Yolanda Lupiáñez Pérez Artículo Especial ________________________ Toxicidad de Mucosas en Pacientes Sometidos a Tratamientos con Radioterapia. Prevención y Tratamiento I: Mucositis Oral. RESUMEN Se presenta una guía protocolizada para la prevención y cuidado de la mucositis oral, que aparece cuando un paciente recibe tratamiento de radioterapia y/o quimioterapia, por cáncer de cabeza y cuello. Se incluyen recomendaciones en el cuidado de la mucosa y en hábitos de salud para la prevención de las mismas. PALABRAS CLAVE: Mucositis, radioterapia, consulta de enfermería. INTRODUCCIÓN La mucositis oral es la inflamación e irritación de la mucosa de la boca, en la que aparece formación de aftas y úlceras. Suele presentarse en la 2ª o 3ª semana después del inicio de la radioterapia. La mucositis en general representa la toxicidad no hematológica más frecuente durante el tratamiento con radioterapia y/o radio/quimioterapia. Se asocia con una morbilidad importante: dolor, odinofagia, hipogeusia, deshidratación y malnutrición. La mucositis suele ser autolimitante; a las pocas semanas de finalizar el tratamiento comienza la recuperación de la mucosa. El tiempo de regeneración de ésta depende de la agresividad del tratamiento, siendo más corto en tratamientos con radioterapia exclusiva, frente a tratamientos que incorporan quimioterapia. La aparición y severidad de la toxicidad sobre las mucosas estará en estrecha relación con una serie de factores que dependen tanto del propio paciente como de las características del tratamiento realizado. _________________________________ Enfermera. Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. De manera general se puede decir que los factores que dependen del paciente son: • Edad. • Estado nutricional. • Hábitos tóxicos. • Presencia de otras enfermedades: diabetes, anemia, esclerodermia, etc. Y los factores que dependen tratamiento: • Dosis total, volumen del tratamiento, energías fraccionamiento. • Quimioterapia concomitante. • Cirugía anterior (1). del Figura 1. Mucositis Grado III Enferm Docente 2006; 84:21-23 21 Yolanda Lupiáñez Pérez Artículo Especial CLASIFICACIÓN La mucositis inducida por radioterapia o radioquimioterapia, presenta una primera fase (inflamatoria) donde las células endoteliales, epiteliales y células del tejido conectivo liberan radicales libres, citoquinas y otras moléculas que promueven el daño tisular. Posteriormente aparece el dolor en la garganta y la boca como resultado de la pérdida de las células protectoras de la mucosa. Por último aparecen úlceras que aumentan la inflamación, el daño celular y el dolor. (2) Estas lesiones de mucosa se hallan divididas en 5 grupos o grados (CTCAE V3.0) (3): • • • • • Mucositis grado 1: se observa eritema en la mucosa. Mucositis grado 2: reacción parcheada pseudomembranosa, limitada y no confluente. Mucositis grado 3: lesión pseudomembranosa concluyente. Mucositis grado 4: necrosis o ulceración profunda. Mucositis grado 5: implica la muerte del paciente. TRATAMIENTO. Tratamiento especifico según grado de mucositis: Mucositis grado 1: Realizar recomendaciones nutricionales: • • • • • • • Los alimentos siguientes: • Medidas preventivas Es imprescindible realizar un meticuloso examen de la cavidad bucal antes de la irradiación, eliminando focos de posible infección y procediendo a la extracción de las piezas dentarias en mal estado. Además, se realizarán una serie de recomendaciones higiénicas, que se pueden resumir en: • • • • • • Higiene bucal muy estricta. Pasta dental con gran concentración de flúor. Cepillado dental 3 veces al día con cepillo muy suave. Nunca usar enjuagues con alcohol ni yodo. Forzar la ingesta de líquidos. Enjuagues con manzanilla o bicarbonato.(4) Estas medidas es imprescindible que se apliquen a todos los grados de mucositis. Tomar comidas frecuentes y en pequeñas cantidades de alimentos energéticos. Evitar alimentos duros o que se fragmenten en trozos irritantes. (Ablandar los alimentos sólidos con leche, salsas suaves, mantequilla, nata, crema de leche, mayonesa, aceite, bechamel, etc.). Utilizar alimentos blandos, jugosos o fáciles de tragar, (en preparaciones culinarias como hervidos, al vapor, horno) evitando las planchas que desecan más los alimentos. Condimentación suave: poca sal, laurel, tomillo, orégano, vainilla, etc. Evitar los irritantes. (picantes, café, alimentos ácidos, etc.). Tomar mucho líquido.