inmunoterapia contra el cancer

Dr. Jorge Lloberas
Departament de Fisiologia, Facultat de Biologia
Parc Científic de Barcelona, IRBB
jlloberas@ub.edu
Actualització en Immunologia
ICE de la Universitat de Girona
26 de novembre de 2004, Girona
PROGRAMA IMMUNOLOGIA BATXILLERAT
1.
El sistema immunitari.
2.
Principals cèl·lules del sistema immunitari i la seva funció.
3.
Mecanismes de defensa específica. CANCER
4.
Tipus de vacunes i mecanisme d’actuació.
5.
Trastorns i malalties relacionades amb la immunitat.
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ÍNDICE
„
Características generales de la inmunidad frente a
los tumores.
„ Formación
de tumores, características de las células tumorales,
transformación, oncogenes.
„
Antígenos tumorales.
„ Antígenos
„
específicos de tumor, antígenos asociados a tumor.
Respuestas inmunitarias a tumores.
„ Papel
de los linfocitos T colaboradores y T citolíticos, células NK y
los anticuerpos.
Evasión del sistema inmunitario por los tumores.
„ Inmunoterapia contra el cancer.
„
„ Anticuerpos,
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Células Dendríticas, Citocinas, Terapias génicas.
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1
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA
INMUNIDAD FRENTE A LOS TUMORES
„ La
inmunología tumoral puede definirse como la respuesta del sistema
inmunitario frente a tumores o células tumorales.
„ Desde
el punto de vista inmunológico las células del organismo que
que han
derivado en tumorales o neoplásicas, pueden ser consideradas como
como células
alteradas o modificadas que han escapado de los mecanismos reguladores
reguladores
del crecimiento normal.
„ El
concepto de INMUNOVIGILANCIA (Macfarne y Burnett,
Burnett, 1959), se definió
como la capacidad fisiológica del sistema inmunitario para reconocer los
clones celulares antes de transformarse en tumores y/o destruirlos
destruirlos una
vez formados. Esta teoría ha sido muy cuestionada por los resultados
contradictorios de algunos experimentos. No obstante, es evidente
evidente que el
sistema inmunitario reacciona contra tumores y por tanto constituye
constituye un
prometedor campo de estudio.
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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INMUNIDAD
FRENTE A LOS TUMORES
Formación de tumores
De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
Las células, en determinadas condiciones, no mantiene los mecanismos normales de
crecimiento produciendo una expansión incontrolada de las mismas que causa un
tumor y puede crear metástasis.
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2
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA
INMUNIDAD FRENTE A LOS TUMORES
Características de las células tumorales
„ Las células tumorales tienen características que las distinguen de las células
normales:
„
Origen clonal, los tumores derivan de una sóla célula neoplásica.
„
Crecimiento no regulado, las células tumorales no responden a los mecanismo de
regulación normales de crecimiento, de tal modo que proliferan de forma indefinida.
„
Alteración de la afinidad tejido-específica, las células tumorales crecen más allá de
los límites de su tejido de origen, metastasis.
„ Funciones bioquímicas alteradas que amplifican el potencial de crecimiento tumoral:
„
La actividad glucolítica aumentada, las células tumorales crecen a niveles de
oxígeno inferiores.
„
Secreción de enzimas, degradación de las membranas basales y del estroma
subyacente.
„
Producción de factores angiogénicos.
„
Citoesqueleto alterado, citoesqueleto desorganizado y morfología celular alterada.
„
Alteraciones cromosómicas, aparece aneuploidía, mayor o menor número de
cromosomas de la dotación normal, los cromosomas también contienen deleciones,
translocaciones y duplicaciones génicas.
„
En cultivo celular presentan crecimiento inmortal,
normalmente son inmortales y crecen de forma indefinida.
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las
células
tumorales
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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA
INMUNIDAD FRENTE A LOS TUMORES
„ Los tumores expresan antígenos que son reconocidos como extraños por el
sistema inmunitario del individuo portador del tumor:
„ Demostrado en observaciones clínicas y en animales de experimentación.
experimentación.
„ Las respuestas inmunitarias a menudo no logran impedir el crecimiento
crecimiento
tumoral:
„ Las células tumorales generalmente derivan de las células del huésped
huésped por
tanto se asemejan a las células propias en muchos aspectos.
„ El crecimiento y la diseminación rápida de los tumores puede superar
superar la
capacidad del sistema inmunitario de erradicar las células tumorales
tumorales y el
control del tumor requiere que todas las células malignas sean eliminadas.
eliminadas.
„ Muchos tumores tiene mecanismos especializados para evadir las respuestas
respuestas
inmunitarias del individuo.
„ El sistema inmunitario puede ser estimulado para que destruya las
las células
tumorales de forma eficaz y erradique el tumor:
„ Se han desarrollado nuevas estrategias de inmunoterapia en las que
que el
objetivo del tratamiento es la amplificación de la respuesta antitumoral
antitumoral del
huésped.
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3
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INMUNIDAD
FRENTE A LOS TUMORES
Transformación oncogénica de células normales
Los procesos de transformación espontánea son resultado de mutaciones al azar o
reorganizaciones génicas durante el proceso de crecimiento normal.
Acción de carcinógenos, que pueden ser de origen químico, físico de naturaleza vírica.
Carcinógenos Químicos
Carcinógenos Físicos
Oncogenes Víricos
Oncogenes Celulares
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De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INMUNIDAD
FRENTE A LOS TUMORES
Oncogenes: carcinogénesis por mutaciones
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De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INMUNIDAD
FRENTE A LOS TUMORES
Carcinogénesis: Procesos múltiples
Model of sequential genetic alterations leading to metastatic colon cancer.
Each of the stages indicated at the bottom is morphologically distinct, allowing
researchers to determine the sequence of genetic alterations. [Adapted from B.
Vogelstein and K. W. Kinzler, 1993, Trends Genet. 9:138.]
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De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H.
