ESTRATEGIAS ACTUALES DE REVASCULARIZACION EN LA ENFERMEDAD VASCULAR DE MIEMBROS INFERIORES DR. ARTURO ALEJANDRO DELACASA H.I.G.A. DR. O. ALENDE MAR DEL PLATA ICA-SANATORIO BELGRANO MAR DEL PLATA • NO POSEO CONFLICTOS DE INTERES QUE PUEDAN AFECTAR ESTA PRESENTACION. LA ENF. ARTERIAL PERIFERICA (EAP) ES UN GRAVE PROBLEMA MUNDIAL : AFECTA 27 MILLONES EN EEUU Y EUROPA. LAS FORMAS AVANZADAS OCASIONAN 150.000 AMPUTACIONES DE MMII EN EEUU POR AÑO. PREVALENCIA: AFECTA ENTRE EL 12-20 % DE LOS AMERICANOS >60 LA INCIDENCIA DE ENFERMEDAD PERIFERICA ESTA EN AUMENTO POR EL ENVEJECIMIENTO . DE LA POBLACION Y > ESPECTATIVA DE VIDA SU PRESENCIA EN ANCIANOS se ASOCIA CON > RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULAR SEVERA Y MAYOR MORTALIDAD - EDAD AVANZADA SE ASOCIA CON ENGROSAMIENTO DE PAREDES ARTERIALES, CON > CANTIDADES DE COLAGENO Y DEPOSITOS DE CALCIO Y DISMINUIDA COMPLIANCE VASOS, RESULTANDO MAYOR TA Y DISMINUIDA PERFOMANCE CARDIOVASCULAR - LAS LESIONES CALCIFICADAS OCASIONAN PEORES RESULTADOS DE ATP Y STENTING, FRECUENTEMENTE CON MAYOR REESTENOSIS • • LA ISQUEMIA CRITICA DE MMII (ICM) ES UNA DE LAS PRESENTACIONES MAS DESAFIANTES DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA PARA TRATAR MEDIANTE TECNICAS BASADAS EN CATETERES POR DOS RAZONES PRINCIPALES. • 1- LOS CASOS DE ISQUEMIA CRITICA USUALMENTE PRESENTAN MULTIPLES OCLUSIONES TOTALES. • 2- LA REVASCULARIZACION EXITOSA NO ES EL OBJETIVO UNICO FINAL DEL TTO., SINO SOLO UNA PARTE DEL CUIDADO GENERAL DE ESTOS PACIENTES. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO • • • • • • CARDIOANGIOLOGOS INTERVENCIONISTAS RADIOLOGOS INTERVENCIONISTAS/ECOGRAFISTAS CIRUJANOS VASCULARES CIRUJANOS PLASTICOS-CIRUJANOS ORTOPEDICOS DERMATOLOGOS CARDIOLOGOS / CLINICOS / INTERNISTAS / DIABETOLOGOS / ENDOCRINOLOGOS • PODOLOGOS/ ENFERMERIA • CAMARA HIPERBARICA • EDUCACION DEL PACIENTE Y FAMILIARES NIVELES DE PERFUSION DE MMII FOCALIZANDO EN LA PERFUSION DE MIEMBRO INFERIOR SE DESCRIBEN DIFERENTES NIVELES : - NIVEL I DISTRIBUTIVO ORIGINAL: ILIACAS Y FEMORAL COMUN - NIVEL II DICOTOMIA : ART. FEMORALES SUPERF. Y PROFUNDA POPLITEA Y TRONCOS : ARTERIAS TIBIALES Y PERONEA - NIVEL III DE DIVISION : RAMIFICACIONES INFRAPOPLITEAS HACIA ZONAS PECULIARES DE TEJIDOS EN LOS MIEMBROSINTERCONEXIONES ARTERIALES - NIVEL IV DE PERFUSION : COMUNICANTES /COLATERALES DE MEDIDAS GRANDES Y PEQUEÑAS / “CHOKE-VESELLS” - NIVEL V : ARTERIOLAS - NIVEL VI : RED CAPILAR ANGIOSOMAS : ESTRATEGIA ENDOVASCULAR • MODELO DE PERFUSION x ANGIOSOMAS: BASADO EN ESTUDIOS ANATOMICOS PUBL. x TAYLOR et al (1987) y luego desarrollados por ATTINGER et al, en el campo de CIRUGIA RECONSTRUCTIVA PLASTICA, expandidos por V. ALEXANDRESCU para tto. de CLI • ANGIOSOMA: DEFINIDO COMO EL TERRITORIO TISULAR EN 3 D IRRIGADO/PERFUNDIDO POR UNA ARTERIA EN PARTICULAR, RECONOCIENDOSE : 6 ANGIOSOMAS PARA PIE Y TOBILLO ALIMENTADOS POR 3 ARTERIAS (A.T.A., A.T.P. Y A.PER.) • LA REVASCULARIZACION DIRECTA (RECANALIZACION DE UNA ARTERIA OCLUIDA RESPONSABLE DE LA LESION DEL PIE DEL PACIENTE BASADA EN EL CONCEPTO DE ANGIOSOMAS) MUESTRA UNA MEJOR TASA DE SALVATAJE DEL