DIETA Y CÁNCER DEL TIROIDES

Rev Cubana Oncol 1999;15(2):119-30
TEMAS DE REVISIÓN
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
DIETA Y CÁNCER DEL TIROIDES
Dr. Gilberto Fleites González1
RESUMEN
Se revisan los principales vínculos entre la alimentación y los tumores malignos
del tiroides como el contenido de yodo en los alimentos, la posible interferencia
de sustancias en los alimentos, con el metabolismo tiroideo, el vínculo entre
masa corporal/obesidad (en relación con la dieta) y cáncer tiroideo, el contenido alimentario de selenio y otros antioxidantes y otros factores, como la composición energética y el tipo de alimentos, e incluso la posibilidad de que la dieta
constituya una fuente de irradiación interna del tiroides. Existe relación entre la
alimentación y los niveles de hormonas sexuales, y entre ambos y el metabolismo y crecimiento tiroideo, con el metabolismo de la hormona tiro-estimulante
como elemento básico. Esto explica la mayor incidencia de afecciones tiroideas
entre las mujeres y en determinadas áreas del mundo. En Cuba puede existir un
vínculo entre masa corporal, obesidad, dietas ricas en calorías y grasas, así
como un déficit de yodo en la dieta, con una alta incidencia de nódulos tiroideos,
y en menor proporción de cáncer, lo que requiere estudios epidemiológicos.
Además de la exposición a radiaciones ionizantes (factor poco común actualmente) los aspectos dietético-hormonales deben tenerse en cuenta con fines de
diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer tiroideo.
Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LA TIROIDES/prevención & control; DEFICIENCIA DE YODO/complicaciones; RADIACION IONIZANTE;
SELENIO/deficiencia.
Aunque el cáncer de tiroides es el más
común de todos los tumores endocrinos
(90 % de ellos), es relativamente poco frecuente: el 2 % de todas las neoplasias reportadas en el mundo, excluyendo las cutáneas,1 aún en Hawaii, donde su inciden-
1
cia se encuentra entre las más altas del planeta, representa sólo el 2,7 % de todos los
cánceres no cutáneos.2 En Cuba las tasas
de incidencia son de 1 para el hombre y
2,4 para la mujer, con una mortalidad de
0,2 para el hombre y 0,6 para la mujer
Especialista de I Grado en Cirugía General, Investigador Auxiliar.
119
(Registro Nacional de Cáncer. Instituto
Nacional de Oncología y Radiobiología,
Ciudad de La Habana, 1998). Sin embargo, la incidencia de nódulos tiroideos en
general asciende a varios miles de pacientes anulamente en nuestro país, muchos de
los cuales sufren el trauma y los riesgos de
una operación.3
Por la morbilidad que esta neoplasia
ocasiona en una población con frecuencia
joven y activa, y las crecientes evidencias
de vínculos con factores alimentarios y de
estilo de vida en general, resulta interesante evaluar el impacto que estos elementos tienen en su aparición, con vistas a prevenirla.
FACTORES IMPLICADOS EN EL ORIGEN
DEL CÁNCER TIROIDEO
1. Radiaciones ionizantes sobre la glándula.
2. Daño tiroideo directo por sustancias
químicas.
3. Factores genéticos: tanto en la persona
(con implicaciones hereditarias) como
en el genoma tumoral en sí.
4. Factores hormonaes (vinculados en parte
con la dieta).
5. Dieta: deficiente en yodo (y posiblemente también el exceso), deficiente en
selenio. Es posible que una gran masa
corporal (en particular obesidad) aumente el riesgo, y que una dieta rica en vegetales y frutas proteja.
6. Afecciones tiroideas benignas previas
(ya que el bocio y el cáncer pueden compartir en su origen una hiperproducción
crónica de la hormona tico-estimulante
[TSH]).
En esta lista están incluídas las causas
demostradas (radiaciones), probables aún
en estudio (hormonales, dieta deficiente en
120
yodo), posibles (el exceso de yodo aumentaría el riesgo, el consumo de vegetales y
frutas lo reduciría) y sospechadas pero con
datos insuficientes (el selenio sería protector, una elevada masa corporal aumentaría
el riesgo)4 La radiación es la causa mejor
demostrada, pero es rara actualmente como
antecedente, po lo que los factores hormonal y dietético cobran mayor valor.