Freeman
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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA
INMUNIDAD FRENTE A LOS TUMORES
Carcinogénesis por alteraciones cromosómicas
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De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INMUNIDAD
FRENTE A LOS TUMORES
Carcinogénesis por antígenos tumorales
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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INMUNIDAD
FRENTE A LOS TUMORES
Inmunidad antitumoral
•La inducción de tumores en ratones, mediante carcinógenos químicos (metilcolantreno), demostró que dichos
ratones podían generar una respuesta inmunitaria protectora contra dichos tumores. Así como que los mismos
expresaban antígenos específicos tumorales (antígenos del rechazo del tumor)
•La respuesta anti-tumoral es específica y tiene memoria inmunológica.
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ANTÍGENOS TUMORALES
Antígenos tumorales
Los tumores muy a menudo expresan antígenos que pueden ser
potencialmente reconocidos como extraños por el sistema inmunitario. Se
clasifican en dos categorías:
TSA’s (TSTA’s) - antígenos especificos de tumor (tumor-specific antigens).
- son únicos de células tumorales.
- sólo se expresan en un tejido específico.
- antígenos virales pueden ser expresados en tumores inducidos
por virus.
- herpesvirus humano 8 (HHV 8) Sarcoma de Kaposi
- papilomavirus humano 16 (HPV 16) – cancer cervical
- formas mutantes de antígenos propios específicas de tumor
- p53 mutada
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ANTÍGENOS TUMORALES
TAA’s (TATA’s)
- antígenos asociados a tumor (tumor-associated antigens)
- se expresan en células normales bajo determinadas circunstancias en la que
pueden suponer la pérdida de la tolerancia, p.e. solo se expresan en etapas
embrionarias, o solo se expresan a bajos niveles o se expresan en lugares
restringidos.
Antígenos
Oncofetales
expresados
normalmente
en
células
embrionarias
p.e. antígeno carcinoembrionario (CEA); α-fetoproteina
Antígenos con distribución tisular restringida
p.e. MAGE-1: expresado normalmente en las células germinales testiculares
Antígenos de diferenciación específicos de tejido
p.e. Melan A (MART1) en melanocitos y melanomas
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ANTÍGENOS TUMORALES
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ANTÍGENOS TUMORALES
Tipos de antígenos tumorales reconocidos por los linfocitos T
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RESPUESTAS INMUNITARIAS A TUMORES
Expresión de un único antígeno específico de tumor
De: FUNDAMENTAL IMMUNOLOGY W.E. PAUL 4TH EDITION LW&W
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RESPUESTAS INMUNITARIAS A TUMORES
¿Porque los antígenos tumorales no inducen el rechazo del tumor?
El sistema inmunitario puede eliminar células tumorales que expresan antígenos tumorales
PERO esto puede ser simplemente el dejar crecer variantes que han perdido la expresión del
antígeno.
Por
ejemplo,
el
sistema
inmunitario simplemente actúa
como un agente selectivo que
promueve
la
selección
y
crecimiento
de
células
tumorales que son resistentes al
ataque inmunológico.
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De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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RESPUESTAS INMUNITARIAS A TUMORES
¿Porque los antígenos tumorales no inducen el rechazo del tumor?
Proliferación
Otra posibilidad es la
ausencia de la expresión de
MHC de clase I, permitiendo
que las células tumorales
escapen de la lisis mediada
por las CTL.
De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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RESPUESTAS INMUNITARIAS FRENTE TUMORES
Papel de los Tc y Th en la inmunidad tumoral
IFN-γ → Activación de
Macrófagos
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RESPUESTAS INMUNITARIAS A TUMORES
Papel de los anticuerpos y las NK en la inmunidad frente a tumores
tumores
Anticuerpos
„ La opsonización de los tumores permite la
fagocitosis por los macrófagos.
„ Activación de la citotoxicidad celular mediada
por anticuerpos (ADCC) en las células NK.
Células NK
„ Reconocimiento y destrucción de células tumorales
que apenas expresan MHC de clase I.
„ ADCC.
„ Producción de IFN-γ → Activación de macrófagos.
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MECANISMOS DE EVASIÓN DE LOS TUMORES
„
Por modulación antigénica.
„
Presentar baja inmunogenicidad:
Desaparición del
antígeno tumoral de la superficie en presencia de
anticuerpos séricos y reaparecer al disminuir dichos
anticuerpos
„
„
„
„
„
Por supresión de la
inducida por el tumor:
„
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Por carecer de péptidos antigénicos que se unan
a moléculas MHC clase I.
Por no expresar moléculas MHC en la superficie
de las células tumorales.
Por carecer de moléculas coestimuladoras (ej:
ej:
CD80).
Por no expresar moléculas de adhesión.
respuesta
Secreción
de
citocinas
inmunosupresora (TGF(TGF-ß).
inmunitaria
con
acción
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MECANISMOS DE EVASIÓN DE LOS TUMORES
Ausencia de expresión de MHC clase I en tumores
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Anticuerpos
Ejemplos de antígenos de tumor que se han convertido en dianas
para anticuerpos monoclonales en ensayos terapeúticos.
terapeúticos.
Especificidad del
anticuerpo
Forma de anticuerpo
utilizado
Ensayos clínicos
HER-2/neu
Monoclonal de ratón
humanizado
Monoclonal de ratón
humanizado
Cáncer de mama (aprobado para uso clínico)
CD10
Monoclonal de ratón
humanizado, inmunotoxina
CEA
Monoclonal de ratón
humanizado
Linfoma de células B; uso sistemático para
purgar la médula ósea de las células tumorales
residuales
CD20 (marcador
de células B)
Linfoma de células B
Cánceres gastrointestinales, cáncer de pulmón
CEA125
Monoclonal de ratón
Cáncer de ovario
CD3 gangliosido
Monoclonal de ratón
humanizado
Melanoma
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Anticuerpos
Herceptin - Genentech
- Anticuerpo humanizado monoclonal aprobado por la FDA (1998).
- Anticuerpo contra el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico (HER-2).
- Tratamiento del cáncer de mama metastático que sobre-expresa HER-2.
- Tiene una incidencia en 25-30% de los casos y produce que la
enfermedad sea más agresiva.
- Generalmente acompañado por quimioterapia.
- El índice de respuesta es del 20-30% y de 9 meses la media de la
duración de la respuesta. Remisión completa (~2%).
