Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y

Módulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catástrofes
9.1 Aspectos ético-legales de la actuación en urgencias
y emergencias extrahospitalarias
AUTORES: Iván Ortega Deballon, Edurne de la Plaza Horche
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.1 Aspectos ético-legales de la actuación en urgencias y emergencias extrahospitalarias
ÍNDICE:
1.- Objetivos
2.- Introducción
3.- Cuestiones éticas
3.1 El paciente muere y a la familia se le muere:
actitud y dignidad ante la muerte
3.2 No inicación y/o suspensión de maniobras de RCP.
El imperativo tecnológico
3.3 Ética al final de la vida
3.4 ¿Damos calidad de muerte? Pacientes en fase terminal
y asistencia de urgencias
4.- Cuestiones legales
4.1 La actualización de los conocimientos como necesidad
ineludible y como exigencia legal
4.2 Las especiales circunstancias de tiempo, lugar y
medios disponibles al prestar asistencia: La lex artis ad hoc
4.3 Deber de información y de obtener consentimiento
4.4 El riesgo que podemos considerar como permitido
4.5 Delito de omisión del deber de socorro y enfermería
de emergencias
4.6 La medicina de emergencias y el trabajo en equipo
5.- Bibliografía
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1.- OBJETIVOS
En el capítulo se intentan abordar las cuestiones que generan conflictos intrapersonales para
el profesional de enfermería en su labor diaria dando respuesta a cada una de ellas, motivando
éstas desde el punto de vista de la Bioética y del Derecho.
2.- INTRODUCCIÓN
¿Cuántas veces nos hemos preguntado si el paciente al que atendemos realmente quisiera para
sí los cuidados y tratamientos que le estamos brindando? ¿Quién no se ha planteado interrogantes al clasificar (triage) a las víctimas de un incidente múltiple? ¿Conocemos las necesidades del
paciente en fase terminal que presenta una urgencia? ¿Y las de sus familiares? ¿Qué información
podemos y debemos dar a un paciente en situación de urgencia? ¿Y en situación de emergencia?
¿Y a sus familiares o allegados? ¿Podemos cometer delitos como la omisión del deber de socorro
sin saberlo? ¿Pueden exigirnos legalmente unos conocimientos o destrezas y tenerlos actualizados? ¿Se tienen en cuenta las especiales circunstancias en las que trabajamos en las urgencias
y emergencias extrahospitalarias al evaluar nuestra actuación desde un punto de vista legal?
¿Qué conflictos plantea la donación de órganos de pacientes en asistolia mantenida? ¿Debemos
siempre iniciar las maniobras de Reanimación Cardiopulmonar? ¿Y cuándo podemos decidir suspenderlas?.
3.- CUESTIONES ÉTICAS EN EMERGENCIAS
3.1
El paciente muere y a la familia se le muere: actitud y dignidad ante la muerte
La muerte es una situación, desgraciadamente, más que usual a la que nos enfrentamos
los profesionales de la emergencia. En demasiadas ocasiones, ésta es consecuencia de
una situación traumática (accidentes de tráfico, autolisis, agresiones, atentados, incendios,
etc.). A esto hemos de añadir dos ingredientes más que actúan en nuestra contra: la circunstancia hostil (escenario con riesgos) o extraña (domicilio) al profesional sanitario en
que ésta suele producirse, así como la imprevisibilidad del trágico suceso. Si se suma todo
ello, es fácil comprender el estrés generado en el personal que afronta una muerte de estas
características. Nuestra actitud ante ella ha de ser de máximo respeto y éticamente existe
un compromiso claro de defensa de la dignidad del cadáver.
3.2
No iniciación y/o suspensión de maniobras de rcp. El imperativo tecnológico.
Con la realización de las maniobras de Reanimación Cardiopulmonar (RCP) se han salvado
numerosas vidas en todo el mundo. Si bien esto es algo indiscutible, como contrapunto
hemos de tener en cuenta que, prolongar la vida a cualquier precio no es, en sí, un objetivo
de los profesionales sanitarios. Con facilidad podemos deslizarnos hacia lo que se conoce
como imperativo tecnológico, es decir, hacer todo lo que se puede hacer (que no coincide
siempre con la idea de que no todo lo que se puede hacer se debe hacer ya o imperativo
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ético). En definitiva, no siempre se debe reanimar a un paciente que presente una parada
cardiorrespiratoria (PCR), luchando en toda circunstancia porque, como todo procedimiento,
la RCP no es siempre obligatoria y se deben ponderar sus riesgos y beneficios.
Si bien es cierto que, con carácter general, existe el deber de obtener el consentimiento del
paciente, una excepción a este imperativo toma especial vigencia en el ámbito de la emergencia. Los profesionales nos enfrentamos a la necesidad de tomar decisiones sin la posibilidad de considerar los deseos del paciente y sólo cabe actuar en su beneficio presunto.
Así lo establece la Ley (Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente) además del buen hacer o
ética profesional (conforme al principio de beneficencia y a la jurisprudencia de la doctrina
denominada perdida de oportunidad).
Sin embargo, el paciente puede haber dejado instrucciones para el caso en que se precise
tratamiento de urgencia o cuando su competencia mental pueda estar disminuida o abolida.
Este tipo de instrucciones se conocen como testamentos vitales, directrices anticipadas o
instrucciones previas, las cuales son también expresión genuina de lo que el paciente quiere
que se haga u omita sobre su persona. Un ejemplo de tales instrucciones son las llamadas
Órdenes de No-RCP. (Clara manifestación del principio de autonomía). La Ley 41/2002 (en
su art. 11) regula de forma básica las Instrucciones previas de modo que actualmente estas
decisiones vinculan al profesional sanitario y deben incluirse en la historia clínica del paciente.
Artículo 11. Instrucciones previas.
1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta
anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a
situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su
cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.
2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice
el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por
escrito.
3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la “lex artis”, ni
las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las
anotaciones relacionadas con estas previsiones.
4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia
por escrito.
5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las
respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que reglamentariamente se
determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
El consenso internacional defiende que han de instaurarse maniobras de RCP ante aquel
sujeto que sufra, brusca e inesperadamente, obstrucción de la vía aérea o apnea y ausencia
de pulso. Por definición, tal parada cardiorrespiratoria debe ser abrupta y potencialmente
reversible, y no la consecuencia previsible de una enfermedad crónica en fase terminal o
agónica.
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No deberían iniciarse las maniobras de RCP en el ámbito extrahospitalario en los siguientes
supuestos:
• Si la práctica de la RCP supone un grave riesgo para los reanimadores o retrasa la atención a otras víctimas de catástrofe con mayor probabilidad de supervivencia (supuesto
de fuerza mayor).
• Si se tiene la seguridad de que la víctima lleva más de 10 minutos en parada cardíaca,
no siendo éste resultado de una hipotermia, intoxicación por barbitúricos o electrocución…
• Si se presenta a los reanimadores una Orden de No-RCP válida.
Las maniobras deberían ser suspendidas si:
• La asistolia se prolonga más de 30 minutos a pesar de la aplicación adecuada y continua
de soporte vital avanzado (con la excepción de determinadas etiologías en que deberá
ser adaptado el tiempo).
• Se identifica alguna condición de entre las señaladas anteriormente de No-RCP.
3.3
Ética al final de la vida
¿Y qué podemos decir de la llamada distanasia o encarnizamiento terapéutico? ¿Qué nos
sugieren las novedosas legislaciones que regulan las últimas voluntades del paciente, o las
llamadas voluntades anticipadas? O, ¿qué es eso que se denomina Testamento Vital?.
¿Debemos o no debemos informar al paciente sobre lo que le ocurre? ¿Quién debe hacerlo?.
Quizás baste, a modo de pinceladas, algunas reflexiones aplicables a nuestra labor diaria.
La Distanasia o Encarnizamiento Terapéutico vs. Ortotanasia o Limitación del Esfuerzo Terapéutico (L.E.T.)
“No deseo estar padeciendo dos enfermedades a la vez: una enviada por Dios, y una
hecha por los doctores”. Napoleón Bonaparte.
Empeñarse en salvar la vida a toda costa es un modo vil de exacerbar el principio de no
maleficencia de modo tal que nos alejamos de los de beneficencia, autonomía y justicia.
El buen hacer del profesional ha de estar presidido por la mesura, el justo medio, que, según
Aristóteles, es donde reside la virtud (Teoría del mesotes: virtus in medio consistit).
Según este juicioso y ético principio de proporcionalidad:
• El tratamiento debe darse si de éste surge algún beneficio, pero no si el mismo agrava
las circunstancias negativas del paciente.
• Debemos proteger la vida, cuidarla. Pero, ¿hacer vivir a toda costa?...
• No debemos olvidar nunca que nuestro enemigo es el sufrimiento, ¿no debería ser nuestro enemigo el sufrimiento?
Vencer la muerte es una obsesión inculcada desde que nos formamos en las profesiones
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sanitarias. Se fomenta con demasiada frecuencia la actitud de salvadores y se olvida la de
acompañantes. Pensemos un instante cuántas horas de nuestra formación de grado se
destinaron a curar, a salvar. Y cuántas a saber acompañar al moribundo, a saber escuchar
al paciente, a la familia, a estar de forma activa aún desde un profundo silencio. Cuántos
cursos y horas dedicadas al Soporte Vital (que es importantísimo, claro está) y qué pocas
en las que se nos hable del Soporte Final…. En la actualidad existe una gran sensibilidad
con el Soporte Final y va cambiando la cultura de la atención a las urgencias y emergencias,
tanto desde el punto de vista asistencial, como formativo y de creación de Comisiones de
Bioética.
Cuántas veces no sabemos cómo proceder ante una pregunta comprometedora de un paciente que muere, que agoniza, o ante la mirada de un familiar que te interpela. Cuántas
veces nos quedamos con el sinsabor de no haber estado a la altura de las circunstancias.
De no saber qué hacer o decir. Cuántas ocasiones evitamos la presencia de familiares más
por proteger nuestra inseguridad que su integridad.
Quizás nos han enseñado a hacer cosas, pero nunca nos han enseñado a retirarnos a
tiempo. A preparar a una madre para dar a luz, pero no a un padre a despedirse de su hijo
moribundo… Nos han formado en el Imperativo Técnico: hacer todo lo que se pueda hacer.
Pero no nos han inculcado que existen unos límites que no deberíamos nunca traspasar;
que existe, por el contrario, un Imperativo Ético: no todo lo que se puede hacer se debe
hacer ya, en este momento y en estas circunstancias concretas.
¿Por qué nos empeñamos en luchar a toda costa? Quizás no hacemos más que negar así
inútilmente nuestra propia muerte incoercible, luchando contra ella a cualquier precio en el
cuerpo de otra persona. Impedimos que el proceso de morir y la agonía se desarrollen con
la dignidad inherente al ser humano. Intentamos huir de lo que vivimos como un fracaso: la
muerte de nuestro paciente. Sin embargo es un gran error y un claro ejemplo de paternalismo el que impera en esa actitud.
Nuestra verdadera responsabilidad ante el paciente que agoniza cuando médicamente nada
más se puede hacer es ser garantes de una muerte digna conforme a las voluntades del
paciente. Por eso la Medicina debería dejar, en esos casos, paso a la ciencia y arte del cuidado, que va más allá de la curación y recuperación. Perseguir el alivio y, si esto tampoco
es posible, simplemente estar y acompañar. Debemos dejar de lado nuestras propias ideas
y voluntades: no olvidemos que es el paciente, y nadie más, quien muere.
El llamado Principio de Futilidad nos invita evitar hacer por hacer. Ante cualquier medida
diagnóstica o terapéutica nueva hemos de plantearnos si es o no fútil (inútil) llevarla a cabo,
conforme a tres criterios, todos ellos importantes sin serlo más uno que otro:
1.- Criterio médico: probabilidad de eficacia del procedimiento. Si es ineficaz no debe ser
aplicado.
2.- Criterio del paciente (o allegados si no es capaz): si rechaza el tratamiento, no debe ser
aplicado.
3.- Criterio de justicia: entendida como justicia distributiva (economía).
Esto nos lleva a hablar del llamado “Principio de Doble Efecto” según el cual, éticamente
puede ser necesaria una pérdida de funciones superiores (función respiratoria, nivel de
consciencia, estabilidad hemodinámica) mediante empleo de un tratamiento que pretende
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controlar signos y síntomas adversos como el dolor, malestar. Así ocurre cuando aplicamos
sedación terminal o analgesia eficaz a un paciente que agoniza aún a sabiendas que ello
puede deprimir su centro respiratorio.
3.4
¿Damos calidad de muerte? Pacientes en fase terminal y asistencia de urgencias
“Dios perdona siempre; el hombre a veces; pero la naturaleza nunca.”
Una vez vistos algunos de los problemas éticos que podemos encontrar en la Emergencia,
deberíamos preguntarnos por la forma en que éstos son resueltos en el día a día. Muchas
veces, cabría plantearnos si no permitimos morir con dignidad a los pacientes porque, en
el fondo, contemplar su muerte y rendirnos a ella nos pone frente a nuestra propia finitud;
a nuestra propia muerte inexorable. La muerte, en sí, no es mala. Lo es la situación que
acompaña a esta; las circunstancias en que se produce y lo que deja tras de sí.
D.J. Roy ha sintetizado las condiciones esenciales del morir con dignidad. Entre ellas, y recordando ciertas actuaciones y procedimientos llevados a cabo en nuestros hospitales y
fuera de ellos, resulta interesante reseñar las que siguen:
• Morir con dignidad es hacerlo sin el despliegue de una tecnología puesta en juego para
otorgar al agonizante algunas horas suplementarias de vida biológica.
• Morir con dignidad es hacerlo en un entorno propicio a un ser humano y manifestación
de lo que podría ser vivir su hora más hermosa.
¡Qué tarea tan difícil muchas veces en las que las circunstancias lo impiden! Pero, ¿y
cuándo depende de nuestra actitud ante la situación de muerte a la que nos enfrentamos?
¿No somos deontológicamente, es más, ética y humanamente, garantes de la vida y dignidad de la persona a la que asistimos?.
Quizás cuando los profesionales de la sanidad aceptemos la finitud de nuestra existencia
humana sin olvidar la grandeza absoluta del don gratuito que es la vida, no será necesario
exigir, ni ética ni legalmente, la dignidad ante el que muere en nuestras manos, el respeto
ante la última voluntad del paciente moribundo, la no aplicación de técnicas invasivas y
cruentas inútiles (imperativo tecnológico), el abandono de actitudes paternalistas propias
de nuestra cultura mediterránea tan inexplicable y que, a veces, nos hace decidir sobre la
vida o muerte de los demás.
4.- CUESTIONES LEGALES EN EMERGENCIAS
Es evidente que el proceso de asistencia y cuidados de la salud se ha convertido en una relación mucho menos fluida y bastante más compleja. De ahí la exigencia de responsabilidades a
los profesionales al estilo norteamericano, donde los abogados llegan a esperar en la puerta de
las clínicas o en las salas de urgencias la salida de los pacientes y les preguntan: ¿Le ha dolido
la intervención? Si la respuesta por parte del intervenido o asistido es afirmativa, la demanda es
ya una realidad...
Quizás esta tendencia genera el desasosiego de los profesionales de la Sanidad que ven la
imputación de una responsabilidad tambalearse sobre sus cabezas como una espada de Damo1237
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9.1 Aspectos ético-legales de la actuación en urgencias y emergencias extrahospitalarias
cles. De las distintas responsabilidades en que estos pueden incurrir, la más temida y la más destructiva a nivel de opinión pública es, sin duda alguna, la penal. Y ello, a pesar de que las sentencias penales condenatorias que se han dictado por el Tribunal Supremo son escasísimas.
Como consecuencia, parece que vamos encaminados a una práctica de la denominada “medicina defensiva” que puede empobrecer la relación entre el profesional sanitario y el paciente y,
además, la calidad y calidez asistencial.
¿Es acaso el Derecho o sus profesionales quienes persiguen al sanitario? No. El Derecho únicamente castiga el comportamiento descuidado, la falta de atención debida y, en definitiva, el olvido temerario, afortunadamente muy poco usual, de lo que es el auténtico ejercicio de las
profesiones sanitarias. El objetivo no ha de ser evitar problemas con la ley; la ley no ha de preocupar a quien practica la profesión sanitaria de una manera responsable y con rigor. Los profesionales sanitarios, están también sometidos a desaciertos, fallos y errores, a veces consecuencia
de las limitaciones de la ciencia que ejercen. De los errores también se aprende. Tras ellos es
necesaria la reflexión; la autocrítica sincera que permitirá cimentar al profesional prudente y experimentado. Al Derecho no le interesan esos errores, si surgen de un profesional diligente y responsable. No hacemos más que transcribir las reflexiones de Ricardo de Lorenzo, abogado
especialista en Derecho Sanitario, que con tanto sentido común esboza la situación actual de las
hermanas siamesas: Derecho y Medicina.
El Derecho, en su parte punitiva, se ocupa del sanitario que actúa sin atención, interés o dedicación suficientes; que asume tratamientos que superan su capacidad o preparación, cuando
las circunstancias no le impongan otra conducta. Esto último es de gran relevancia, ya que en
determinadas circunstancias de tiempo y lugar, y ante un riesgo vital inminente para el paciente,
el profesional puede verse en la situación de actuar más allá de su capacidad y competencias ordinarias. En esta situación, denominada “estado de necesidad”, siempre que se actúe en beneficio
del paciente, el profesional será eximido de toda responsabilidad penal.
Estas y otras cuestiones las trataremos más adelante y son de sumo interés para el profesional
de la emergencia extrahospitalaria.
4.1
La actualización de los conocimientos como necesidad ineludible y como
exigencia legal
Una asistencia sanitaria basada en técnicas no actuales generará responsabilidad por parte
del profesional que la presta. No podemos olvidar que se exige una capacidad a aquel que
se dedica a la prestación de asistencia sanitaria y el profesional, consciente de su preparación, deberá llevar a cabo un examen de su capacidad antes de actuar.
El deber de actualizar los conocimientos se refiere a un progreso científico y a unos resultados contrastados por la experiencia. Esto supone, lógicamente, que se exigirá tal preparación, con mayor rigor al profesional especialista que al no especializado. Una mayor
especialización conllevará también mayor exigencia de responsabilidad a los profesionales,
como no puede ser de otra manera.
4.2
Las especiales circunstancias de tiempo, lugar y medios disponibles al prestar
asistencia: la lex artis ad hoc.
Es evidente que no es igual ejercer la Enfermería de Emergencias en una pequeña pobla-
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ción sin Servicio Integral de Emergencias implantado que en una gran ciudad como Madrid.
Por esta razón, el deber de cuidado debe de ser proporcional a los medios disponibles.
Las profesiones sanitarias se ejercen, obviamente, en un contexto social concreto y determinado en el que concurren numerosos factores. Estos condicionan la calidad y el nivel de
la atención prestada y los resultados que se puedan obtener. Partimos del hecho indubitado
de que el ejercicio de la Sanidad, en general, conlleva de por sí unos riesgos implícitos relevantes, singularmente en algunas de sus especialidades, y que el paciente que reclama
asistencia urgente lo hace porque padece una enfermedad o porque presenta un cuadro
que genera, desde su percepción, un riesgo para su vida o un cambio en su estado de
salud. Parece evidente, también, que la aminoración de esos riesgos dependerá, en gran
medida, de los medios personales y técnicos de los que se disponga al atender la urgencia
en concreto.
Por esta razón, es de suma importancia que el juez conozca exactamente el contexto en
que se desenvuelve la conducta profesional enjuiciada, ya que el mismo adquiere gran relevancia al establecer la “lex artis” del caso concreto y el grado de cuidado exigible en el
supuesto determinado que se juzga o valora. Es lo que se conoce como “lex artis ad hoc”.
Debe quedar claro que la urgencia vital no nos exime a los profesionales de la emergencia
extrahospitalaria de pensar y actuar en beneficio del enfermo; pero este modo de pensar y
actuar, debe ajustarse a las circunstancias.
En todo acto sanitario (de cualquier categoría), ya sea con fines diagnósticos, terapéuticos,
etc., en casos de urgencia vital, la problemática rara vez se va a dar por una actitud activa,
siendo precisamente la pasiva (u omisiva) la que puede dar lugar a la denuncia e incluso a
la apreciación de responsabilidad.
De otro lado, el principio de intervención mínima del Derecho Penal y su función de castigar
conductas claramente reprochables actuando como última ratio (sólo en supuestos en que
no puede ser punida la actitud por otra vía) hacen dudar de la idoneidad de la vía penal. No
se daría proporcionalidad en su uso si entraremos a resolver situaciones de este tipo que
más parecen responder a conductas resarcibles, a lo sumo, mediante una indemnización
(esto es, Responsabilidad Civil). Obrar de otro modo es injustificable y una forma muy criticable de desvirtuar la naturaleza y fin del Derecho Penal.
4.3
Deber de información y de obtener consentimiento
Este derecho ha sido completado en su regulación por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica. De igual manera conviene tener en cuenta que el
deber de obtener consentimiento queda excluido en supuestos de riesgo vital para el paciente, donde el principio de beneficencia nos permite actuar presumiendo el consentimiento
del paciente que desearía, en principio, ser asistido si pudiese solicitarlo per se. En concreto,
la normativa vigente, que viene a derogar los artículos 8 a 11 de la Ley General de Sanidad,
establece lo siguiente:
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Capítulo II
El derecho de información sanitaria
Artículo 4. Derecho a la información asistencial.
1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su
salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la
Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La
información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.
2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar
decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información.
Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un
procedimiento concreto también serán responsables de informarle.
Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial.
1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera
expresa o tácita.
2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades
de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal.
3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender
la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento
de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada
de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del
médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas
el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este
caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
Artículo 6. Derecho a la información epidemiológica.
Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el derecho a que esta información
se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud, de
acuerdo con lo establecido por la Ley.
Capítulo III
Derecho a la intimidad
Artículo 7. El derecho a la intimidad.
1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su
salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.
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2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.
Capítulo IV
El respeto de la autonomía del paciente
Artículo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario
del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos
siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en
general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y
otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o
de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.
1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio
paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo
constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo
para la intervención.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la
salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la
Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo
de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es
posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus
familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la
asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas
a él por razones familiares o de hecho.
b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
1241
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.1 Aspectos ético-legales de la actuación en urgencias y emergencias extrahospitalarias
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender
el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal
del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se
trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión
será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.
4. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas
de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría
de edad y por las disposiciones especiales de aplicación.
5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto
a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones
a lo largo del proceso sanitario.
Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.
1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información
básica siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la
ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
d) Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado
de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.
4.4
El riesgo que podemos considerar como permitido
Éste será el límite máximo de la norma de cuidado, debiendo conocer el profesional hasta
dónde puede llegar sin infringir tal límite. La participación en la vida social implica hoy numerosos riesgos para los bienes jurídicos; riesgos que, por otro lado, son inevitables por el
desarrollo satisfactorio de nuestra sociedad. El Derecho Penal interviene para establecer
unos límites adecuados a tales riesgos. Pero hasta este punto se puede incurrir en riesgo.
Se permite tal riesgo porque el Derecho no puede proteger de forma absoluta los bienes
jurídicos. En toda intervención quirúrgica, incluso en una actuación clínica de menor importancia, existe un cierto riesgo para la salud del paciente. El personal sanitario puede asumir
ese peligro con el límite máximo de una “persona inteligente y prudente” al que se añaden
otros dos requisitos: el del valor social que suponga en general la actividad creadora de
riesgo y el de la necesidad en el caso concreto de su realización. Las situaciones a las que
se enfrenta asiduamente el personal sanitario de urgencias y emergencias son, quizás, los
ejemplos más claros en los que el deber objetivo de cuidado se torna más flexible al seguirse
unos protocolos y algoritmos que conllevan riesgos evidentes para el paciente. No es que
seamos más incautos o que el Derecho nos conceda una patente de corso para hacer ejercicios de equilibrio entre el cuidado debido y la imprudencia punible. Pero la especial naturaleza de las situaciones a las que tienen que hacer frente, unido a los medios limitados y
1242
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.1 Aspectos ético-legales de la actuación en urgencias y emergencias extrahospitalarias
a las circunstancias envolventes que existen conlleva, como vimos en otro apartado, que el
grado de responsabilidad en estos supuestos sea, cuando menos, diferente.
4.5
Delito de omisión del deber de socorro y enfermería de emergencias
El Código Penal vigente regula en su artículo 196 el delito de omisión del deber de socorro
aplicado a los profesionales sanitarios en los siguientes términos:
El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los
servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la
salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad
superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio,
por tiempo de seis meses a tres años.
• Se castiga al profesional: parece claro que el legislador está pensando en el profesional
sanitario (que es el obligado, por su formación y competencia, a prestar asistencia sanitaria).
• Se castiga al obligado a prestar la asistencia, que no es otro que aquel profesional que,
estando de guardia y conociendo de la situación, se niega a prestar socorro.
• Se castiga la conducta de la que se derive riesgo grave para la salud de las personas.
Ha de quedar claro que se exige actuar con dolo, esto es con conocimiento y voluntad de
actuar contra la norma, para que la conducta omisiva sea punible. No cabe, pues, omisión
del deber de socorro conforme a la regulación establecida en el artículo 196 si la conducta
del sanitario es simplemente imprudente.
4.6
La medicina de emergencias y el trabajo en equipo
En la actualidad existen grandes organizaciones sanitarias y las intervenciones quirúrgicas
son obra de especialistas apoyados por personal técnico dando lugar a una grave problemática relacionada con la dificultad de deslindar la responsabilidad de cada uno de los
miembros del equipo sanitario. De estos problemas son de los que pasamos a ocuparnos
con la ayuda del análisis de nuestra doctrina (entre los grandes autores se encuentran, en
lo que a trabajo en equipo se refiere, Jorge Barreiro, Silvia Sánchez y Romeo Casabona) y
la Jurisprudencia del Tribunal Supremo, de gran interés y riqueza.
1.- El principio de <<División del trabajo>>. La división del trabajo se refiere a una actividad
realizada colectivamente en la que existe un equipo cuyos miembros colaboran para la
consecución de un fin común. Hay que analizar, en esta relación, las funciones que tiene
cada uno de los integrantes del equipo y hasta dónde alcanza su responsabilidad en lo
que al ámbito jurídico se refiere. Así, el principio de división del trabajo aparece como
elemento delimitador de la diligencia exigible a cada profesional.
2.- La medicina en equipo hoy. Las grandes operaciones a corazón abierto, los trasplantes
de órganos en los que el paciente es atendido en el quirófano por un equipo multidisciplinar en cuanto a especialidades médicas se refiere, la coordinación entre los servicios
cuando se atiende a un paciente grave que sufre un fracaso multiorgánico... serían imposibles si no existiese, en nuestros días, un equipo de profesionales que comparten
sus conocimientos y trabajan codo con codo para obtener los resultados esperados.
1243
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.1 Aspectos ético-legales de la actuación en urgencias y emergencias extrahospitalarias
Es por estas razones que podemos afirmar que esta división del trabajo se torna condición necesaria para asegurar el éxito. Esto, por otro lado, conllevará una serie de problemas y riesgos añadidos.
En cualquier caso, hay actividades sanitarias, como la Emergencia Extrahospitalaria, en
que la división del trabajo es principio básico y absolutamente imprescindible para
desarrollar la labor diaria. Así, en las asistencias a politraumatizados en accidentes de
tráfico, a múltiples heridos en casos de catástrofe, a personas que sufren una parada
cardio-respiratoria, etc., la compenetración es fundamental, pero también, la posibilidad
de diversificar las tareas y hacer factible una asistencia integral a los pacientes.
Cuando se trata de analizar la conducta individual y los resultados de un determinado
acto que resultó o pudo resultar lesivo, nos enfrentamos a una realidad tangible. El estudio de la conducta individual en el seno de las circunstancias y del universo enfermoenfermedad, permite deducir o reproducir los efectos y resultados, los accidentes y
circunstancias, y, en definitiva, establecer la causalidad de los efectos y la naturaleza
del acto y las circunstancias que los motivó. No quiere esto decir que no exista cierta
complejidad, como ocurre siempre en todos los expedientes judiciales por responsabilidad médica, pero toda la complejidad se origina por la naturaleza de la ciencia médica,
por la imprevisible capacidad de reacción del ser humano y por la dificultad de reproducir
a veces el fenómeno, como medio de prueba ante efectos previsibles o imprevisibles.
Sin embargo, cuando en el suceso han intervenido diferentes profesionales, con distintos
cometidos y en momentos también diversos, se producen un cúmulo de dificultades técnicas, jurídicas, médicas y periciales para deslindar actuaciones y responsabilidades,
establecer límites de actuación, interrelacionar conductas y actos médicos, etc.