(4) • • • • aconsejados son los Lácteos: Leche (según tolerancia), flanes, yogures, natillas, mousse, quesos frescos cremosos, batidos de leche con frutas no ácidas, turrón jijona, almendra rallada, melocotón en almíbar y crema de leche, leche con mantequilla y bollitos de leche reblandecidos y papilla de leche con cereales para adultos. Proteínas: Preferentemente carnes blancas, pescados o huevos, canelones con bechamel, pastel de carne o pescado, revueltillo de huevo con queso o jamón cocido, bacalao o rosada con salsas suaves. Lípidos: Aceite, mantequilla, crema de leche, nata. Hidratos de carbono: Patatas en puré o reblandecidas con aceite o mantequilla, cereales refinados como sopa de pasta fina triturada, cereales instantáneos. Verduras: Cocidas, cremas y purés. Crema de verduras con patata con queso o huevo y mantequilla. “Vichyssoise”. Pudín de verduras. Enferm Docente 2006; 84:21-23 22 Yolanda Lupiáñez Pérez • • • Artículo Especial Frutas: Zumos de melocotón, manzana. Pera asada o en compota. Melocotón en almíbar. Sandia. Pastelería y postres ricos en azúcar: Azúcar, miel, mermelada según tolerancia. Bebidas: Agua sin gas, infusiones, caldos, zumos no ácidos. (5). Las recomendaciones farmacológicas se centran básicamente en la realización de enjuagues con un colutorio utilizado en nuestro servicio (Diluir en un litro de agua: una cucharada de postre de sal común, otra de bicarbonato sódico, Scandinibsa (2%) 10 ml, Rosalgin dos sobres, Prednisona (50 mg) dos comprimidos, y sacarina de 5-10 comprimidos). Deben realizarlos de 12 a 15 veces al día. Mucositis grado 2: Se valorará la administración de suplementos dietéticos con productos específicos. Las recomendaciones farmacológicas incluirán fármacos antiinflamatorios tipo AINE, corticoides y según la clínica del paciente emplear analgesia de 3º nivel (opiáceos). Mucositis grado 3: Se instaurara una dieta triturada por vía oral, empleando si es preciso sonda nasogástrica o gastrostomía; así como la utilización de suplementos nutricionales específicos. Además de los enjuagues anteriormente citados se administrarán antiinflamatorios (corticoides) y analgesia de tercer nivel. Si aparecen infecciones micóticas se aplicaran antifúngicos Mucositis grado 4: En este caso se suspende el tratamiento radioterápico y se ingresa al paciente. Las recomendaciones higiénicas se mantienen, añadiendo un cepillado dental con gasa o torunda, para evitar la abrasión producida por el cepillo. En cuanto a las recomendaciones nutricionales, se dará dieta triturada a través de sonda nasogástrica o gastrostomia, suplementadas con productos específicos o con dieta completa (Parenteral si fuese necesario). En las recomendaciones farmacológicas se mantienen los aspectos reseñados anteriormente, con la inclusión de tratamientos antivirales o antibióticos sistémicos si la valoración médica así lo indica. CONCLUSIONES La mucositis aguda es un fenómeno que va unido a la radioterapia en los tratamientos de tumores de cabeza y cuello. El manejo actual va encaminado al control de los síntomas, principalmente el dolor hasta la reparación fisiológica del epitelio de la mucosa. Es importante nuestra labor ejerciendo medidas preventivas y cuando aparecen las lesiones, insistiendo en medidas higiénicas y controlando factores claves como la desnutrición con recomendaciones nutricionales y suplementos alimenticios. Agradecimientos: La autora quiere agradecer su colaboración en las recomendaciones farmacológicas al Dr. J. A. Medina Carmona. BIBLIOGRAFÍA. 1. Montero Luis, A., Hervás, A., Morera, R. et al. Toxicidad sobre piel y mucosas: tratamientos de soporte. Oncología jul 2004; vol. 27 (7):22-27. 2. Kostler W.Oral mucositis complicating chemotherapy and/or radiotherapy: Optios for prevention and treatment. Cancer journal for clinicians 2001;51:290-315. 3. Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0, DCTD, NCI, NIH, DHHS March 31, 2003 ( http://ctep.cancer.gov ), Publish Date: December 12, 2003. 4. Luengo Cabezas, M. Martínez Marín, M.D.Guia de cuidados de la piel y mucosas, en pacientes sometidos a radioterapia en cavidad oral y faringe. Servicio de Oncología Radioterápica Clínica Puerta de Hierro. Madrid. 5. Mundo Rosell, N. Problemática nutricional en radioterapia: Mucositis y Disfagia. Revista enfermería oncológica. 4º trimestre 2004.Página 44. Enferm Docente 2006; 84:21-23 23