Mecanismos de acción?
Herceptin produce un descenso en la expresión en superficie de HER-2, quizás sea el
mecanismo por el que se inhibe el crecimiento in vitro.
Herceptin es un potente activador de la ADCC.
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Anticuerpos
•Inmunoterapia con anticuerpos monoclonales anti-antígenos tumorales:
–libres y ligados a toxinas
Inmunotoxinas:
Ricino
Difteria
Toxina de Pseudomonas
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Janeway et al.: Inmunobiología. © Masson, Barcelona, 2000
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Vacunas
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Células Dendríticas
Dendritic cells capture killed tumor
cells and present their antigens to
elicit tumor-specific immune
responses.
Nouri-Shirazi M, Banchereau J, Bell D,
Burkeholder S, Kraus ET, Davoust J,
Palucka KA.
The Journal of Immunology 165: 3797
– 3803. (2000)
Dendritic Cells Acquire Antigens
From Live Cells for Crosspresentation to CTL.
Harshyne LA, Watkins SC, Gambotto
A, and Barratt-Boyes SM.
The Journal of Immunology, 166:
3717 – 3723, 2001.
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14
INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Células Dendríticas
Matthias et al (1999) The Lancet 353:1188.
Células dendríticas aisladas cargadas con antígeno (lisado
tumoral) + KLH y reinfundidas a los pacientes (6 ciclos).
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Tratamiento con citocinas
De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
FIGURE 22-12 Photomicrographs of cultured normal melanocytes (top) and cultured cancerous melanoma
cells (bottom) in the presence (left) and absence (right) of tumor necrosis factor (TNF-α). Note that, in the
presence of TNF-α, the cancer cells stop proliferating, whereas TNF-α has no inhibitory effect on
proliferation of the normal cells. [From L. J. Old, 1988, Sci. Am. 258(5):59.]
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15
INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Activación de linfocitos con citocinas
„
Tratamiento con estimulantes inespecíficos de la respuesta inmunitaria
inmunitaria celular:
„
„
„
ILIL-2
LAK (Lymphokine
(Lymphokine Activated killers):
killers): activación de linfocitos ex vivo con dosis altas de ILIL-2
LAKLAK-TILs:
TILs: similar pero a partir del linfocitos infiltrantes peritumorales
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Activación de linfocitos con ILIL-2
Pruebas clínicas en pacientes con metástasis de
melanoma o metástasis de cáncer renal.
(prácticamente 100% fatal).
NCI Prueba clínicas: 1985-1996, 409 pacientes
tratados con altas dosis de IL-2.
IL-2
Linfocitos
aislados de sangre
periférica
27 pacientes (6.6%) mostraron una completa
regresión de todas las metástasis cancerosas, al
menos desde el mes 39 al 148 desde el principio
del tratamiento.
Melanoma
linfocitos +IL-2
durante 3 días
La respuesta se asoció con la dosis de IL-2.
“Si bien el 25% (101 de 409) de todos los
pacientes había recibido previamente
inmunoterapia, sólo el 2% de este grupo de
pacientes presentó una respuesta completa (p<
0.05), sugiriendo que los pacientes que habían
recibido inmunoterapia previamente fueron
menos receptivos que los pacientes que no lo
habían recibido.
Células
LAK
Rosenberg et al. (1998) Ann. Surg. 228:307.
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16
INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Tratamiento de Melanoma con células LAK + ILIL-2
Antes
Después
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Activación de linfocitos infiltrados con ILIL-2
Todos los tumores sólidos contienen
linfocitos infiltrados. Esto linfocitos se
denominan como TIL, linfocitos infiltrados en
el tumor.
Los TIL generalmente no median una
respuesta anti-tumoral efectiva.
Se han propuesto varias hipótesis para
explicar porque los TIL no median ninguna
respuesta efectiva contra los tumores, por
ejemplo la producción de factores
inmunosupresores por parte del tumor.
Terapia propuesta: aislar los TIL a partir de
los tejidos extraídos quirúrgicamente y
reinfundirlos junto con citocinas.
Los resultados de las pruebas clínicas: en
metástasis de carcinoma renal, no se
observaron diferencias entre pacientes que
recibieron TIL + IL2 y pacientes que
recibieron sólo IL2. (Figlin et al. (1999) J.
Clin. Oncol. 17:2521).
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IL-2
Obtención quirúrgica de
un nódulo canceroso
Linfocitos T
Tumor
+IL-2
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Tratamiento de Melanoma con TIL + ILIL-2
Antes
Después
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Problemas asociados con las terapias con ILIL-2
Efectos tóxicos: fiebre, infiltración vascular general
CD44
IL-2
Células endoteliales
Linfocito T
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Terapias génicas
Potenciación de la respuesta anti-tumoral: Inmunomodulación de la
respuesta por inducción del gen para IL-2. Inducción de la expresión de
moléculas que faciliten el reconocimiento antigénico: B7.1 (CD80)
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Terapias génicas
La transfección de tumores con el gen de B7 o del factor de
crecimiento (GM-CSF) aumenta la inmunogenicidad del tumor.
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Terapias génicas
Pistola de transfección utiliza un pulso
de 15 Kg/cm2 para acelerar partículas
de oro recubiertas de plásmido a través
de las membranas celulares de las
células del tumor renal.
- Seigne et al. (1999) J. Urol. 162:1259.
Controles no tratados
Animales tratados con células + B7
Ratones normales tratados con células de melanoma que
han sido transfectadas con el gen de B7.
Posteriormente, los ratones tratados y los controles notratados fueron retados con células de mieloma maligno.
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INMUNOTERAPIA CONTRA EL CANCER
Terapias génicas
Pistola de transfección utiliza un pulso
de 15 Kg/cm2 para acelerar partículas
de oro recubiertas de plásmido a través
de las membranas celulares de las
células del tumor renal.
- Seigne et al. (1999) J. Urol. 162:1259.
Controles no tratados
Animales tratados con células + B7
Ratones normales tratados con células de
melanoma que han sido transfectadas con el gen
de B7.
Posteriormente, los ratones tratados y los
controles no-tratados fueron retados con células
de mieloma maligno.
