Visio-BIP521_Solicitud de Afiiación (3).vsd

Solicitud de Afiliación de Productos
persona natural
Titular
Aval
LLENAR LA SOLICITUD CON LAPICERO NEGRO Y LETRA IMPRENTA LEGIBLE
punto de venta
canal de ventas
cód. tienda gestora
cód. promotor
indicador de evaluación diferenciada
Ingresos cónyugales (sólo p.fácil y vehicular)
Fecha
Productos a solicitar
Productos del Activo (marcar productos solicitados)
Garantía
principal
Adelanto Sueldo (1)
Crédito por Convenio
CD
CD
Préstamo Fácil (1)
CD
*Crédito Vehicular
principal
Aval
Tarjeta de Crédito
N° cuenta de garantía
Adic
principal
CB
FM
Aval
principal
CB
FM
principal
CB
FM
** Tercero
(*) compromiso de cancelación de deuda
(**) solo en caso la tarjeta de propiedad salga a nombre de un tercero.
Datos Generales del Titular
n° de pasaporte (solo cuando se marque CE)
tipo y n° de documento
dni
apellido materno
apellido paterno
ce
primer nombre
fecha de nacimiento
segundo nombre
día
estado civil
superior
post grado
casado c/bs
separados
casado
viudo
tiempo residencia en Perú (sólo
extranjeros)
país de residencia
primaria
f
¿Cumple o ha cumplido
funciones públicas en los 2
últimos años? (3)
e-mail - titular
alquilada
familiar
situación laboral
ruc empresa/ ruc personal
profesional
independiente
dependiente
accionista
empresa
rentista
1° categ
rentista
2° categ
secundaria
técnica
nacionalidad
divorciado
tipo de vivienda
propia
propia
financiada
meses
años
conviviente
m
país de nacimiento
n° dependientes
soltero
nivel de educación
sexo
año
mes
micro
empresario
jubilado
si
no
% participación (accionista)
informal
Datos Generales del Cónyuge
tipo y n° de documento
dni
n° de pasaporte (solo cuando se marque CE)
apellido paterno
apellido materno
ce
primer nombre
segundo nombre
teléfono celular
fecha de nacimiento
día
mes
año
ruc empresa/ ruc personal
situación laboral
profesional
independiente
dependiente
accionista
empresa
rentista
1° categ
rentista
2° categ
micro
empresario
jubilado
informal
no labora
Datos Complementarios del Titular
Datos del Domicilio
dirección
ca. av.
nombre vía
jr.
n°/mz.
lote
sector / etapa
int./dpto./tda./std
psj. otro tipo vía
distrito
urbanización
provincia
cod.ciudad
referencia
teléfono casa
departamento
tiempo de residencia en domicilio
teléfono celular
años
n° seguro social (extranjero)
meses
Datos Laborales
ocupación actual
solo para diplomáticos
residencia actual
cargo actual
Extranjero
Perú
tipo de contrato
nombrado o plazo cas
indefinido
fijo
fin de contrato (plazo fijo)
mes
micro
jubilado empresario
razón social
otros ingresos - sólo para convenio
incentivos
combustible
otro
laborales
cod.ciudad teléfono (s)
nombre vía
n°/mz.
distrito
lote
industria
comercio
mes
año
otros ingresos
total patrimonio S/.
vehículo
dependiente
depósitos
total otros ingresos S/.
profesional
independiente
e-mail laboral
indicar
anexo (s)
int./dpto./tda./std
provincia
servicio
Patrimonio
inmueble
año
fecha de ingreso o inicio de actividad
giro o actividad del negocio
año
Ingresos
ingreso mensual fijo S/.(bruto) ingreso mensual variable S/.(2)
total otros ingresos S/.
rentista accionista
fecha próximo cambio
mes
dirección
igual a la
de domicilio
Otra
(especificar)
sector / etapa
ca. av.
jr. psj. otro tipo vía
urbanización
departamento
referencia
Referencias
Titular
Conyuge
apellidos y nombres / razón social
Aval
tipo y n° de documento (4)
Cónyuge del Aval
persona de contacto
dni ce ruc
apellidos y nombres / razón social
tipo y n° de documento (4)
F
tipo y n° de documento (4)
C
P
A
L
cod.ciudad teléfono fijo
anexo (s)
I
persona de contacto
tipo de relación con solicitante (4) cod.ciudad teléfono fijo
F
C
P
A
L
I
anexo (s)
persona de contacto
tipo de relación con solicitante (4) cod.ciudad teléfono fijo
anexo (s)
dni ce ruc
apellidos y nombres / razón social
tipo de relación con solicitante (4)
dni ce ruc
F
C
P
A
L
I
Datos Complementarios del Cónyuge
Datos Laborales
% participación (accionista)
ocupación actual
cargo actual
giro o actividad del negocio
servicio
industria
comercio
fecha de ingreso o inicio de actividad
mes
año
(1) Si solicita Adelanto de Sueldo , sólo se debe llenar la sección datos del solicitante / (2) Para el caso de los accionistas, se deberá ingresar, el promedio de ventas mensuales de la empresa donde es accionista / (3) De ser
“ Si”, su respuesta llenar formato adicional de cliente PEP / (4) Donde: F: Familiar, C: Cliente, P: Proveedor, A: Arrendador, L: Laboral, I: Inquilino.