RADIACIONES IONIZANTES
La irradiación de cabeza y cuello es
un factor causal demostrado para el cáncer de tiroides, sobre todo si ocurre durante la infancia.5 El período de latencia es de
al menos 3 años, pero el riesgo elevado se
mantiene por casi toda la vida.6 Si la irradiación ocurrió en la infancia, en la tercera parte de los casos aparecerá un cáncer
tiroideo.7 Mientras que el riesgo de malignidad para un nódulo tiroideo diagnosticado en la población general es del 5 al 10 %
si esa persona recibió irradiación en el cuello durante la infancia, será maligno del
30 al 40 % de los casos.9
MOTIVOS POR LOS QUE UNA PERSONA PUEDE
HABER RECIBIDO RADIACIONES EN EL CUELLO
1. Irradiación con fines médicos:
– Antiguamente era común irradiar por
afecciones triviales de la infancia:
tinea capitis, amigdalitis reecurrentes,
e incluso acné y agrandamiento del
timo.10
– Irradiación como tratamiento del cáncer: más frecuente en niños con linfoma, pero incluso en la irradiación
de tumores abdominales
(neuroblastoma, tumor de Wilms) el
tiroides recibe 300-600 cGy, con elevado riesgo de cáncer tiroideo.11
2. Irradiación durante una guerra o un accidente nuclear: sobrevivientes de la
bomba atómica en Japón,12 personas expuestas a radiaciones en accidentes nucleares (por ejemplo, islas del Chernobyl
en 1986),13,14 o en zonas de pruebas de
armas nucleares (por ejemplo islas del
Pacífico).
3. Irradiación interna, a partir de la ingestión de:
– Alimentos contaminados con sustancias radioactivas (sobre todo radioisótopos del yodo). En algunas
regiones en que se come mucho
pescado, el yodo (en el cual los peces son ricos) puede haber absorbido radiación.15
– Administración médica por vía oral
de I-131 para diagnóstico (gammagrafía) o tratamiento. Aunque el
riesgo por esta causa no se eleva
mucho, debe minimizarse el empleo de la gammagrafía como método diagnóstico en afecciones tiroideas, además de que es poco eficaz como método diagnóstico.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta
que actualmente la irradiación del tiroides
es responsable de una pequeña parte de los
casos de cáncer tiroideo. La mayoría parece relacionarse con factores dietéticos y
hormonales, aun así, debe recordarse que
los profesionales de la salud podemos estar expuestos a radiaciones ionizantes en
diversas circunstancias, entre las que se
destacan los cirujanos que pueden ser expuestos al realizarse radiografías en operaciones ortopédicas, colangiografías transoperatorias, y otras, con el consiguiente
aumento del riesgo de cataratas y cáncer
tiroideo,16 aunque con los equipos y precauciones modernas, generalmente la dosis que recibe el personal en el salón de
operaciones se encuentra por debajo de los
límites de peligrosidad.17
DAÑO TIROIDEO DIRECTO
POR SUSTANCIAS QUÍMICAS
Existen muchas sustancias químicas
vertidas por el ser humano en el medio
ambiente, que pueden no solamente ser
carcinógenas en general, sino específicamente producir daño tiroideo; entre
éstas se ha estudiado en Cuba la lesión
tiroidea por el uso de plaguicidas, que ha
sido felizmente reducida de manera notable gracias a los avances en agricultura
orgánica en los últimos años.19
FACTORES GENÉTICOS
En el caso del carcinoma medular, los
elementos genéticos están bien estudiados,
tanto para el tipo familiar19,20 como para el
esporádico.21,22
Sin embargo, el carcinoma medular es
una neoplasia completamente diferente de
los tumores típicamente tiroideos (de origen folicular: carcinomas folicular, papilar
y anaplásico), desvinculado de los mecanismos hormonales importantes para éstos. En los carcinomas de origen folicular
se encuentran alteraciones del genoma que
condicionan la aparición del cáncer
tiroideo, y el variado comportamiento biológico de los 3 tipos celulares.23,25
FACTORES HORMONALES
El control del crecimiento de la célula
tiroidea se realiza mediante una compleja
interacción de hormonas y factores de crecimiento.