3. El principio de confianza ha de existir pero no puede ser ilimitado. El principio de confianza opera como un importante criterio limitador de los deberes objetivos de cuidado.
Se trata de un principio reconocido en el Derecho de la circulación (o del tráfico) por
parte de jurisprudencia penal, pero que tiene su aplicación en los casos de cooperación
imprudente y, especialmente, para los supuestos de división del trabajo en las profesiones sanitarias, como instrumento restrictivo de los deberes objetivos de diligencia y, por
tanto, delimitador de la responsabilidad imprudente de cada interviniente.
El principio de confianza, aplicado a la actividad médico-quirúrgica implica que el cirujano
puede, en principio, confiar en que sus colaboradores (enfermera, anestesista, ayudantes, auxiliares) se comportarán diligentemente, en tanto no concurran en el caso concreto
circunstancias especiales (como la falta de experiencia, de cualificación, ineptitud, descuidos graves...) reconocibles que hagan pensar en lo contrario. Así, por ejemplo, la confianza puede llevar a la imprudencia cuando el jefe del equipo conoce la escasa
preparación de su colaborador o los deficientes medios con los que se realiza la anestesia y a pesar de todo realiza la intervención y delega funciones que no le corresponden
a un estudiante de Medicina o a un residente. Por el contrario, no existirá infracción del
deber objetivo de cuidado por parte del jefe del equipo si la experiencia y los conocimientos especiales de los colaboradores y de los ayudantes no motivan la pérdida de
confianza.
La finalidad del principio de confianza es evitar la sobrecarga de trabajo y el monopolizar
numerosas funciones en las intervenciones difíciles, lo que supondría una fuente de peligro considerable. Así, se hace posible una mayor concentración de cada interviniente,
sobre todo del director del equipo, en su tarea. El médico tiene que poder confiar en la
colaboración correcta de terceras personas pues, como señala Stratenwerth, un médico
que se ocupase de todo quizás no se expondría al reproche jurídico-penal por falta de
diligencia pero es seguro que no sería un buen médico.
1244
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.1 Aspectos ético-legales de la actuación en urgencias y emergencias extrahospitalarias
En definitiva, el principio de confianza tiene sus límites cuando cabe apreciar reparos
respecto a la cualificación o fiabilidad de un colaborador, el cual, a su vez y en principio,
podrá confiar en la corrección de las instrucciones impartidas por el médico jefe del
equipo. En todo caso, ha de quedar claro que el jefe o director del equipo no debe llevar
a cabo una férrea vigilancia del personal auxiliar interviniente, lo que daría lugar a un
ambiente de nerviosismo y desconfianza muy perjudiciales para el desarrollo de la labor
sanitaria e iría frontalmente contra el necesario principio de división del trabajo.
4. La división horizontal en el trabajo en equipo. El caso típico de división horizontal del trabajo en el ámbito de la Medicina es el que se refiere al modelo de las relaciones entre el
cirujano y el anestesista, que con sus conocimientos especiales, cometidos específicos
e independencia, se complementan y dividen el trabajo.
La división del trabajo horizontal se caracteriza porque todos los intervinientes tienen un
mismo nivel de formación (hay, pues, una relación de igualdad) y cada uno ha de cumplir
con las tareas o cometidos propios de su competencia.
En el supuesto de división del trabajo horizontal, el principio de confianza juega en toda
su intensidad y sólo se podrá excluir su operatividad en casos excepcionales: cuando
en el caso en concreto se percibe un fallo grave de otro colega o existan dudas sobre su
cualificación que justifiquen la pérdida de confianza en la conducta correcta del otro médico, lo que exigiría un deber de cuidado mediato de vigilancia y de evitación del resultado
lesivo que podría producirse.
5. La división vertical en el trabajo en equipo. El caso típico de división vertical del trabajo
en el ámbito de la Medicina es el que se refiere al modelo de las relaciones entre el médico y la enfermera, y entre la enfermera y los técnicos en emergencias.
La división del trabajo vertical se caracteriza porque todos los intervinientes tienen un
diferente nivel de formación pero complementario y cada uno ha de cumplir con las tareas
o cometidos propios de su competencia. Sólo así la consecución de los objetivos y la
calidad asistencial y seguridad del paciente serán conseguidas. Esta división de trabajo
está íntimamente unida al principio de confianza que ya hemos explicado.
En el supuesto de división del trabajo vertical, el principio de confianza y de riesgo permitido se presenta figuradamente en cada plato de una balanza. Tenemos una corresponsabilidad (responsabilidad solidaria) con el/los demás integrantes del equipo.
Debemos delegar sólo aquellas funciones que, sabemos, puede asumir la persona a
quien se delegan y llevarlas a cabo con seguridad, calidad y responsabilidad. Es fundamental que sepamos que sólo delegamos la función, nunca la responsabilidad, que permanece en quien está delegando a un tercero una función que le compete. Esto es, la
enfermera que permite al técnico preparar un fármaco, sigue siendo responsable de esta
labor, si bien la está realizando puntualmente el técnico por necesidades en ese momento.
5.- BIBLIOGRAFÍA
1.- Limmer, D./ Elling, B/ O’Keefe, M. Essentials of Emergency Care. Brady. 1996; 1: 12-16.
2.- Recomendaciones en Reanimación Cardiopulmonar Avanzada: Toma de decisiones en RCP. Grupo de Trabajo de
RCP-A. SEMES-Edicomplet. Madrid. 1999; 14: 341-346.
1245
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.1 Aspectos ético-legales de la actuación en urgencias y emergencias extrahospitalarias
3.- Código Penal: LO 10/1995, de 23 de Noviembre. Tecnos, S.A. Madrid. 1995.
4.- Derecho Constitucional. Legislación. LO 1/1982, de 5 de Mayo, de protección civil del derecho al Honor, a la Intimidad
personal y familiar y a la propia Imagen. Mc Graw-Hill. Madrid. 1995; 15: 297-302.
5.- Gómez Sancho, M/ Ojeda Martín, M. Cuidados paliativos: Control de Síntomas. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital El Sabinal. ASTA Médica. Las Palmas de Gran Canaria. 1999; Anexo: 148.
6.- Gómez Sancho, M. Cómo dar las malas noticias en Medicina. Morir con dignidad. ASTA Médica. Madrid. 1997. 13:
171-174.
7.- Ortega Deballon, I/ Serrano Arias, P.A. Afrontamiento de la muerte en situaciones críticas: una experiencia personal
en la Emergencia Extrahospitalaria. Curso-Ponencia. E.U.E La Paz/ E.U.E Cruz Roja. Madrid. 1999.
8.- Derecho Constitucional. Legislación. Libro Primero. Título II. Madrid. 1995. 9: 252-253.
9.- Código Deontológico de la Enfermería Española. SSAG, SL. Madrid. 1989.
10.- Perales y Rodríguez de Viguri, N. Avances en Emergencias y Resucitación (III): Donación de órganos a corazón
parado y servicios de emergencias. Edikamed. Barcelona. 1998; 8: 97-105.
11.- Miranda, B. y cols. Potencial de donación. Análisis del proceso de donación de órganos. Revista Mapfre Medicina.
Madrid. 1998; Vol. 9, nº 3: 155-162.
12.- Ortega Deballon, I. La imprudencia punible en la medicina en equipo: servicios de emergencia extrahospitalarias.
Comunicación para el I Simposium Nacional Jurídico-Médico. La Medicina y el Derecho Penal. Granada. 1997.
13.- Ortega Deballon, I.: Trabajo Académicamente Dirigido. Fin de carrera. Derecho Eclesiástico. Libertad de conciencia
y negativa a determinados tratamientos médicos: la negativa de los testigos de Jehová a la transfusión con hemoderivados. Facultad de Derecho. U.A.M. Madrid. 1997-1998.
14.- RD 420/1980 de 22 de Febrero. Regulación de requisitos para donación de órganos.
15.- Moldenhauer, F y Siso, J. Debates de actualidad: Dilemas éticos en Medicina de Urgencias. Conferencia en la Dirección Ejecutiva del Insalud. Madrid. 1998
16.- Bajo Fernández, M. Visión general de la negligencia médica en el nuevo Código Penal. Ponencia del III Congreso
Nacional de Derecho Sanitario. Madrid, 1996.
17.- Clastre Bozzo, J. La negligencia médica, el nuevo Código Penal y los tratamientos no curativos. Ponencia del III
Congreso Nacional de Derecho Sanitario. Madrid, 1996.
18.- C.G.P.J. La responsabilidad del personal sanitario. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1995.
19.- CRUZ ROJA ESPAÑOLA, Auxiliar Técnico de Transporte Sanitario, 1994.
20.- De Lorenzo y Montero, R. La Medicina de urgencia y su relación con el entorno jurídico. Medina Asensio. Manual
de Urgencias Médicas. Madrid, Díaz de Santos, 1996.
21.- García Blázquez, M y Molinos Cobo, J.J. Manual práctico de responsabilidad y defensa de la profesión médica.
(Aspectos Jurídicos y Médico-Forenses). Comares, 1995.
22.- Jorge Barreiro, A. La imprudencia punible en la actividad médico curativa desarrollada por el equipo quirúrgico.
Tecnos, 1990.
23.- Ortega Deballon, I. La imprudencia punible en la Medicina en Equipo: el Servicio de Emergencias Extrahospitalarias. Comunicación para el I Simposium Nacional Jurídico-Médico. Granada, 7 y 8 de Noviembre de 1997.
24.- I SIMPOSIUM JURIDICO-MEDICO. La Medicina ante el Derecho Penal. Granada, 7 y 8 de Noviembre de 1997.
25.- VV.AA. Guía Legal de Emergencias Extrahospitalarias. SAMUR-PC. Ayuntamiento de Madrid. Madrid. 2005.
1246
Módulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catástrofes
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios
en urgencias y emergencias.
Competencias del diplomado en enfermería
en emergencias
AUTORES: Jesús Bravo Rodríguez-Barbero, Ángel Huerta Arroyo, Ana Isabel Amigo Culebras
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
ÍNDICE
1.- Objetivos
2.- Introducción
3.- Origen de las competencias:
3.1 Citas
3.2 Antecedentes de las competencias
3.2.1 Investigaciones de MCCLELLAND
3.2.2 Competencias nucleares: GARY HAMEL
y CK PRAHALAD 1990
3.2.3 Enfoque de competencias: BOYATZIS 1982
4.- Modelo de gestión por competencias
4.1 Premisas del modelo
4.2 Pilares básicos
4.2.1 Elaborar un diccionario de competencias: (Tabla I)
4.2.2 Inventario de perfiles de competencias: (Tabla II)
4.2.3 Proceso de gestión por competencias
4.3 Características de las competencias
4.4 Clasificación de las competencias
5.- Actualidad del sector sanitario español
6.- Conclusiones
7.- Bibliografía
1248
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
Las organizaciones sanitarias para dar respuesta a las expectativas de la sociedad y de los pacientes, deben promover la capacitación cada vez mayor de los profesionales que prestan los
servicios, poniendo énfasis no sólo en su desarrollo científico-técnico, sino en aquellas cualidades
humanas y profesionales que generan valor a la organización y satisfacción con sus servicios.
En este camino, la gestión por competencias es una herramienta para seleccionar, desarrollar,
promocionar y retener a los mejores profesionales dentro de nuestra organización.
1.- OBJETIVOS
a. Objetivo general:
Dar a conocer el modelo de gestión por competencias y su utilidad.
b. Objetivo específico:
Conocer las características del perfil enfermero y las competencias asociadas en urgencias y
emergencias.
2.- INTRODUCCIÓN
A lo largo de la historia el ser humano siempre ha intentado mejorar su forma de trabajar para
poder sobrevivir y adaptarse a un mundo cada vez más dinámico y cambiante. Nuestro contexto
actual se caracteriza por:
a. La globalización de las economías.
b. La diversidad.
c. Incremento de la competitividad.
d. Clientes (usuarios) más exigentes e informados.
e. Evolución tecnológica.
f. Facilidad de acceso a la información. (1)
Actualmente, las organizaciones intentan crecer y mejorar potenciando sus inversiones estratégicas en capital humano, de manera que buena parte de su actividad gira en torno a las personas, ya que, quizá la única fuente de ventaja competitiva sostenible sea ésta.
Una pregunta clave en gestión por competencias sería: ¿Qué determina el adecuado desempeño de una persona en su puesto de trabajo?
Se podría responder que lo determina su actitud ante el trabajo (querer hacer), sus conocimientos (saber) y sus habilidades (saber hacer). Tras esta respuesta se define, por tanto, que
una competencia es una combinación de conocimientos, habilidades y actitudes que facilitan la
consecución de resultados. Toda competencia ha de ser graduada en términos de un conjunto
de comportamientos que describen varios grados de evolución. Desde un grado 1 (inicial) a un
grado 4 (avanzado o excelente) (2) (Tabla I).
Con la definición de competencia ya elaborada podemos definir perfil de un puesto (Tabla II):
1249
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
como la combinación de competencias necesarias, en distintos grados, para desempeñar adecuadamente ese puesto. (3)
Un modelo de gestión por competencias utiliza las competencias como base para la gestión
de las personas, y pretende cambiar el enfoque evolucionando desde el puesto de trabajo a la
persona. Más adelante, se verán las características de una competencia y del modelo de gestión
por competencias.
3.- ORIGEN DE LAS COMPETENCIAS
3.1
Citas
• “Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto si no un hábito”. Aristóteles.
• “La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”. Aristóteles.
• “Existen muy pocos Einstein entre nosotros. La brillantez surge de personas comunes
trabajando en equipo de manera extraordinaria.”. Roger Von Oech.
• “Los conocimientos y los títulos no son los que determinan el desempeño adecuado de
un trabajo, sino las competencias, los valores, los intereses, las motivaciones y habilidades”. David McClelland.
• “Lo que interesa a las personas determina lo que hace y ello a su vez, determina el resultado de su actuación” David McClelland.
3.2
Antecedentes de las competencias
Existen varios autores que han trabajado en modelos de gestión por competencias, se citan
los siguientes por la relevancia de sus teorías y /o definiciones:
• David McClelland (Estudio Empírico en la Década de los 70 para el Departamento de
Estado de los EEUU).
• Gary Hamel y CK Prahalad (Desarrollo de las competencias nucleares en la década de
los 90).
• Richard E, Boyatzis (Definición de competencias).
3.2.1 Investigaciones de MCCLELLAND
El origen de las competencias está íntimamente ligado al nombre de su creador, David
McClelland, uno de los mayores expertos en comportamiento humano. En 1973 publicó el artículo Testing for Competence rather than Intelligence (“Medir la competencia
en vez de la inteligencia”), publicado en la revista American Psychologist, y en donde
aseguraba que las calificaciones escolares, los conocimientos académicos y el cociente intelectual (CI) no predicen el buen desempeño en el trabajo. Para determinar
lo que realmente garantiza un desempeño excelente, sugirió analizar las competen-
1250
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
cias que ponen en juego los profesionales con talento demostrado en ese mismo
puesto de trabajo o rol. McClelland se basó en las conclusiones que obtuvo de una
investigación encargada por el Departamento de Estado norteamericano, a principios
de la década de 1970. El reto de McClelland fue encontrar un nuevo método que permitiera predecir el desempeño exitoso de los candidatos a cuerpo diplomático. Para
ello llevó a cabo Entrevistas de Incidentes Críticos (“Behavioral Event Interview”) con
diplomáticos en activo y diferenció dos grupos:
• Diplomáticos con un desempeño intermedio.
• Diplomáticos con un desempeño superior.
Descubrió que había una serie de características que se repetían entre los diplomáticos de desempeño superior y que configuraban la clave de su excelencia y que no
aparecían en los diplomáticos con desempeño intermedio:
• Rapidez en la comprensión de redes de influencia en país de destino.
• Sensibilidad intercultural.
• Visión de respeto y expectativas positivas sobre los demás.
Comenzó pues, a definir el perfil de requerimientos en función de los comportamientos
de esas personas.
McClelland por tanto, estudió las causas de nuestro comportamiento, que se representan gráficamente como un iceberg (4) (véase figura I)
Fuente: Jorge Plazas EOI Escuela de Negocios (5)
Figura I. Modelo del Iceberg de Spencer& Spencer. Competence at work
En el “Modelo del Iceberg” se recogen gráficamente los componentes de las competencias, dividiéndolas en dos grandes grupos: las más fáciles de detectar y desarrollar,
como las destrezas y conocimientos, y las menos fáciles de detectar y luego desarrollar, como el concepto de uno mismo, las actitudes y los valores, y el núcleo mismo
de la personalidad.
El valor de los hallazgos pioneros de McClelland y su equipo pronto se hizo patente
en el mundo de las organizaciones. Sin embargo, la difusión de las competencias en
todo el mundo no se produjo hasta la década de los ochenta.
1251
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
3.2.2 Competencias nucleares: GARY HAMEL y CK PRAHALAD 1990
“La clave del éxito de una organización está sólo en aquello que sabemos hacer mejor
que los demás y resulta difícil de imitar”. Lo que se podría denominar competencias
nucleares. Gary Hamel y CK Prahalad. (6)
Características de las competencias nucleares:
• Colectivas: aplicables a todas las áreas y departamentos de la organización.
• Institucionalizadas: asumidas por todos los empleados y directivos como una
característica diferencial y propia de la empresa, es decir, intrínseca.
• Inimitables: se configuran como un hecho diferencial, por lo tanto difícil de imitar
por otras organizaciones.
• Duraderas en el tiempo.
3.2.3 Enfoque de competencias: BOYATZIS 1982
Una competencia es una característica subyacente en una persona que está causalmente relacionada con un desempeño bueno o excelente, en una organización y
puesto de trabajo concretos.
Se considera que la competencia es una característica personal que subyace, que
determina los comportamientos que se llevan a cabo.
Las competencias según Boyatzis se agrupan en cinco características subyacentes:
motivos, conocimientos, actitudes y valores, rasgos de personalidad, aptitudes y habilidades.
Las competencias de cada Organización dependerán de sus valores, su cultura, su
misión y su estrategia (7)
4.- MODELO DE GESTIÓN POR COMPETENCIAS
4.1
Premisas del modelo
• Conciencia de que cada tipo de actividad, negocio, necesita personas con perfiles específicos y que cada puesto de trabajo tiene características propias.
• Aquellos que ocupan puestos gerenciales son responsables de ofrecer oportunidades
que permitan el desarrollo de nuevas competencias.
• Estar convencidos de que siempre habrá un espacio para el desarrollo de nuevas competencias y que lo que hoy se exige como buen desempeño, mañana podrán agregársele
nuevos desafíos.
En la siguiente tabla y figura se muestran las fases por las que se debe pasar para implantar
un modelo de gestión basado en competencias (8). (Tabla III, Figura 2).
1252
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
Tabla III: IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO.
FASE I
FASE II
FASE III
FASE IV
1. Definir
1. Distribución
puestos clave de responsapara la organi- bilidades
zación
2. Descripcio2. Definir
nes
de
competencias Puestos
básicas
1. Diccionario 1. Indicadode Competen- res, instrucias
mentos y
métodos para
2. Elaborar el
el análisis e
inventario de
interpretación
Perfiles por
de los datos
competencias
3. Definir
competencias
clave o críticas para el
éxito
3. Adecuación
PersonaPuesto
FASE V
FASE VI
1. Entrevistas 1. Actividades
de incidentes
2. Responsacríticos
bles
2. Assesment
3. Recursos
Center
disponibles
3. Cuestiona4. Fechas
rio 360º
para la ejecu4. Cuestiona- ción
rios de autoevaluación
Figura 2. Fuente Jorge Plazas EOI Escuela de Negocios España.
4.2
Pilares básicos
Para poder poner en marcha este modelo, es necesario realizar tres pasos fundamentales:
4.2.1 Elaborar un diccionario de competencias: (Tabla I)
Consiste en recoger las competencias de la organización, clasificadas, definidas y
graduadas en una serie de niveles de progresión creciente.
En general, a mayor nivel de responsabilidad, mayor es el grado de competencia que
se exige para el desempeño del puesto.
Esta norma general puede tener sus excepciones para determinadas competencias.
Esta metodología exige revisión periódica durante el proceso de descripción de competencias. (9)
1253
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
Tabla I: EJEMPLO DE COMPETENCIA ESTRATÉGICA
ORGANIZACIÓN/ PLANIFICACIÓN
DEFINICIÓN: Planificar y organizar los procesos, procedimientos y actividades, conociendo
y aplicando las herramientas adecuadas que estén disponibles.
GRADO 1
BASICO
- Trabaja de forma efectiva en aspectos rutinarios y reconoce la urgencia.
- Tiene un sistema de trabajo ordenado y estructurado.
GRADO 2
INTERMEDIO
- Compatibiliza diferentes tareas de forma simultánea, priorizándolas
en función de las necesidades de los pacientes y el cliente interno.
- Realiza sugerencias y aportaciones que mejoren la Organización
propia y la de su departamento.
GRADO 3
AVANZADO
- Establece objetivos en el área de su trabajo, estableciendo una
sistemática de trabajo con calendario y un cronograma de actividades
y tareas, y asegura que el esfuerzo realizado esté enfocado sobre áreas
prioritarias.
- Mira al futuro para anticiparse a cualquier necesidad, requisitos,
demandas y problemas.
- A la hora de planificar, refleja y comprende las necesidades de los
pacientes y del cliente interno.
GRADO 4
EXCELENTE
- Define y planifica las estrategias requeridas para desarrollar el área
de la Organización que depende de su propia responsabilidad
y teniendo en cuenta el conjunto de la misma y las prioridades
de otros departamentos.
- Elabora presupuestos o planes operativos para satisfacer demandas
y gestionar recursos bajo situaciones cambiantes, en coordinación con
otros departamentos.
- Localiza y corrige errores de organización en situaciones
relativamente complejas, previniendo el impacto de un conjunto
diverso de factores y variables.
- Realiza planificaciones del trabajo de uno o varios grupos de
personas, considerando la sincronización con otras áreas de la
Organización que se vean afectadas.
- Estimula y promueve en todos los ámbitos de su influencia una
sistemática de trabajo, estructurada y ordenada.
Un diccionario de competencias recoge todas las competencias de una organización,
desarrolladas como en el ejemplo anterior y clasificadas (estratégicas, intratégicas y
eficacia personal).
4.2.2 Inventario de perfiles de competencias: (Tabla II)
Un perfil agrupa a un conjunto de puestos que comparten los mismos requerimientos,
en términos de competencias, para ser desempeñados, pero puede darse el caso de
que un perfil se refiera a un solo puesto. No es necesario que en el conjunto de perfiles
definidos por cada grupo se usen los cuatro grados definidos para las competencias
(10).
Varios perfiles pueden incluir competencias diferentes o las mismas competencias en
diferentes grados.
1254
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
Por tanto el perfil refleja lo que debería ser, y no lo que es.
El inventario de perfiles recoge y estructura los perfiles de competencias identificados
y descritos, en términos de las competencias del Diccionario de Competencias elaborado.
Ejemplo: SUMMA 112 perfiles: Facultativo, Enfermero, Técnico, Jefe de Unidad Funcional, etc.
Tabla II: PERFIL DE COMPETENCIAS.
PERFIL DE COMPETENCIAS DEL ENFERMERO:
ENFERMERO
COD.
COMPETENCIA
GRADO
C-01
INICIATIVA/PROACTIVIDAD
1
C-02
ETICA PROFESIONAL
3
C-03
COMUNICACIÓN
3
C-04
ORIENTACION AL PACIENTE
3
C-05
ORGANIZACIÓN Y PLANIFICACION
2
C-06
ANALISIS Y TOMA DE DECISIONES
2
C-07
ORIENTACIN AL CLIENTE INTERNO
1
C-08
DIRECCION DE PERSONAS
2
C-09
TRABAJO EN EQUIPO
3
Este perfil de competencias es el que ha determinado la organización y que hay que
compararlo con el perfil de competencias de la persona. En el siguiente gráfico está
representada la tabla anterior. En ese mismo gráfico habría que valorar a la persona
en concreto para ver qué grado cumple de las anteriores competencias y realizar una
comparativa de su perfil con el perfil del puesto.
1255
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
Funciones del puesto de trabajo:
Al igual que un perfil agrupa a un conjunto de puestos de trabajo que comparten competencias, en cada puesto de trabajo se han de definir las funciones específicas de
los mismos. Alguna de éstas serán compartidas con el resto de puestos, pero habrá
funciones específicas para cada uno. A continuación se enumeran las funciones específicas, que desempeña un profesional de enfermería en el Servicio de Coordinación de Urgencias (SCU) de la Comunidad de Madrid SUMMA 112
PERFIL ENFERMERO: Puesto de trabajo en el SCU:
1256
-
Conocer todas las disposiciones que regulan la actividad del Servicio y especialmente los recursos móviles y los procedimientos de trabajo del SCU internos y en relación a terceros.
-
Informar a los médicos reguladores sobre la actividad ordinaria. Sobre situaciones especiales
informará al Jefe de la Guardia, y de forma adicional a las personas que el Jefe de la Guardia
indique.
-
Recabar información del enfermero saliente al inicio del turno de trabajo, sobre la actividad e incidencias producidas en la prestación del servicio, así como informar, una vez finalizado el servicio, al enfermero entrante.
-
Acudir de inmediato al lugar donde se haya producido un accidente con múltiples víctimas o
cualquier otra situación que por su dimensión, relevancia o duración así lo requiera el Jefe de
Guardia.
-
Establecer comunicación con los centros de emergencia de otras instituciones estatales, autonómicas o municipales, así como Instituciones de carácter privado, involucradas en la respuesta
de emergencias o en la atención sanitaria, conforme a los procedimientos establecidos. En estos
casos deberá dar traslado al Jefe de Guardia de las demandas que excedan las competencias
del Enfermero del SCU.
-
Controlar y gestionar las camas hospitalarias disponibles en la Comunidad de Madrid con el fin
de, asesorando al Jefe de la Guardia y a las unidades que lo precisen, poder dirigir el tráfico de
pacientes de forma óptima al centro útil de tratamiento.
-
Gestionar las peticiones de traslados interhospitalarios, autorizando por sí mismos o solicitando
autorización médica cuando sea preciso o no dichos traslados y dándoles curso.
-
Determinar las prioridades asistenciales y niveles de cuidados que correspondan a cada paciente
que requiera atención específica de enfermería, según los procedimientos adoptados por el Servicio.
-
Dar consejo e instrucciones de enfermería telefónicas a los pacientes o al personal que lo demande en los casos que así lo precisen.
-
Efectuar las alertas al Servicio de Epidemiología de la Comunidad de Madrid, al Instituto Regional
de Seguridad y Salud en el Trabajo, y otros organismos oficiales que requieran comunicación
de datos clínicos o no de pacientes.
-
Gestionar la movilización y coordinación de los vehículos de transplantes a petición de la Organización Nacional de Transplantes.
-
Recibir y dar curso a las incidencias efectuadas desde las unidades asistenciales. En el caso
de las incidencias que así lo merezcan en función de las instrucciones técnicas vigentes, dar
comunicación inmediata a Jefe de la Guardia, quien declarará o no la inoperatividad del recurso,
e informar a los departamentos correspondientes que tengan relación con la resolución de la incidencia.
-
Apoyar la acción de los recursos móviles mediante la recepción de la información sobre pacientes críticos o no (incluyendo programas especiales, como código cero, ictus y otros que se establezcan) que requieran el conocimientos previo por parte del centro o recurso sanitario receptor
de las condiciones clínicas, hora estimada de llegada y otros detalles relevantes para el mejor
tratamiento del paciente.
-
Randomización de los pacientes que se reclutan en ensayos clínicos, a nivel nacional, y así lo
requiere.
-
Así como cualquier otra actividad que se le encomiende por parte del Director .
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Manual de Enfermería SUMMA112
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
4.2.3 Proceso de gestión por competencias
Análisis de competencias, detección de necesidades formativas, selección por competencias….
Este proceso puede aplicarse gradualmente a determinados procesos de selección
de personal o de forma integral como nueva forma de gestión.
Para el desarrollo del modelo, existen herramientas muy útiles, que además identifican
las necesidades de desarrollo en la Organización:
• Assessment/Development Centre: Sirve para evaluar y desarrollar recursos y
potencialidades. Detecta necesidades de formación, y da soporte para la definición y diseño de planes de formación.(11)
• Base Científica.