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20
Dr. Jorge Lloberas
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Actualització en Immunologia
ICE de la Universitat de Girona
26 de novembre de 2004, Girona
PROGRAMA IMMUNOLOGIA BATXILLERAT
1.
El sistema immunitari.
2.
Principals cèl·lules del sistema immunitari i la seva funció.
3.
Mecanismes de defensa específica.
4.
Tipus de vacunes i mecanisme d’actuació.
5.
Trastorns i malalties relacionades amb la immunitat.
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ÍNDICE
„Historia.
„Principios y memoria.
„Respuesta Humoral y Respuesta Celular.
„Conceptos.
„Inmunización Activa e Inmunización Pasiva.
„Tipos de vacunas.
„Vacunas atenuadas y Vacunas inactivadas. Polio.
„Vacunas por subunidades.
subunidades.
„Vacunas por vectores recombinantes.
recombinantes.
„Vacunas de DNA.
„Vacunación
sistémica.
„Sistema de presentación.
„Vacunas contra HIV.
„Beneficios y riesgos de la vacunación.
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21
HISTORIA
Hace mas de 2.000 años apareció la viruela (variola virus) en China (?)
710 a.C. – la viruela llega Europa
Durante los siglos XVII y XVIII, la viruela fue la enfermedad infecciosa más
importante en Europa. La mortalidad variaba entre 10 – 60%; mayoritariamente
niños
“La viruela siempre estuvo presente, llenando las
iglesias de muertos, atormentando con constante temor
a todo aquel que no ha enfermado, dejando en aquellos
cuyas vidas perdonó las terribles trazas de su poder,
cambiando al niño en un mutante al cual la madre le
produce estremecimiento, y transformando los ojos y
las mejillas de la doncella prometida en objeto de horror
para su amante.”
Macaulay TB. The History of England from the Accession of James II. Philadelphia:
Source: http://www.beyond2000.com/news/jan_01/story_972.html
Claxton, Remsen & Haffelfinger; 1800.
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HISTORIA
Siglos XIV – XVII : en China se realiza la
VARIOLIZACION
-Se inhala polvo de costras de pústulas
de viruela (o se introducen en zonas
erosionadas de la piel) para protegerse de
la viruela
-Estas prácticas se realizan en ciertas
regiones de Turquía en el siglo XVII
http://www.immunisation.org.uk/history.html
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22
HISTORIA
1714-1716 – Hechos publicados en
Philosophical Transactions of the Royal Society
(Emanuele Timoni y Giacomo Pilarino)
1718 – Lady Mary Wortley Montagu, esposa del
embajador británico en Constantinopla, permite
que sus hijas sean tratadas de esta forma.
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HISTORIA
1721 - Charles Maitland – cirujano inglés – se le otorga la licencia REAL
para variolizar seis prisioneros – todos sobreviven y uno parece ser
inmune a la viruela ya que no la contrae despues de ser expuesto a
indviduos infectados.
1722 – La Princesa de Gales varioliza a sus hijas Æ el método se extiende
rápidamente
Beneficios de la variolización:
1721 – Boston – mortalidad del 14% en la enfermedad adquirida de forma natural,
contra un 2,5% en individuos variolizados
1722 – Inglaterra – tasa de mortalidad por viruela en niños: 1/14 en no inoculados
contra 1/91 en inoculados
PERO
El 2-3% de los individuos variolizados morían por la viruela, o eran fuente de nuevos
focos de viruela, o morían por otras infecciones transmitidas durante el procedimiento
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23
HISTORIA
En esa época se sabía que los granjeros productores de leche que habían
sufrido la viruela bovina era resistentes a la viruela humana.
La viruela bovina es una enfermedad relativamente benigna tanto para
humanos como para los bueyes.
1765 – El Dr. Fewster describe en la Medical Society of London que la
variolización no tiene efecto alguno en individuos que han padecido
previamente la viruela bovina.
1774 – Benjamin Jesty, un granjero, deliberadamente inocula a su mujer e
hijos con viruela bovina para protegerlos de la viruela humana (Jesty había
observado que los ordeñadores de su granja eran resitentes a la viruela).
Jesty fue ridiculizado por sus vecinos – pero su familia jamás desarrolló la
enfermedad en las siguientes epidemias de la enfermedad.
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HISTORIA
En esa época se sabía que los granjeros productores de leche que habían
sufrido la viruela bovina era resistentes a la viruela humana.
La viruela bovina es una enfermedad relativamente benigna tanto para
humanos como para los bueyes.
1765 – El Dr. Fewster describe en la Medical Society of London que la
variolización no tiene efecto alguno en individuos que han padecido
previamente la viruela bovina.
1774 – Benjamin Jesty, un granjero, deliberadamente inocula a su mujer e
hijos con viruela bovina para protegerlos de la viruela humana (Jesty había
observado que los ordeñadores de su granja eran resitentes a la viruela).
Jesty fue ridiculizado por sus vecinos – pero su familia jamás desarrolló la
enfermedad en las siguientes epidemias de la enfermedad.
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24
HISTORIA
Edward Jenner
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HISTORIA
Su oportunidad llegó cuando en mayo de
1796, una ordeñadora llamada Sarah Nelmes
desarrolló viruela vacunal a través del contacto
con las vacas. Jenner sacó fluido de una pústula
de la mano de Nelmes e inoculó a James Phipps,
un niño saludable de ocho años. Él hizo 2 cortes
superficiales de media pulgada en el brazo del
niño y aplicó el fluido. Seis semanas más tarde
inoculó al niño con el virus vivo de la viruela
humana, pero el niño no enfermó.
Meses más tarde Jenner volvió a exponer al
niño al virus de la viruela humana a través de la
variolación,
sin
causar
enfermedad.