El estudio estadístico mundial de la
incidencia del cáncer tiroideo muestra algunos datos interesantes que orientan ha-
121
cia un origen hormonal, y posibles métodos de prevención:
– La incidencia es de 2 a 3 veces mayor
en mujeres que en hombres,26 sobre todo
entre los 10 y los 50 años. La proporción masculino-femenino puede variar
mucho en diferentes regiones (desde 1,2:
1 a más de 4: 1), aunque siempre a favor de las mujeres.27
– Por debajo de 10 años no hay diferencia
entre sexos.28
– Luego de la menopausia se reduce la
diferencia en incidencia entre sexos a
1,5:1 (mujer/hombre).29,30
– El riesgo es doble en mujeres con muchos embarazos, y todavía mayor en
aquellas con abortos espontáneos, sobre todo si el primer embarazo terminó
en aborto.31,33
– El riesgo es mayor en mujeres que
tivieron el primer parto antes de lo
20 años o antes de los 5 años luego de
la menarquia, y en quienes sufrieron una
menopausia artificial (por ejemplo por
ooforectomía);15 en este último caso, una
posible explicación es que ocurra una
acción errónea sobre la hipófisis de los
factores liberadores hipotalámicos que
la estimulan a producir hormonas dirigidas a los ovarios, pues en su estructura molecular, estos factores liberadores
y el factor liberador de TSH son similares.
– El riesgo es mayor en mujeres sobrepeso
u obesas,34 lo que pueda relacionarse con
los mayores niveles de hormonas sexuales en ellas, por varios mecanismos (uno
de ellos es la síntesis de hormonas sexuales a partir de grasa saturada y colesterol
en la dieta).
Todo lo anterior habla en favor de un
mecanismo hormonal en el origen del cáncer tiroideo, específicamente estrogénico.
122
A esta evidencia epidemiológicoa se le ha
buscado explicación por investigaciones
clínicas y experimentales. Pueden existir
básicamente 2 factores hormonales vinculados con la aparición de un cáncer tiroideo:
1. La TSH, producida por la hipófisis anterior, tiene 2 tipos de vínculo con las
neoplasias tiroideas:
Los niveles elevados crónicos de TSH
(causados por diversos mecanismos,
sobre todo por deficiencia de yodo en la
dieta) provocan una hiperestimulación
crónica del tiroides que hipertrofia e
hiperplasia, y puede terminar en una
neoplasia.35 Este es el mecanismo por
el cual el organismo logra producir una
hiperplasia e hipertrofia compensadora
del tejido residual, luego de una
heitoridectomía.36
Muchos cánceres tiroideos son
hormono-dependientes, o sea, su desarrollo es estimulado por los niveles de
TSH (la misma hormona que con frecuencia los hizo surgir), por lo que su
supresión por administración de tiroxina
es con frecuencia efectiva en su tratamiento.37
2. Hormonas sexuales: su papel está aún
en proceso de estudio, y pudieran actuar a través de una interrelación con
la hipófisis y la TSH, o por otros mecanismos. Se sabe que el esteógeno eleva los niveles séricos de la globulina
fijadora de tiroxina (TBG, thyroxinebinding globulin, lo que a su vez eleva
los niveles de T4,38 así que las mujeres
tienen niveles de TBG entre 10 y el
20 % mayores que los de los hombres,
y aumentan aún más (hasta 50 %) durante el embarazo, con un aumento equivalente de la TSH, lo que explica el
aumento del volumen y la función
tiroidea durante el embarazo. 39,40 Por
esto es lógico pensar que las elevaciones estrogénicas mensuales y drante
los embarazos, induzcan elevaciones
de TSH que estimulen al tiroides y
favorezcan a la larga sus afecciones
(figura 1).