• Feedback 360º: Es una herramienta en la que se recaba información sobre un
individuo, ésta se recoge de los empleados que están a su alrededor y más activamente trabajan con él, es decir, sus superiores, sus compañeros, él mismo,
sus subordinados y en ocasiones los clientes externos. El Feedback 360º es
una evaluación en que se valoran conductas, habilidades y competencias de
los individuos, y está orientada al desarrollo de competencias, permitiendo encontrar los elementos que ayuden a incrementar o mejorar el desempeño, o
bien se puede describir como una manera sistematizada de obtener opiniones
de diferentes individuos, respecto del desempeño de una persona en particular,
de un departamento o una organización y que nos ayuda a mejorar su desempeño y con ello maximizar los resultados de la compañía. Para aplicar esta herramienta la Organización debe tener una gran madurez y solidez.(12)
• Evaluación del desempeño: Es una herramienta que sirve para medir de la
forma más sistemática y objetiva posible, el rendimiento de las personas en una
organización. (13)
4.3
Características de las competencias
Las competencias son importantes porque marcan la diferencia entre un desempeño excelente y uno simplemente adecuado.
• Son inherentes a las personas, y no a un determinado puesto de trabajo.
• Vinculan características personales con consecución de resultados.
• Se definen a partir de conductas observables y medibles.
• Derivadas y alineadas con la estrategia de la Organización.
• Propias, particulares e intransferibles de cada Organización.
• Temporales, susceptibles de ser actualizadas y renovadas en el tiempo.
(14)
4.4
Clasificación de las competencias
Existen varias clasificaciones de las competencias pero quizá la que se expone a continuación sea la más sencilla. Las competencias se pueden clasificar en:
1257
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• Competencias estratégicas:
Son aquellas vinculadas con la misión y valores de la organización.
• Competencias personales:
Aquellas vinculadas a los aspectos intra e interpersonales.
• Competencias funcionales:
Aquellas vinculadas con la operativa y los procesos del día a día. (15)
5.- ACTUALIDAD DEL SECTOR SANITARIO ESPAÑOL
La actualidad del sector sanitario español posee unas características que están en constante
cambio, con el resultado de diferentes situaciones:
1. La actualidad social de España ha ido sufriendo grandes cambios, de muy diversa índole,
hasta llegar a la situación que vivimos actualmente:
• Usuarios más informados, formados y exigentes.
• Creciente diversidad cultural, sociológica, de necesidades de asistencia.
• Fenómeno migratorio.
• Envejecimiento de la población.
• Una necesidad imperiosa de asistir al paciente desde una perspectiva multidisciplinar.
2. La actividad que se desarrolla:
• Incremento de la presión asistencial.
• Poco margen para la iniciativa y el criterio profesional.
• Necesidad de formación y actualización continua.
• La actividad que se desarrolla cada vez es más variada y compleja.
3. De las personas y organización:
• Expectativas personales y profesionales diversas y exigentes.
• Plantillas amplias y heterogéneas.
• Talento como clave para competir en el futuro.
4. Marco de gestión:
• Objetivos ambiciosos pero presupuestos limitados.
• Atención excelente pero eficiencia de costes.
• Estricto marco regulador que condiciona las decisiones de gestión.
• Y sobre todo riesgo de insatisfacción, desmotivación y Burn Out.
Todo este entramado de características y situaciones hace ver la importancia cada vez mayor
de la gestión de las personas.
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9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermería en emergencias
6.- CONCLUSIONES
a. El Modelo de Gestión por Competencias es un sistema capaz de hacer de la gestión de recursos humanos una ventaja competitiva sostenible a medio plazo.
b. El comportamiento de las personas es coherente con la estrategia de la compañía.
c. Se trata de un modelo de gestión esencial para optimizar el valor del capital humano en las
organizaciones.
d. Permite que los profesionales entiendan los conocimientos que necesitan desarrollar.
e. Permite que las personas comprendan que el desarrollo de competencias influye en su desarrollo profesional.
f. Obtención de resultados satisfactorios en selección, formación y promoción profesional.
g. Permite una gestión integral de recursos humanos. (16)
7.- BIBLIOGRAFÍA
1. Garrigues Human Capital Services. Curso De Gestión Por Competencias En El Sector Sanitario. Abril 2008 (1), (2), (3),
(4), (6), (7), (9), (10), (11), (13), (15)
.
2. Jorge Plazas EOI Escuela de negocios. http://www.eoi.es/nw/publica/default.asp. (5), (8)
3. Juan Carlos Pacheco y Gloria A. Valenzuela Becerra Consultores. Competencias laborales. (8),(14)
4. http://www.joseacontreras.net/admon/Competencias/ pdf/compertlaborales_presentacion/Competencias_laborales_2006.pps
5. http://www.arearh.com/psicologia/feedback360.htm. (12)
6. Keith Ferrazzi, Tahl Raz. Nunca comas solo. Claves del Networking. Ed. Amat S.L, 2008
7. Martha Alicia Alles. Diccionario de Comportamientos. Gestión por Competencias. Ed. Granica S.A. 2006.
8. Martha Alicia Alles. Desempeño por competencias: Evaluación 360º. Ed. Granica S.A. 2006.
9. Martha Alicia Alles. Gestión por Competencias. El Diccionario. Ed. Granica S.A. 2005.
10. Jesús Ruiz García Director de Recursos Humanos y Organización Balneario Hervideros de Cofrentes. Modelo de
gestión por competencias para la dirección de recursos humanos. www.aedipecatalunya.com/filemanager/
docsrh/competenciesaitana.ppt. (16)
1259
Módulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catástrofes
9.3 La investigación. Introducción al proceso de
investigación. Diseño de la investigación. El método
cuantitativo. El método cualitativo. Comunicación
de la investigación. Enfermería basada en la evidencia.
Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
AUTORES: Alonso Antonio Mateos Rodríguez, Luis Pardillos Ferrer,
Juan Antonio Rubio Gómez, Sheila Troncoso Ismael
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método
cualitativo. Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
ÍNDICE
1.- Objetivos
2.- Introducción a la investigación en enfermería.
2.1 La actividad investigadora, pilar de nuestro trabajo diario
2.2 El método científico en la investigación
3.- Metodología cuantitativa y cualitativa
4.- Búsquedas bibliográficas
4.1.- Estrategias de búsqueda
4.2.- Bases de datos
5.- Cómo presentar una investigación
5.1 Presentación a una revista científica
5.2 Presentación a un congreso científico
5.3 Open Access
6.- Enfermería basada en la evidencia
7.- Bibliografía
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método cualitativo.
Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
1.- OBJETIVOS
Al finalizar el capítulo el lector será capaz de
• Conocer el proceso de investigación
• Conocer los distintos métodos de investigación
• Conocer los conceptos de enfermería basada en la evidencia
• Conocer los métodos de búsquedas bibliográficas
2.- INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA
2.1
La actividad investigadora, pilar de nuestro trabajo diario
La actividad asistencial se asienta en tres pilares básicos: la asistencia, la docencia y, por
último, la investigación. Los tres pilares tienen el mismo peso específico y juegan un papel
intrínseco en el cuidado de los pacientes. Tradicionalmente se le ha dado mayor peso,
desde las instituciones y los propios profesionales, a la asistencia y a la docencia. Pero
desde hace unos años, de la mano de la corriente de medicina basada en la evidencia, la
investigación viene haciéndose un hueco entre los profesionales de la enfermería.
En realidad el proceso de investigar es el proceso natural del ser humano que se hace preguntas constantemente. En las próximas páginas veremos que el primer paso del proceso
de investigación es realizar adecuadamente una pregunta. Esta pregunta puede surgir de
forma espontánea o de forma premeditada. Es decir, podemos buscar la investigación,
adentrarnos en ella y querer realizar estudios con mayor o menor dificultad metodológica,
pero también, en nuestro trabajo habitual nos surgen preguntas sobre el modo de atender
mejor a nuestros pacientes. Es en este tipo de preguntas donde la evidencia científica nos
ayuda en gran manera a dilucidar nuestras dudas. ¿Qué tipo de apósito aplicar en este tipo
de úlcera? ¿Es conveniente la infusión de este fármaco de forma lenta o rápida? ¿Cuál es
la mejor postura para el paciente en el traslado en UVI Móvil?
La investigación, además, nos obliga a permanecer a la orden del día en cuanto a ciencia
médica y cuidados de enfermería haciendo que lleguemos a ser mejores profesionales.
Aunque la base de la ciencia y los cuidados se formule en los libros, estos, al poco tiempo,
quedan obsoletos y es preciso buscar en la literatura de artículos científicos las revisiones
y últimas novedades sobre el tema que nos preocupa. La cantidad de información que se
recibe a través de esta literatura origina un problema y hace que debamos ser rigurosos y
críticos al leer esa información. En el propio proceso investigador está el proceso de crítica
a la literatura científica para desgranar el trigo de la paja y poder subrayar lo verdaderamente
importante.
2.2
El método científico en la investigación
La investigación es un proceso sistemático, organizado y objetivo destinado a responder
una pregunta por lo que el trabajo investigador debe seguir un método científico. El método
científico se define como el “estudio empírico controlado, crítico y sistemático de hipótesis
1263
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9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método
cualitativo. Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
que intentan explicar presuntas relaciones entre varios fenómenos” (Kerlinger 1973). Esta
enrevesada definición se desgrana en: medir fenómenos, comparar los resultados e interpretarlos.
Las etapas del método científico son las siguientes:
• Conocimiento teórico.
• Hipótesis conceptual.
• Hipótesis operativa.
• Observaciones.
• Almacenamiento de la información.
• Hallazgos empíricos.
• Interpretación y conclusiones.
Éste es el modelo a seguir en nuestros trabajos de investigación, desde los más sencillos
a los más complejos. Para llegar a realizar este método científico contamos con dos armas
muy potentes: la epidemiología y la estadística. “La epidemiología es la ciencia que estudia
la frecuencia de enfermedades en las poblaciones humanas” (Ahlbon) y la estadística es la
herramienta que nos faculta a realizar conclusiones a raíz de lo observado por la epidemiología.
3.- METODOLOGÍA CUANTITATIVA Y CUALITATIVA
1.- Métodos de investigación y factores que influyen en la elección de uno u otro método.
La investigación puede definirse como la “curiosidad organizada”: plantearse preguntas factibles, novedosas, éticas y relevantes a las que intentaremos dar respuesta con los estudios
epidemiológicos.
En todo estudio científico se parte de una pregunta inicial, que determina las pautas a seguir.
Se puede optar por un método inductivo que desarrolle una teoría basándose en las conclusiones o resultados de los instrumentos cualitativos, o bien, elegir un método deductivo para
analizar una teoría que parte de hipótesis previas a través de técnicas cuantitativas. Decantarse
por una u otra metodología dependerá de cual sea nuestro planteamiento: ¿Se busca la magnitud o la naturaleza del fenómeno?, ¿se busca un promedio o una estructura dinámica?, ¿se
pretende descubrir leyes o comprender fenómenos humanos?. La diferencia fundamental entre
ambas metodologías es que la cuantitativa estudia la asociación o relación entre variables
cuantificadas y la cualitativa lo hace en contextos estructurales y situacionales. La investigación cualitativa trata de identificar la naturaleza profunda de las realidades, su sistema de relaciones, su estructura dinámica. La investigación cuantitativa trata de determinar la fuerza
de asociación o correlación entre variables, la generalización y objetivación de los resultados
a través de una muestra para hacer inferencia a la población de la que procede.
2.- Tipos de diseño:
En general en todo estudio de investigación cuantitativo se debe delimitar primero el problema
1264
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9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método cualitativo.
Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
y la población de estudio; a continuación formular hipótesis y elegir el diseño más adecuado
para explicar éstas; posteriormente se analizarán los datos obtenidos, teniendo en cuenta los
sesgos y se compararán con las hipótesis planteadas; y finalmente discutir los resultados y
comunicarlos a la comunidad científica.
Según refieren Sarrado J.J. y col., las principales características que definen el método cuantitativo son:
• Su razonamiento es deductivo pues se pretende responder a las preguntas de investigación a través de la confirmación o no de hipótesis de trabajo.
• Se analizan los datos mediante parámetros estadísticos y estrategias de muestreo probabilístico para garantizar la validez de los resultados obtenidos y su representatividad.
• Permite la reproducibilidad de los procedimientos y de los resultados de la investigación
siempre que se consigan unas condiciones similares pero tendiendo a la generalización,
acotando leyes o reglas más o menos universales.
• Considera el objeto de estudio o fenómeno como externo a un investigador neutral y no
dependiente o interrelacionado a éste (objetividad).
La Investigación Cualitativa pretende comprender y explicar la realidad sin tener que formular
hipótesis6.
De igual forma Sarrado J.J. y col5, caracterizan a la investigación cualitativa por:
• El razonamiento inductivo que permite elaborar las explicaciones en base a los resultados
obtenidos y no contrastando teorías previas.
• Su carácter holístico y la pluralidad de perspectivas permite valorar los resultados considerando los diferentes puntos de vista y las diferentes circunstancias asociadas al estudio.
• La contextualización con lo que se pretende comprender a los sujetos observados en
sus escenarios originales, con sus mismos esquemas de valores y su propio lenguaje.
• La triangulación como método para responder a la validez de la investigación contrastando las informaciones entre los sujetos estudiados, los observadores y las técnicas
empleadas, existiendo una clara interdependencia entre investigador y objeto de estudio.
• Los fenómenos observados son únicos e irrepetibles por lo que no permiten la generalización.
“La perspectiva cualitativa de la investigación clínica se asocia con la fenomenología, con la
observación naturalista y sin control, con lo subjetivo, con los datos reales, ricos y profundos
pero no generalizables mientras que la cuantitativa se asocia al positivismo lógico, con la medición penetrante y controlada, con lo objetivo, con lo fiable, con los datos sólidos y repetibles,
con lo generalizable”7.
3.- La Muestra: el factor diferenciador.
La selección y tipo de muestra está condicionada por la metodología elegida. Desde una perspectiva cuantitativa la muestra debe ser, en términos generales, representativa de una población. Se utilizan criterios de selección basándose sobre todo en el azar para garantizar su
independencia, siendo rigurosos en el control de los sesgos y de las fuentes de error para
1265
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9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método
cualitativo. Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
darle validez interna. La validez externa del estudio vendrá determinada por el grado en que
los sujetos son semejantes a la población diana.
En cambio desde lo cualitativo se delimitan características específicas y particulares que son
poco generalizables a una población. Los sujetos que participan en investigación cualitativa
son seleccionados en la mayoría de los casos por sus conocimientos, experiencia o características profesionales o personales, sin regirse por el azar. Se escoge a los sujetos que, a
priori, tienen “algo que decir”. La validez interna y externa de ésta se basará en la adecuada
selección de los sujetos según su representatividad profesional o social y en el contraste del
resultado obtenido, bien en los individuos estudiados utilizando distintos métodos, o bien comparando esos individuos con otros de grupos independientes.8
4.- Las variables y el análisis de los datos.
La investigación cuantitativa basa sus datos y análisis en variables, elementos de referencia
que pueden variar, supeditadas al nivel de medición (nominal, ordinal, de intervalos o de razón).
La formulación de hipótesis y su posterior comprobación requieren la comparación de estas
variables considerándolas como independientes (previas al estudio), dependientes (o de resultado) y otras no controladas (factores de confusión).
Desde la perspectiva cualitativa se explora la realidad como una construcción social definida
a través de los elementos de análisis como dominios, dimensiones y categorías. En el proceso
de investigación cualitativo se ponen las condiciones para estimular el descubrimiento de aspectos y realidades relacionadas con el tema de estudio y que no es posible predeterminar
certeramente en el proceso previo a la aplicación del estudio, tal como se definen las variables
cuantitativas.
Con el método cuantitativo se pueden encontrar estudios experimentales (ensayos clínicos,
ensayos de campo, ensayos comunitarios de intervención...) en los que se produce una manipulación de una exposición determinada sobre un grupo de individuos y se compara con otro
grupo en el que no se interviene o al que se expone a otra intervención y estudios no experimentales (estudios ecológicos, de prevalencia, casos y controles, cohortes...) en los que no
hay experimentación. El objetivo es realizar comparaciones, determinar la asociación y correlación entre variables, objetivar resultados y establecer generalizaciones.
Los datos obtenidos por técnicas cualitativas como la observación participante, las entrevistas
semiestructuradas, los grupos de discusión, son recogidos en registros narrativos para luego
ser procesados y convertidos en categorías de referencia para el estudio inicial y/o los nuevos
estudios que surjan. Su intención es identificar la naturaleza o la dinámica de la situación del
estudio además de las relaciones estructurales y situacionales.
Para la aplicación de la metodología cuantitativa se dispone de una serie de programas estadísticos como: el SPSS®, el EPIDAT®..., entre otros, que permiten establecer relaciones y
comparaciones entre las diferentes variables. En los estudios cualitativos en ocasiones se aplican programas como: el Ethnograph®, el SPAD-T®, el ATLAS-TI®, aún de uso poco frecuente
en nuestro país.
Tanto la metodología cualitativa como la cuantitativa se complementan a la hora de dar una
explicación a los fenómenos humanos. Desde luego cada una tiene sus ventajas y sus limitaciones y sería equivocado identificar exclusivamente la subjetividad con la metodología cualitativa y la objetividad con la metodología cuantitativa. “La investigación debería combinar el
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9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método cualitativo.
Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
rigor formal de la metodología cuantitativa y la creatividad y plasticidad de la metodología cualitativa”.
4.- BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
Una vez elegido el tema a estudiar se debe revisar el estado actual del conocimiento sobre el
mismo, enmarcándolo en los conocimientos científicos existentes hasta el momento, con la búsqueda bibliográfica. La revisión bibliográfica ayudará a justificar la formulación de nuestra pregunta
de investigación, a precisar los objetivos e hipótesis y a elegir el análisis y diseño más adecuado.
4.1
Estrategias de búsqueda
Para realizar cualquier consulta en una base de datos es necesario preparar una estrategia
definiendo de forma clara el tema de interés. Uno de los problemas más importantes es escoger las palabras o términos de búsqueda que mejor representen la materia a revisar. Para
ello se utiliza un vocabulario controlado (Thesaurus). Se debe empezar anotando los aspectos que definen la materia y buscando términos afines y técnicas o procedimientos de
especial relevancia relacionados con ella. En la elección de estos términos el profesional
se encuentra con muchos problemas incluyendo la falta de normalización del vocabulario
médico y/o de enfermería por lo que es importante la utilización de sinónimos. Para evitar
este problema, las bases de datos utilizan el Thesaurus. El más utilizado es el Medical Subject Headlings (MESH) de la National Library of Medicine. La estrategia de búsqueda se
elabora usando los operadores lógicos de unión, intersección y negación o de truncamiento
que son los mismos para todas las bases de datos.
4.2
Bases de datos
Actualmente la búsqueda bibliográfica se realiza por ordenador con conexión a Internet. En
la red existe un amplio abanico de posibilidades para encontrar el estado del arte de nuestro
tema de investigación. Vamos a comentar los principales motores de búsqueda de literatura
científica:
• Base de datos de la National Center of Biotechnology Information
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
Conocido habitualmente como “pubmed” o “medline” constituye una ayuda insustituible
para la búsqueda de artículos científicos. En esta base de datos se vuelcan desde 1975
todos los artículos publicados en revistas científicas que se encuentran en el Index Medicus. Son más de 3000 revistas mundiales. No tiene carácter selectivo, no implica una
mínima calidad del estudio.
• Excerpta Medica
http://www.excerptamedica.com
Incluye 4500 revistas con preponderancia a las revistas europeas y publicadas en otros
idiomas que no sea el inglés. Presenta resúmenes de referencia e incluye libros. Es muy
útil para estudios sobre fármacos y toxicología. En este caso sí hay selección de artículos
por calidad.
1267
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9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método
cualitativo. Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
• La base de datos Cochrane
http://www.cochrane.es/
Herramienta muy útil que se basa en la publicación de revisiones sistemáticas, ensayos
clínicos y revisiones metodológicas. El defecto aparece cuando nuestro tema de investigación no ha sufrido ninguna revisión sistemática, en este caso, nos es de poca utilidad
pero siempre es importante al inicio del trabajo pasar por allí para comprobarlo.
• OVID
http://gateway.ovid.com/
Se trata de una plataforma que incluye buscadores y motores de búsqueda de diferentes
localizaciones. Es, quizás, el motor de búsqueda más potente hoy en día. Incluye a Pubmed, incluso al antiguo anterior de 1975, y a otras muchas revistas. Para la investigación
en Enfermería es básica porque incluye a las revistas de investigación en enfermería
que otros buscadores excluyen. Incluso se puede hacer una búsqueda seleccionando
esta revista únicamente.
• Fisterra
http://www.fisterra.com
Se trata de una página Web de origen español, creadas por y para médicos especialistas
en medicina familiar y comunitaria que ha sido toda una revolución en la medicina de
nuestro país. Además de tener numerosas utilidades nos adentra en los buscadores más
importantes no sin antes darnos una buena explicación de cómo realizar las búsquedas.
Imprescindible y en castellano.
Estos son algunos de los portales que más se utilizan al buscar literatura científica pero
existen muchos otros. Cada investigador tiene sus portales favoritos, los maneja y conoce
de la misma forma que cada profesional tiene sus debilidades por uno u otro fármaco o sistema de fijación de vías. La única forma de conocerlos es utilizándolos.
5.- CÓMO PRESENTAR UNA INVESTIGACIÓN
Una vez realizada nuestra investigación debemos difundirla a la comunidad científica tanto si
los resultados son positivos o negativos. Para esta difusión la comunidad científica dispone de
diferentes medios: publicación en revista científica, el Open Access, la comunicación a congresos
tipo oral o tipo póster.
5.1
Presentación en revista científica
Existen una cantidad importante de revistas de literatura científica. En general cada especialidad posee una revista de divulgación de los contenidos de la misma (Ej. Emergencias
o Annal of Emergency Medicine). Además existen revistas de contenido más generalistas
(Ej. Lancet o New England Journal of Medicine). Las revistas científicas se ordenan según
su índice de impacto. El índice de impacto de cada revista viene dado por la cantidad de
veces que otras revistas citan en sus publicaciones a la primera. Se puede acceder al índice
de impacto de cada revista a través de Internet.
1268
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
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9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método cualitativo.
Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
• En las revistas científicas existen los distintos tipos de artículos.
• Editorial.
• Originales.
• Revisiones.
• Cartas al director.
Dependiendo del tipo de investigación que hayamos realizado nuestro texto casará con uno
u otro tipo de artículo. Lo habitual es presentar la investigación a la sección de originales si
se trata de un estudio metodológico o a la sección de cartas al director si se trata de un
caso clínico. En el caso de que hayamos realizado una revisión sistemática o no de un tema
se presentará a la sección de revisiones. La editorial es una crítica sobre un tema concreto
sin metodología científica. Presentemos lo que presentemos nuestra investigación y nuestra
difusión ha de ser clara, poseer lógica y ser precisa.
Cada revista tiene sus propias normas de autores pero, salvo excepciones, todas organizan
los artículos científicos en los siguientes apartados:
• Introducción. En este apartado el autor ha de transmitir cuales han sido sus inquietudes
para desarrollar esta investigación, ha de presentar las razones por las que se ha iniciado
el trabajo. La introducción debe contener el objetivo del estudio, estos deben ser claros
y concisos.
• Material y Métodos. Este es el apartado fundamental de nuestra comunicación, en él explicamos de forma breve cómo hemos realizado nuestro estudio y cómo hemos llegado
a los resultados que obtuvimos. Debe recoger cómo y qué se ha hecho de forma que
cualquier lector pueda replicar el proceso en su ámbito. Debe recoger la población a estudio, el tipo de estudio y la forma de recogida de datos y el análisis estadístico que se
ha utilizado. En los últimos años se ha introducido otro subapartado que incluye el ámbito
de aplicación, es decir, las características de la comunidad y del servicio de salud donde
se realiza el estudio.
• Resultados. Se expone de forma clara y sencilla, sin olvidar nada, los resultados de nuestro trabajo de forma objetiva. En este apartado no caben subjetividades. No consiste en
explicar los resultados sino en enumerarlos. Podemos utilizar tablas, figuras y texto.
• Discusión. En esta parte del artículo es en la única en la que podemos incluir nuestros
juicios de valor e interpretaciones de los resultados. También se espera encontrar las limitaciones del estudio y el impacto que han podido tener sobre los resultados, una comparación con estudios similares, la relevancia o el impacto de nuestros hallazgos y
propuestas para futuras investigaciones.
• Bibliografía. Hace referencia las referencias bibliográficas que hemos citado en nuestro
manuscrito. Para realizar la cita bibliográfica se utiliza de forma habitual las normas Vancouver.
En los últimos años, debido a la cantidad ingente de publicaciones y de revistas científicas,
existe una corriente que propugna la publicación solo del material y métodos y de los resultados de forma que todos los estudios estén libres de los juicios de su autor y sea el lector
el que evalué la utilidad y pertinencia del mismo.
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método
cualitativo. Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
5.2
Presentación a un congreso científico
Si nuestra intención es presentar nuestra investigación a un congreso científico debemos
consultar las bases de envío de comunicaciones al citado congreso y seguir sus instrucciones. A pesar de ello, la mayoría de los congresos y jornadas suelen pedir que se le envíe
un resumen de la investigación de más o menos palabras (vulgo abstract). Este resumen
tiene la misma configuración que el artículo original visto anteriormente pero con la dificultad
añadida de la extensión máxima que está en torno a las 400 palabras. La redacción del resumen de nuestra investigación no es baladí, de ese resumen depende nuestra presencia
o no en el congreso. Debe redactarse de forma breve y muy concisa obviando los datos
que consideramos de menor importancia y sin repetir ninguno. En caso de que nuestro trabajo sea aceptado puede serlo como comunicación oral o como póster.
• Comunicación Oral. Se trata de una breve descripción de nuestro trabajo en 5 o 10 minutos con la posibilidad de preguntas de los asistentes al congreso. Se realiza con una
herramienta informática de presentación de diapositivas (p Ej. Power Point®). Las diapositivas deben basarse en las tablas y las figuras y obviar el texto salvo cuando queramos enfatizar algún punto como por ejemplo la conclusión.
• Comunicación tipo póster. Se trata de realizar un resumen de la investigación en un póster de manera que pueda ser expuesto durante la realización del congreso. En este caso
la introducción y el material y métodos deben suponer una parte pequeña del mismo y
los resultados, en tablas y figuras, figurar de forma predominante utilizando un diseño y
unos colores que hagan atractivos nuestro póster para llamar la atención sobre el mismo
sin llegar a la estridencia para evitar que el continente sobrepase al contenido que es lo
realmente importante.
5.3
OPEN ACCESS
Se trata de una nueva forma de presentación de investigaciones. Existen una serie de revistas que editan solo por Internet excluyendo su formato en papel. Existe la posibilidad de
publicar nuestra investigación en estas revistas previo pago. A pesar de pagar los trabajos
han de presentar rigor metodológico.
6.- ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
Es relativamente frecuente encontrarse, de un tiempo a esta parte, términos como “evidencia
científica”, “calidad de cuidados”, “lectura crítica” y “formulación de preguntas”, términos todos
ellos, relacionados con la práctica asistencial que realizan los profesionales de enfermería en su
ejercicio diario. Tras estos términos hay un trasfondo que trata de garantizar la mejor asistencia
clínica, mejorando la calidad de los cuidados prestados a los usuarios de los servicios de salud,
disminuyendo la variabilidad clínica y con ello la posibilidad de cometer errores.
La enfermería basada en la evidencia (EBE), consiste en la utilización de forma “concienzuda,
juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado
de los pacientes” (Sacket, 1996) 9 10. Este concepto se sustentó sobre los pilares del movimiento
de medicina basada en evidencia que surgió a finales de los años 80 en la universidad de McMaster en Canadá, dónde varios autores fueron los primeros en explicar y describir en qué consistía
la evidencia científica.
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Manual de Enfermería SUMMA112
9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método cualitativo.
Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
Esta concepción de nuestra profesión implica que nuestro trabajo se debe basar, no sólo en
la experiencia y en la formación académica recibida, sino también en una actualización periódica
de conocimientos que nos proporcionen la información necesaria para plantear estrategias a la
hora de identificar problemas, bien reales o potenciales, que afecten al paciente y seguidamente,
aplicar los conocimientos precisos respaldados por estudios válidos y fiables 11. El paciente es el
destinatario de la EBE bien el paciente individual o bien un grupo de pacientes, que recogen los
cuidados realizados a través del conocimiento enfermero, donde este conocimiento se ve reforzado por las aportaciones conseguidas a través de la investigación.
Existen muchas escalas para clasificar la evidencia según el rigor científico del diseño y el origen de las recomendaciones para la práctica. Desde este enfoque cuantitativo la mayor evidencia
está ubicada en los estudios experimentales e integrativos, (metanálisis y revisiones sistemáticas
de la literatura). Los estudios descriptivos están incluidos, aunque representan la rama más débil
para buscar la evidencia, graduada al mismo nivel del concepto de expertos12.
