ANATOMÍA OCULAR 1. El globo ocular 2. Vía óptica

Dra. Flores Martín
(febrero 09)
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ANATOMÍA OCULAR
1. El globo ocular
2. Vía óptica
3. Sistema muscular extraocular,
4. Anejos oculares, constituidos
por la CONJUNTIVA BULBAR
Y
PALPEBRAL,
las
GLÁNDULAS LACRIMALES y
los
PÁRPADOS,
son
las
estructuras
afectoras
y
efectoras en la alergia ocular.
La córnea sufre las consecuencias
de la fisiopatogenia de algunas
formas clínicas de la alergia
ocular.
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ANATOMÍA OCULAR
CÓRNEA: La lente más potente
del ojo. AVASCULAR. Su
metabolismo depende de la
difusión de metabolitos desde
el humor acuoso, de la película
lacrimal y de los vasos
sanguíneos del limbo.
CONJUNTIVA:
mucosa
de
revestimiento, vascularizada;
responsable de la secreción
de mucus. Porciones: tarsal,
bulbar y fórnix o fondo de
saco
saco.
APARATO LAGRIMAL: Glándulas
lagrimales
principal
y
accesorias y vía lagrimal
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CONCEPTOS EN ALERGIA OCULAR
Es un proceso inflamatorio de la superficie
ocular
l (el
( l borde
b d de
d los
l párpados,
á
d
l conjuntiva
la
j ti
y la córnea)
En su forma más leve, la conjuntiva se inflama en
respuesta a un alérgeno transitorio o
persistente. No amenaza a la visión.
En su forma más grave están los trastornos
como la queratoconjuntivitis vernal y atópica
que pueden complicarse y provocar ceguera si
afectan a la córnea.
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CLASIFICACIÓN CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL
((CAE))
• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA PERENNE (CAP)
• QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA (QCA)
• QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL (QCV)
• CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
• OTROS CONCEPTOS:
–D
Dermatoconjuntivitis
t
j ti iti alérgica
lé i d
de contacto
t t o
blefaroconjuntivitis
– Conjuntivitis alérgica aguda: hace referencia a la fase
más aguda de la reacción de hiperS tipo I
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CLASIFICACIÓN CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
ALERGIA OCULAR
IgE mediada
No IgE mediada
CONJUNTIVITS ALÉRGICA ESTACIONAL
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA PERENNE
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
DERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULAR
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULAR
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CONCLUSIÓN FISIOPATOLOGÍA
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL/PERENNE
•
•
•
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BILATERAL,
benigno,
autolimitado
conjuntiva
Alta prevalencia (20% población)
Sensibilización individual (IgE-mastocitos)
(IgE mastocitos)
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL/PERENNE
Síntomas: picor bilateral, quemazón,
lagrimeo, enrojecimiento y fotofobia
Signos: hiperemia conjuntival,
conjuntival queque
mosis, edema palpebral, secreción
acuosa o mucoacuosa filamentosa de
mucina, papilas pequeñas
100
80
60
40
20
pinchazos
inflamación
sensación CE
ojo rojo
lagrimeo
picor
0
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QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
•
•
•
•
•
Enfermedad alérgica ocular crónica, afecta córnea y conjuntivas bulbar
y palpebral de forma bilateral.
Entidad pediátrica, inicio normalmente < 6años (85% <10 a)
Su intensidad se va atenuando hacia la p
pubertad, resolviéndose sin
secuelas aunque algunos convierten en QCA.
Típicas exacerbaciones primaverales.
Predominio climas secos y cálidos: área mediterránea (5 y el 8% de las
C.A.). Poco frecuente en EE.UU. y en el oeste de Europa.