Otros factores que estimulan el crecimiento del tejido tiroideo, independientes de TSH, son: factor de crecimiento
epidérmico (EGF), anticuerpos estimulantes del crecimiento tiroideo, hormona
de crecimiento, gonadotropina coriónica
humana, insulina, protaglandina, e incluso, una deficiente estimulación simpática (el crecimiento está en parte, bajo regulación nerviosa, pues la simpatectomía
cervical estimula el crecimiento tiroideo
a la vez que reduce la síntesis de hormona tiroidea).41
DIETA
Los mecanismos por los que la dieta
puede influir en la aparición de un cáncer tiroideo son:
CONTENIDO DE YODO DE LOS ALIMENTOS
Deficiencia de yodo: una dieta
crónicamente deficiente en yodo puede
producir bocio e incluso cáncer, no por
un efecto directo sobre el tiroides, sino a
través de una hiper-estimulación mantenida del tiroides por TSH. Hay evidencias en animales de expermientación, y
en humanos,42-44 en estos últimos, se ve
un mayor riesgo de cáncer entre quienes
sufren bocio, y entre quienes viven en
á reas deficientes en yodo (áreas
bociógenas, o de bocio endémico como
los Alpes, los Andes, el Himalaya, las
zonas del Norte de Sicilia, de Italia, zo-
nas de China y de Suecia).45-46 En Suecia
se reporta una marcada y sostenida reducción del cáncer de tiroides desde los años
20, atribuida al programa nacional de
iodación de la sal,47 programas similares
en otras zonas bociógenas no han tenido
éxito en reducir la incidencia de cáncer
tiroideo, aunque sí de cretinismo y bocio, 48
La deficiencia favorece el carcinoma
folicular, y algunos de éstos evolucionan
para transformarse en carcinoma
anaplásico. La tercera parte de la población mundial se encuentra en riesgo de
padecer trastornos asociados a deficiencia
de yodo, y el 14 % sufre bocio o cretinismo por esta causa.50
Hormonas sexuales
y cáncer tiroideo
Estrógenos
Ciclos
menstruales
Embarazos
TBG
prod. TSH
Hiperplas ia
Hipertrofia
Neoplasia
Fig.1. Relación entre hormonas sexuales y cáncer tiroideo.
123
En Cuba se ha identificado una deficiente ingestión de yodo, tanto a nivel nacional (según resultados del programa para
la detección del hipotiroidismo congénito,
que encontró que entre el 12 y el 30 % de
los recién nacidos tenía cifras de TSH en
cordón umbilical elevadas,51 como en estudios en regiones específicas, como
Baracoa, donde se ha encontrado bocio
endémico.52 El Instituto de Nutrición e
Higiene de los Alimentos, de Cuba, le presta especial atención a este problema, con
medidas concretas encaminadas a resolverlo.53
Exceso de yodo: el mecanismo es que
niveles excesivos de yodo en la dieta por
largo tiempo terminan por producir bloqueo de la captación de yodo por el tiroides,
lo que a su vez, provoca hiperproducción
de TSH por la hipófisis, que produce bocio y eventualmente cáncer. 54-55 Se requieren niveles muy elevados (100 veces el
normal) de ingreso de yodo para que ocurra un efecto negativo en cuanto a riesgo
de cáncer. Las áreas con dietas ricas en
yodo son generalmente costeras, con elevado consumo de productos marinos como
las algas, la sal de mar, la sal iodada y el
pescado; además de otros alimentos que
contienen yodo como por ejemplo: el ajo,
la cebolla, la lechuga, el berro, la espinaca, la col de Bruselas, los frijoles, el pimiento, la zanahoria, el quimbombó, el
coco, el maní, el pepino, etcétera. El exceso de yodo parece favorecer el carcinoma papilar;56-57 como éste tiene mejor pronóstico que el folicular, el pronóstico general de pacientes con cáncer tiroideo en
áreas ricas en yodo debe ser mejor.
Cambios rápidos del aporte de yodo:
en una persona que sufre una deficiencia
crónica de yodo y ha aparecido por esta
causa un bocio con un nódulo autónomo,
si de pronto se administra una gran dosis
de yodo puede aparecer hipertiroidismo y
124
excesiva replicación celular, lo que aumenta
la susceptibilidad al daño del ácido
desoxirribonucleico (DNA) consiguiente el
riesgo de un cáncer tiroideo.59
INTERFERENCIA CON LA DISPONIBILIDAD DE
YODO PARA EL TIROIDES
Esto puede ocurrir por ciertos compuestos en los alimentos, aún con una ingestión adecuada de yodo. Son las llamadas sustancias bociógenas, que interfieren
con la captación de yodo por el tiroides.