Aparentemente Jenner también expuso a varias
personas que habían tenido viruela vacunal al
virus de la viruela humana, sin causar infección
en ellos. Estos experimentos y observaciones
llevaron a Jenner a concluir que efectivamente el
virus de la viruela vacunal protegía contra la
viruela humana. Como resultado, el infectar a
personas con el virus de la viruela vacunal se
convirtió en la vacuna contra la viruela humana.
http://www.thebody.com/bp/sidaahora_oct01/jenner.html
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http://www.pbs.org/wgbh/nova/cancer/images/disc_smallpox.jpg
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25
HISTORIA
1796 – Jenner envió un artículo a la
Royal Society describiendo sus
resultados sobre la capacidad
protectora de la inoculación de la
viruela vacunal frente a la viruela.
La Royal Society rechazó su trabajo
porque estaba “en desacuerdo con
los conocimientos “ y era "increíble."
La Royal Society le sugirió que
“Mejor no promulgue sus salvajes
ideas si aprecia su reputación”
Jenner publicó él mismo sus
trabajos, denominando al virus de la
viruela vacunal como variolae
vaccinae (derivado del Latín vaca,
vaca)
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HISTORIA
http://www.immunisation.org.uk/history.html
Vacunación vs. Variolización
- sin riesgo de padecer la viruela
- pocos efectos secundarios
Hacia el 1800, la vacunación fue ampliamente aceptada.
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26
Bicentenario de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (1803-1806)
Una corbeta, denominada María Pita,
zarpó de La Coruña el 30 de noviembre de
1803 con un equipo compuesto por dos
cirujanos, cinco médicos, tres enfermeros
y 22 niños expósitos, todos bajo la
dirección de Francisco Xavier Balmis,
siendo subdirector, José Salvany Lleopart.
El virus se mantiene vivo pasándolo de
niño a niño siguiendo la técnica "brazo a
brazo" de Jenner. Además transportan una
carga de linfa de vacuna guardado entre
placas de vidrio selladas, así como miles
de ejemplares de un tratado que explicaba
cómo vacunar y conservar la linfa.
LIBRO ELECTRÓNICO
http://www.aeped.es/balmis/libro-balmis.htm
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Bicentenario de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (1803-1806)
Se tiene un conocimiento
detallado de las etapas y de
las vicisitudes del viaje. Por
ejemplo, cómo en Cartagena
de Indias se llevaron a diez
niños del orfanato para que
transportaran la vacuna por
el sistema de brazo a brazo.
Se ha recogido también el
número exacto de
vacunaciones hechas en
cada lugar, por ejemplo:
56.000 en Colombia, 7.000
en Cuenca (Ecuador), 22.726
en el reino de Perú.
Los indios de Tunja se
resistieron abiertamente a la
vacunación y murieron en su
mayoría mientras que de los
2.000 vacunados sólo murieron
cinco.
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El mismo Jenner tuvo conocimiento cercano
de la expedición y en una carta fechada en
1806 se refería a ella en estos términos: "No
me imagino que en los anales de la historia
haya un ejemplo de filantropía tan noble y
tan extenso como éste".
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27
HISTORIA
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HISTORIA
- La viruela fue erradicada oficialmente de la Tierra en 1977.
El último caso de viruela (ocasionado de forma natural)-Ali Maow Maalin de Somalia.
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28
PRINCIPIOS Y MEMORIA
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PRINCIPIOS Y MEMORIA
Respuesta humoral
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29
PRINCIPIOS Y MEMORIA
Respuesta celular
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CONCEPTOS
Inmunidad
Resistencia Adquirida
Natural
Pasiva
Artificial
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Natural
Activa
Artificial
Natural
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30
CONCEPTOS
Inmunización pasiva
Inmunización Pasiva
- Inmunización que provee protección
contra un
pero no
FUENTE
DEpatógeno específico,
ENFERMEDAD
INDICACIÓN
se requiere
que el receptor desarrolle una respuesta inmunitaria
activa.
ANTICUERPOS
- Se obtiene
por transferenciaHumano,
de anticuerpos
Difteria,
tetanus
caballo(o células).Profilaxis, terapia
Varicela zooster
Generalmente se utiliza si:
Humano
Inmunodeficiencias
Gangrena gaseosa
Caballo
Post-exposición
- Es necesaria una inmunización inmediata (p.e. antitoxina tetánica), o
Botulismo, picadura de
Humano
Post-exposición
- Se trata de una persona inmuno-suprimida y es incapaz de generar una
serpiente, escorpion, rabia,
respuesta inmunitaria
La transferencia de los anticuerpos
maternos por vía placentaria
Hipogama-globulinemia
Humano
Profilaxiso por vía de
amamantamiento también se consideran ejemplos de inmunización pasiva.
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CONCEPTOS
Inmunización pasiva
Inmunización Pasiva
- Inmunización que provee protección contra un patógeno específico, pero no
se requiere que el receptor desarrolle una respuesta inmunitaria activa.
- Se obtiene por transferencia de anticuerpos (o células).
Generalmente se utiliza si:
- Es necesaria una inmunización inmediata (p.e. antitoxina tetánica), o
- Se trata de una persona inmuno-suprimida y es incapaz de generar una
respuesta inmunitaria
La transferencia de los anticuerpos maternos por vía placentaria o por vía de
amamantamiento también se consideran ejemplos de inmunización pasiva.
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31
CONCEPTOS
Inmunización pasiva
ARTIFICIAL
NATURAL
Figure
14.1
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CONCEPTOS
Inmunización pasiva
Ventajas
Desventajas
protección a corto plazo
enfermedad del suero
protección
inmediata
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riesgo de hepatitis o SIDA
enfermedad del injerto
contra el huesped (GVHD,
sólo en caso de injerto
celular)
inmunosupresión
mediada por anticuerpos
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32
CONCEPTOS
Inmunización activa: VACUNACIÓN
- Inmunización con la totalidad o parte de un patógeno de forma que se provoca
una respuesta inmunitaria protectora en el receptor.
- Se trata de inducir una respuesta primaria contra un patógeno sin que sea
necesario estar expuesto a la forma virulenta del patógeno.
Si encontramos la forma virulenta del patógeno, el individuo genera una respuesta
secundaria y el patógeno es eliminado rápidamente.
Puede suceder de forma natural en exposiciones a infecciones subclínicas, o
puede suceder de forma artificial mediante la utilización de sistemas de
vacunación diversos.