La EBE concibe la solución de las dudas o interrogantes que suscita un caso según la siguiente
metodología: formular de manera precisa, una pregunta en base al problema del paciente; localizar las pruebas disponibles en la literatura; evaluar de forma crítica la validez y la utilidad de
esas pruebas y aplicar las conclusiones de esa evaluación a la práctica clínica. 13
Se han determinado cinco pasos articulados para aplicarla 14:
1. Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta.
2. Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores evidencias para responder
a nuestras preguntas.
3. Evaluar críticamente la evidencia encontrada.
4. Aplicar la evidencia a la práctica clínica.
5. Evaluar la efectividad y eficiencia de nuestras intervenciones.
El primer paso consiste en buscar evidencias o pruebas con validez científica que traten de
resolver el problema planteado en la práctica asistencial, labor que se realiza a través del planteamiento de preguntas que deben de ser claras y en las que se pueden abordar aspectos varios
de la salud: prevención, diagnóstico, tratamiento, pronóstico, gestión, calidad e incluso experiencias y vivencias personales. Para que estas preguntas tengan relevancia y nos ayuden en nuestro
cometido, deben estar bien redactadas, es decir, deben ayudarnos a encontrar en nuestra investigación respuestas apropiadas y que aporten valor a la misma. Las preguntas clínicas adecuadas
deben constar de los siguientes elementos:
• Definición del problema. En esta definición hay que comprobar que se realiza un enfoque
correcto de la situación que se quiere investigar, es decir, debe quedar recogida en nuestra
cuestión el paciente, o grupo de pacientes, y el problema de salud que se quiere estudiar.
• Definir la intervención. La intervención ante un problema de salud se puede presentar
bajo diferentes formas: preventivas, diagnósticas, terapéuticas, de gestión. La investigación
que da respuesta a nuestra pregunta en muchas ocasiones está relacionada con la intervención que se pretende estudiar. Es posible introducir la intervención como comparación
de otras intervenciones simultáneas.
• Resultado. El resultado debe ser claramente definido para poder ser medido.
Plantear las preguntas apropiadas y útiles para cada caso no es un proceso simple, requiere
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9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método
cualitativo. Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
de una reflexión rigurosa previa que deberá analizarse con cuidado y decidir sobre qué aspectos
específicos del problema vamos a centrarnos en nuestra búsqueda de información.11 Cuando la
pregunta ha sido bien planteada la búsqueda de la información se hará de manera más sencilla
y eficaz.
El segundo paso en la investigación de la evidencia consiste en la búsqueda en las fuentes de
información. Consistirá, pues, esta fase, en la localización de las fuentes de información apropiadas para la pregunta que queramos solucionar. Encontrar dicha información es un problema para
los profesionales de enfermería, ya que estamos sometidos a una auténtica avalancha de información, que nos dificulta la discriminación de aquella información relevante y de calidad para
nuestra práctica clínica14. La revisión de fuentes de información comenzará por aquellas que ofrezcan documentos de síntesis, elaborados mediante un proceso reproducible y con información fiable.
El tercer paso dentro de la metodología para desarrollar la EBE consiste en realizar una lectura
crítica de todas las evidencias encontradas. Esto se traduce en preguntarnos si los hallazgos encontrados nos permitirán tomar unas decisiones adecuadas y eficaces sobre la salud de nuestros
pacientes. Para comprobar la idoneidad de estos resultados nos formularemos unas preguntas:
• En primer lugar hay que cuestionarse sobre la validez de los resultados encontrados. Es
decir, queremos verificar si los resultados obtenidos en la medición se corresponden realmente con lo que se deseaba medir. La validez está determinada por la rigurosidad en la
aplicación del método científico al diseño seleccionado. 12
• La segunda cuestión a plantearse es si los resultados obtenidos son importantes, en términos de población afectada o beneficiada de la posible intervención, o beneficios para la profesión o para la sociedad.
• La última cuestión a responder es saber si los resultados obtenidos serán útiles en la aplicación a los pacientes tratados y cuidados, es decir, la posibilidad de generalizar los resultados de un estudio en otras poblaciones.
Si las características, los resultados, y las poblaciones del estudio son similares a los de nuestra situación, se podrán utilizar los hallazgos y conocimientos en nuestra situación. En esta situación nos encontraremos en el cuarto paso de nuestra investigación de la evidencia, es decir, el
momento de introducir en la práctica profesional los hallazgos y conocimientos logrados con nuestra investigación. Pero este paso no está exento de complicaciones y dificultades; existen barreras
o factores que influyen en su implementación en la práctica: barreras personales, como la falta
de motivación, la poca credibilidad en los resultados de investigación en la profesión enfermera,
las limitaciones para la lectura comprensiva de artículos en otras lenguas, y barreras de contexto
en las estructuras organizativas, como la carga laboral y la escasa disponibilidad de tiempo, la
escasez de recursos informáticos, la falta de estímulos y la realización de las actividades de manera rutinaria.12 La búsqueda de evidencias científicas para sustentar la mayoría de las intervenciones de cuidado de enfermería arroja resultados pobres en cuanto a calidad metodológica tanto
desde la investigación cuantitativa como desde la cualitativa. La producción de evidencia científica
en cualquier profesión, incluida enfermería, requiere formación y habilidades específicas, pero
sobre todo una actitud responsable hacia el ser y quehacer de nuestra profesión. Esta actitud incluye la inquietud por hacer cada día algo mejor de nuestro desempeño, así como por valorar y
validar los desarrollos logrados por otros colegas y profesionales, incorporándolos a la práctica,
porque el conocimiento per se, sin aplicación en profesiones prácticas como la nuestra, pierde el
sentido 12 16.
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Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
El quinto y último paso en el camino de la enfermería basada en la evidencia es la evaluación,
donde se examina la práctica de forma amplia. En la evaluación, además de revisar los resultados,
lo que significa cuantificar los efectos de la asistencia en el estado de la salud del paciente y de
la población, hay que tener en cuenta el proceso y la estructura, es decir, todas las acciones que
se realizan al prestar la asistencia y las cualidades de los centros en los que se produce la asistencia. La práctica debe ser examinada y comparada con unos indicadores que deben referenciarse a unos estándares, que permitirán cuantificar la mejora en la calidad de las intervenciones.
En el caso de no existir dichos estándares se deben formular unos.
En resumen, el término Enfermería Basada en la Evidencia (EBE), cobra cada vez mayor importancia dando lugar a un movimiento que se erige como un nuevo paradigma científico y en el
cual, la investigación de enfermería, sustentada en la búsqueda bibliográfica y la aplicación de
las normas de la evidencia, desempeñan un papel fundamental 17. La EBE no es un ejercicio académico, es una forma de trabajo cuya última finalidad es la de mejorar el cuidado que se ofrece
a los pacientes. Sin embargo, sólo se puede mejorar el cuidado si después de evaluar se producen
cambios en la práctica diaria. 11
7.- BIBLIOGRAFÍA
1. Martín Ríos M.D. “El diseño de los estudios epidemiológicos: importancia, alternativas y objetivos”. Curso de Metodología de Investigación clínica. X edición . Agencia Laín-Entralgo 2008.
2. Pita Fernández, S. Epidemiología. Conceptos básicos. En: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont
Pharma, S.A.; Unidad de epidemiología Clínica, Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Alicante:
1995: 25-47.
3. Rothman K.J. Epidemiología Moderna. Madrid: Ediciones Días de Santos; 1987.
4. Bolumar Montrull F., Reblagiato Ruso M.,Torres Catero A.M. ”Estrategias de diseño en epidemiología. Tipos de estudios” . En: Medicina Preventiva y Salud Pública (10ªed) Ed: Elsevier-Masson, 2000: 79-86.
5. Sarrado JJ, et al. Evidencia científica en medicina: ¿única alternativa? Gac Sanit 2004;18(3):235-44
6. Cook TD, Reichardt Cs.Metodos cualitativos y cuantitativos en investigación evaluativa.Madrid.Morata; 1986.
7. J.J. Mira, V. Pérez-Jover, S. Lorenzo, J. Aranaz y J. Vitaller: La investigación cualitativa: una alternativa también
válida; Aten Primaria 2004;34(4):161-9
8. Martínez Riera JR. Barreras e instrumentos facilitadores de la enfermería basada en la evidencia. Enfermería Clínica
2003; 13:303-8.
9. Barderas Manchado A, Escobar Aguilar G, Jones Mallada C. Documentación y producción científica la enfermería
española. En: Medicina y enfermería Basada en la Evidencia, en prensa 2004.
10. Méndez Luengo MA, Muñoz Bermejo M, Sevilla Cantero LA. Enfermería Basada en la Evidencia. Boletín de Enfermería de Atención Primaria, Vol IV, Nº 3, año 2007.
11. Hilda María Cañón A. La práctica de la enfermería basada en la evidencia. En Investigación en Enfermería: Imagen
y Desarrollo - Vol. 9 Nº 2, Julio-Diciembre de 2007.
12. Barderas Manchado A, Escobar Aguilar G. Fuentes de información en enfermería: buscando la evidencia. En Enfermería en Anestesia, Reanimación y Terapia del dolor. Septiembre 2004.
13. Benítez Bribiesca L. La medicina basada en evidencia: ¿nuevo paradigma en la enseñanza médica? Gac Méd
Méx. 2004;140 Supl 1:31-36.
14. Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Cómo hacer una búsqueda bibliográfica en Internet. FMC 2000;7:307-19.
15. Cabrero J. Enfermería basada en la evidencia y utilización de la investigación. Index Enferm (Granada). 1999;27:128.
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.3 La investigación. Introducción al proceso de investigación. Diseño de la investigación. El método cuantitativo. El método
cualitativo. Comunicación de la investigación. Enfermería basada en la evidencia. Búsquedas bibliográficas. Análisis de datos
16. Jiménez Miranda J, Oramas Díaz J. La información científica de calidad, aliada esencial de la Medicina Basada en
la Evidencia. Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(1):0-0.
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Módulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catástrofes
9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en
emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
AUTORES: Mónica Bernaldo de Quirós Aragón, José Carlos Cerdeira Varela,
María Arántzazu Menchaca Anduaga
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
ÍNDICE
1.- Objetivos
2.- Introducción
3.- Situaciones conflictivas y estilos de comportamiento
4.- Cómo afrontar una situación hostil: la curva de hostilidad
5.- Control de respuestas cognitivas
6.- Control de respuestas emocionales
7.- Habilidades de comunicación con pacientes y familiares
8.- Resumen
9.- Bibliografía
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
1.- OBJETIVOS
El objetivo de este capítulo es dotar a los profesionales que trabajan en los servicios de urgencias y emergencias de estrategias para saber manejar las situaciones conflictivas.
1) Mostrar los principales estilos de comportamiento que se suelen adoptar en situaciones
conflictivas, indicando las ventajas e inconvenientes de cada uno y cuál sería el estilo más
adecuado.
2) Sugerir unas primeras pautas para manejar una situación hostil, teniendo en cuenta la reacción emocional que se produce en estas circunstancias.
3) Proponer algunas técnicas para que el profesional aprenda a controlar sus respuestas emocionales y cognitivas.
4) Indicar cuáles son las habilidades de comunicación básicas en la relación con pacientes y
familiares.
2.- INTRODUCCIÓN
En los últimos años ha ocurrido un importante cambio en la cultura de la población que accede
a los servicios de salud. La consecuencia de este cambio es que los pacientes y familiares exigen
una mayor calidad en el trato que reciben de los profesionales, y realizan una serie de demandas
en ocasiones desmedidas. En muchos casos esas exigencias se realizan ajenas a unas normas
mínimas de educación y cortesía. Los pacientes y familiares exigen de manera desmedida amparándose en sus derechos. Este patrón de actitudes y conductas puede ser denominado sociedad de la queja 1. Uno de los resultados de la sociedad de la queja es el incremento en el número
de agresiones físicas y verbales de que son objeto los profesionales de la salud.
Cada vez es más frecuente que los profesionales que trabajan en los servicios de salud tengan
que hacer frente a reacciones emocionales de enfado, irritación o franca hostilidad. Martínez Jarreta, Gascón, Santed y Goicoechea 2, en un estudio de amplio espectro realizado recientemente
en las comunidades de Castilla- La Mancha y Aragón, observaron que el 11% de los profesionales
sanitarios habían sido objeto de agresión física por parte de los pacientes o familiares, y el 64%
habían recibido amenazas, coacciones o insultos; de los cuales el 58% tenían que ver con los
tiempos de espera en los servicios de urgencia. El estado emocional de enfado o irritación con
que vienen algunos pacientes y/ o familiares suele interferir en la solución de los problemas que
plantean, además de que supone una fuente de estrés, cuando no una amenaza para el propio
profesional. Bernaldo de Quirós y Labrador 3-4 constataron que el trato con gente agresiva era el
estresor más importante en todos los grupos profesionales (médicos, enfermeras y técnicos-celadores) que trabajaban en los servicios de urgencia extrahospitalaria.
Un informe del Institute of Medicine of the National Academies de Estados Unidos, editado en
2004 por la National Academy of Sciences establece como prioridad el capacitar a los estudiantes
de medicina en la habilidad para comunicarse de manera efectiva 5. Del mismo modo, Merino6
señala que una comunicación adecuada es fundamental para un desarrollo óptimo del proceso
terapéutico y que, además, las habilidades de comunicación clínica se pueden aprender. Por
tanto, se hace imprescindible dotar a los profesionales de las habilidades necesarias para afrontar
este tipo de situaciones de cara a, por una parte, poder realizar su labor sanitaria con la mayor
eficiencia y eficacia posible, y por otra, para garantizar su propia seguridad.
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Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
3.- SITUACIONES CONFLICTIVAS Y ESTILOS DE COMPORTAMIENTO
La forma de actuar del profesional influye en la reacción que puedan mostrar los pacientes y
familiares. El estilo con que nos comunicamos es nuestra carta de presentación, a través de él
podemos dar una idea de inseguridad, de agresividad o de bien de respeto, honestidad y firmeza.
Existen tres estilos de comportamiento:
a) Inhibido: No expresa las opiniones, los sentimientos y/o las actuaciones, es aquel que
no defiende los propios derechos. Las consecuencias positivas de este comportamiento
a corto plazo es no tener que enfrentarse al problema, lo cual produce un alivio momentáneo de la ansiedad ante esa situación. Sin embargo este tipo de conductas producen
una larga lista de consecuencias negativas: baja autoestima, sentimientos de ser incomprendido y manipulado, desarrollo de síntomas psicosomáticos, estallidos de ira incontrolada, no ser tenido en cuenta por parte de los demás, etc.
b) Agresivo: Expresa los derechos u opiniones sin respetar los derechos de los demás,
despreciándolos o atacándolos en un intento de dominarlos y someterlos a sus intereses.
Las consecuencias positivas de este comportamiento es que procura un sentimiento de
poder momentáneo, expresa sus emociones y puede conseguir sus objetivos. Sin embargo produce sentimientos de resentimiento por parte de las víctimas de la agresión y
puede provocar una contra-agresión.
c) Asertivo: Expresa de forma directa lo que quiere o siente, proporciona una confianza
en sí mismo, respeta los derechos del otro y puede conseguir sus objetivos. Este tipo de
comportamiento permite resolver los problemas inmediatos minimizando la probabilidad
de futuros problemas, facilitando las relaciones y produciendo sentimientos de confianza
hacia la propia persona y hacia los demás.
Las situaciones conflictivas se afrontan, a menudo, por dos vías o cursos de acción. En la primera vía, que correspondería al estilo inhibido, el profesional puede: acceder a las demandas del
usuario sin decir nada para no tener problemas, o bien escurrir el bulto y derivarlo a otro profesional o recurso. En la segunda vía, que correspondería al estilo agresivo, el profesional se muestra exigente y demanda cambios de manera intimidatoria o autoritaria.
La vía más adecuada sería el estilo asertivo, aquel que expresa clara y concisamente los propios sentimientos, necesidades, derechos legítimos u opiniones, sin amenazar o castigar a los
demás y sin violar los derechos de las otras personas, siendo respetuoso con el punto de vista
de los demás.
En la Tabla I se ofrece un ejemplo de una situación conflictiva con los tres posibles estilos de
respuesta.
TABLA I: Situaciones comprometidas y estilos de comportamiento
Paciente inmigrante con síntomas de parto. Se activa Unidad Móvil, y una vez
reconocida, se le informa que le quedan aproximadamente catorce horas de parto.
La paciente exige que se le traslade con la UVI al hospital
Estilo inhibido
Trasladan a la paciente con la UVI al hospital para evitarse problemas
Estilo agresivo Los profesionales se niegan al traslado y comienzan a discutir con los acompañantes
Estilo asertivo
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Los profesionales se hacen cargo de su situación y explican las razones por las que
no pueden realizar el traslado, ofrecen la posibilidad de utilizar una ambulancia
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4.- CÓMO AFRONTAR UNA SITUACIÓN HOSTIL: LA CURVA
DE HOSTILIDAD
Una reacción hostil o de enfado en una persona suele presentar un determinado patrón de activación emocional, es importante conocer dicho patrón para abordar satisfactoriamente la situación y resolver el problema.
GRÁFICO I: Fases de la hostilidad
Un adecuado manejo del mismo supone conocer las fases por las que pasa una reacción emocional e identificar el punto crítico en el que poder intervenir para ayudar a la persona que está
fuera de sí a reconducirse hacia un estado emocional razonable. Estas fases son:
• Fase 1. Nivel racional: estado emocional adecuado. La mayor parte de las personas suelen
ser razonables durante bastante tiempo, es decir, mantienen un nivel emocional adecuado
para poder discutir de cualquier problema.
• Fase 2. Disparo o salida: cuando las irritaciones o enfados se acumulan o un incidente imprevisto hace su aparición de un modo provocador, la persona se dispara y, de forma agresiva u hostil ataca, dando rienda suelta a sus emociones, no está en disposición de abordar
racionalmente la solución del problema; por lo tanto lo mejor será escuchar (aguantar el
tirón).
• Fase 3. Enlentecimiento: es imposible que la activación anterior dure siempre; si no hay
provocaciones acabará agotándose por sí sola.
• Fase 4. Afrontamiento: es el momento de intervenir y decir algo, dependiendo de lo que se
dice, el resultado puede ser muy distinto. Puede facilitar aún más el descenso natural de la
activación y pasar más rápidamente a la fase siguiente de enfriamiento o, por el contrario,
puede activar de nuevo la curva. En este momento, es importante empatizar, es decir, hacer
comprender a la otra persona que entendemos su estado (no es necesariamente estar de
acuerdo o darle la razón).
• Fase 5. Enfriamiento: es el punto de descenso de la curva, cuando la persona comienza a
estar más calmada. Si se ha dicho algo realmente empatizador, la persona se va calmando
cada vez más.
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9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
• Fase 6. Solución de problemas: nuevamente en el nivel racional, es el momento para resolver problemas.
Si en la fase 4 en lugar de empatizar, intentamos argumentar, calmar o defendernos es muy
probable que consigamos el efecto contrario y activemos más la curva de hostilidad (escalada)
(gráfico II).
GRÁFICO II: Activación de la curva de hostilidad
Basados en Costa y López7 daremos una serie de recomendaciones iniciales para abordar
este tipo de situaciones:
a) Considerar que una reacción emocional intensa tiene una vida relativamente breve.
b) En ningún momento, ni bajo ningún concepto discutir cuando alguien está bajo una reacción
emocional intensa.
c) Evitar la tendencia a responder inmediatamente, aguardar a que baje la reacción emocional
y dedicar este tiempo a escuchar.
d) La forma en que reaccionamos (con un estilo inhibido, agresivo o asertivo) influye en el otro.
e) No decir “cálmese” ya que produce el efecto contrario
f) En el momento en que empiece a bajar la activación comenzar a mostrar empatía, hacernos
cargo del impacto que le causa este problema.
g) Rediseñar el ambiente, por ejemplo invitándole si es posible a pasar a un área privada o
realizando algún cambio en la situación como sentarse.
h) Mantener una actitud abierta en relación con el problema.
i) Activar el autocontrol emocional.
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5.- CONTROL DE RESPUESTAS COGNITIVAS
La forma en que el individuo interpreta una situación y decide enfrentarse a ella determina en
gran medida el que dicha situación se convierta en estresante. Ante una situación difícil es conveniente: tomar las cosas con calma, pensar con serenidad y analizar las cosas objetivamente.
La técnica de parada de pensamiento se utiliza para aquellos pensamientos que son automáticos, repetitivos y que no nos sirven para nada. Suelen ir acompañados de un estado emocional alterado y éste nos sirve como señal para detectarlos.
Procedimiento:
a) Elegir una palabra que indique acción de parar algo: basta, vale, stop, ya...
b) Elegir un estímulo externo que podamos utilizar fácilmente: una palmada sobre la pierna
o brazo, un pellizco,...
c) Cuando tengamos un pensamiento que queramos interrumpir, decir en voz alta la palabra
elegida e inmediatamente utilizar el estímulo externo. Es importante que siempre sea la
misma palabra y el mismo estímulo.
d) Cuando aparezcan los pensamientos que queramos cortar, pensamos en la palabra elegida y utilizamos el estímulo externo.
e) El simple hecho de pensar en la palabra interrumpe los pensamientos inadecuados porque ha adquirido el mismo poder distractor que el estímulo externo.
Para que no vuelva a aparecer esta cadena de pensamientos es útil sustituirlos por autoinstrucciones, es decir, por pensamientos que vayan enfocados a la solución del problema.
La técnica de solución de problemas fue creada por D’Zurilla y Goldfried8 con el objetivo
de ayudar a solucionar problemas y a tomar decisiones. Sus objetivos específicos son: ayudar a
las personas a reconocer un problema en el momento en que empieza a presentarse, inhibir la
tendencia a responder de forma impulsiva, facilitar una amplia gama de respuestas adecuadas a
la situación y establecer un procedimiento para escoger la respuesta más conveniente al problema.
Procedimiento:
a) Definición y formulación del problema en términos concretos, es decir, en términos objetivos y solucionables: a quiénes afecta, dónde ocurre, cuándo, qué sucede.
b) Formulación de objetivos: nos ayuda a clarificar lo que queremos, no es decir lo que se
va a hacer sino más bien como se desea que terminen las cosas. También debe satisfacer aceptablemente los intereses de todas las partes implicadas.
c) Generar posibles respuestas alternativas al problema, se trata de producir tantas ideas
como sea posible sin juzgarlas previamente pero teniendo en cuenta el objetivo que se
pretende.
d) Valoración de las alternativas y toma de decisiones: se valora cada alternativa, puntuando
(de 1 a 10) el valor que tendría para conseguir cada uno de los objetivos establecidos,
considerando las ventajas e inconvenientes de cada una.
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9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
e) Verificación: puesta en marcha y evaluación. El objetivo es constatar si realmente la respuesta o solución que se ha adoptado es eficaz.
En las tablas II y III se ilustra la forma de abordar un problema. Es importante respetar cada
uno de los pasos en la resolución del problema.
La tabla II presenta la situación conflictiva y cómo definirla en términos concretos. El primer
paso, la definición, nos permite considerar todos los aspectos de la situación: no es lo mismo que
la situación se produzca en un domicilio que en el centro; también hay que tener en cuenta el
momento (hora del día); quiénes están implicados, ya que el problema no se solucionará hasta
que todas las partes obtengan una solución más o menos satisfactoria; y sobre todo tratar de
describir los hechos de forma objetiva, en términos concretos y precisos.
TABLA II: Definición del problema
SITUACIÓN CONFLICTIVA
Llama el padre de un paciente, su hijo es drogodependiente y está inconsciente después de administrarse su dosis. Acude una UVI móvil al lugar del aviso, con escolta policial. Tras una supuesta parada
respiratoria por sobredosis, el paciente, con marcado deterioro físico, se encuentra consciente y respirando espontáneamente. Comentan que la situación emergente ha pasado y que se ha podido tratar
de una sobredosis. Indican que el paciente quede en el domicilio en observación y que sea controlado
por su médico de Atención Primaria. El padre exige que se le traslade e ingrese en el hospital, amenaza
a los profesionales.
A quienes afecta
Paciente, padre, médico, enfermera, técnicos
Dónde ocurre
En el domicilio.
Cuándo
17.00 h.
Qué sucede
El paciente ha sufrido una sobredosis. Ya está consciente.
El padre exige que se le traslade e ingrese en un hospital. Amenaza a los
profesionales
Los profesionales han indicado que se quede en el domicilio bajo
observación. Temen que los familiares tomen represalias
En la tabla III podemos observar en la segunda fila, cuáles son los objetivos propuestos para
la solución del problema, como se puede ver, trata de cubrir a todas las personas implicadas (profesionales, paciente, familiar). A continuación se formularían las alternativas de solución, tantas
como sea posible. Una vez generadas las posibles alternativas se entrarían a valorar para cada
uno de los objetivos. En este caso las alternativas mejor valoradas fueron, en primer lugar, “Tratar
de implicar al padre en la atención al paciente”, y en caso de que esta falle, “Ofrecer un ambulancia de Soporte Vital Básico”. En muchos casos también es posible realizar una combinación
de las alternativas más valoradas intentando trazar un plan de acción.
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9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
TABLA III: Alternativas de solución, objetivos y valoración
ALTERNATIVAS
OBJETIVOS
VALORACIÓN
Seguridad
del equipo
Atender
al paciente
Calmar
al familiar
Llamar al Centro Coordinador con clave
8
7
3
18
Retirada de la UVI
10
1
1
12
Ofertar una ambulancia
9
8
7
24
Implicar al padre en la atención
9
8
9
26
Dejar que el padre libere emociones
5
4
4
13
Explicar la atención que se ha dado
y los cuidados que necesita
5
4
5
14
Hacernos cargo de su situación
5
5
5
15
6.- CONTROL DE RESPUESTAS EMOCIONALES
En este apartado se abordará una de las técnicas que incide principalmente sobre el aspecto
fisiológico de la respuesta de activación: la técnica de control de la respiración9.
Las condiciones habituales de vida favorecen con frecuencia el desarrollo de hábitos de respiración poco adecuados. Determinadas posturas, actividades y situaciones, en especial las situaciones estresantes, facilitan algunas formas de respiración un tanto anómalas. Las situaciones
de estrés suelen provocar una respiración rápida y superficial, lo que implica un uso reducido de
la capacidad funcional de los pulmones, una peor oxigenación, un mayor gasto y un aumento de
la tensión general del organismo.
Un adecuado control de la respiración, en especial en los momentos más problemáticos, es
una de las estrategias mas sencillas para hacer frente a las situaciones de estrés y manejar los
aumentos de activación fisiológica producidos por éstas.
La forma de respirar depende directamente del movimiento de los músculos intercostales y
del diafragma, que permiten que se expandan los pulmones y pueda entrar aire en ellos. Con frecuencia la respiración es básicamente pectoral, lo que supone que sólo se utiliza la parte superior
de los pulmones, es necesario aprender a hacerlo también con las partes más inferiores.
EJERCICIOS PARA EL CONTROL DE LA RESPIRACIÓN:
Ejercicio 1
El objetivo es conseguir que el aire inspirado se dirija y llene en primer lugar la parte inferior de los pulmones. Se coloca una mano por encima del vientre (por debajo del ombligo) y otra encima del estómago. A continuación se comienza a realizar inspiraciones
pausadas tratando en cada inspiración de llenar de aire la parte inferior de los pulmones.
1283
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
La realización adecuada del ejercicio debe producir que se mueva la mano colocada
sobre el vientre pero no la colocada sobre el estómago ni el pecho.
Ejercicio 2
El objetivo es ser capaz de dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de los pulmones. La inspiración se realiza en dos tiempos, en el primer tiempo hay que notar que
se hincha la zona del cuerpo situada bajo la mano del vientre y después la zona que
está bajo la segunda mano (estómago).
Ejercicio 3
El objetivo es desarrollar una inspiración completa en tres tiempos. Hay que dirigir el aire
de cada inspiración en primer lugar hacia la zona del vientre, luego hacia la del estómago
y por último hacia el pecho.
Ejercicio 4
El objetivo es hacer una espiración regular y completa. Se lleva a cabo la inspiración
como en el ejercicio 3 (en tres tiempos) y se realiza la espiración cerrando bastante los
labios para que ésta produzca un tenue ruido, regulando que la espiración sea pausada
y constante, no brusca.
Ejercicio 5
El objetivo es conseguir una adecuada alternancia respiratoria. La inspiración, aunque
se mantenga el recorrido habitual (ventral, estomacal, pectoral), ya no se realiza en tres
tiempos diferenciados sino en uno continuo. La espiración se realiza de forma pausada
y constante hasta expulsar completamente el aire de los pulmones.