Síntomas de la QCV
– Picor
– Lagrimeo
– Secreción mucosa espesa
– Sensación de CE
– Fotofobia
– Blefaroespasmo
– Ptosis
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QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
Signos
g
clínicos de la QCV
Q
– Papilas gigantes
– Exceso de secreción de moco
– Nódulos límbicos y puntos de
Trantas
– Micropannus
– Epiteliopatía punteada
superficial
– Úlceras en escudo con o sin
placa
– Cicatrización subepitelial
– Seudogerontoxón
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QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
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QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
•
•
•
•
Conjunto de manifestaciones oculares asociadas a la dermatitis atópica.
Enfermedad alérgica ocular crónica bilateral que afecta córnea y
conjuntivas bulbar y palpebral (+fr tarsal inferior)
Puede amenazar la visión al afectarse la córnea.
El 25-40 % de los pacientes con dermatitis atópica pueden tener
afectación ocular, y la atopia afecta al 10-20 % de la población general
(pico de incidencia entre los 30 y 50 años)
Síntomas de la QCA
– Picor
– Lagrimeo
– Enrojecimiento
E
j i i
– Quemazón
– Fotofobia
– Dolor
– Visión borrosa
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QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
Signos de la QCA
– Eccema palpebral
p
finas en conjuntiva
j
– Papilas
tarsal superior e inferior
– Secreción mucosa extensa
– Epiteliopatía punteada superf.
– Úlceras corneales
– Nódulos de Trantas
– Neovascularización corneal
– Cicatrización corneoconjuntival
Complicaciones
C
li
i
+fr:
f
cataratas subcapsulares (anteriores y posteriores) pueden progresar
rápidamente
queratocono, que supone una ectasia en forma de cono de la córnea
Otras complicaciones:
queratitis por herpes simple, micóticas de gran tamaño, glaucoma y
desprendimiento de retina
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CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Afectación ocular descrita en portadores de
lentes de contacto.
Representa una alergia de contacto reversible,
por alergenos que se adhieren a un material
extraño (LC más frecuente, pero tb prótesis
oculares,
suturas
expuestas,
explantes
esclerales extruidos, adhesivo de cianoacrilato,
ampollas filtrantes, cuerpos extraños y
depósitos corneales)
Más fr con LC blandas (10- 15 %) que de LC
rígidas gas permeables o de PMMA (1-5 %).
Puede aparecer en pacientes atópicos y no
atópicos
atópicos.
Se caracteriza por el desarrollo de papilas
gigantes en la conjuntiva tarsal superior,
acompañada por picor y aumento de secreción
mucosa.
Normalmente los síntomas empeoran durante la
primavera.
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CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Signos
— Papilas gigantes en la conjuntiva
tarsal superior,
superior
con fibrosis
subepitelial si se cronifica. Papilas
de al menos 1 mm de diámetro.
— Es criterio diagnóstico: papilas de
0,3 mm, si asocian
picor,
intolerancia o encubrimiento de la
LC por moco, visión borrosa e
inyección conjuntival.
— En algunos casos epiteliopatía
punteada puntos de Trantas e
punteada,
infiltración
límbica
y
neovascularización
— Sin afectación corneal grave
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CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Los signos y síntomas se desarrollan progresivamente en
los pacientes desde formas preclínicas hasta formas
leves, moderadas y finalmente graves.
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DERMATOCONJUNTIVITIS ALÉRGIA DE CONTACTO
Es un cuadro que está integrado en una dermatitis de contacto
que afecta la piel de los párpados.
Síntomas
—Picor
—Fotofobia
—Escozor
—Lagrimeo
—Inflamación
palpebral
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Signos
—Los párpados presentan eritema,
edema e incluso ulceración.
—Hiperemia conjuntival con quemosis
asociada con fr a epiteliopatía
punteada superficial en la mitad INF de
la córnea.