Se trata de glucósidos cianogénicos contenidos en trigo, maís, papas, legumbres,
vegetales crucíferos (col, brócoli, col de
Bruselas y nabo).59 El problema es que
éstos provocan la producción endiógena de
tiocianato, que compite con el yodo por su
transporte o por su incorporación en la
molécula de tiroglobulina.60 Esto tiene alguna evidencia experimental, pero sólo
cuando el animal estaba sometido a una
dieta deficiente en yodo; por otra parte,
estos vegetales contienen sustancias que
inhiben el desarrollo del cáncer en general, incluso el tiroideo, según estudios casocontrol.61 Y en estudios en Connecticut y
Hawai (donde el yodo en la dieta es normal), la dieta rica en los llamados vegetales bociógenos se asoció a una disminución del riesgo de cáncer tiroideo.62,63 La
conclusión es que estos vegetales no parecen tener importancia en el desarrollo de
un cáncer tiroideo, y pueden incluso prevenirlo por su contenido en otras sustancias protectoras.
INGESTIÓN DE ALCOHOL
Esta sustancia estimula directamen te
a la hipófisis a producir TSH, aún con ingreso de yodo adecuado. Aunque algunos
estudios han encontrado vínculo entre el
alcohol y el cáncer de tiroides, otros no.64
GRAN MASA CORPORAL, OBESIDAD
Todavía no hay una explicación adecuada para ésto, pero es un hecho comprobado por estudios epidemiológicos. Por
ejemplo, en un estudio las mujeres que
pesaban 60 kg o más tenían un riesgo 2,5
veces mayor que las que pesaben 52 kg o
menos, de cáncer tiroide.65 Esta asociación
es más clara en mujeres que en hombres,
2 posibles explicaciones serían:
– Que la obesidad no sea la causa de cáncer, sino que sean personas con
hipofuncionamiento tiroideo que les provoque a la vez obesidad y mayor riesgo
de cáncer (por hipersecreción crónica
de TSH).
– Que la obesidad sea la causa, porque el
exceso de tejido adiposo se asocia mayores niveles circulantes de estrógenos,
que a su vez pueden provoca cáncer de
tiroides. Según ésto, esta sería una causa dietético-hormonal.
DEFICIENCIA DE SELENIO EN LA DIETA
El selenio, que se encuentra en varios
alimentos comunes (el ajo, la cebolla, el
trigo integral, el frijo carita ( vigna
unguiculata), el brócoli y las uvas), parece tener una función importrante en la función tiroidea, pues el tiroides normal tiene
grandes concentraciones de éste. En los pacientes con cáncer de tiroides, esta glándula tiene menores concentraciones de
selenio que lo normal,66 y en ratas sometidas a irradiación, aquellas en que se aportó una dieta enriquecida con selenio tuvieron una mayor sobrevida y hasta 3 veces,
menor incidencia de cáncer de tiroide.67
El mecanismo protector del selenio pue-
de ser a través de la enzima glutation-peroxidasa, que es un poderoso antioxidante
(o sea, efectiva contra radicales libres),
cuya acción depende de la presencia de
selenio.
VÍNCULOS ENTRE DIETA, HORMONAS
Y CÁNCER DE TIROIDES
DEFICIENCIA DE YODO EN LA DIETA Y TSH
En dietas deficientes en yodo, como
éste se necesita para producir tiroxina, se
reduce la producción de hormonas
tiroideas; por retroalimentación negativa la
hipófisis anterior responde aumentando la
producción de TSH. Los niveles elevados
por largo tiempo de esta hormona producen aumento del número (hiperplasia) y
tamaño (hipertrofia) de células foliculares
tiroideas, expresado clínicamente como un
bocio. Pero además, el estímulo de crecimiento de células foliculares provocado por
la TSH, puede que a la larga estimule especialmente a algunos clones de células
foliculares con fenotipo alterado que las
haga más propensas a la proliferación
(o que entre muchas células en rápida división por hiperestimulación por TSH, sea
más fácil que aparezcan células con mecanismos defectuosos de reparación del
DNA), hasta que finalmente aparezcan
clones de crecimiento autónomo, lo
que puede terminar en un cáncer, 68,69
(figura 2).