7.- HABILIDADES DE COMUNICACIÓN CON PACIENTES Y FAMILIARES
Una de las definiciones más comprensiva de las habilidades sociales es la aportada por Caballo10, definiéndolas como el conjunto de conductas emitidas por un individuo en un contexto interpersonal que expresa los sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese
individuo de un modo adecuado a la situación, respetando esas conductas en los demás, resolviendo los problemas inmediatos de la relación y minimizando la probabilidad de futuros problemas.
Una persona es hábil socialmente cuando muestra un trato fácil en sus relaciones sociales,
expresa sus puntos de vista y afronta los problemas que surgen en las relaciones interpersonales
en la vida cotidiana. La conducta asertiva consiste en decir la palabra oportuna, de la forma oportuna y en el momento oportuno, sabiendo controlar las emociones11.
A continuación se describirán algunas de las habilidades básicas en la relación con pacientes
y familiares, aquéllas más útiles en las situaciones conflictivas que nos ocupan. En primer lugar
se expondrán las habilidades básicas de recepción (escuchar y mostrar empatía), para pasar
después a sugerir algunas habilidades de emisión, como son: los mensajes Yo, mostrar acuerdo
y disco rayado.
ESCUCHAR
Escuchar es una habilidad esencial para conversar y relacionarnos con otras personas. Escu1284
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
char activamente, bien y con sumo cuidado no es una tarea fácil. Escuchar implica estar atento
no sólo a lo que la persona dice sino también a su cuerpo, a su manera de expresarse. Escuchar es centrarnos en el otro, apartándonos momentáneamente de nuestros pensamientos.
La persona que se siente escuchada, también se siente aceptada y respetada como persona.
Frecuentemente pensamos que para escuchar a alguien éste debe expresarse educadamente,
es decir, sin voces ni gritos. Incluso nos negamos a continuar escuchando cuando alguien se
encuentra fuera de sí. Olvidamos que estar fuera de sí o malhumorado, por ejemplo, es una
información de gran interés, ya que nos revela los sentimientos, valores y preocupaciones de
nuestro interlocutor. “Escuchar en los propios términos de quien nos habla” implica respetar el
modo en que nos lo transmite. Ello quiere decir que cuando escuchamos hemos de tomar nota
de las voces, gritos e insultos de quienes están irritados. Seremos más influyentes si previamente aceptamos, mientras escuchamos, el modo en que nos habla. Escuchar relaja y neutraliza las emociones de irritación y la hostilidad.
La escucha adopta diferentes procedimientos o modalidades según las exigencias de la situación interpersonal:
a) Paráfrasis:
Es repetir mensajes significativos o relevantes de la persona que nos está hablando, de
esta forma clarificamos la esencia del problema.
La repetición de los mensajes puede ser literal o puede ir precedida de expresiones verbales
como:
“Parece que...”
“Por lo que me dice, tengo la impresión...”
b) Síntesis.
Implica unir y repetir dos o más partes de uno o varios mensajes y emociones implicadas y
es una manera de informar a quien nos habla de que le estamos escuchando con interés.
Para ello empleamos expresiones de resumen o síntesis que recojan el contenido y los
mensajes emocionales que se quieren resumir:
“Parece que por lo que me ha contado...”
“Si no he entendido mal, lo que usted me dice es...”
c) Clarificación
En un primer momento, cuando se inicia el intercambio comunicacional, las preguntas suelen ser abiertas, de tipo más general y con fines exploratorios. Sin embargo, cuando se
quiere recoger información específica y concreta es más conveniente utilizar preguntas cerradas, que pueden ser respondidas con una o dos palabras12.
La clarificación se orienta a dilucidar los mensajes vagos o confusos de quien nos habla,
comprobar si hemos comprendido lo que hemos escuchado.
La clarificación implica una secuencia de habilidades básicas: Pregunta o frase de introducción + Resumen de lo que el hablante dice + Pregunta de confirmación + Escuchar y
observar si la clarificación ha sido útil:
“¿Quiere decir que... (resumen)... ¿Es así?
“Si le he seguido correctamente, me estaba diciendo que... (resumen) ¿Correcto?
1285
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
En algunos casos es necesaria una reformulación que incite a la solución del problema, ello
implica despersonalizar el problema o definirlo en términos operativos para introducir cambios. Cuando resumimos para clarificar, omitimos deliberadamente información que contribuye a desenfocar el problema y enfocarlo de otra manera.
MOSTRAR EMPATÍA
Es la capacidad de ponernos en el lugar del otro; es escuchar sus sentimientos y emociones
y comprenderlos. Mostrar empatía es una manera de informarle al otro de que entiendes
su perspectiva y sentimiento. Es mostrar que nos hacemos cargo del impacto que le produce
un problema, de los apuros por los que está pasando. Sin embargo, no implica aceptar ni
estar de acuerdo con la posición de tu interlocutor
La habilidad de expresar empatía consta de dos fases:
a) Identificar y entender las emociones, observando el tono de voz, la expresión facial y
otros mensajes no verbales.
b) Expresar o reflejar las emociones: “Me hago cargo...”, “Te estoy escuchando y te noto...”.
No sólo hay que empatizar con las palabras, sino también con el cuerpo, manteniendo
contacto visual y adoptando una expresión facial apropiada a los sentimientos que transmite.
Cibanal, Arce y Carballal13 realizan algunas sugerencias para expresar empatía:
- Atender cuidadosamente a todo lo que dice el usuario, tanto a nivel de contenido como
de sentimiento, así como a la forma como lo expresa.
- Escuchar principalmente los mensajes que son básicos y vitales para el usuario.
- Ser sensible no sólo a los sentimientos más claros, sino a aquellos que no aparecen tan
claros en su comunicación.
- Si se tienen dudas sobre lo que dijo, preguntar si se entendió bien lo que comunicó.
MENSAJES YO
Cuando comunicamos algo conviene cuidar cómo lo hacemos, y una manera muy efectiva
es hacerlo con mensajes Yo.
El mensaje Yo es aquel que se envía en primera persona en el que se asume la responsabilidad de:
- los sentimientos que se experimentan (“Me siento...”),
- las opiniones que se exponen (“Opino que...”), y/o
- los deseos y preferencias que se tienen (“Me gustaría que...).
Expresarse con mensajes Yo es lo mismo que decir “yo lo veo así”, de esta manera nos
permite compartir de una manera franca y no amenazante ni impositiva nuestros deseos,
opiniones y sentimientos. Es un mensaje respetuoso que expresa los sentimientos, opiniones y deseos sin evaluar o reprochar la conducta de los demás y facilita la expresión de diferencias y del desacuerdo.
1286
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
Es un mensaje asertivo en la medida en que promueve y defiende el derecho de los demás
a exponer sus propias perspectivas y se reconoce y practica el derecho propio a tener perspectivas diferentes a la de los demás.
MOSTRAR ACUERDO
Es una habilidad social por medio de la cual expresamos aceptación explícita de lo que
nuestro interlocutor nos dice. De esta manera reconocemos implícitamente que las personas
con las que nos comunicamos tienen opiniones, deseos y sentimientos propios, diferentes
y hasta contrapuestos a los nuestros y que les asisten razones legítimas para expresarlos.
Implica escuchar y observar lo que el usuario dice, tratando de identificar aquellos contenidos con los que se esté de acuerdo.
Podemos mostrar un acuerdo total o parcial.
a) Acuerdo total
Con este tipo de acuerdo mostramos conformidad total con las opiniones, deseos, opiniones, objeciones o partes del discurso de nuestro interlocutor.
“Estoy totalmente de acuerdo contigo en que...”
“Llevas toda la razón...”
Es una estrategia efectiva para hacer más permeable y receptivo a cualquier interlocutor
de las opiniones y perspectivas que escuchan.
b) Acuerdo parcial
Reconocemos las opiniones, deseos y sentimientos de nuestro interlocutor e incluso que
le asisten razones para hacernos las objeciones que nos hace, sin que tengamos que
hacerlas necesariamente nuestras. No implica estar de acuerdo con los contenidos del
discurso o con las acciones de nuestro interlocutor.
“Es posible que...”
“No dudo que tiene sus razones para pensar de ese modo...”
DISCO RAYADO
Es la habilidad social que nos facilita persistir en la expresión de nuestros objetivos, deseos
y sentimientos, una vez que hemos sido sensibles a los de nuestro interlocutor. Es la expresión reiterada de los propios deseos, sentimientos y opiniones.
Se materializa con expresiones que indican la persistencia en el objetivo que se pretende:
“En cualquier caso, considero que...”
“Aún así deseo insistir en...”.
Para que resulte efectivo es conveniente enfatizar la perspectiva personal desde la que se
dice sin invalidar la perspectiva del otro. Ello requiere que se utilicen expresiones con mensajes Yo.
En la tabla IV se ejemplifica una situación problemática y la forma en que respondería el
profesional ante esta situación utilizando las habilidades antes mencionadas.
1287
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
TABLA IV: Habilidades de comunicación
Aviso a domicilio. En el portal esperan los familiares enfurecidos porque han
tardado mucho tiempo en llegar. Amenazan con agredirles en caso de fallecimiento del familiar.
Escucha:
- Paráfrasis
“Dicen que hemos tardado mucho tiempo en llegar…”
- Síntesis
“Por lo que me dicen, ustedes están enfadados porque hemos tardado mucho
tiempo en llegar…”
- Clarificación
“¿Hace cuánto tiempo dicen que han llamado?”
Mostrando empatía:
“Entiendo que ustedes están preocupados porque su padre se encuentra mal
y llevan veinte minutos esperando la UVI…”
Mensajes Yo
Lamento que hayan estado tanto tiempo esperando pero nosotros hemos recibido el aviso hace cinco minutos. No vamos a perder tiempo y vamos a atenderle lo antes posible.
Mostrando acuerdo
Estoy de acuerdo con ustedes en que hay que atender a su padre lo antes
posible.
Disco rayado
Pero vuelvo a insistir en que hemos recibido el mensaje hace cinco minutos.
No vamos a perder más tiempo y vamos allá.
8.- RESUMEN
Cada vez es más frecuente que los profesionales que trabajan en los servicios de urgencias
y emergencias tengan que hacer frente a reacciones emocionales de enfado, irritación o franca
hostilidad. En los últimos años se ha producido un incremento en el número de agresiones físicas
y verbales de que son objeto los profesionales de la salud. Es importante dotar a los profesionales
de estrategias para saber manejar las situaciones conflictivas, de cara a, por una parte, poder realizar su labor sanitaria con la mayor eficiencia y eficacia posible, y por otra, para garantizar su
propia seguridad.
El estado emocional de enfado o irritación con que vienen algunos pacientes y/ o familiares
suele interferir en la solución de los problemas que plantean, además de que supone una fuente
de estrés, cuando no una amenaza para el propio profesional. La forma de actuar del profesional
influye en la reacción que puedan mostrar los pacientes y familiares, y la vía más adecuada es el
estilo asertivo. La conducta asertiva consiste en decir la palabra oportuna, de la forma oportuna
y en el momento oportuno, sabiendo controlar las emociones.
Una reacción hostil o de enfado en una persona suele presentar un determinado patrón de activación emocional; es importante conocer dicho patrón para abordar satisfactoriamente la situación y resolver el problema.
1288
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.4 Comunicación con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
Cuando se produce una situación conflictiva, en un primer momento se produce un incremento
de la activación emocional, hay que aguardar a que la persona exprese su irritación y “se enfríe”.
Es el momento de escuchar activamente y de poner en marcha el autocontrol emocional, utilizando las técnicas de parada de pensamiento, autoinstrucciones, respiración y solución de problemas. Esta última técnica nos ayudará también a ir trazando un plan de acción. En ningún
momento, ni bajo ningún concepto se debe discutir cuando alguien está bajo una reacción emocional intensa.
Cuando empieza a disminuir la activación es el momento de mostrar empatía, hacernos cargo
del impacto que le causa este problema, que no implica estar de acuerdo, ayudará a que la persona se vaya enfriando.
Una vez que está más calmado es el momento de abordar la solución del problema, con un
estilo asertivo y utilizando las habilidades básicas de comunicación como son: la escucha, mostrar
empatía, los mensajes Yo, mostrar acuerdo y disco rayado.
9.- BIBLIOGRAFÍA
1. Gil-Monte PR. El síndrome de quemarse por el trabajo (Burnout): Una enfermedad laboral en la sociedad del bienestar. Ed. Madrid: Pirámide, 2005. p.72.
2. Martínez Jarreta MB, Gascón S, Santed MA, Goicoechea J. Análisis médico-legal de las agresiones a profesionales
sanitarios. Med Clin 2007; 128 (8): 307-310.
3. Bernaldo de Quirós M, Labrador FJ. Evaluación del estrés laboral y burnout en los servicios de urgencia extrahospitalaria. Int J Clin Hlth Psyc 2007; 7 (2): 323-335.
4. Bernaldo de Quirós M., Labrador FJ: Fuentes de estrés laboral en los Servicios de Urgencia de Atención Primaria.
Aten Primaria 2008; 40 (2): 104.
5. Cuff PA, Vanselow N. (Eds): Improving medical education: Enhancing the behavioral and social science content of
Medical School curricula. Ed. Washington, DC: The National Academies Press, 2004.
6. Merino S. Relación entre el profesional sanitario y el paciente. En Acinas, MP (ed.): Habilidades de comunicación
y estrategias asistenciales en el ámbito sanitario (I): Aspectos generales y contextuales. Ed. Alcalá la Real (Jaén):
Formación Alcalá, 2004. p. 88.
7. Costa M, López, E. Manual para la ayuda psicológica. Dar poder para vivir. Más allá del counseling. Ed. Madrid: Pirámide. p. 389-391.
8. D´Zurilla TJ, Goldfried MR. Problem solving and behaviour modification. J Abnorm Psych 1971; 78, 197-226.
9. Labrador FJ. El estrés: Nuevas técnicas para su control. Ed. Madrid: Temas de Hoy, 1992. p. 172-177.
10. Caballo VE. Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Ed. Madrid: Siglo XXI, 1993. p.6.
11. León JM, Gil F, Medina S. Las habilidades sociales: Una actitud y un instrumento. En Loscertales F, Gómez A.
(eds.): La comunicación con el enfermo. Ed. Salobreña (Granada): Alhulia, 1999. p. 198
12. Maestro MC. La comunicación en contextos sanitarios. En Acinas, MP. (ed.): Habilidades de comunicación y estrategias asistenciales en el ámbito sanitario (I): Aspectos generales y contextuales. Ed. Alcalá la Real (Jaén): Formación Alcalá, 2004. p. 65-66.
13. Cibanal L, Arce MC, Carballal MC. Técnicas de comunicación y relación de ayuda en ciencias de la salud. Ed. Madrid: Elsevier, 2003. p. 76.
1289
Módulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catástrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial.
Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de
seguridad. Fuentes de información
AUTORES: Asunción Colomer Rosas, Mª Victoria Hernández Jaras,
Paloma Municio Hernández, Jesús Bravo Rodríguez-Barbero
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
ÍNDICE
1.- Objetivo
2.- Introducción
3.- La seguridad del paciente: un atributo esencial
de la calidad asistencial
3.1 Epidemiología del riesgo asistencial: situación en España.
3.2 Contexto español: problemas y puntos críticos en la seguridad
de los pacientes: lo que dicen los expertos
3.3 Taxonomía. Algunas definiciones: calidad, seguridad, gestión
de riesgos, error, efecto adverso, incidente, suceso centinela,
atención segura a la salud
4.- Prevención y gestión del riesgo: el enfoque sistémico:
gestión del riesgo. Análisis de situación de la unidad
y del centro. Identificación reactiva y proactiva, análisis
y evaluación de los riesgos. Planificación, implantación
y seguimiento de acciones correctivas
4.1 Identificación de los riesgos.
4.2 Evaluación y análisis de los riesgos:
4.2.1
El Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
4.2.2
El Análisis Causa Raíz (ACR)
4.3 Tratamiento de los riesgos.
5.- Cultura de seguridad y prácticas seguras: organizaciones,
profesionales y pacientes
5.1 La cultura de la seguridad como prevención primordial
de la aparición de efectos adversos relacionados con la
asistencia y un requisito irrenunciable para conseguir la
calidad y la sostenibilidad por los sistemas sanitarios del
siglo XXI
5.2 Prácticas seguras que pueden disminuir el riesgo de sucesos
adversos relacionados con la atención sanitaria. El paciente
como agente de seguridad
6.- Bibliografía
1292
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
1.- OBJETIVO
Iniciar a los profesionales en el concepto de seguridad del paciente como dimensión clave de
la calidad asistencial. Introducir conocimientos sobre la gestión de riesgos sanitarios y facilitar el
desarrollo de actitudes, habilidades y comportamientos orientados al cambio hacia una cultura
de seguridad en el proceso asistencial.
2.- INTRODUCCIÓN
Las especiales características de la actividad sanitaria determinan que sea considerada de
riesgo, ya que son múltiples las causas que pueden confluir para que se origina un suceso inesperado, no deseado y que tenga consecuencias adversas para el paciente.
La complejidad de la asistencia sanitaria ha convertido la seguridad del paciente en un elemento clave de la misma1. Los datos revelan un no desdeñable porcentaje de errores2,3,4,5,6 y de
efectos adversos evitables en la práctica clínica, que pueden ocasionar una grave repercusión o
discapacidad, e incluso la muerte del paciente.
Esta situación ha puesto en evidencia la necesidad de un cambio cultural que conlleve una
adecuada gestión de los riesgos asistenciales, la difusión y utilización de prácticas seguras y la
comunicación y diálogo sobre el riesgo clínico entre profesionales y pacientes7.
Los profesionales sanitarios del presente, y los que estén actualmente en proceso de formación, tendrán que conocer e interiorizar este nuevo escenario cultural que exige la propia atención
sanitaria y una sociedad cada vez más informada y consciente de que la seguridad es una dimensión esencial e inexcusable de la calidad de la asistencia sanitaria que se le presta.
3.- LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: UN ATRIBUTO ESENCIAL
DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
El concepto calidad (tabla I) en las organizaciones nace en el ámbito industrial, mejorar los
productos para satisfacer a los clientes, concepto que se extiende a las organizaciones que prestan servicios. Los servicios tienen un rasgo distintivo esencial con respecto a los productos y es
que se consumen en el momento en que se generan, siendo la calidad la que se produzca en
esa interfaz prestación/recepción del servicio. Los profesionales sanitarios tenemos la misión de
contribuir a mejorar la salud de las personas a través de la prestación de servicios sanitarios. La
calidad del servicio estará intrínsecamente ligada a cómo se produzca ese encuentro entre profesional y paciente. A esto se suma, que en nuestro ámbito trabajamos con la materia más sensible, la vida/la salud, de ahí el imperativo ético de buscar la excelencia cada vez que se produce
ese contacto humano y profesional que es la esencia de nuestro quehacer cotidiano.
La calidad de los servicios sanitarios debe considerar las expectativas de profesionales, pacientes, administradores y sociedad, y la integran aspectos como accesibilidad, competencia profesional, trato, adecuación, eficiencia, satisfacción… siendo un concepto complejo en su
definición8,9,10 (Tabla I).
1293
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
•
Definición del ISO 9000: “Calidad: grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”
•
Real Academia Española:
•
-
“Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla
como igual, mejor o peor que las restantes de su especie”
-
“hacer lo adecuado y hacerlo bien”
Institute of Medicine EEUU: “Medida en que los servicios de salud para el individuo y
para la población aumentan la probabilidad de obtener los deseados resultados de salud
consistentes con el conocimiento profesional del momento”
TABLA I: DEFINICIONES DE CALIDAD
La seguridad es uno de los ejes básicos de la calidad asistencial, “primun non nocere”, que
asegura que los cuidados y tratamientos que reciben los pacientes a lo largo del proceso de atención sanitaria no les supongan ningún daño o complicación más allá de los derivados de la evolución de la enfermedad que tengan y las atribuibles al correcto manejo diagnóstico o terapéutico
de la misma11.
En la actualidad los temas sobre seguridad de los pacientes y la calidad de la asistencia sanitaria han cobrado una gran importancia tanto para los profesionales, las organizaciones y las
autoridades sanitarias12,13,14,15. Los efectos adversos son un problema frecuente, determinado
tanto por la complejidad cada vez mayor de la práctica clínica, como por el aumento de la edad
media de los pacientes. De hecho la seguridad en la asistencia sanitaria en general, y de los errores de medicación en particular, es una de las cuestiones prioritarias que se plantean los sistemas
sanitarios de los países desarrollados. El reconocimiento de la importancia y magnitud del problema, ha hecho que se incorporen objetivos de seguridad a los planes estratégicos de mejora
de las organizaciones sanitarias, potenciando también la investigación y la formación en esta materia16,17.
3.1
Epidemiología del riesgo asistencial. Contexto internacional y situación en España
El conocimiento de los errores y la preocupación por la seguridad no es nueva, como se
evidencia en el Código de Hammurabi (s.XX a.C.) o en el Juramento Hipocrático (s.V a.C.
primun non nocere)18.
A mediados del s.XX aparecieron nuevos estudios19,20,21 acerca de sucesos adversos a los
que no se les prestó demasiada atención, hasta los años 90 en los que diversas publicaciones2,3,4 (tabla II), y sobre todo la aparición del informe “To Err Is Human: Building a Safer
Health System” en 1999 elaborado por el Institute of Medicine de EEUU, marcan un antes
y un después en la concienciación sobre este tema y hacen que la investigación sobre seguridad del paciente y las iniciativas para actuar sobre los riesgos evitables sean una prioridad.
1294
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
1991 Harvard Medical Practice Study1,2. Análisis retrospectivo en 30.195 pacientes ingresados en distintos
hospitales de Nueva York durante 1984:
3,7% de los pacientes hospitalizados habían sufrido efectos yatrogénicos derivados de las actuaciones
médicas durante su estancia hospitalaria, de los cuales un 19,4% estaban causados por medicamentos.
Un 45% de los casos detectados se consideraron prevenibles, es decir, causados por errores.
1995. ADE Prevention Study 3,4.
6,5% de los pacientes hospitalizados habían sufrido un acontecimiento adverso por medicamentos durante su ingreso y aproximadamente un tercio de ellos (28%) eran consecuencia de errores de medicación.
247 acontecimientos adversos reales por medicamentos y 194 acontecimientos adversos potenciales.
Se analizaron en función de los tipos de errores asociados, identificando las causas próximas y los fallos
del sistema que habían contribuido a la aparición de los mismos.
1995. Valoración económica de los recursos consumidos en el ADE Prevention Study5. Cada acontecimiento adverso incrementaba el coste medio de la estancia hospitalaria en 4.700 dólares, lo que suponía
que sólo los acontecimientos adversos motivados por errores representaban un coste anual de 2,8 millones de dólares para un hospital de 700 camas. Extrapolando estas cifras a la totalidad de EE.UU. se
dedujo que los acontecimientos adversos por medicamentos en pacientes hospitalizados suponían un
coste anual de dos mil millones de dólares.
1999. Informes del Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine (IOM): “To
err is human: Building a safer health system” y “Crossing the quality chasm: a new health system for the
21th century”6,7. Son los primeros de una serie de informes sobre seguridad del paciente y calidad de la
asistencia sanitaria que a partir de ellos se han ido elaborando en distintos países. Con el titulado “Errar
es humano” el problema de la seguridad de la asistencia sanitaria trasciende y conmociona a la opinión
pública.
En EEUU los errores asistenciales ocasionan entre 44.000 y 98.000 muertes al año, equivalente a la
producida por un accidente aéreo diario, y mayor que la causada por los accidentes de tráfico, el cáncer
de mama o el SIDA.
Los errores de medicación los trata extensamente, ya que son el tipo de error clínico más prevalente y
ocasionan 7.000 muertes al año, más que las ocasionadas por los accidentes de trabajo. Son la causa
de 1 de cada 854 muertes en los pacientes hospitalizados y 1 de cada 131 muertes en los pacientes
ambulatorios.
2002: Alrededor del 10% de los pacientes ingresados en hospitales del NHS han experimentado algún
incidente de seguridad, y hasta la mitad de ellos podrían haberse prevenido14.
2007: Publicación del último estudio del IOM “Preventing medication errors”. Destaca la elevada frecuencia de los errores de medicación:
Un paciente hospitalizado en EEUU puede sufrir una media de más de 1 error de medicación al día.
1,5 millones de EA prevenibles al año.
Incluye recomendaciones dirigidas a los profesionales sanitarios, pacientes, instituciones y autoridades
sanitarias.
TABLA II.- ALGUNOS ESTUDIOS INTERNACIONALES SOBRE EFECTOS ADVERSOS.
Según indican las estadísticas, en Estados Unidos, los errores médicos pueden ocasionar
la muerte de hasta 98.000 pacientes al año, cifra superior a la de las muertes por accidentes
de tráfico, cáncer de mama o sida; en Canadá y Nueva Zelanda, cerca de 10% de los pacientes hospitalizados sufren consecuencias negativas debidas a errores médicos; y en
Australia, esta cifra es de aproximadamente el 16,6%7.
A las consecuencias directas en la asistencia se suman sus repercusiones económicas:
hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, y el propio
dolor de los pacientes y sus familias. La pérdida de ingresos, discapacidades y gastos médicos representan en algunos países un costo anual de entre 6.000 millones y 29.000 millones de dólares estadounidenses. A estos costes habría que añadir la pérdida de la
confianza, de la seguridad y de la satisfacción de pacientes, familias y profesionales.
1295
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
En España, el Ministerio de Sanidad publicó en febrero de 2006 el informe Estudio Nacional
de Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización 20055 entre cuyos objetivos estaba conocer la incidencia de efectos adversos en los hospitales de España, la proporción que se
produce en la prehospitalización, describir las causas inmediatas, definir los evitables y conocer el impacto en cuanto a incapacidad, exitus y/o prolongación de la estancia hospitalaria.
La investigación se llevó a cabo en 24 hospitales de diferente tamaño y se estudiaron los
pacientes ingresados cuya hospitalización fue superior a 24 horas, con historia clínica y que
fueron dados de alta entre el 4 y el 10 de junio de 2005. Se analizaron un total de 5.624 historias. Los resultados más relevantes se pueden ver en la tabla III.
•
•
•
•
•
•
•
•
Incidencia de pacientes con EAs relacionados con la asistencia sanitaria de 9,3%,
de los que el 45% fueron leves, el 39% moderados y el 16% graves.
El 17,7% de los pacientes con EA acumuló más de un EA
En el 22,2% el EA fue la causa del ingreso hospitalario (reingreso).
La densidad de incidencia fue de 1,4 EAs por cada 100 días de estancia-paciente
(IC95%: 1,3 - 1,5).
La densidad de incidencia de EAs moderados o graves fue de 7,3 EAs por cada 1000
días de estancia (IC95%: 6,5 - 8,1).
El 37,4% de los EAs estaban relacionados con la
- medicación,
- las infecciones nosocomiales de cualquier tipo representaron el 25,3% del total
de los EAs
- un 25,0% estaban relacionados con problemas técnicos durante un procedimiento
El 31,4% de los EAs tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia,
(mediana 4 días más de hospitalización).
En el 24,4% EAs condicionó el ingreso (algunos pacientes que reingresaron por EA
presentaron más de un EA) y, por lo tanto, toda la hospitalización fue debida a éste
(mediana 7 días más de hospitalización).
TABLA III. RESULTADOS MÁS RELEVANTES DEL ESTUDIO ENEAS
Posteriormente el Ministerio de Sanidad ha publicado un estudio que aborda el análisis de
la frecuencia y tipo de Efectos Adversos en Atención Primaria, abarcando las consultas de
medicina y enfermería6.
La investigación se llevó a cabo en 48 centros de salud de 16 comunidades autónomas, y
en la misma participaron 452 profesionales sanitarios de medicina y enfermería, analizándose los datos de un total de 96.047 consultas. Los resultados más relevantes se pueden
ver en la tabla IV.
•
•
•
•
•
Prevalencia de pacientes con EAs relacionados con la asistencia sanitaria de 18,63
por mil
Incidentes 7,45 por mil.
Prevalencia de pacientes con algún EA: 10,11 por mil.
Un 6,7% de los pacientes acumuló más.
EA 11,18 por mil de un EA
TABLA IV. RESULTADOS MÁS RELEVANTES DEL ESTUDIO APEAS
1296
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
Ambos estudios ponen en evidencia la necesidad de plantear objetivos y estrategias que
mejoren en al ámbito hospitalario y también en Atención Primaria la Seguridad del Paciente.
3.2
Contexto Español: Problemas y puntos críticos en la seguridad de los pacientes:
lo que dicen los expertos:
Las políticas de calidad de todos los sistemas sanitarios y organismos internacionales como
la OMS, UE, OCDE, AHRQ han impulsado estrategias orientadas a mejorar la seguridad
del paciente13,14,15,22.