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TIPOS DE VACUNAS
„ Vacunas vivas atenuadas
„ Vacunas inactivadas
„ Vacunas por subunidades: Péptidos, toxoides y polisacáridos.
„ Vacunas de vectores recombinantes
„ Vacunas de DNA
„ Vacunas basadas en células dendríticas
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33
VACUNAS ATENUADAS O INACTIVADAS
VACUNAS ATENUADAS
„
Inoculación con un microorganismo capaz de
replicar.
„
Microorganismo avirulento (no patogénico).
Obtenido por pases en diversos cultivos de
tejidos o diferentes huéspedes para perder
virulencia.
Inoculación con organismos relacionados para
desencadenar reacciones cruzadas
(inmunización contra la viruela con viruela
bovina o virus vaccinia).
vaccinia).
„
„
VACUNAS INACTIVADAS
„ Microorganismos sin capacidad de
replicación.
„ Inactivados por medio de calor o
químicamente (formaldehído).
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De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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VACUNAS ATENUADAS
VENTAJAS
„ Infección subclínica que mimetiza la infección normal.
„ Menor masa antigénica: el microorganismo infecta y replica.
„ Activa todos los mecanismos del sistema inmunitario. Pueden
tanto activar IgG humorales como IgA locales de mucosa.
„ Se generan respuestas contra todos los antígenos.
„ Inmunidad más duradera; mayor reacción cruzada.
„ Activa en una sola dosis.
DESVENTAJAS
„ Reversión a mutantes virulentos. Puede producir la enfermedad.
„ Efectos secundarios: fiebre, picores, etc.
„ Interferencia: una infección preexistente puede evitar el
establecimiento de la cepa vacunal.
„ Dificultades en el transporte y almacenamiento.
„ Peligrosas para individuos inmunodeficientes.
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34
VACUNAS INACTIVADAS
VENTAJAS
„ Genera suficiente inmunidad humoral si hay dosis de recuerdo.
„ No hay mutaciones o reversiones.
„ Pueden ser usadas en personas inmunodeficientes.
„ Vacunas polivalentes: múltiple vacunas administradas a la vez.
„ Son estables al transporte y almacenamiento.
„ Menores problemas con contaminaciones de otros microorganismos.
DESVENTAJAS
„ Muchas vacunas no generan inmunidad.
„ Necesidad de dosis de recuerdo.
„ Desarrollo pobre de la inmunidad de mucosas (importante).
„ Mayor coste.
„ Fallo en la inactivación pueden potenciar la enfermedad.
„ Se requiere una mayor masa antigénica.
„ Deben ser administradas por inyección.
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POLIO
„
Enterovirus de picornaviridae (ssRNA).
ssRNA).
„
3 tipos antigénicosantigénicos- 1,2,&3, sin reacción
cruzada.
„
El virus de la Polio ha existido desde hace
3.000 años, pero en Europa y en U.S.A.
U.S.A. solo
han habido epidemias a finales del siglo XIX y
comienzos del XX. Se piensa, irónicamente,
que estas epidemias se han debido a los
avances en la higiene pública, de modo que
los niños ahora son expuestos a la primera
infección cuando son demasiado mayores.
„
El virus de la Polio inicialmente infecta células
del intestino y se replica en esas células.
„
En el 99% de los casos, los síntomas se
limitan a una diarrea transitoria.
„
En el 1% de los casos, el virus pasa al torrente
sanguíneo. Infecta a las neuronas motoras y
puede producir parálisis asimétrica o la
muerte.
„
Mortalidad del 40% si hay afección
respiratoria.
Sabin vs Salk
1954 epidemia de
virus de la polio tipo 1.
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35
POLIO
Sabin vs Salk
1935 – Prueba de vacuna con 17.000 niños utilizando extractos de cerebro de mono
infectado tratados con formaldehido. Doce de estos niños contrajeron la polio y seis
murieron.
1937 - Edwin Schultz utiliza una vacuna en spray nasal con 5.000 niños en Toronto.
Bastantes niños perdieron el olfato de forma permanente.
1954 - Salk demuestra inmunidad duradera a la polio en receptores de preparaciones de
virus de la polio inactivados.
1954 – 1.730.000 de niños en edad escolar participan en las pruebas de la vacuna de Salk.
1955 – La vacuna de Salk se declara efectiva en un 90% y segura. Siete días después del
anuncio de éxito de las pruebas empieza la inmunización de los escolares.
1955 – El “Incidente Cutter”- Un lote de vacuna mal tratado en los Laboratorios Cutter deja
250 casos de poilio y 11 muertos.
1955-1960 – La vacuna de Salk es ampliamente utilizada.
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POLIO
Sabin vs Salk
Vacuna Inactivada (Salk)
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36
POLIO
Sabin vs Salk
1956 - Albert Sabin trabaja con una vacuna del virus vivo.
1957 - Sabin comienza pruebas de campo con la vacuna viva en la USSR y en
Europa del Este.
1961 – La Asociación Médica Americana aprueba el uso de la vacuna oral de
Sabin antes de que las pruebas de campo en America hayan empezado.
Una vez se adoptó la vacuna de Sabin se llamó a todo el mundo para su revacunación.
LA CONTROVERSIA SALK VERSUS SABIN
“En Septiembre de 1954 practicamente todos los virólogos y epidemiólogos especialistas en Polio a
nivel mundial estaban en Roma en la Tercera Conferencia Internacional sobre Poliomielitis. La
atmosfera que se respiraba correspondía más a la de la corte de los Borgia en la Florencia del
Renacimiento que a la de una reunión científica. Pocos esfuerzos se hicieron para conciliar las
posturas de la escuela del virus-vivo con la escuela del virus-muerto, y abundaron más las intrigas de
pasillo y las maniobras de los conciliabulos. La Objetividad Científica fue solo una frase de libro de
texto para los seguidores de Sabin o Salk, que sólo se preocupaban en descalificar al oponente por
razones de política….”
- de “Trial by Fury” de Aaron Klein.