Este es el mecanismo básico postulado, que puede tener discretas variantes en
cuanto a otras causas de la deficiencia de
la disponibilidad de yodo sérico para la
glándula tiroides, pero todo pasa por una
hiperestimulación crónica del tiroides por
niveles elevados mantenidos de TSH.
125
Yodo, TSH y Cáncer tiroideo
Déficit de Yodo
en la dieta
Sustancias que
interfieren con
disponibilidad
del Yodo
Alcohol
prod.
TSH
prod. T3-T4
Hiperplasia
Hipertrofia
Neoplasia
Fig.2. Vínculos entre yodo, TSH y hormonas tiroideas y cáncer tiroideo.
CAUSAS DE HIPERSECRECIÓN CRÓNICA DE TSH
CONCLUSIÓN
1. Déficit de Yodo en la dieta.
2. Sustancias que disminuyen la disponibilidad de yodo para el tiroides, aún cuando la ingestión sea adecuada:
– Sustancias bociógenas, que interfieren con la captación de yodo por el
tiroides. No importante.
– Sustancias que aumentan la pérdida
renal de yodo.
3. Sustancias que estimulan directamente
la producción de TSH por la hipófisis
(sin ningún vínculo con la disponibilidad de yodo o la función tiroidea: alcohol.
El nivel de conocimiento actual sobre
los factores asociados al origen del cáncer
tiroideo, permite realizar recomendaciones
dirigidas a su prevención o a contribuir a
su control en las personas que ya lo padecen.
126
RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EL
CÁNCER DE TIROIDES, O CONTRIBUIR AL
CONTROL EN QUIENES LO PADEZCAN.
– Evitar radiaciones de todo tipo (incluso
radiografías), sobre todo durante la infancia y adolescencia.
– Dieta con adecuados niveles de yodo.
– Dieta rica en frutas y vegetales, en particular aquellos ricos en selenio,
betacaroteno y vitaminas C y E.
– Lograr un peso normal, a través de una
dieta pobre en grasa y azúcares refinados y rica en fibra dietética, y del ejercicio regular.
– Suplemento vitamínico rico en sustancias antioxidantes, en particular selenio,
betacaroteno y vitaminas C y E (sólo necesario en grupo de riesgo).
– Evitar el consumo de alcohol.
La población cubana se caracteriza por
una dieta rica en calorías en azúcares sim-
ples, y en grasas, a los que se suma el creciente sedentarismo de la vida moderna.
Además, se ha detectado que una parte
importante de nuestro pueblo consume cantidades insuficientes de yodo en su dieta.
Todo esto puede ser el origen de la alta
incidencia de afecciones tiroideas en Cuba,
y en menor proporción de cáncer, lo que
debe ser motivo de investigación ulterior.
Los aspectos dietético-hormonales
deben tenerse en cuenta por nuestros profesionales y población con fines de diagnóstico, tratamiento y prevención de las
afecciones de la glándula tiroides.
SUMMARY
The main links existing between nutrition and malignat thyroid tumors, such as content of iodine in foods, the
possible interference of substances in foods with thyroid metabolism, and the link between body mass/obesity (in
connection with diet) and thyroid cancer are reviewed. The nutritional content of selenium and other antioxidant,
and other factors as the energetic composition and the type of food, and even the possibility that the diet is a source
of internal irradiation of thyroid, are also analyzed. There is a relationship between nutrition and the levels of
sexual hormones, and between both and metabolism and thyroid growth, with the metabolism of TSH as a basic
element. This explains the higher incidence of thyroid affections among women and in certain areas of the world.
In Cuba, there may be a link between body meas, obesity, and diets rich in calories and fats, a well as a deficit of
iodine in diet with a high incidence of thyroid nodules, and in less proportion of cancer, which requires
epidemiological studies. Besides the exposure to ionizing radiations (an uncommon factor at present), the dietetic
and hormonal aspects should be taken into consideration in order to diagnose, treat and prevent thyroid cancer.
Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LA TIROIDES/prevención & control; DEFICIENCIA DE YODO/
complicaciones; RADIACIÓN IONIZANTE; SELENIO/deficiencia.
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Dr.Gilberto Fleites González. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba.
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