En España el Ministerio de Sanidad ha establecido en el Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud la estrategia nº 8 “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en
los centros sanitarios del SNS”, en la que se propone desarrollar y promover una cultura de
seguridad y conocimiento entre los profesionales.
La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud convocó en febrero de 2005 un taller
de expertos7 con el triple objetivo de realizar un análisis de situación de la seguridad del
paciente y gestión de riesgos sanitarios en España, detectar puntos críticos y proponer estrategias de mejora. El 97% de los expertos consideraron que existían problemas importantes en relación a la organización, cultura, formación, sistemas de información y registro,
evaluación, el factor humano, la participación ciudadana, el marco jurídico y la investigación;
en torno a ellos establecieron los puntos críticos y se priorizaron estrategias globales para
abordarlos en función de la importancia y la factibilidad (tabla V). Resaltando aspectos prácticos como centrarse en las acciones para poner en marcha las estrategias propuestas,
acordar un taxonomía que sirviera para hablar un mismo lenguaje de seguridad, fomentar
la formación e información a profesionales y pacientes en la búsqueda de desarrollar una
sensibilización y cultura de seguridad, y por último que las decisiones al respecto fuesen
seguidas de una financiación suficiente.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN A REALIZAR A CORTO PLAZO
•
Organización:
- Puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios.
- Incentivar las actividades de mejora en seguridad de pacientes en cada institución
con participación de profesionales.
- Incorporar indicadores sobre seguridad a los contratos de gestión o similares
que se puedan establecer.
- Fomentar las sesiones críticas de los servicios asistenciales sobre resultados
adversos. Bien sean resultados personales o de la organización.
•
Sistemas de información y registro:
- Información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes.
•
Formación:
- Formación de grupos de análisis de problemas concretos de seguridad en cada
centro.
- Financiar e incentivar la formación en seguridad en el personal sanitario.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA ACOMETER A MEDIO O LARGO PLAZO
•
Cultura:
- Sensibilización cultural de profesionales en prevención de riesgos.
1297
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
•
•
•
Sistemas de información y registro:
- Implantar sistemas eficaces de notificación y planificación de medidas para
su reducción;
- Impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes;
- Establecimiento de sistemas de información protegidos para la comunicación
de los acontecimientos adversos.
Formación:
- Dar formación a directivos y personal sanitario sobre seguridad del paciente.
Evaluación:
- Establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situación y nivel de
desempeño en materia de seguridad, en diferentes niveles organizativos del sistema.
TABLA V. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN (TALLER DE EXPERTOS SNS 2005)
En las Comunidades Autónomas se han puesto en marcha estrategias y organismos para
desarrollar la seguridad del paciente dentro del sistema sanitario, como en la Comunidad
de Madrid, que ha creado el Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios que desarrolla
de un Plan de Riesgos Sanitarios a través de diversos programas23.
3.3
Taxonomía. Una de las estrategias de la Gestión de Riesgos es el desarrollo
de una Taxonomía que facilite que todos hablemos de lo mismo 7,24,25 con
las mismas palabras
Algunas definiciones: Seguridad, Gestión de riesgos, Error, Efecto Adverso (EA), Incidente,
Suceso centinela.
• SEGURIDAD: ”Componente básico de la calidad de la asistencia que garantiza que no
se va a producir ningún daño o efecto indeseado sobre el paciente como consecuencia
de la asistencia”
• GESTIÓN DE RIESGOS: “Conjunto de actividades (identificación, evaluación y tratamiento del riesgo) desarrolladas de una forma sistematizada para conseguir evitar los
efectos adversos de la asistencia sanitaria”
• ERROR: Acto de equivocación u omisión en la práctica asistencial correcta de los profesionales que puede contribuir a que ocurra un efecto adverso, pero que no va necesariamente ligado a daño.
• EFECTO ADVERSO: Es la lesión no deliberada, causada por las actuaciones que se realizan en el sistema sanitario y que dan como resultado una incapacidad mensurable.
Sería, por tanto, el daño ocasionado al paciente, no relacionado con la evolución natural
de la enfermedad o con la esperada del tratamiento. Pueden ser: Evitables e Inevitables,
siendo aquellos los que más nos interesan al poder prevenirse.
• INCIDENTE: Cualquier suceso no esperado ni deseado, ocurrido en el desarrollo de un
procedimiento o actuación, que no ha originado daño o lesiones al paciente pero que
podría producirlos en el supuesto de repetirse. Es decir, sería un evento no deseado,
que bajo circunstancias diferentes, podría haber producido lesiones a las personas,
daños a la propiedad o pérdidas en el proceso, es decir difiere del EA sólo en que no ha
producido daño en el paciente. Ejemplos:
1298
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
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9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
1. Confusión de documentación de un paciente en quirófano o en pruebas invasivas de
riesgo detectadas antes de su realización, etc.
2. Errores de trascripción de medicación.
• SUCESO CENTINELA: Evento inesperado que produce o podría producir muerte o lesión
grave física o psíquica. Serían, por tanto, los EA más graves. Ejemplos:
1. La muerte inesperada.
2. Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de la enfermedad.
3. Suicidio.
4. Cirugía de paciente en lugar erróneo.
5. Reacción hemolítica transfusional.
6. Radiografía a una embarazada.
7. Caída de un paciente.
8. Muerte o complicación grave en el parto, etc.
• ATENCIÓN SEGURA A LA SALUD: Atención libre de daños evitables. Supone desarrollar
sistemas y procesos encaminados a:
1. Reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores.
2. Aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren.
3. Mitigar sus consecuencias.
4.- PREVENCIÓN Y GESTIÓN DEL RIESGO: EL ENFOQUE SISTÉMICO:
Gestión del riesgo. Análisis de Situación de la Unidad y del Centro.
Identificación reactiva y proactiva, análisis y evaluación de los riesgos.
Planificación, implantación y seguimiento de acciones correctivas.
Hablamos de Seguridad Clínica para referirnos al conjunto de actividades desarrolladas para
conocer y evitar los efectos adversos de la asistencia sanitaria. Las causas de los riesgos son diversas (tabla VI) y cuando se produce un EA o un incidente, habitualmente, es por la conjunción
de varias, ya que los sistemas tienen barreras que hacen que la mayor parte de las veces el error
no trascienda y cause daño al paciente.
•
•
•
•
•
•
•
Factores humanos: ratio de profesionales pacientes, turnos, fatiga, formación...
Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en los diferentes pasos del proceso.
Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.
Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario...
Gestión de la información: comunicación intra y extra equipo
Liderazgo: cultura de la organización con respecto la seguridad
Supervisión inadecuada
TABLA VI.- CAUSAS DE LOS RIESGOS
(http://www.msc.es/organización/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/6_Joaquin_Baneres_ppt.pdf)
1299
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
La Gestión de Riesgos es un conjunto de actividades destinadas a identificar, evaluar y tratar
el riesgo de que se produzca un EA durante la asistencia, con el objetivo de evitar o al menos minimizar sus consecuencias negativas, tanto para el paciente, como para los profesionales y la
propia institución sanitaria, y cuyo objetivo final es diseñar estrategias para la prevención de los
riesgos, generando una cultura de preocupación por la seguridad.
Las estrategias de gestión de riesgos se centran en los sistemas y en los procesos, y no en
las personas.
Se realiza en tres fases24,25,26:
• Identificación de riesgos: conjunto de actuaciones destinadas a identificar todas las
fuentes y factores generadores de riesgo.
• Evaluación-análisis: conjunto de actuaciones orientadas a valorar la frecuencia, el
coste, la gravedad, la evitabilidad del riesgo y la factibilidad de actuaciones preventivas.
• Tratamiento: conjunto de actuaciones orientadas a prevenir, reducir, controlar o eliminar
el riesgo.
4.1
Identificación de riesgos
Las fuentes de información de los riesgos son diversas (tabla VII), y cada organización debe
seleccionar las que más se ajusten a sus fines de detectar los riesgos, entendiendo que
son complementarias, que algunas requieren un notable esfuerzo (p. ej.: la revisión retrospectiva de historias clínicas), y que el esfuerzo mayor debe orientarse a prevenir o minimizar
los errores.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Comunicación de incidencias
Reclamaciones de pacientes o familiares por asuntos asistenciales
Denuncias patrimoniales
Revisión sistemática de éxitus (evitables, fines de semana, noches, festivos y vísperas,
en urgencias, en GRD de baja mortalidad, en procesos y procedimientos no esperables,..)
Revisión de historias clínicas.
Entrevistas.
Declaraciones voluntarias: generales y por áreas
Efectos Adversos recogidos en CMBD
Errores detectados en farmacia (caducidades, control temperatura…)
Estudios de investigación: ENEAS, APEAS, IBEAS
•
Bibliografía…
TABLA VII.- FUENTES DE INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS
Es fundamental que cada unidad y cada organización conozca cuáles son o pueden ser,
los puntos críticos de los procesos de su asistencia que puedan suponer un riesgo para el
paciente y que éstos sean estudiados y prevenidos. Las estrategias proactivas de gestión
de los riesgos tienen como fin analizar las posibles causas de riesgos en los procesos de
atención o sus puntos críticos y generar diseños que los prevengan si son evitables, con1300
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
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9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
trolen si son inevitables o minimicen el riesgo una vez que se hubiera producido. Las estrategias reactivas son fundamentales para analizar incidentes y EA y están orientadas a conocer cómo se produjo y las causas que confluyen, no sólo las más próximas (o aparentes)
al suceso sino aquellas subyacentes que son las que se deben corregir.
La implantación de sistemas de registro y notificación de los problemas de seguridad, constituyen una estrategia clave para identificar incidentes y efectos adversos y prevenirlos26,27.
Y forman parte de una cultura de seguridad, donde se entienden los EA como una oportunidad para aprender y mejorar28.
Los sistemas de notificación voluntarios, anónimos, con garantía de protección de datos,
no punitivos, centrados en los procesos y no en las personas y que evidencien su utilidad,
promueven la confianza de los profesionales sanitarios sin cuya implicación no es posible
la detección de riesgos. Detectan fundamentalmente incidentes o errores que hayan producido mínimo daño ya que el temor a las consecuencias legales y a la responsabilidad individual obstaculiza la declaración de efectos adversos de grave repercusión sobre el
paciente. Hay dos aspectos claves a destacar28:
• Que no tengan una orientación punitiva para que se alcance el objetivo principal de autoaprendizaje sobre las experiencias propias.
• Que exista una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes ya que
la mayoría de eventos adversos no deberían ser tributarios de acciones legales porque
no existe intencionalidad manifiesta.
La difusión de los datos debe darse agregada, tener un enfoque eminentemente práctico
con recomendaciones específicas sobre buenas prácticas. Este último aspecto de comunicación a los profesionales es fundamental si realmente se quiere implicar a los mismos en
la consecución de una cultura de seguridad, en la que compartir lo que se hace bien, notificar lo que pueda dar lugar o lo que sea un error, y pedir la participación del paciente en su
propia seguridad forme parte del trabajo cotidiano.
4.2
Evaluación-análisis de los riesgos
La evaluación de los riesgos tiene que considerar en primera instancia conocer qué riesgos
nos deben preocupar, lo que dependerá fundamentalmente de la frecuencia y gravedad de
los mismos.
• Frecuencia: Nos la proporcionan los estudios epidemiológicos sobre efectos adversos
en Servicios y Centros Sanitarios. Por ellos sabemos que la causa más frecuente son
las complicaciones relacionadas con medicamentos, seguidos de intervenciones quirúrgicas e infecciones nosocomiales29,30. Desde esta perspectiva podemos clasificar el
riesgo en: frecuente, probable, ocasional, infrecuente y raro, estableciendo la periodicidad
de tiempo para cada categoría.
• Gravedad: La gravedad tendría dos componentes: la gravedad clínica que iría desde la
muerte a la prolongación de la estancia hospitalaria, y el impacto que mide repercusiones
sociales, económicas, familiares, mediáticas, judiciales…y que se podría catalogar
desde: catastrófico, importante, moderado, pequeño o insignificante24.
• Matriz de evaluación y riesgos: Es la gráfica que relaciona la gravedad y el impacto, y
categoriza los riesgos en: intolerables, importantes, moderados y bajos24.
1301
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
Los riesgos según la factibilidad de su prevención se considerarán inevitables, reducibles o evitables, siendo la prioridad de intervención mayor cuanto más importante
sea el riesgo y la factibilidad para evitarlo. En la cadena de causas que determina un
efecto adverso intervienen tanto los fallos de los profesionales como los fallos del sistema. Las personas nos adaptamos a trabajar en entornos en los que la comunicación
entre profesional y paciente, o entre profesionales, o la facilidad de tener la documentación clínica en tiempo y forma, o la sobrecarga asistencial, o los turnos de trabajo
no son los idóneos, y favorecen o no evitan el propio fallo humano. El modelo explicativo de la cadena causal de un EA da más importancia a los fallos del sistema que
a los de las personas, ya que permanecen ahí y facilitan que una y otra vez puedan
producirse11.
El esfuerzo por evitarlos debe centrarse tanto en los procesos, como en los profesionales. “Si el profesional sanitario es la segunda víctima del EA será difícil sacar a la
luz las circunstancias asociadas al EA que permitan su mitigación”11. Hay herramientas
para conocer los riesgos asociados a los procesos y anticiparse a los fallos, o bien
una vez producidos analizar las causas latentes y facilitar el diseño y la implantación
de procesos en los que lo difícil sea cometer el error, o bien si este va a producirse
minimizarlo:
4.2.1 El Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
AMFE es una técnica analítica preventiva, basada en el trabajo en equipo, que es
aplicada de un modo sistemático para estudiar las causas y efectos de los fallos potenciales de un producto o proceso, evaluando el riesgo de dichos fallos y estableciendo medidas para que los eviten o corrijan, conllevan un desafío para las
organizaciones que quieren trabajar en seguridad y requieren un elevado nivel de esfuerzo y tiempo por parte de organización y profesionales30. Esta metodología trata
por tanto de conocer las vías por las que un proceso pudiera fallar y cómo hacer (rediseñar los procesos) para evitar los fallos. Para que se logre este objetivo se precisa
de la confianza, habilidades y conocimientos de los profesionales que las ponen en
marcha y del liderazgo en seguridad, que exista24,25 en la propia organización sanitaria.
Se utiliza en los procesos de alto riesgo (p. Ej.: Atención a la parada cardiorrespiratoria
en Urgencias) para reducirlo31.
Etapas del AMFE:
1. Seleccionar el proceso clínico que tenga impacto sobre la seguridad del paciente.
2. Crear un grupo de trabajo de carácter multidisciplinar y con amplia experiencia en
el proceso.
3. Describir gráficamente (diagrama de flujo) el proceso clínico seleccionado, considerando subprocesos, interacciones, complejidad, el nivel de interacción humana,
la rapidez de ejecución o la presión durante su realización.
4. Determinar los fallos potenciales, causas y efectos de los mismos. Para ello es
preciso que exista previamente una recogida de la información sobre lo que se conoce en la literatura o nuestros propios registros sobre el proceso, incluso cuáles
son los sistemas de control existentes si los hubieran, plantear las cuestiones claves del proceso, saber aplicar técnicas básicas de gestión de calidad.
5. Analizar el riesgo de cada uno de los fallos en función de la Gravedad, Ocurrencia
y Capacidad de Detección por consenso. Reflexionar sobre los resultados obtenidos y emitir conclusiones sobre las intervenciones de mejora requeridas.
1302
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9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
6. Planificar e implantar las correspondientes acciones de mejora. Al menos una actuación para cada fallo, definiendo un responsable y un cronograma con evaluación
o monitorización de las medidas puestas en marcha para cada modo de
fallo.32,33,34,35.
4.2.2 El Análisis Causa Raíz (ACR)
Es un método de análisis que se utiliza para efectuar una evaluación exhaustiva y
centrada en el sistema de incidentes críticos o acontecimientos centinela24,36. Incluye
la identificación de las causas y factores contribuyentes del sistema, la determinación
de estrategias de reducción de riesgos, y el desarrollo de un plan de actuación y de
estrategias de medida para evaluar la eficacia de dicho plan. Se ha desarrollado por
diversas organizaciones de acreditación y calidad37,38,39 con un enfoque similar: proceso sistemático de investigación retrospectiva a través de preguntas estructuradas
orientadas a descubrir errores latentes en un EA.
Se utilizan en los sucesos centinela, por ser los de mayor gravedad y en los que es
necesario producir cambios para evitar su repetición24,25,36.
Etapas del ACR:
1. Identificar qué sucesos deben investigarse teniendo en cuenta al menos la trascendencia y gravedad, los recursos para hacer la investigación, que hayan generado reclamaciones y que sean evitables.
2. Formación de un grupo de trabajo en el que estén incluidos los profesionales que
tuvieron que ver con el suceso, dotarles de formación metodológica y nombrar
como coordinador del grupo un profesional de prestigio, con cierta experiencia en
esta metodología y que no esté relacionado con el suceso. La interdisciplinariedad
contribuye a analizar desde una perspectiva más amplia el suceso o incidentes
analizados y la profundidad del análisis a que realmente responda a su objetivo
de mejora.
3. Recogida de información y elaboración del mapa de los hechos. Se realizará a través de historia clínica, entrevista a profesionales, revisión de protocolos de trabajo,
de aparataje, conocer de primera mano el lugar donde ocurrió el evento… Con
todo ello el grupo de trabajo realizará la cadena de acontecimientos siendo recomendable que se realice conjuntamente con los involucrados para que puedan exponer su punto de vista sobre las posibles causas.
4. Análisis de la información para lo que se utilizarán herramientas de calidad que
pongan de manifiesto las causas subyacentes (p. ej.: inadecuado triaje por estar
realizado por enfermeras suplentes o por médicos residentes de primer año sin
experiencia en la patología) que condujeron al suceso. Pueden categorizarse en
factor humano, organizacional o técnico. También se deben analizar la existencia
o no de barreras en la propia organización que puedan detener o minimizar los
daños.
5. Propuesta de soluciones y plan de acción que deben identificar que mejoras se
han de llevar a cabo, el ámbito de implantación, responsables de la ejecución, cronogramas y reevaluación.
6. Realización de un informe final para los profesionales involucrados y los responsables de la organización que debe evitar que puedan identificarse personas y
abundar en los resultados y las recomendaciones del plan de acción.24,36
1303
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
4.3
Tratamiento de los riesgos:
Se consigue seguridad cuando el sistema tiene las estructuras y prestaciones de servicio
adecuadas y se obtienen resultados de forma que prevengan el daño al paciente, al profesional sanitario o al entorno.
El tratamiento de los riesgos debe estar basado en el diseño de sistemas y procesos que
prevengan y minimicen los errores que se produzcan y faciliten su detección.
Estrategias:
• Reducir la complejidad (concentraciones diferentes de una misma medicación inducen
a error).
• Mejorar la información, los registros y la práctica clínica basada en vías clínicas y protocolos. Identificar los problemas de seguridad en cada unidad y compartirlos, y generar
una cultura de seguridad y colaboración.
• Automatización de los procesos (control de temperatura en neveras, dispensadores de
medicación, incorporación de resultados de laboratorio a historia clínica…)
• Planificación, diseño e implantación de las innovaciones adecuado, con las mayores precauciones.
Especial relevancia tienen la comunicación y el aprendizaje. La comunicación es la herramienta estratégica mediante la que se puede transferir entre organizaciones, sistemas de
salud, centros sanitarios, profesionales, etc., el conocimiento tanto de los fallos de los sistemas que pueden producir EA, los propios EA, las prácticas que han demostrado o que intuitivamente pueden ser más seguras y, en definitiva, es el pilar de la cultura de seguridad
que debe impregnar nuestras centros, procesos y actuaciones.
El aprendizaje dentro de la organización debe ser impulsado para que se pase de la mera
información o formación al conocimiento profundo para desarrollar en el trabajo cotidiano
actuaciones seguras, transmitir las situaciones organizativas, de materiales, de procesos
que puedan inducir a error y enseñar a los profesionales que se incorporan a que interioricen
y sistematicen este modo de trabajar.
5.- CULTURA DE SEGURIDAD Y PRÁCTICAS SEGURAS:
ORGANIZACIONES, PROFESIONALES Y PACIENTES
5.1
La cultura de seguridad
La cultura de seguridad tiene como fundamento la confianza que pacientes y ciudadanos
depositan en sus sistemas sanitarios, profesionales, cuyo compromiso ha dado lugar a diversas actuaciones (investigación, conferencias, elaboración de guías, indicadores y documentos de apoyo, ...) algunos de ellos ya referenciados.
El compromiso de las autoridades sanitarias debe establecerse a través de actuaciones
que den un marco creíble a esta cultura de seguridad, como:
1304
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9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
• Elaboración y difusión de guías. En Reino Unido entre otras actuaciones se ha elaborado
una guía «La Seguridad del Paciente en Siete Pasos»40 (tabla VIII) que ha sido traducida
por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el marco de las políticas relacionadas con la
seguridad del paciente. Esta guía, que describe las fases que las organizaciones del sistema de salud del Reino Unido (NHS) han de abordar para mejorar la seguridad, constituye una referencia para la planificación y seguimiento de las actividades ligadas a la
seguridad del paciente, a la vez que son una herramienta para alcanzar los objetivos de
gestión clínica y gestión de riesgos de cada organización.
• Desarrollo de líneas de investigación, como son los mencionados estudios ENEAS y
APEAS5,6.
• Facilitar herramientas a profesionales y centros como encuestas para conocer la cultura
de seguridad de cada centro41, o la definición de indicadores de seguridad para los centros que puedan ser comparables42.
• Participación en las estrategias que se desarrollen entre países y con organizaciones
sanitarias en el ámbito internacional y facilitar la cooperación, coordinación e intercambio
de información y conocimiento dentro y fuera de cada estado.
• Colaboración con otras entidades43.
Los centros y organizaciones sanitarias pueden y deben participar en entidades y proyectos
vinculados a la calidad de la asistencia sanitaria y seguridad del paciente22,37,45.
Los profesionales con su participación individual, en asociaciones, o a través de la cooperación de sus centros sanitarios en las propias organizaciones sanitarias y de seguridad
de los pacientes. Hay un aspecto destacable en el ámbito de responsabilidad del profesional
como es la asunción dentro de la propia competencia profesional del conocimiento de los
riesgos en su propio lugar de trabajo y de las prácticas seguras contempladas en la evidencia científica44 o en el consenso45 con la suficiente profundidad y rigor como para aplicarlas y hacer una atención más segura a sus pacientes y servir de referente, apoyo y
transmisor de conocimientos a sus compañeros. En España, en mayo de 2006, una serie
de Sociedades Científicas firmaron un documento por la seguridad de los pacientes, apoyando la inclusión de la seguridad de los pacientes como elemento clave de su actuación
y acordando adherirse a las recomendaciones recogidas en el propio documento.12
Las actuaciones para mejorar la seguridad clínica del paciente en nuestros centros debe
contemplar al menos los siguientes aspectos1,40 (tabla VIII):
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
TABLA VIII.- LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS
1305
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9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
• Conocer la cultura de seguridad previa de la organización. Para ello se pueden utilizar
diversas herramientas, desde encuestas que indaguen sobre la seguridad clínica en la
unidad y servicio22,41, grupos focales, análisis de los EA conocidos o de otras fuentes de
información: reclamaciones, historias clínicas…
• Fomentar la formación y cultura de seguridad. La formación es importante que esté orientada a los problemas de seguridad o de posibles mecanismos de fallos en el propio medio
en el que se desarrolla la actividad, y suponga una sensibilización hacia los problemas
y que contemple el análisis multicausal y sistémico de los posibles errores o de procesos
en los que se detecte los puntos críticos en los que sea mas fácil la producción del error.
• Establecer mecanismos que faciliten la comunicación entre los profesionales a través
de sistemas de registros que sirvan para transmitir la información de los pacientes, estructura organizativa de turnos en los que se contemple un tiempo para hacer transferencia de pacientes. Cada estrategia deberá estar orientada a las características
específicas de cada unidad o servicio.
• Establecer e impulsar la utilización de un sistema de notificación de incidentes y de efectos adversos, y que haya uno o más profesionales con formación para aplicar el análisis
preventivo de incidentes o errores.
• Compromiso directivo con la seguridad, que suponga situar en el centro de las actuaciones las estrategias de mejora, rediseño de procesos, inversiones y en definitiva el fortalecimiento del conjunto del sistema31.
5.2
Aprendiendo a dar y recibir una atención segura. Buenas prácticas. El paciente
como agente activo de su propia seguridad clínica
En el momento actual hay prácticas clínicas que tienen suficientemente avalado que su
puesta en práctica reduce la probabilidad de aparición de sucesos adversos24 (tabla IX),
bien a través de estudios en los que se ha contrastado evidencia científica44, por haber demostrado su bondad en otros sectores24, o por haber obtenido un amplio consenso45 una
vez valorados criterios de especificidad, evidencia, beneficio, capacidad de generalización
y factibilidad.
Basadas en la evidencia:
-
1306
Profilaxis adecuada de trombosis venosa profunda en accidentes de riesgo.
Uso perioperatorio de betabloqueantes para evitar la morbimortalidad cardíaca.
Uso de barreras estériles durante la colocación de catéteres venosos centrales para
evitar infecciones asociadas a su uso.
Profilaxis antibiótica perioperatoria adecuada para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico.
Preguntar a los pacientes si revocan o reiteran lo dicho durante el proceso de consentimiento informado, a fin de confirmar su adecuada comprensión y evitar pérdidas del
mismo.
Aspiración continua de secreciones subglóticas para evitar la neumonía asociada a respiración asistida.
Uso de colchones especiales para la prevención de úlceras por presión.
Ayuda de ultrasonidos durante la inserción de líneas centrales para evitar complicaciones.
Autocontrol por el paciente ambulatorio para lograr una anticoagulación adecuada y evitar las complicaciones.
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9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
-
Aporte nutricional adecuado, con un énfasis particular en la nutrición enteral en pacientes críticos y quirúrgicos.
Uso de catéteres venosos centrales impregnados de antibióticos para evitar las infecciones asociadas a catéteres.
Colocación del paciente en posición semi-inclinada para reducir el riesgo de neumonía
asociada a respiración asistida.
Descontaminación selectiva de tubo digestivo, con el mismo fin.
Aporte suplementario de oxígeno perioperatorio para reducir las infecciones del sitio
quirúrgico.
Uso de ayuda audiovisuales en los procedimientos de consentimiento informado.
Prácticas procedentes de otros sectores:
- Recordatorios, estandarización de procesos, automatización, estructuración de tiempos
de descanso, limitación de horas de trabajo…
Del Consenso Nacional Quality Forum (NQF) que comprende prácticas relacionadas
con:
- Crear una cultura de seguridad.
- Adecuar la capacidad de los servicios a las necesidades de salud.
- Favorecer la transmisión de la información y la comunicación.
- Particulares de determinados escenarios y procedimientos.
- Mejorar la seguridad del medicamento.
Iniciativa “Salvar 100 vidas” del Institute for Healthcare Improvement
- Mejorar la rapidez de intervención ante signos precoces de deterioro de los pacientes
ingresados. Prevención del fallecimiento consecuente con un infarto agudo de miocardio, mediante aplicación del tratamiento del mismo basado en la evidencia.
- Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, mediante la aplicación de
un conjunto de medidas de efectividad demostrada.
- Prevención de infecciones del sitio quirúrgico mediante profilaxis antibiótica perioperatoria con el antibiótico adecuado aplicado durante el tiempo necesario.
- Prevención de errores y reacciones adversas a medicamentos mediante la revisión de
la medicación utilizada por lo pacientes de los cambios de atención.
TABLA IX PRÁCTICAS SEGURAS
En España el Ministerio de Sanidad junto a las Comunidades Autónomas46 ha desarrollado
un proyecto sobre prácticas seguras en los centros sanitarios que contempla 8 áreas:
• Prevención de los EA de la anestesia en cirugía electiva.
• Prevención de las fracturas de cadera en pacientes postquirúrgicos.
• Prevención del tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda en pacientes
sometidos a cirugía.
• Prevención de la infección nosocomial y las infecciones quirúrgicas.
• Prevención de la cirugía en lugar erróneo.
• Prevención de los errores debidos a la medicación.
• Implantación y aplicación correcta del consentimiento informado en determinadas actuaciones, así como el cumplimiento de las últimas voluntades expresada previamente por
los pacientes.
1307
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
Profesionales y centros sanitarios deben incluir entre sus objetivos, diseño de procesos y
actuaciones, las buenas prácticas con el fin de llevar a la práctica una asistencia segura.