—Pueden aparecer papilas y secreción
mucosa-mucopurulenta
mucosa
mucopurulenta
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DERMATOCONJUNTIVITIS ALÉRGIA DE CONTACTO
Alergenos relacionados con DCC
– Fármacos
• Midriáticos: fenilefrina, atropina y homatropina
• Aminoglucósidos: neomicina, gentamicina y tobramicina
• Antivirales: idoxuridina y trifluridina
•
Antiglaucomatosos:
brimonidina,
apraclonidina,
dorzolamida
• Conservantes: timerosal, cloruro de benzalconio y
ácido etilendiaminotetracético (EDTA), clorhexidina
– Cosméticos: rímel, lápiz de ojos, pintura de labios,
sombras de ojos, cremas faciales, esmalte de uñas,
etc.
– Otros: detergentes,
g
, jabones,
j
, etc.
Las lesiones aparecen 24-72 horas tras el contacto con el alergeno.
Primero ocurre la afectación conjuntival y secundariamente la palpebral.
Secuelas: hiperpigmentación, cicatrización dérmica y ectropión del
párpado inferior.
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Historia clínica detallada destacando:
Uso
de
lentes
de
contacto,
cosméticos, fármacos, etc.
Antecedentes familiares de atopia.
Examen ocular: conjuntiva tarsal, eczemas
palpebrales, afectación corneal o no.
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
•
•
•
•
•
•
Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata.
Parches (D. de contacto).
Determinación de Ig E sérica especifica.
Ig E en lágrima
Prueba de provocación conjuntival.
Citología conjuntival (eosinofília, sobre todo en QC y Papilar Gigante).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
4.- CPG:
1.- CAE y CAP:
Ojo seco
QCV
Blefaritis y C
C. infecciosa
Granuloma piógeno
QCV, QCA, DCC
5.- DCC
CAE y CAP
2.- QCV:
CAE y CAP
QCA y dermatitis atópica
QCA, CPG
Dermatitis seborreica
Tracoma
Psoriasis
Granuloma piógeno
CPG
3.- QCA:
Rosácea
QCV, CPG
Blefaritis
CAE y CAP
Dermatitis irritativa
Blefaritis crónica
Conjuntivitis infecciosa
Penfigoide cicatricial
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAE-CAP
QCA
QCV
CPG
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Uni o bilateral
No afectación
f
corneal
Afectación
f
corneal
potencialmente grave
Afectación
f
corneal
moderada
Rara afectación
f
corneal
Inyección conjuntival,
quemosis, secreción
acuosa-mucosa.
Hipertrofia papilar
leve, predominio tarsal
superior
Engrosamiento del
margen palpebral,
blefaritis, hipertrofia
papilar en conjuntiva
tarsal SUP e INF,
secreción mucosaacuosa, pannus,
úlceras corneales,
p y
cataratas subcaps
queratocono
Papilas gigantes en
conjuntiva tarsal SUP,
inyección conjuntival
bulbar, puntos de
Trantas límbicos,
papilas límbicas,
erosiones corneales,
pannus, úlcera en
escudo
Hipertrofia papilar en
conjuntiva tarsal SUP
10-40 años
Adultos jóvenes
Rango de 20-50años
Niños, inicio
normalmente < 6años
(85% <10 a)
Portadores de LC
Puntos de sutura
Prótesis oculares
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Secreción mucosa
Intolerancia a las LC
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TRATAMIENTO CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
•
Medidas generales
– Evitación del alergeno
– Lavados con suero fisiológico o lágrimas
artificiales
– Aplicación de compresas frías o bolsas de
hielo
– Refrigeración de la medicación tópica
•
El tratamiento farmacológico se basa en el uso de
antihistamínicos tópicos e inhibidores de la
degranulación del mastocito.
•
Si bien ambos tipos
p de fármacos son eficaces,, los
segundos necesitan varias semanas de tratamiento
antes de empezar a ser efectivos, por lo que deben
comenzar a utilizarse antes del período de
síntomas.