ingreso mensual fijo S/.(bruto)
otros ingresos (sólo para préstamo hipotecario, fácil y crédito vehicular)
profesional
dependiente independiente
jubilado
rentista
accionista
ingreso mensual variable S/. (2)
e-mail laboral
total otros ingresos S/.
micro
empresario
n° seguro social (extranjero)
razón social
anexo (s)
cod.ciudad teléfono (s)
nombre vía
n°/mz.
distrito
lote
int./dpto./tda./std
provincia
dirección
igual a la
de domicilio
Otra
(especificar)
sector / etapa
ca. av.
jr. psj. otro tipo vía
urbanización
departamento
referencia
Datos del Producto Solicitado
Tarjeta de Crédito
marca de tarjeta
tipo (clásico, oro, platinum, vea, megaplaza, etc)
visa
mastercard
trabajo
disp. de efectivo
si
dirección de entrega de tarjeta
domicilio
número de línea de crédito de convenio
american
express
dirección envío estado de cuenta
tienda
domicilio
cod. tienda
embose
descentralizado
tipo de seguro
si
trabajo
nombre en tarjeta del titular (un caractér por casilla, incluye puntos, guiones y espacios / max. 19 caracteres)
no
fecha de pago
sólo tarjeta
no
3
7
c+t
17
5
tipo cuenta (sólo pagos
modalidad de pago moneda cargo en cta
con cargo en cta)
cta
cta.
cte.
minimo
total
soles dólares
ahorro
número de cuenta existente
por la presente otorgo facultades suficientes a la persona que identifico a continuación para que en mi nombre y representación y actuando como mi apoderado, pueda recibir la tarjeta a que se refiere esta solicitud.
apellido materno
apellido paterno
nombre(s)
Crédito por Convenio
número de línea de crédito
código del empleado
importe total a financiar
plazo máximo en meses
número de convenio
sub-convenio
S/.
$
-
ingreso líquido
tipo de desembolso
establecimiento
bco. de la nación
registro
Préstamo Fácil
importe a financiar
tipo
estudiantil
tradicional
maestría
tiempo parcial
solo para maestría
duración(meses)
maestría virtual
si
maestría tiempo
completo-Perú
maestría tiempo
completo-exterior
S/.
plazo en meses meses gracia
$
ordinaria
importe destinado a estudios importe destinado a manutención
fecha de pago
(maestría exterior)
(maestría exterior)
2
no
17
n° de crédito a cancelar (reenganche)
extraordinaria
si
no (5)
tipo de desembolso
cta
ahorros
otro:
tipo cuenta(solo pagos
moneda de cuenta
con cargo en cta)
(6)
cta
cta cte
soles dólares
ahorro
número de cuenta de desembolso
seguro desgravamen
tipo de cuota
cta. cte.
ventanilla
establec.
número de cuenta existente
Crédito Vehicular
tipo
valor del vehículo
Compra
Inteligente
tradicional
otros
S/.
indicar:
periodo gracia seguro de desgravamen
seguro vehicular
(meses)
individual mancomunado
interno externo
$
tipo cuenta(solo pagos moneda de cuenta
(6)
con cargo en cta.)
cta
cta.
cte.
soles
dólares
ahorro
datos del concesionario
nombre del concesionario
vendedor
fecha de pago
cuota inicial
S/.
2
$
ce
ordinaria
si
datos del vehículo
marca
extraordinaria
financia gasto de Cuota capital (7)
prenda
(solo compra inteligente)
número de cuenta existente
datos del tercero (Sólo en caso la tarjeta de propiedad salga a nombre de un tercero)
tipo y n° de documento
razón social
dni
plazo (meses) tipo de cuota (sólo tradicional)
17 otro:
modelo
no
año
primer nombre
ruc
segundo nombre
apellido paterno
apellido materno
Suscribo la presente: (i) Declarando la veracidad y certeza de los datos consignados en la presente solicitud; (ii) Aceptando los términos y
condiciones del contrato que consta en el presente documento; (iii) Declarando haber recibido previamente de Interbank toda la
información sobre las características y tarifas de la operación; (iv) Autorizando a Interbank a confirmar los datos consignados en la
presente solicitud; y (v) Aceptando que Interbank no está en obligación de notificarme los resultados de la evaluación de la
presente solicitud, y (vi) Autorizando a Interbank a destruir los documentos que le he presentado para la tramitación de la presente
solicitud, en caso de no aprobar la misma, siguiendo los procedimientos que tenga establecidos.
Firma del Solicitante / Titular
Firma del Cónyuge del Titular
Firma del Funcionario Responsable
V°B° del Empleador (solo convenio)
(5) Sólo si adjunta la renuncia de seguro de desgravamen por exceso de edad y/o monto de cobertura / (6) misma moneda del crédito / (7) Cuota Capital es un porcentaje del valor del Vehículo (podría llegar hasta el 50%),
además estará integrada por los intereses, comisiones y gastos aplicables.
.
BIP 521 FEBRERO 2012/G