Desde hace unos años se viene hablando de la sanidad centrada en el paciente. Con este
término, lo que se quiere poner en evidencia, es un cambio desde la concepción del paciente
como un sujeto pasivo en el proceso asistencial a considerarlo como una actor protagonista,
partícipe, autónomo y responsable de su propio proceso. Es indudable que para conseguir
esto, los centros y profesionales tienen que poner en sus manos, compartir, las decisiones
sobre su salud y transmitirle toda la información que sea relevante no sólo de su propio proceso, sino de las alternativas que pueda haber y los riesgos que corre. El paciente actual
viene más informado, es más exigente, desea fundamentar su confianza en el profesional
sanitario. El profesional tiene un nuevo escenario en el que tiene que no sólo conocer, sino
saber transmitir al paciente la información relevante y ayudarle a que tome la decisión. El
reto y el compromiso es colaborar en beneficio de la salud respetando los derechos del paciente12,47.
El paciente debe ser consciente de los riesgos que existen en su proceso en concreto y los
derivados de la propia actuación sanitaria, y contrarrestarlas con su participación47.
Un paciente al que se le informa, comunica y se le hace participe de su proceso, de los
riesgos que conlleva y al que se le ayuda a tomar las decisiones es un paciente que confía
y se siente satisfecho con su sistema de salud, con los profesionales que lo conforman y
que contribuye a mejorar su propia seguridad clínica y la calidad del sistema sanitario.
6.- BIBLIOGRAFÍA
1. Chánovas Borrás M, Campodarve I, Tomás Vecina S. Eventos adversos en los servicios de urgencias: ¿El servicio
de urgencias como sinónimo de inseguridad clínica para el paciente?En Monografías emergencias 2007; 3:7-13
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Sanidad y Consumo; 2008.
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1308
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
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41. Cuestionario sobre Seguridad de los Pacientes Versión Española del Hospital Survey on Patient Safety Culture
(Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ)
42. Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de
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1309
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevención y Gestión del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de información
44. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al., eds. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety
Practices. Evidence Report/Technology Assessment No. 43 AHRQ Publication No. 01-E058, Rockville, MD: Agency
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March 2005. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.(Acceso jullio 2008). Disponible en
http://www.ahrq.gov/QUAL/30safe.htm .
46. Agencia de Calidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo,
2006
47. III Conferencia Internacional en Seguridad de Pacientes.”Los pacientes por la seguridad de pacientes”13-14 diciembre 2007.
1310
Módulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catástrofes
9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la
Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y
biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo
de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima
laboral. Gestión de Residuos
AUTORES: Manuel Antonio Aranda Vizcaíno, Jose Luís Aranda Vizcaíno,
Mª José Martínez de Aramayona López, Amparo López-Guerrero Almansa
Manual de Enfermería SUMMA112
Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
ÍNDICE
1.
Objetivos
2.
Introducción
3.
Aspectos legales en materia de prevención
4.
Definición de prevención
5.
Principios de la acción preventiva
6.
Daños derivados del trabajo
7.
Riesgos derivados del trabajo
8.
Vigilancia de la salud
9.
Consulta y participación de los trabajadores
10. Formación e información de los trabajadores
11. Protección a trabajadores especialmente sensibles
12. Deberes y responsabilidades en materia de prevención
13. Riesgo físico
14. Contaminantes químicos
15. Protecciones colectivas e individuales frente a riesgos químicos
y biológicos
16. Equipos de protección individual (EPI’S)
17. Ropa de trabajo
18. Dispositivos de protección individual y normativa de aplicación
19. Los comportamientos cara a los posibles riesgos biológicos y químicos.
tres actitudes son posibles.
20. Riesgo biológico. Bioseguridad en el trabajador de emergencias. Accidente
con riesgo biológico: Protocolo de actuación.
21. Precauciones estándar
22. Precauciones de aislamiento
23. Exposición accidental a material biológico (EAMB)
24. Actuación inmediata tras la EAMB
25. Profilaxis tras exposición a paciente con tuberculosis
26. Profilaxis tras exposición a paciente con meningococo
27. Profilaxis tras exposición a pacientes con haemophilus influenzae tipo b,
invasivo
28. Profilaxis tras exposición a paciente con varicela, parotiditis, rubéola o sarampión
29. Ergonomía
30. Bibliografía
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
Manual de Enfermería SUMMA112
9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
1.- OBJETIVOS
a. Introducir la Prevención de Riesgos Laborales en la actividad asistencial como método de trabajo, con el fin de promover la seguridad colectiva e individual en el desarrollo de las actividades y tareas diarias en un Servicio de Emergencias.
b. Informar y formar a los trabajadores de emergencias de los riesgos más comunes en el desarrollo de la actividad asistencial y las medidas de Prevención y Protección que han de utilizar
con el fin de evitarlos o disminuirlos, para que de esta manera realicen un trabajo seguro.
NO HAY QUE OLVIDAR QUE LA PREVENCIÓN DE RIESGOS
ES INHERENTE A LA PERSONA, TANTO EN EL ASPECTO
LABORAL, COMO EN SU VIDA PRIVADA
2.- INTRODUCCIÓN
En el presente capítulo se va hacer un recorrido por los distintos riesgos a los que está expuesto un trabajador de emergencias en relación con su trabajo habitual, por los distintos medios
de protección que ha de utilizar para evitarlos o disminuirlos y de la vigilancia que sobre su salud
se debe llevar a cabo para su protección efectiva.
3.- ASPECTOS LEGALES EN MATERIA DE PREVENCIÓN
El pionero en salud ocupacional es BERNARDINO RAMAZZINI, médico italiano del siglo XVII,
autor del libro “De Morbis Artificum Diatriva“, publicado en 1700. Es el tratado que engloba un estudio de Epidemiología Clínica, de Medicina Social e Industrial y de Higiene, creando así la Medicina Ocupacional y hace énfasis en la prevención. Aunque no sería justo comenzar aquí ya que
desde el año 1.692 a.c. en que se escribió el Código HAMMURABI, han sido numerosos los autores que han descrito las enfermedades relacionadas con el trabajo, Hipócrates, Paracelso,
etc.
A principios del siglo XX, comienza el desarrollo de las legislaciones de protección de los obreros con la aparición de las técnicas de producción sistematizadas (cadenas de producción) dando
lugar a las primeras técnicas de protección primero y de prevención después. En España la Ley
Dato en el año 1.900, la Constitución Española en 1978 y el Estatuto de los Trabajadores en
1980, establecen las políticas de seguridad y salud y los deberes del empresario en materia de
prevención.
El 12 de junio de 1989, en el ámbito del Consejo de la Comunidad Europea, se aprueba la
Directiva Marco 89/391, que se traspone a la legislación española con la LEY 31/1995, de 8 noviembre, DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES, por la que por primera vez en España
se adopta con rango de Ley, una legislación básica y específica sobre la seguridad y la salud en
el trabajo, en la que se definen de forma expresa las cuatro técnicas preventivas:
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
• La Seguridad en el trabajo. Encargada de evitar que se produzca el accidente.
• La Higiene Industrial. Responsable de evitar la enfermedad profesional.
• La Ergonomía y la Psicosociología. Responsable de la adecuación del puesto de trabajo a
las necesidades y capacidades del trabajador.
• La Medicina del Trabajo. Estudia las consecuencias de las condiciones del trabajo (mecánicas o ambientales) para la salud del trabajador.
Como novedades de esta Ley podemos destacar:
• Orientación hacia la acción preventiva.
• Establece los principios de la prevención y las acciones concretas de información, formación, consulta y participación de los trabajadores.
• El protagonista es el empresario con la participación de los trabajadores.
• Establece la integración de la prevención en todos los niveles de la empresa. Destacamos
aquí el artículo 2 de la Ley 54/2003 que enuncia esta integración de la prevención como la
primera obligación de la empresa.
LA LEY DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
(LEY 31/1995 DE 8 DE NOVIEMBRE) NACE DE LA TRASPOSICIÓN
DE LA DIRECTIVA MARCO CEE 89/391 DE 12 DE JUNIO DE 1.989
4.- DEFINICIÓN DE PREVENCIÓN
“Se entenderá por prevención el conjunto de actividades o medidas adoptadas o previstas
en todas las fases de actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos derivados
del trabajo” (Art. 4.1 LPRL).
5.- PRINCIPIOS DE LA ACCIÓN PREVENTIVA
En el art. 15 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales se definen los principios generales
de la acción preventiva. Estos son:
A. Evitar los riesgos.
B. Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.
C. Combatir los riesgos en su origen.
D. Adaptar el trabajo a la persona.
E. Tener en cuenta la evolución de la técnica.
F. Sustituir lo peligroso.
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9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
G. Planificar la prevención.
H. Anteponer la protección colectiva a la individual.
I. Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.
J. Considerar las capacidades profesionales.
K. Evitar el riesgo mayor.
6.- DAÑOS DERIVADOS DEL TRABAJO
La Ley de Prevención los define como el conjunto de las enfermedades, patologías o lesiones
sufridas con motivo u ocasión del trabajo. (Art. 4.3 LPRL).
Por otra parte la Ley General de Seguridad Social los clasifica en tres apartados:
• Enfermedad Profesional: “Se entenderá por enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en
el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y
que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional (ANEXO 1 RD 1299/2006)”. Art. 116 del RD 1/94
de la Seguridad Social.
• Enfermedad derivada del trabajo: El RD 1/94 en el art.115.2 la define como “Las enfermedades, no incluidas en el cuadro de enfermedades profesionales, que contraiga el Trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad
tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo”.. Tienen consideración de accidente
de trabajo.
• Accidente de trabajo: El RD 1/94 en su art. 115.1, define el accidente de trabajo:
Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión
o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. Tendrán la consideración de
accidentes de trabajo:
- Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo.
- Los que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño de cargos
electivos de carácter sindical
- Los ocurridos con ocasión o por consecuencia de las tareas que, aún siendo distintas a
las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del
empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa.
- Los acaecidos en actos de salvamento cuando tengan conexión con el trabajo.
- Las enfermedades derivadas del trabajo.
- Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente.
- Las complicaciones surgidas durante el proceso de curación del accidente.
- Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo
las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo.
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9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
LOS DAÑOS DERIVADOS DEL TRABAJO SON DE TRES TIPOS:
- ACCIDENTE DE TRABAJO
- ENFERMEDAD PROFESIONAL
- ENFERMEDAD DERIVADA DEL TRABAJO
7.- RIESGOS DERIVADOS DEL TRABAJO
Desde el punto de vista de la definición de Salud dictada por la OMS se puede definir el Riesgo
Laboral como “aquellas situaciones de trabajo que pueden romper el equilibrio físico, mental y
social de las personas”.
Cada organización o empresa debe realizar una evaluación de riesgos que será el documento
de partida para la planificación de la prevención en su seno.
Existen innumerables riesgos derivados del trabajo siendo una buena opción para su identificación los listados que ofrece el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT).
Pero además de los incluidos en estos listados, existen otros riesgos para los que el legislador
ha promulgado distintas normas específicas que los regulan, como son: ruido, condiciones ergonómicas, condiciones de los lugares de trabajo, exposición a agentes químicos y biológicos, etc.
8.- VIGILANCIA DE LA SALUD
La vigilancia de la salud debe de abarcar la evaluación Médica y valoración de las necesidades
de Enfermería y debe ser realizada en relación a los riesgos a los que el trabajador esté expuesto
en su trabajo, siempre garantizando el respeto, la dignidad y la intimidad de la persona y la confidencialidad que la Ley define. Se realizará una valoración inicial de la salud una vez se ha incorporado al trabajo o siempre que se vaya a someter a nuevos riesgos, una evaluación tras un
período de ausencia al trabajo prolongado y la vigilancia de la salud a intervalos periódicos. Estos
exámenes de salud en general tienen el carácter de voluntario, pero la LPRL prevé cuatro excepciones:
• Que sean solicitados por los representantes de los trabajadores.
• Que sean imprescindibles para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo.
• Si constituye un peligro para el propio trabajador o terceros.
• Cuando esté dispuesto por una orden legal.
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9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
9.- CONSULTA Y PARTICIPACIÓN DE LOS TRABAJADORES
El Comité de Seguridad y Salud es un órgano paritario y colegiado. Está formado por los
Delegados de Prevención, de una parte, y por el empresario y/o sus representantes, de la otra.
Se reunirá como mínimo trimestralmente. Es el órgano por el cual PARTICIPAN los trabajadores
en la Prevención de Riesgos Laborales.
10.- FORMACIÓN E INFORMACIÓN DE LOS TRABAJADORES
La LPRL establece un conjunto de obligaciones para el empresario y trabajadores, con un especial énfasis en la eliminación de los factores de riesgo y en la formación e información y participación de los trabajadores en la actividad preventiva de la empresa. Por esto, cada trabajador
ha de recibir toda la formación e información en materia de prevención ligada a:
a. Los riesgos a los que esté expuesto.
b. Las medidas de prevención puestas para minimizarlos.
c. Las medidas de protección a utilizar: Equipos de Protección Individual (EPI´s).
d. Las medidas adoptadas en caso de emergencia.
11.- PROTECCIÓN A TRABAJADORES ESPECIALMENTE SENSIBLES
El artículo 25 de la LPRL establece como una de las obligaciones empresariales, la protección
del colectivo de trabajadores que considera especialmente sensibles a los riesgos derivados del
trabajo, bien sea por sus características personales o por su estado biológico conocido, incluyendo
a aquellos que tengan reconocida la situación de discapacidad física, psíquica o sensorial, mujeres en situación de embarazo o parto reciente y trabajadores menores de edad, debiendo adaptar
su puesto de trabajo a sus capacidades y aptitudes, evitando la exposición al riesgo.
La Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales, establece
que todas las empresas deben disponer de un sistema que garantice
que en los puestos de trabajo, las condiciones de seguridad y salud
son las más adecuadas para los trabajadores y sobre todo los
considerados especialmente sensibles.
12.- DEBERES Y RESPONSABILIDADES EN MATERIA DE PREVENCIÓN
En el artículo 42 de la LPRL y sus sucesivas derogaciones y actualizaciones y en la Ley
55/2003 (Estatuto Marco) artículo 72 y sucesivos, se desarrollan las responsabilidades del empresario y trabajadores en materia de prevención.
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
El incumplimiento por los empresarios de sus obligaciones en materia de prevención de riesgos
laborales dará lugar a responsabilidades administrativas, así como, en su caso, a responsabilidades penales y a las civiles por los daños y perjuicios que puedan derivarse de dicho incumplimiento (Art. 42 LPRL).
Por otra parte el art. 19 letra m de la Ley 55/2003 establece como deber de los trabajadores
el de “Cumplir las normas relativas a la Seguridad y Salud en el trabajo, así como las disposiciones
adoptadas en el centro sanitario en relación con esta materia”.
El Régimen disciplinario establecido en la Ley 55/2003 califica como Falta muy Grave “La
negativa expresa a hacer uso de los medios de protección disponibles y seguir las recomendaciones establecidas para la prevención de riesgos laborales, así como la negligencia en el cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el trabajo por parte de quien tuviera la
responsabilidad de hacerlas cumplir o de establecer los medios adecuados de protección”.
Tiene el carácter de Falta Leve “el descuido en el cumplimiento de las disposiciones expresas
sobre seguridad y salud”.
13.- RIESGO FÍSICO
Se denominan agentes físicos a las diversas formas de energía y sus manifestaciones que
son capaces de afectar a la salud del trabajador expuesto a ellas. Los riesgos derivados de las
condiciones físicas y ambientales a las que un trabajador está expuesto se les conocen como
riesgos físicos. Las condiciones físicas son las debidas al ruido, temperatura, vibraciones, y exposición a radiaciones, tanto ionizantes como no ionizantes.
• Ruido: Mientras que el sonido es la propagación por un medio elástico (sólido, líquido o
gaseoso) de la vibración de un cuerpo, el ruido lo podremos definir como la combinación
de sonidos no coordinados que producen una sensación desagradable, y por encima de
ciertos límites una alteración de la salud.
• Temperatura: En el R.D. 486/1997, sobre Condiciones Mínimas de Seguridad y Salud en
los Lugares de Trabajo, se definen las condiciones mínimas y máximas permisibles de temperatura a las que los trabajadores han de estar expuestos en su trabajo. Para trabajos sedentarios estará comprendida entre los 17ºC y 27ºC, mientras que, para los locales donde
se realizan trabajos ligeros se establece entre los 14ºC y los 25ºC.
• Vibraciones: El término vibración comprende todo movimiento transmitido al cuerpo humano
por estructuras sólidas capaz de producir un efecto nocivo o cualquier tipo de molestia. Este
fenómeno se caracteriza por la amplitud del desplazamiento de partículas, su velocidad y
su aceleración.
• Radiaciones ionizantes: La radiación ionizante consiste en partículas, incluidos los fotones,
que causan la separación de electrones de átomos y moléculas. Se caracterizan por tener
una longitud de onda muy pequeña y por lo tanto una frecuencia y energía elevada.
• Radiaciones no ionizantes: Son ondas del espectro electromagnético cuya energía, en condiciones normales no puede producir ionización en los átomos de las moléculas absorbentes. Las de uso más frecuente en el ámbito sanitario son las radiaciones ultravioleta, los
infrarrojos, las microondas y los láseres
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9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
14.- CONTAMINANTES QUÍMICOS
En la actualidad existen millones de compuestos químicos (nuevos que se van desarrollando)
de utilización industrial, doméstica y SANITARIA que pueden ser peligrosos para la salud. De muchos de ellos se conocen sus efectos y las condiciones para controlarlos.
Los contaminantes químicos existen de forma natural
en la naturaleza o son creados por el hombre en los procesos
industriales.
El efecto nocivo de los contaminantes químicos para la salud, es consecuencia de la acción
tóxica que en general pueden ejercer las sustancias químicas. Se entiende por toxicidad o acción
tóxica “la capacidad inherente a una sustancia de producir un efecto nocivo en el organismo”. La
toxicología industrial es la ciencia que estudia la identificación, el análisis, el mecanismo de acción,
el metabolismo y las interacciones de las sustancias químicas, industriales, el diagnóstico de las
intoxicaciones, el tratamiento y la prevención de los efectos tóxicos que pueden generar. Su finalidad es prevenir el desarrollo de lesiones tóxicas, gracias al conocimiento de las relaciones cuantitativas entre la intensidad de la exposición a las sustancias químicas y el riesgo de alteración
de la salud.
La toxicidad de los agentes químicos en el organismo se produce en función de diversos factores como son:
• Vías de entrada: la acción tóxica puede tener efectos sobre la salud como consecuencia
de la entrada del contaminante en el cuerpo humano. Las principales vías de entrada de
los tóxicos son:
- La vía respiratoria. Es la más importante, ya que con el aire que respiramos pueden penetrar en nuestro organismo polvos, humos, aerosoles, gases, vapores de productos volátiles, etc.
- La vía dérmica. Muchas sustancias son capaces de atravesar la piel, sin causar erosiones o alteraciones notables, e incorporarse a la sangre, para posteriormente ser distribuidas por todo el cuerpo.
- La vía digestiva. A través de la boca, esófago, estómago e intestinos. También se ha de
considerar aquí, la posible ingestión de contaminantes disueltos en las mucosidades del
sistema respiratorio.
- La vía parenteral. Es la vía de penetración directa del contaminante en el cuerpo a través
de llagas, heridas, etc.
• Formas en que se presentan los agentes químicos: El polvo consiste en partículas sólidas
en suspensión. Los aerosoles son agregados de varias moléculas en suspensión (se
puede decir que es la réplica líquida del polvo). Por el contrario, los gases y los vapores,
son moléculas individuales gaseosas en mezcla volátil que está presente: se habla de vapor.
En caso contrario, simplemente de gases.
• Reacciones primarias de un organismo frente a un tóxico: La respuesta del organismo ante
una sustancia tóxica depende de las características de ésta, de la propia persona y de las
condiciones de exposición. Las concentraciones máximas permisibles de sustancias tóxicas
en aire establecidas en nuestra Reglamentación, si bien facilitan la evaluación de posibles
riesgos de efectos crónicos en función del tiempo diario de exposición y son útiles para el
control ambiental, no pueden usarse como frontera precisa entre concentraciones seguras
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
y concentraciones peligrosas. Tampoco sirven para determinar el grado de toxicidad de una
sustancia. Existe una clasificación especial de sustancias tóxicas por sus efectos, que son
las carcinogénicas, teratogénicas y mutagénicas. Las carcinogénicas son aquellas que
por inhalación, ingestión o penetración pueden producir cáncer o aumento de su frecuencia.
Las teratogénicas son aquellas que pueden producir lesiones en el feto durante su desarrollo intrauterino, mientras que las mutagénicas pueden producir alteraciones en el material genético de las células.
• Factores determinantes en la respuesta del organismo ante las sustancias tóxicas:
- Características de la sustancia: propiedades físico-químicas y forma de presentación,
(gas, líquido, sólido, tamaño de las partículas, etc.).
- Condiciones materiales de la exposición: concentración de la sustancia en el ambiente.
- Tiempos de exposición: otros factores ambientales (temperatura, humedad, presencia
de otras sustancias, etc.).
- Persona: vías de entrada, distribución y eliminación. Edad, sexo, peso, condiciones físicas, etc. Las principales actividades del cuerpo humano (QUE SE COMPORTA COMO
UNA FÁBRICA DE QUÍMICOS, absorbe, distribuye, acumula, metaboliza, cambia las
propiedades del químico, y elimina los no interaccionados) al recibir un agente químico
externo son:
· Absorción: El contaminante penetra en el organismo por las distintas vías de entrada
disponibles.
· Distribución: Cuando el tóxico ha penetrado en el organismo y ha pasado a la sangre,
ésta lo distribuye por todo el organismo. Esto puede suceder por simple disolución o
por fijación a un “medio de transporte”, es decir, proteínas o células sanguíneas.
· Acumulación: Los productos tóxicos distribuidos por la sangre pueden irse acumulando en los órganos por los que tengan más afinidad, con frecuencia en aquellos
que tengan una constitución rica en lípidos. Las consecuencias pueden ser un efecto
local nocivo y/o una liberación prolongada que haga perdurar los efectos del tóxico
más allá del tiempo de exposición.
· Metabolización: Los productos tóxicos pueden ser alterados por el organismo, transformándolos en productos más hidrosolubles (el organismo tiene un 65% de agua)
más fácilmente transportables por la sangre y de fácil eliminación. Suelen resultar del
metabolismo sustancias menos tóxicas que la original, aunque en algunos casos se
encuentren, tras la primera etapa del metabolismo, productos más tóxicos que el original.
· Eliminación de los contaminantes químicos: Sucede, en parte, por vía respiratoria
cuando se trata de productos volátiles (alcohol). En mayor proporción, por la orina, y
en ocasiones, por la bilis, tras lo que, en este caso, vuelven a ser parcialmente reabsorbidos por el intestino, prolongándose la permanencia en el organismo. Algunos
productos tóxicos absorbidos por el organismo pueden ser eliminados de diversas
maneras y en proporciones variables.
Las principales vías de eliminación son:
- La vía respiratoria, por un proceso inverso a la inhalación.
- A través de la orina.
- A través de la bilis.
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9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
• Otros tipos de peligrosidad: Existen sustancias químicas que en contacto con otras sustancias se vuelven especialmente peligrosas. Se trata de las incompatibilidades químicas de
sustancias que reaccionan violentamente con desprendimientos notorios de calor que pueden contribuir a provocar la inflamación o explosión de los reactivos o bien liberar sustancias
muy tóxicas al reaccionar. Los riesgos químicos son debidos a factores intrínsecos a los
propios productos en sus condiciones o reactividad química, determinantes de su peligrosidad, o bien a factores extrínsecos a los mismos por la inseguridad con la que éstos se utilizan, ya sea por fallos de las instalaciones o equipos, de la organización o también por un
comportamiento humano inadecuado, generado este último básicamente por un desconocimiento de la peligrosidad del producto o proceso químico en cuestión y una falta de formación para seguir procedimientos seguros.
• Evaluación del riesgo químico: La identificación del riesgo químico es fundamental para la
adopción de medidas preventivas. Por tanto, es preciso analizarlo para que éstas sean las
más idóneas y efectivas.
• Evaluación y control de la exposición: A los efectos de control de la exposición, son de aplicación los siguientes conceptos:
- Agente Químico: Cualquier elemento o compuesto químico, solo o mezclado con otros,
tal como se presenta en estado natural o producido por cualquier actividad laboral, sea
producido intencionadamente o no, y haya sido o no puesto en el mercado.
- Zona de respiración: El espacio alrededor de la cara del trabajador de donde éste toma
el aire que respira.
- Procedimientos de evaluación de la exposición: Consisten en estudiar y definir para
cada contaminante aquellos niveles de concentración que no producen alteraciones importantes de la salud de los trabajadores expuestos. La evaluación de la eficacia de las
medidas de prevención comprende dos métodos de vigilancia que son complementarios,
aunque no siempre se apliquen conjuntamente:
· Ambiental: Este método consiste en determinar la concentración de las sustancias
químicas en la atmósfera que rodea a los sujetos expuestos. Este método de vigilancia
supone que la sustancia tóxica penetra en el organismo por inhalación.
· Biológico: Este segundo método consiste en observar, mediante análisis biológicos
(sangre, orina, aire espirado, etc.) practicados en los sujetos expuestos, si la intensidad de la exposición (dosis interna) no es excesiva.
Por lo tanto, el Control Biológico es “la valoración de la exposición total a los compuestos químicos que están presentes en el accidente, a través de medidas apropiadas de parámetros (determinantes) en los especimenes biológicos tomados al sujeto, a un tiempo determinado”. Los
parámetros pueden ser el mismo compuesto químico o su(s) metabolito(s), o un cambio bioquímico reversible característico, inducido por un compuesto químico. Los Índices Biológicos de Exposición (BEI), sirven como valor de referencia y guía en el seguimiento del riesgo específico.
15.- PROTECCIONES COLECTIVAS E INDIVIDIDUALES FRENTE
A RIESGOS QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS
Se distinguen dos tipos de protecciones: protección colectiva y protección individual. Es preferible la primera por ser más confortable, aunque no siempre es posible. La protección colectiva
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emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
podrá incidir sobre el foco de emisión o el medio de propagación. Es importante la selección de
equipos adecuados ya desde el proyecto de emergencias. A veces, si la tecnología lo permite,
conviene sustituir el producto contaminante por otro inocuo o menos peligroso. Otro procedimiento, tampoco posible en ocasiones, es la modificación del proceso.
16.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI’s)
“Cualquier equipo destinado a ser llevado o sujeto por el trabajador para que le proteja de uno
o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud en el trabajo, así como cualquier
complemento o accesorio destinado a tal fin”.
• Utilización: “Los equipos de protección individual deberán utilizarse cuando los riesgos no
se puedan evitar o limitarse suficientemente a través de otras medidas preventivas”.
• Obligatoriedad: Se recomienda revisar el Real Decreto sobre EPI’s del marco Jurídico de
la Prevención. Según la definición y para tener la condición de EPI es necesario hacer las
siguientes consideraciones:
- El EPI no tiene por finalidad realizar una tarea o actividad sino protegernos de los riesgos
que la tarea o actividad presentan.
- El EPI debe ser llevado o sujetado por el trabajador y utilizado de la forma prevista por
el fabricante.
- El EPI debe ser elemento de protección para el que lo utiliza, no para la protección de
productos o personas ajenas.
Los complementos o accesorios cuya utilización sea indispensable para el correcto funcionamiento del equipo y contribuyan a asegurar la eficacia protectora del conjunto, también tienen la
consideración de EPI.
• CATEGORÍA I: de diseño sencillo. Protegen contra riesgos leves o menores. Estos Equipos
podrán fabricarse sin ser sometidos a examen de tipo CE, y el fabricante o distribuidor podrá
emitir un autocertificado de conformidad. Marcado: Anagrama de fabricante o distribuidor,
modelo, talla y CE.
• CATEGORÍA II: de diseño intermedio. Protege de riesgos intermedios, es decir, que no puedan causar lesiones graves o la muerte. Son certificados por un laboratorio u organismo
notificado. Marcado: Anagrama de fabricante o distribuidor, modelo, talla, CE y pictograma
del riesgo testado con sus resultados.
• CATEGORÍA III: de diseño complejo. Protege contra riesgo de lesiones irreversible o la
muerte. Son certificados por un laboratorio u organismo notificado, más un control de la fabricación por parte del mismo organismo. Marcado: Anagrama del distribuidor o fabricante,
modelo, talla, CE y número del laboratorio que realiza el control.
17.- ROPA DE TRABAJO
Aquella ropa de trabajo cuya utilización sirva, aunque sea específica de la actividad, como
elemento diferenciador de un colectivo y no para proteger la salud o la integridad física de quien
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emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
lo utiliza. Ejemplo: uniformes, pijamas, azafatas de congresos, etc. Se considera que la ropa de
trabajo es un EPI cuando la misma protege la salud o la seguridad frente a un riesgo evaluado.