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POLIO
Reciproco del título de anticuerpos contra el virus
Sabin vs Salk
512
128
32
Vacuna
Atenuada
(Sabin)
IgG en suero
IgM en suero
IgM en suero
IgA Nasales
IgA en suero
8
IgA en suero
2
IgA en
Duodeno
IgA Nasales y en
duodeno
1
48
Vacunación
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IgG en suero
Vacuna
Inactivada
(Salk)
48
96
Días
96
Vacunación
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37
POLIO
Sabin vs Salk
Porqué utilizar la vacuna de Sabin?:
„ Inmunidad local: La vacuna trabaja como una infección
natural.
„ La vacuna detiene la replicación a nivel del tracto intestinal,
por lo tanto la replicación viral se anula TOTALMENTE.
„ La vacuna de Salk no tiene ningún efecto a nivel de
replicación viral en el intestino.
„ No hay inactivación selectiva.
„ Reacción cruzada elevada incluso en presencia de deriva
antigénica.
„ Inmunidad a largo término.
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POLIO
Sabin vs Salk
Vacuna Inactivada (Salk)
Vacuna atenuada (Sabin)
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38
POLIO
Sabin vs Salk
1954 – 21.000 casos
1991 - 6 casos
1979 – Ultimos casos de infección por polio en USA (individuos no vacunados
en comunidades Amish.
1979-1999 – 5 -10 casos anuales de polio asociados con los procesos de
vacunación.
Durante 21 años, los únicos casos de polio en USA han sido inducidos por la
vacunación. La reversión de la cepa atenuada tiene una frecuencia de 1 caso
cada 4-5 millones de dosis.
1998 – El CDC recomendó la vacuna de Salk para los dos primeras dosis y la
de Sabin para las dos últimas dosis.
2000 – El CDC finalmente recomendó la vacuna de Salk totalmente en la
vacunación de niños (poniendo en duda las recomendaciones de los ultimos 21
años hechas para la vacuna de Sabin).
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ATENUACIÓN CONTROLADA
Ingeniería genética
A
B
C
A
Vector
lanzadera
A
B
C
C
A
Vector
lanzadera
defectivo
C
B
A
C
A
C
A
C
Obtención de un “knock
out” del gen de la gE de
BHV-1
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39
VACUNAS POR SUBUNIDADES
De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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VACUNAS POR SUBUNIDADES
Toxoides
Toxina
Toxoide
Modificación
química
(formaldehido)
Actividad tóxica
Determinantes antigénicos
Generación de anticuerpos que bloquean las exotoxinas.
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40
VACUNAS POR SUBUNIDADES
Polisacáridos
„
„
„
La virulencia de algunas bacterias depende de las propiedades
antifagocíticas de los polisacáridos de sus cápsulas.
Si se opsonizan con Ab´s y complemento se aumenta la fagocitosis.
Con la utilización de polisacáridos se induce la formación de anticuerpos
opsonizantes
LIMITACIONES
„ No se activa una respuesta Th, ya que se activan linfocitos B de forma Tindependiente de tipo 2.
„ Por ello, sólo se generan IgM, apenas hay cambio de clase, no hay
maduración de la afinidad, y
„ Prácticamente no hay memoria.
MEJORAS
„ Utilización de polisacáridos unidos a proteínas portadoras (toxinas), se
induce el cambio de clase y la memoria B, pero no se induce memoria T.
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VACUNAS POR SUBUNIDADES
Proteínas recombinantes
„ Aislamiento de genes que codifican para proteínas inmunogénicas.
„ Proteínas de superficie de bacterias, virus o protozoos, expresadas en
bacterias, levaduras, células de insecto o sistemas de expresión de
mamíferos, para ser utilizados como antígenos.
„ Hasta ahora la única vacuna diseñada de esta forma es contra la Hepatitis
B. Vacuna que induce la formación de anticuerpos neutralizantes.
INCONVENIENTES
„ Hay muchas proteínas que pueden tener epítopos inmunosupresores.
„ La respuesta en forma de Ab’s a veces no es la más efectiva.
„ No genera defensa contra mutaciones o deriva antigénica.
„ Problemas de presentación, haplotipos diferentes implican péptidos
presentados diferentes.
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41
VACUNAS VECTORES RECOMBINANTES
Utilización de virus como vectores para diseñar vacunas recombinantes.
„ En 1982 se sugirió, dado que el virus vaccinia había
sido utilizado ampliamente y era seguro (vacuna de la
viruela), podría ser utilizado como vector para llevar
genes extraños y poder inmunizar contra otros
patógenos.
„ Esto significa:
„ Combinar las ventajas de una inmunización con un virus
vivo relativamente seguro.
„ Se elimina la necesidad de crear cepas atenuadas de
muchos patógenos.
„ Elimina el riesgo de infectar personas vacunadas con
patógenos virulentos.
De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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VACUNAS VECTORES RECOMBINANTES
Ventajas:
„
„
„
„
„
Barato de producir y administrar.
Estable. Una sola inoculación.
Administración oral.
Estimula tanto la respuesta humoral como la celular.
Los poxvirus tienen un gran genoma, pueden expresar una gran cantidad de
genes extraños.
Desventajas:
„ El virus vaccinia puede llevar a la muerte a individuos inmunodeficientes.
Para ello se han utilizado poxvirus aviares (viruela aviar, viruela del canario)
como vectores. Estos virus pueden infectar células de mamífero pero no
pueden producir nuevos viriones en células de mamífero.
„ Los virus recombinantes pueden tener alterado el tropismo o patogenicidad.
„ Pueden infectar otra especies.
„ Pueden recombinar con otros virus, quizás generar nuevas enfermedades.
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42
VACUNAS DE DNA
Making a genetic vaccine: from Genetic Vaccines: Scientific America, 1999 by David B. Weiner and Ronald C. Kennedy
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VACUNAS DE DNA
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De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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43
VACUNAS DE DNA
„
„
„
„
„
Los plásmidos se pueden producir en grandes cantidades.
El DNA es muy estable.
El DNA resiste a temperaturas extremas luego el transporte y el almacenamiento es fácil.
La secuencia del DNA puede cambiarse con facilidad en el laboratorio, eso significa una
rápida respuesta a los cambios en el agente infeccioso.