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FARMACOPEA EN ALERGIA OCULAR
Anti H1 Est.mastoci
tos
Bloqueador
Eo
Antiinflama
torio
Levocabastina
Sí
No
No
No
Emedastina
Sí
No
No
No
Azelastina
Sí
No
No
Sí
Ketotifeno
Sí
Sí
Sí
Sí
Olopatadina
Sí
Sí
Sí
Sí
Cromoglicato
No
Sí
No
No
Nedocromilo
No
Síí
¿?
¿?
Lodoxamida
No
Sí
Sí
No
Ác. Espaglúmico
No
Sí
No
sí
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FARMACOPEA EN ALERGIA OCULAR
DEXAMETASONA
Efectos uso prolongado:
glaucoma esteroideo
PREDNISONA
queratopatía tóxica
FLUOROMETOLONA
catarata subcapsular POST
RIMEXOLONA
infecciones 2ª
<fluorometolona,rimexolona, loteprednol
LOTEPREDNOL
FUROATO
FLUTICASONA
MOMETASONA
intranasal
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DE
y
CI y precaución en: úlceras corneales,
afección vírica, fúngica o tbc, herpes,
glaucoma crónico, DM2, embarazo y
lactancia
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FARMACOPEA EN ALERGIA OCULAR
FENILEFRINA
NAFAZOLINA
TETRIZOLINA
OXIMETAZOLINA
DICLOFENACO
FLURBIPROFENO
KETOROLACO
PRANOPROFENO
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Efecto adrenérgico
VD de rebote
Reducen escozor y congestión
Inhiben sólo la vía de la ciclooxigenasa
(PGs), sin actuar sobre H1 ni LCs-TX
Muy seguros
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TRATAMIENTO CAE Y CAP
Síntomas Leves/moderados:
acción dual de antiH tópico
p
+ estabilizador de mastocitos.
Síntomas severos: terapia combinada y antihistamínicos orales.
Los antihistamínicos orales: plantear su uso si asocia otras
patologías alérgicas que lo precisen
ITE
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TRATAMIENTO QCV
• Forma leve:
– inhibidores
i hibid
d
degranulación
l ió mastocitos
t it +// antiH
tiH tópicos
tó i
• Forma moderada:
– corticoesteroides tópicos (pauta corta) + estabilizadores de
membrana del mastocito (ttº de base). Mejor respuesta en niños con
Ats atopica.
• Forma grave: inh. degranulación mastocito + corticoesteroides
(siempre serán necesarios). Mantener la dosis al mínimo.
• Acetato de prednisolona al 1% o fosfato de dexametasona al 0,1 % cada
2h durante 4 días, retirada progresiva e 2-3ss.
• Otra
Ot opción
p ió : medroxiprogesterona
m d xip
st
p sus
por
s s escasos
s s s efectos
f t s secundarios.
s
d i s
• VC tópicos a veces son útiles, pero sólo en casos muy leves, del
mismo modo que los antihistamínicos.
• Algunos estudios han demostrado la eficacia de la aspirina, así
como de la ciclosporina tópica al 2 %, en pacientes refractarios.
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TRATAMIENTO QCA
• Los antihistamínicos tópicos y sistémicos junto con los
g
del mastocito.
inhibidores de la degranulación
• Los corticoesteroides (7-10días) son muy eficaces para
exacerbaciones
• Pueden administrarse pomadas de corticoides en la superficie
palpebral.
• La ciclosporina A tópica o sistémica también puede ser otro
fármaco útil en esta patología y disminuyen el uso de
corticoesteroides. No existen todavía estudios a largo plazo.
• En algunos casos puede ser necesario utilizar corticoesteroides
sistémicos
sistémicos.
• ITE tiene un papel controvertido
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TRATAMIENTO CPG
• Reversible si se retira el cuerpo extraño
• Inhibidores de la degranulación de mastocitos
TRATAMIENTO DERMATOCONJUNTIVITIS DE
CONTACTO
Evitación del alergeno.
Pueden utilizarse antihistamínicos tópicos y pomada de
corticoesteroides para las lesiones dérmicas.
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