Hay exclusiones contempladas que se refieren a aquellos EPI que, aunque puedan proteger
la salud o la integridad física de las personas, no tienen la consideración como tales. Ejemplos:
botas militares, cascos bélicos o antidisturbios, escudos protectores, equipos de los medios de
transporte por carretera, espinilleras, etc. Aunque son elementos o equipos que el trabajador debe
portar, su objetivo no es la protección sino la detección y valoración de contaminantes o factores
que delatan su presencia para poder determinar situaciones de riesgo.
18.- DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
Y NORMATIVA DE APLICACIÓN
• Gorros: EN 397, EN 812
• Protecciones de los ojos: EN 166, EN 169, EN 175.
• Máscaras respiratorias: EN 136, EN 140, EN 141, EN 143, EN 149, EN 405.
• Guantes: EN 374-2, EN 374-3, EN388, EN 407, EN 420, EN 511, EN 659, PrEN 12477.
• Zapatos: EN 344, EN 345, EN 347.
Los dispositivos más usados en sanidad, y no por ello desconocida su protección, son los
GUANTES. NO SON IMPERMEABLES. TODOS TIENEN UN TIEMPO DE PERMEACIÓN QUE
SE DETALLA A CONTINUACIÓN.
Tiempo de paso
Índice de protección
>10 minutos
Clase 1
>30 minutos
Clase 2
>60 minutos
Clase 3
>120 minutos
Clase 4
>240 minutos
Clase 5
>480 minutos
Clase 6
La película de plástico, goma u otro material de los guantes no es siempre eficaz como barrera
contra líquidos (químico, biológico). Puede actuar, más bien, como una esponja que se empapa
del líquido y lo mantiene en contacto con la piel. Por eso es necesario medir el tiempo de paso,
es decir, el tiempo necesario para que el líquido (químico, biológico) peligroso se filtre hasta entrar
en contacto con la piel.
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emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
19.- LOS COMPORTAMIENTOS CARA A LOS RIESGOS BIOLÓGICOS
Y QUÍMICOS. TRES ACTITUDES SON POSIBLES
No hacer nada, no cambiar los hábitos y esperar que las nuevas noticias vengan a confirmar
o desmentir los datos científicos existentes Y DE ESE HECHO DEJAR QUE LAS PERSONAS
SEAN EXPUESTAS A RIESGOS IRREVERSIBLES.
Constatar que un conjunto de resultados (investigación) afirman la existencia de riesgos biológicos y químicos amenazando la salud humana, entonces adoptar un comportamiento basado
en el Principio de Prevención.
Admitir que existe un riesgo mayor para la salud humana y tomar todas las medidas y precauciones útiles frente a los Riesgos Biológicos y Químicos.
NO EXISTE SEGURIDAD O UTILIDAD, CON LOS EQUIPOS DE
PROTECCIÓN, SI NO SE CONOCE PREVIAMENTE:
1.
2.
3.
4.
5.
CÓMO USARLOS.
ANTE QUÉ ELEMENTOS PROTEGEN.
EL POR QUÉ DE LA PROTECCIÓN.
BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS HAN DE USARSE.
DURANTE CUÁNTO TIEMPO, ETC.
ESTO SÓLO SE CONSIGUE CON INFORMACIÓN ESPECÍFICA
20.- RIESGO BIOLÓGICO. BIOSEGURIDAD EN EL TRABAJADOR
DE EMERGENCIAS. ACCIDENTE CON RIESGO BIOLÓGICO:
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
En el RD 664/1997 se establecen las disposiciones mínimas aplicables a las actividades en
las que los trabajadores estén o puedan estar expuestos a agentes biológicos debido a la naturaleza de su actividad laboral. Dentro de estas actividades se recoge la asistencia sanitaria (Anexo
I: Lista indicativa de actividades. Punto 4) afectando por tanto al personal de urgencias y emergencias sanitarias. Según el referido RD la exposición a agentes biológicos en estos profesionales
es de categoría “B”, es decir, exposición incidental al propósito principal del trabajo, surge de la
actividad laboral pero no hay uso deliberado del agente biológico.
Los agentes biológicos son no sólo los microorganismos, sino también los cultivos celulares,
endoparásitos humanos y sus productos (micotoxinas, endotoxinas) que provocan infección y
también alergias, sensibilización o toxicidad. Los más implicados en la actividad asistencial, en
la urgencia, son algunos virus (virus hepatitis B, virus hepatitis C, virus hepatitis D, virus de la inmunodeficiencia humana, sarampión, rubéola, varicela, parotiditis, gripe…) y bacterias (tétanos,
meningococo, tuberculosis…). La exposición puede ser directa o a través de materiales de trabajo,
agua, aire-bioaerosoles, suelos, animales.
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emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
Las vías de transmisión son fundamentalmente: la vía dérmica (a través de piel no íntegra),
mucosa, parenteral y respiratoria, y con menor frecuencia la digestiva. Habitualmente, en el trabajador sanitario, si se diagnostica una enfermedad infecciosa compatible y plausible biológicamente, debe ser declarada como enfermedad profesional ya que estas enfermedades se
encuentran incluidas en el Cuadro de Enfermedades Profesionales en el Sistema de la Seguridad Social (RD 1299/2006 de 10 de noviembre) como Grupo 3 (Enfermedades profesionales
causadas por agentes biológicos) Agente A, subagente 01, enfermedades infecciosas causadas
por el trabajo de las personas que se ocupan de la prevención, asistencia médica y actividades
en las que se ha probado un riesgo de infección (excluidos aquellos microorganismos incluidos
en el grupo 1 del referido Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo), 01 (personal sanitario) o 02
(no sanitario).
Para protegerse de este riesgo se cuenta con:
• Precauciones estándar: Engloban a las antiguas precauciones universales y aislamiento de
sustancias corporales. Están basadas en el principio de incertidumbre: “todos los pacientes
se consideran potencialmente infecciosos, las medidas de prevención se adoptan con todos
los pacientes y todo material biológico independientemente del presunto estado de infección.” Se aplican a sangre, piel no intacta, mucosas y a todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto el sudor, independientemente de si contienen sangre visible
o no.
• Precauciones basadas en la transmisión (aérea, por contacto o por gotas): Se usan para
pacientes (y sus productos) cuando se conoce o se sospecha la infección o colonización
con patógenos epidemiológicamente importantes y altamente transmisibles (por cualquier
vía) y cuando se necesitan precauciones añadidas a las estándar para interrumpir la transmisión. Se usan de forma única o combinada y siempre se deben añadir a las Precauciones
Estándar.
21.- PRECAUCIONES ESTÁNDAR
• Vacunación: el Virus de la Hepatitis B es el principal riesgo biológico prevenible al que están
expuestos los trabajadores en contacto directo o indirecto con sangre y otros fluidos corporales.
Todo profesional que realice su actividad en el medio sanitario, y que se encuentre en contacto
directo o indirecto con sangre u otros fluidos, debe estar vacunado contra la hepatitis B. Además, es aconsejable que los trabajadores de emergencias estén vacunados (o tengan inmunidad natural) frente a hepatitis A, varicela, rubéola, sarampión, parotiditis, tétanos, difteria,
tos ferina y gripe. Si van a realizar sus tareas en emergencias internacionales deben además
estar vacunados frente a poliomielitis, meningitis tetravalente A, C, Y, W 135 (obligatoria para
La Meca), fiebre tifoidea, fiebre amarilla (obligatoria para algunos países), rabia y cólera oral.
• Normas de higiene personal:
- No trabajar con joyas ya que obstaculizan una buena limpieza, favorecen la retención
de material potencialmente infeccioso y la rotura del material de protección (guantes).
- Cubrir siempre los cortes y heridas con apósitos impermeables antes de iniciar la actividad laboral.
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emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
- Lavado de manos con agua y jabón bajo el chorro de agua (20 segundos) antes y después de atender al paciente (aunque se hayan utilizado guantes) y cuando haya habido
contacto con sangre y fluidos corporales. Si no se dispone de agua, se usará una solución hidroalcohólica.
• Elementos de protección de barrera. Equipos de protección individual: Guantes, batas
desechables impermeables, mascarillas, protectores oculares. De acuerdo a la actividad a realizar.
• Manejo de objetos punzantes o cortantes:
- Uso de dispositivos de seguridad y material desechable siempre que sea posible.
- Las agujas, una vez utilizadas, nunca deben ser reencapuchadas ni sometidas a ninguna
manipulación.
- Se debe tener especial precaución en evitar heridas, punciones y contacto a través de
piel no intacta con instrumentos contaminados con sangre u otros fluidos.
• Reducción de procedimientos de riesgo:
- En cirugía (suturas de vías centrales…), se evitarán en la medida que el procedimiento
lo permita, las técnicas en las que no se visualice de forma directa la aguja o el bisturí.
- Se evitarán también los procedimientos de sutura entre dos personas.
- Siempre que sea posible, se evitará introducir las manos en bolsos, bolsillos y otros recipientes cerrados cuyo contenido se desconozca.
• Desinfección y esterilización:
- Limpieza previa de sangre, sustancias y/o restos adheridos, de todos los objetos susceptibles de esterilización o desinfección.
- Realización de estos procesos de acuerdo a las normas establecidas en cada centro.
• Eliminación de residuos: la eliminación de residuos se deberá realizar conforme al plan de
gestión de residuos elaborado por la Dirección. El contenedor de punzantes se llevará al lugar
de realización de la técnica, para desecharlos sin pasos intermedios.
• Salpicaduras o vertidos de sangre o fluidos orgánicos sobre superficies u objetos:
- Lavado de manos y colocarse guantes adecuados (Equipo de Protección Individual).
- Limpieza de la zona con paños desechables/material absorbente que se desecha en
bolsa adecuada que resista fugas.
- Limpieza del área del derrame con solución de lejía al 10%.
- Desinfección del equipo contaminado.
- Quitarse los guantes desechables sucios y lavarse las manos.
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22.- PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
TRANSMISIÓN POR VÍA AÉREA
Microorganismos transmitidos por gotas < 5 micras. Permanecen en el aire y pueden ser dispersados por corrientes de aire.
-
Varicela.
-
Herpes Zoster diseminado o en paciente inmunodeprimido.
-
Tuberculosis pulmonar o laríngea.
-
Sarampión.
Ubicación del paciente en domicilio:
-
Habitación individual con puerta cerrada y paciente en el interior.
-
Para salir de la misma (lo estrictamente necesario), mascarilla quirúrgica.
Traslado del paciente:
-
Valorar la necesidad estricta de traslado.
-
Paciente con mascarilla quirúrgica.
Protección respiratoria del trabajador (Mascarilla FFP 2 ó 3):
-
Si el trabajador no está inmunizado o no sabe:
(1) Varicela (varicela o herpes zoster en paciente inmunodeprimido).
(2) Sarampión.
(3) Siempre que se sospeche tuberculosis pulmonar o laríngea.
TRANSMISIÓN POR GOTA
Microorganismos transmitidos por gotas >5 micras que pueden ser producidas al toser, estornudar, hablar...
H. influenzae (meningitis, epiglotitis,
neumonía y sepsis).
-
Adenovirus.
-
Tos ferina.
-
Parotiditis.
-
-
Meningococo (meningitis, sepsis,
epiglotitis).
-
Rubéola.
-
Difteria faríngea.
-
Gripe y Gripe A.
Estreptococo
grupo A (faringitis, neumonía,
escarlatina).
-
Micoplasma pneumoniae.
-
Ubicación del paciente en domicilio:
-
Habitación individual.
-
Mantener > 1metro distancia con otras personas.
Traslado del paciente:
-
Valorar la necesidad estricta de traslado.
-
Paciente con mascarilla quirúrgica.
Protección respiratoria del trabajador (Mascarilla quirúrgica):
-
Cuando se trabaja a menos de 1 metro del paciente.
-
En el caso de existir tratamiento eficaz (antibiótico para las enfermedades bacterianas),
no es necesario el uso de mascarillas cuando lleve más de 24 horas con dicho tratamiento.
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23.- EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLÓGICO (EAMB)
Un adecuado conocimiento de las actuaciones que se han de llevar a cabo cuando un sanitario
se expone durante su trabajo a material biológico potencialmente contaminado, es de la máxima
importancia para reducir el riesgo de infección y minimizar las consecuencias desfavorables en
caso de contagio (enfermedades como el SIDA o las hepatitis).
Se considera EAMB a los accidentes ocurridos de forma percutánea (punciones o cortes), o
por contacto con mucosas o piel no íntegra. El material biológico involucrado puede ser:
• Sangre.
• Tejidos o fluidos biológicos con potencial de transmitir virus de la hepatitis C (VHC), virus
de la hepatitis B (VHB) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Ej. Suero o plasma o
cualquier fluido biológico visiblemente contaminado con sangre.
• Otros fluidos biológicos potencialmente infecciosos como concentrados de virus y líquidos
cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico o amniótico, requieren una valoración individualizada.
• La orina, heces, saliva, lágrimas, secreciones nasales, esputo, sudor ó vómitos no suponen
riesgo de transmisión a no ser que exista sangre visible u otros fluidos mencionados anteriormente. Se realizará valoración individual en cada caso.
• El semen y las secreciones vaginales, se consideran potencialmente infecciosos, aunque
no se han asociado a transmisión ocupacional.
24.- ACTUACIÓN INMEDIATA TRAS LA EAMB
• Salpicadura en piel intacta: Lavado con agua y jabón.
• Salpicadura en piel no intacta o herida (corte, pinchazo…):
- Sangrado 2-3 minutos bajo agua corriente o chorro de suero.
- Lavado con agua y jabón. Si no se dispone de agua corriente: Solución hidroalcohólica
(se lleva siempre al lugar de la asistencia).
- Antiséptico (clorhexidrina…) que se lleva siempre al lugar de la asistencia.
- Apósito impermeable y guante nuevo.
• Salpicadura en mucosas: Agua o suero sin restregar durante 15 minutos.
• Retirar el material punzante involucrado y desecharlo en el contenedor rígido: Utilizar guantes
adecuados para objetos punzantes y cortantes.
• Identificación e investigación del paciente fuente:
- Filiación del paciente. Lo más completa posible para permitir su seguimiento.
- Investigación del estado serológico del paciente urgentemente:
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emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
Se debe hacer extracción de sangre (si es posible, en vena sin perfusión de suero) para
determinación serológica urgente, en tubo de serología (según cada laboratorio de referencia) que se lleva siempre al lugar de la asistencia. Traslado inmediato al laboratorio de
referencia (Hospital, Mutua…). Solicitar consentimiento informado para la realización de
serologías. Si no es posible obtenerlo se tratará como “fuente desconocida” aunque teniendo en cuenta los antecedentes del paciente fuente que sean de interés (prácticas de
riesgo, hemodiálisis, transfusiones en condiciones dudosas, enfermedades compatibles
con inmunosupresión, analítica disponible como bioquímica hepática y hematología…)
para la toma de decisiones sobre quimioprofilaxis.
- Contactar con el médico del paciente (Centro de Salud u Hospital) y pedir informes (domicilio) o Historia (Centro de Salud u Hospital).
- Si la fuente es desconocida, se valorarán individualmente las circunstancias del accidente
para tratarlo como de bajo o de alto riesgo.
• Observar y escribir:
- Fuente: Estado clínico (deterioro, enfermedades diagnosticadas o de sospecha…) y analítica general reciente si se dispone.
- Lesión:
· Material causante (aguja hueca, lanceta…).
· Fluido (sangre u otro) y cantidad inoculada.
· Profundidad de la lesión.
• Inmediatamente:
- Avisar al Centro Coordinador, Jefe de Guardia, Superior, para suspender la actividad lo
mas rápidamente posible.
- Acudir al Hospital de referencia de cada Servicio (Hospital, Mutua…) para recibir la atención, aportando la información referida y llevando la muestra de sangre del paciente
fuente. Es muy importante contactar con médico para que haga valoración individual y
recomendaciones (vacunaciones, gammaglobulinas, inicio de quimioprofilaxis para
VIH,...). En caso de precisarse ésta, es recomendable iniciarla en menos de 2- 6 horas
desde el accidente.
• Primer día laborable: Notificación a Departamento de Personal y al Servicio de Prevención
(Unidad Básica de Salud).
25.- PROFILAXIS TRAS EXPOSICIÓN A PACIENTE CON TUBERCULOSIS
Tras exposición a un paciente del que se sospeche que está enfermo de tuberculosis pulmonar
o laríngea o sepamos que efectivamente lo está (y además en período bacilífero, que es hasta
que el tratamiento es efectivo, depende de cada paciente y le informa su neumólogo) el primer
día laborable se llamará al Servicio de Prevención para estudio.
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Módulo 9 Aspectos generales en urgencias, emergencias y catástrofes
9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
26.- PROFILAXIS TRAS EXPOSICIÓN A PACIENTE CON MENINGOCOCO
Sólo se valorará hacer quimioprofilaxis en trabajadores que se consideren contactos íntimos:
el personal sanitario que haya realizado maniobras de resucitación boca a boca o intubación endotraqueal sin mascarilla o exposición directa a las secreciones orales del paciente. Se utilizará:
• Ciprofloxacino: 1 dosis oral única de 500 mg, contraindicado en embarazo, lactancia e hipersensibilidad a las quinolonas. En embarazo y lactancia: ceftriaxona, 1 dosis de 250 mg
vía intramuscular. Contraindicado en hipersensibilidad a las cefalosporinas. En caso de alergia a ciprofloxacino: rifampicina 600mg/12h x 2 días v.o (Excepciones: mujeres embarazadas, que utilizan contraceptivos orales, personas con insuficiencias hepáticas severas,
pacientes con hipersensibilidad demostrada a la Rifampicina, pacientes en tratamiento con
Neviparina e inhibidores de la proteasa)
27.- PROFILAXIS TRAS EXPOSICIÓN A PACIENTE CON HAEMOPHILUS
INFLUENZAE TIPO B INVASIVO
Sólo se valorará hacer quimioprofilaxis en trabajadores que se consideren contactos íntimos:
el personal sanitario que haya realizado maniobras de resucitación boca a boca o intubación endotraqueal sin mascarilla o exposición directa a las secreciones orales del paciente.
Se recomienda la profilaxis con rifampicina: adultos: 600 MG cada 24 horas durante 4 días.
Por sus contraindicaciones y efectos secundarios se hará tras indicación médica. En embarazo
y lactancia: valorar cada caso individual.
28.- PROFILAXIS TRAS EXPOSICIÓN A PACIENTE CON VARICELA,
PAROTIDITIS, RUBÉOLA O SARAMPIÓN
En caso de exposición a uno de estos virus sin haber usado mascarilla, tratándose de trabajadores que desconozcan su estado inmunitario frente a ellos, se pondrán en contacto con el Servicio de Prevención (Unidad Básica de Salud).
29.- ERGONOMÍA
Se puede definir como la técnica preventiva que estudia las relaciones anatómicas, fisiológicas
y psicológicas del hombre, con la máquina, el ambiente y los sistemas de trabajo, teniendo como
objetivo final la adaptación de los objetos, procesos productivos y el entorno de trabajo, a las capacidades, necesidades y habilidades de los trabajadores, con el fin de incrementar la eficacia
funcional de estos, y así poder acrecentar los valores deseados del proceso productivo (salud,
seguridad, satisfacción y calidad de vida).
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emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
Esta parte de la prevención tiene una gran importancia en el ámbito del trabajador de emergencias tanto en aspectos físicos (confort posicional, cinético, seguridad), como ambientales
(factores físicos: ruido, iluminación, radiaciones, etc; químicos y biológicos que la ergonomía valora en términos de “confort”, mientras que la Higiene los tiene en cuenta desde el punto de vista
de su capacidad lesiva para el trabajador) y cronoergonomía (turnos, horarios, pausas, ritmos...)
• Aspectos físicos: carga física de trabajo: se entiende como “el conjunto de requerimientos
psicofísicos a los que el trabajador se ve sometido a lo largo de la jornada laboral”. Dentro
de los aspectos de carga física hay que valorar la carga estática (determinada por la postura que mantiene el trabajador durante la tarea) y carga dinámica (calculada en función
del coste energético que requiere el trabajo en Kcal/día y del sexo del trabajador). La carga
mental incluye criterios como presiones de tiempo, complejidad-rapidez, esfuerzo de atención, minuciosidad, etc.
Los riesgos derivados de la carga física de los trabajadores de emergencias: mantenimiento de posturas forzadas durante la prestación de asistencia, por trabajar en espacios
reducidos (ej. vehículo asistencial), para evitar el desequilibrio durante el transporte, para
contrarrestar los movimientos del vehículo… y por manipulación manual de cargas durante
la movilización del paciente o el transporte del equipamiento.
Los riesgos anteriormente descritos pueden paliarse mediante medidas preventivas tales
como la posibilidad de abordaje del paciente desde los cuatro lados de la camilla, desplazamientos laterales y de elevación y descenso del portacamillas principal, uso de faja lumbar
y arnés de sujeción al techo de los vehículos asistenciales, permanecer sentado durante el
traslado y con cinturón de seguridad, disponer de camillas con ruedas bien engrasadas, sillas de ruedas, carritos de transporte de balas de oxígeno, mochilas o maletines tipo “troller”
para transportar material, evitar suelos resbaladizos, formación sobre manejo manual de
cargas.
• Aspectos ambientales: factores físicos (ruido, iluminación, radiaciones, etc) químicos y biológicos: los riesgos ocasionados por el ruido desde una óptica ergonómica son los siguientes: molestias o distracciones a las personas, interferencia en la comunicación verbal,
alteración en el desarrollo de algunas tareas, problemas de tipo psicológico. De igual manera una iluminación inadecuada entorpece la tarea, obliga a adoptar posturas incorrectas
aumentando nuevamente el riesgo de accidentes y facilitando errores en técnicas instrumentales y el estrés visual generando irritación de ojos y cefaleas.
• Cronoergonomía (turnos, horarios, pausas, ritmos…): además de la imposibilidad de organizar el trabajo, de elegir descansos, etc., el hecho de incluir jornadas prolongadas (12, 24
horas), trabajo a turnos y trabajo nocturno suponen riesgos añadidos al trabajo habitual.
Las alteraciones como consecuencia de este tipo de organización del trabajo son fundamentalmente de tres tipos:
- Alteraciones en la salud de los trabajadores: Alteraciones físicas por desequilibrio en los
ritmos circadianos; alteraciones del sueño, síndrome de fatiga crónica, alteraciones del
sistema nervioso (cefalea, irritabilidad, depresión, temblor de manos) alteraciones digestivas (náuseas, falta de apetito, gastritis) y alteraciones del aparato circulatorio.
- Alteraciones de la vida social: Aumentan debido a las peculiaridades de los horarios de
los trabajadores de urgencias y emergencias. Puede aparecer una sensación de aislamiento social.
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9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
- Incidencia en la actividad profesional: Menor rendimiento, menor calidad del trabajo realizado (especialmente entre las 3 y las 6 de la madrugada), ya que desciende el nivel
de atención: la toma de decisiones y la precisión de los movimientos es más reducida.
• Factores psicosociales: se definen como la interrelación entre medio ambiente de trabajo,
contenido del trabajo y condiciones de la organización con aspectos tales como capacidades, necesidades y expectativas del trabajador; costumbres, cultura y condiciones personales fuera del trabajo. Lo que se pretende es que la interacción entre ellas sea positiva,
de tal manera que aumente la satisfacción del trabajador y, con ello su rendimiento, consiguiendo una mejor salud laboral. El método de evaluación propuesto por el INSHT incluye
en su evaluación de factores psicosociales, los siguientes: carga mental, autonomía personal, contenido de trabajo, supervisión-participación, definición de rol, interés por el trabajador y relaciones personales.
Los desequilibrios entre los componentes de los factores psicosociales favorecen la aparición de situaciones negativas para el trabajador como son el estrés, burnout y síndrome de
fatiga crónica.
El estrés se define como un desequilibrio entre las exigencias del trabajo y la capacidad
de respuesta del trabajador. Sus efectos se aprecian no sólo en el individuo (somatizaciones, disminución de la inmunidad lo que favorece las infecciones, depresión, cambios repetidos del puesto de trabajo, aumento de la accidentabilidad, etc), sino también en la propia
organización (absentismo, IT por somatizaciones, pseudoabsentismo, disminución de la comunicación, disminución del rendimiento y calidad, etc). Para disminuirlo es bueno formarse,
conocer las propias limitaciones, reconocerse como personal de riesgo y entrenarse en técnicas cognitivas y de modificación de conducta frente al estrés.
Burnout, síndrome de “estar quemado” o de desgaste profesional. Se considera como la
fase avanzada del estrés profesional. Se produce cuando se desequilibran las expectativas
en el ámbito profesional y la realidad del trabajo diario. Se define por tres parámetros: Cansancio Emocional (CE), sentimientos de una persona emocionalmente exhausta por el
propio trabajo; Despersonalización (DP), respuesta impersonal y fría hacia los receptores
de los servicios o cuidados del profesional y Realización Personal (RP), sentimientos de
competencia y éxito en lo relativo al propio trabajo. Ésta es una variable independiente y
opuesta a las otras dos escalas. Para evitar su evolución se emplean estrategias de intervención, prevención y afrontamiento en tres planos: el individual, el de las relaciones interpersonales y en el plano organizacional.
Síndrome de fatiga crónica: es una enfermedad grave, compleja y debilitante caracterizada por una fatiga física y mental intensa, que no remite, de forma significativa, tras el reposo y que empeora con la actividad física y mental.
Mención especial merecen los casos de mobbing por la gravedad que entrañan. Según
Heinz Leymann se define como una persona o grupo de personas que ejercen una violencia
extrema, de forma sistemática (al menos 1 vez por semana), durante un tiempo prolongado
(mayor de 6 meses), sobre otra persona en el lugar de trabajo. Este autor definió 45 tipos
diferentes de comportamientos hostiles, agrupados en 5 tipos básicos de acoso. La mejor
opción es su prevención. Si la prevención falla, hay que establecer con el trabajador una
terapia de afrontamiento activo empleando estrategias de apoyo similares a las empleadas
con las víctimas de un desastre, hay que evaluar el riesgo suicida y tratar el estrés y las
manifestaciones psicosomáticas, así como tratamiento farmacológico, del entorno de la víctima y potenciación de las habilidades sociales.
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emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
Los riesgos psicosociales son muchos en los trabajadores
de emergencias y sólo pueden ser evitados con la participación
del trabajador y de la propia empresa.
Los casos de mobbing requieren una actuación rápida y eficaz.
30.- BIBLIOGRAFÍA
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2. OPS/OMS. Organización de los servicios de salud para situaciones de desastres, 1983.
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6. IPCS/PNUMA – OIT – OMS, OCDE. Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación
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Fecha de consulta: 15/07/2008.
11. Tesis doctoral de D. Juan Manuel Sánchez González. Director: Dr Francisco Javier Pérez Pareja. “Análisis de los
efectos de la nocturnidad laboral permanente y de la rotación de turnos en el bienestar, la satisfacción familiar y el
rendimiento perceptivo-visual de los trabajadores”. Facultad de Psicología. Universidad de las Islas Baleares. Fecha
de consulta: 15 de julio de 2008.
12. NTP 455: Trabajo a turnos y nocturno: aspectos organizativos.
13. http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/401a500/ntp_455.pdf.
Fecha de consulta: 16/05/2012
14. NTP 310: Trabajo nocturno y trabajo a turnos: alimentación.
15. http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/301a400/ntp_310.pdf.
Fecha de consulta: 16/05/2012
16. Síndrome de “burnout”
17. http://arearh.com/salud%20laboral/sindromeburnout.htm. Fecha de consulta: 16/05/2012
18. NTP 704 Síndrome de estar quemado por el trabajo o “burnout” (I): definición y proceso de generación.
19. http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/701a750/ntp_704.pdf .
Fecha de consulta: 16/05/2012
20. NTP 732: Síndrome de estar quemado por el trabajo “Burnout” (III): Instrumento de medición.
21. http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/701a750/ntp_732.pdf
Fecha de consulta: 16/05/2012
22. NTP 476: El hostigamiento psicológico en el trabajo: mobbing.
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Fecha de consulta: 16/05/2012.
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9.6 Seguridad del trabajador. Introducción a la Prevención. Nociones de Riesgo físico, químico y biológico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biológico: Protocolo de actuación. EPI´s y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestión de Residuos
24. Las 45 preguntas de Heinz Leymann. Leymann Inventory of Psychological Terrorization, LIPT.
25. http://www.mobbing.nu/45PREGUNTAS.htm.. Fecha de consulta: 16/05/2012.
26. Cuestionario Cisneros http://contenidos.universia.es/especiales/mobbing/concepto/cisneros/index.htm
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