Utilizando un plásmido, la/s proteína/s antigénica/s son producidas y procesadas (posttranscripcionalmente modificadas) del mismo modo que las proteínas de los virus o
bacterias. Su ruta de procesamiento se pueden dirigir mediante secuencias adecuadas. De
forma que esta vía genera antígenos de una forma mucho más ágil que si se tienen que
obtener los antígenos de forma recombinante.
Producción de anticuerpos anti-nucleoproteína Influenza A –
inyectados con un plásmido.
El ratón también desarrollo una respuesta CTL.
B. Ulmer et al. (1993) Heterologous Protection against Influenza by Injection of DNA
Encoding a Viral Protein. Science, 259:1745-1749.
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VACUNAS DE DNA
Supervivencia de ratones inmunizados con DNA,
después de ser retados con una dosis letal media de
102.5. de virus A/HK/68. Los ratones fueron inmunizados
tres veces a intervalos de tres semanas con el plásmido
V1-NP DNA (círculos plenos) o plásmido vacío (círculos
vacíos) y controles no inyectados (triángulos vacíos),
fueron retados 3 semanas después de la última
inmunización. El % de supervivencia se muestra en
grupos de nueve a diez animales.
„ Se pueden utilizar mezclas de plásmidos que codifican para diferentes proteínas
de forma que se obtengan inmunizaciones de amplio espectro.
„ El plásmido no replica y solo codifica para proteínas de interés.
„ No se lleva a cabo ninguna respuesta contra el mismo vector.
„ Se genera una respuesta CTL contra cada uno de los antígenos del patógeno. La
respuesta CTL también es útil contra bacterias patógenas intracelulares
obligadas (p.e. Mycobacterium tuberculosis).
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44
VACUNAS DE DNA
Posibles Problemas
„ Integración potencial del plásmido en el genoma de
huésped, generando una posible mutagénesis
insercional.
„ Inducción de respuestas autoinmunes (p.e. anticuerpos
anti-DNA patogénicos).
„ Inducción de tolerancia inmunológica (p.e. donde la
expresión del antígeno en el huésped puede dirigir una
falta de respuesta contra ese antígeno).
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Vacunas por genética reversa
GENES CLONADOS
H1
N1
Nueva Cepa
H5N1
H5
Clonaje
Transfección
Nueva Cepa
H5N1
Producción
Nueva Vacuna en 3 meses
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Inactivación
http://www.biomedcentral.com/news/20030227/04/
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45
VACUNAS BASADAS EN CÉLULAS
DENDRÍTICAS
TEMA CANCER
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VACUNACIÓN SISTÉMICA
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46
VACUNACIÓN SISTÉMICA
Vacunas contra virus
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VACUNACIÓN SISTÉMICA
Vacunas contra bacterias
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47
SISTEMA DE PRESENTACIÓN
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SISTEMA DE PRESENTACIÓN
De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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48
SISTEMA DE PRESENTACIÓN
De: IMMUNOLOGY J. KUBY 5TH EDITION,2002 Ed. W.H. Freeman
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SISTEMA DE PRESENTACIÓN
Scanning electron micrograph of microspheres
bar 100 µm
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49
SISTEMA DE PRESENTACIÓN
Demostración de la microencapsulación de virus
marcados con fluoresceína
FLUORESCENCIA
REFLEXIÓN
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SISTEMA DE PRESENTACIÓN
Cinética de la fagocitosis de microesferas que contienen virus
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30 min
1 hora
6 horas
5 días
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50
SISTEMA DE PRESENTACIÓN
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SISTEMA DE PRESENTACIÓN
Efecto de la co-administración de genes de las citocinas en la
respuesta inmunitaria a la inmunización génica.
Gen co-administrado
IL-1
TNF-alfa
TNF-beta
GM-CSF
Ab
+
+
+
+
CTL
+
+
+
+
IL-2
IL-12
IL-15
IFN-gamma
+
+
-
+
+
+
no realizado
IL-4
IL-5
IL-10
+
+
+
sin efecto
sin efecto
De: Cohen, A.D. et al (1998) Modulating the immune response to genetic
immunization. FASEB J. 12:1611-1626
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51
VACUNAS CONTRA HIV
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Características del VIH
Variabilidad: impensable hasta ahora
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52
Proceso de infección
Tipos de células
Para ser susceptible al
HIV, las células han de
expresar tanto el CD4
como un receptor de
quimiocinas apropiado.
Diferentes cepas de HIV
necesitan diferentes
receptores de
quimiocinas.
ƒCélulas T CD4+
ƒMacrófagos
ƒMonocitos
ƒCélulas dendríticas
ƒCélulas de la microglía
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EFECTIVIDAD DEL HAART
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53
INHIBIDORES DE FUSIÓN
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PROPUESTAS FUTURAS
FUTURO
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ACTUALIDAD
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54
VACUNAS CONTRA HIV
Plasmido
Viruela del canario
Plasmido
Viruela del canario
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BENEFICIOS Y RIESGOS
Incidencia relativa de complicaciones graves producidas por
enfermedades y por las vacunas utilizadas en la prevención de
estas enfermedades.
VacunaVacuna-Enfermedad Complicación Enfermedad
Vacuna
Polio (Sabin
(Sabin))
Paralisis
1-5/1000
1/1,000,000
Sarampión
Encefalitis
1/1000
1/1,000,000
Varicela
Ataxia Cerebelar
4/1000
1/1,000,000
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55
BENEFICIOS Y RIESGOS
„ En 1994 por cada dólar gastado en la administración de
la vacuna de Sabin se ahorraron 3,4 dólares en costes
médicos directos y 2,74$ en costes sociales indirectos.
„ Por cada dólar gastado en la adquisición de la vacuna
contra el sarampión ahorró 10,3 $ de costes médicos y
3,2 $ de cotes sociales indirectos.
„ Los U.S.A. recuperan sus inversiones a nivel mundial en
la erradicación de la viruela cada 26 días.
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BENEFICIOS Y RIESGOS
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56
BENEFICIOS Y RIESGOS
Tosferina (Pertusis)
Pertusis)
13.000 casos, 41 muertos
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Figuras de Gangarosa et al (1998) Lancet 351:356-361
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BENEFICIOS Y RIESGOS
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57