natural.
En cumplimiento con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que sus datos serán incluidos en un fichero debidamente inscrito en
el Registro General de Protección de Datos. El responsable de dicho fichero es Fraternidad Muprespa Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales nº 275, con CIF G82287228
y domicilio social en Plaza Cánovas del Castillo, nº 3, 28.014 (Madrid). La información que nos facilite será utilizada para el cumplimiento de las actividades encomendadas como entidad
colaboradora de la Seguridad Social en lo que a su RD 404/2010, de 31 de marzo, se refiere. Si Ud. desea ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición podrá hacerlo
dirigiéndose al Departamento de Seguridad de Sistemas de Información de Fraternidad Muprespa: Avenida Doctor Severo Ochoa, nº 34, Edificio Sienna 28.100 Alcobendas (Madrid), adjuntando
fotocopia del DNI e indicando el domicilio y otros datos de contacto para que podamos ponernos en contacto con Usted.