MIEMBRO RESPECTO A LA REVASCULARIZACION INDIRECTA (CASOS EN QUE EL FLUJO DE LA ARTERIA QUE IRRIGA DIRECTAMENTE EL SITIO DE LA LESION NO PUEDE SER RECUPERADO MEDIANTE TEV Y EL TRATAMIENTO ESTA DIRIGIDO HACIA MEJORAR LA CIRCULACION COLATERAL) REVASCULARIZACION Y ANGIOSOMAS • LA REVASCULARIZACION REALIZADA DISTALMENTE EN MMII, MAS ALLA DEL NIVEL II DE PERFUSION SEGMENTARIA, PUEDE SER DE GRAN VALOR EN ISQUEMIA CRITICA DE MMII. • PARTICULARMENTE SIGUIENDO LA DISTRIBUCION TOPOGRAFICA DE LAS INJURIAS ISQUEMICAS: DIRIGIDO A LA LESION !! { SOBRE TODO EN SUJETOS CON MASIVA DEPLECION DE «CHOKE VESSELS» COMO ARTERIOPATIA DIABETICA, ENFERMEDAD DE BUERGUER Y EN I.RENAL CRONICA EN FASE TERMINAL } • LA REVASCULARIZACION DIRECTA GUIADA POR ANGIOSOMAS EN PACIENTES CON ISQUEMIA CRITICA DE MMII ES DESEABLE PARA OBTENER MEJOR EVOLUCION A LARGO PLAZO. • RECIENTEMENTE VARIAS TECNICAS UTILES COMO LA PUNCION DIRECTA DE ART. PEDIAS Y LA ANGIOPLASTIA TRANS-COLATERAL HAN SIDO INCORPORADAS PARA AUMENTAR LA TASA DE ÉXITO INICIAL DE PROCEDIMIENTOS DE TEV PARA LESIONES ARTERIALES DEBAJO DE LA RODILLA (BTK). • EN AMBAS TECNICAS UNA GUIA DE ALAMBRE ES INTRODUCIDA RETROGRADAMENTE HACIA EL SEGMENTO OCLUIDO EN CONJUNTO CON OTRA GUIA ANTEROGRADA Y AMBAS SON AVANZADAS : BIDIRECCIONAL INCREMENTANDO LA TASA DE ÉXITO PARA TOTALES CRONICAS. REVASCULARIZACION ENDOVASCULAR ACORDE CON EL CONCEPTO DE ANGIOSOMA CON IRRIGACION HACIA EL SITIO DE ULCERACION / GANGRENA DR. OSAMU IIDA - JAPON GRUPO REVASCULARIZACION DIRECTA (107 P = 118 EXTREM.) LOGRADO EXITOSAMENTE GRUPO REVASCULARIZACION INDIRECTA (70 P = 85 EXTREM.) % de PACIENTES LIBRES DE AMPUTACION AMBOS GRUPOS : 82 % MAYOR EN EL GRUPO DIRECTO vs INDIRECTO 203 EXTREMIDADES: 118 (DIRECTO) vs 85 (INDIRECTO) 86 % vs 69 % p: 0.03 1 año 82 % vs 64 % p; 0.029 2-4 años DIFERENCIA APROXIMADA : 18 % ENDOVASCULAR TODAY, SET 2010, OSAMU IIDA, KANSAI ROSAI HOSPITAL, JAPON INTERVENCIONES ENDOVASCULARES PARA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA CONSIDERACIONES ANATOMICAS : -FEMOROPOPLITEO -BELOW THE KNEE (BTK) -BELOW THE ANKLE (BTA) TECNICAS PERCUTANEAS: ACCESOS-ABORDAJES OBSTRUCCIONES INFRAPOPLITEAS • PLANEAR BIEN Y LUEGO EJECUTAR INTERVENCION • ACCESOS - ART. FEMORAL COMUN ANTEROGRADA +++ - ART. FEMORAL COMUN CONTRALATERAL + - TIBIO / PEDAL RETROGRADA - ACCESO ARTERIAL GUIADO POR ULTRASONIDO UTIL EN PACIENTES CON PULSO ARTERIAL AUSENTE O PUNCION FALLIDA POR PALPACION - TRANSMETATARSIANO ESTRATEGIAS DE REVASCULARIZACION ACTUALES EN MMII (DEBAJO DE LA RODILLA: BTK) • WIRING STANDARD ANTEROGRADO • WIRING BIDIRECCIONAL • ANGIOPLASTIA TRANSCOLATERAL WIRING STANDARD (BTK: DEBAJO DE LA RODILLA) • PARA LESIONES POR DEBAJO DE LA RODILLA LO USUAL ES LA PUNCION ANTEROGRADA DEBIDO A QUE EL CROSSOVER DIFICULTA LA MANIOBRABILIDAD DE LAS GUIAS Y REDUCE LA CRUZABILIDAD DE LOS BALONES • VAINA 5 o 6 FR o CAT. GUIA SHEATHLESS 4,5 FR. • ALTERNATIVA: CROSSOVER UTILIZAR UNA VAINA LARGA TIPO TERUMO DESTINATION O FLEX COOK DE 6 FRENCH DESDE EL MIEMBRO CONTRALATERAL WIRING BIDIRECCIONAL • PUNCION DISTAL GUIA RETROGRADA POR PUNCION DIRECTA DE LA ARTERIA DISTAL ( A.PEDIA, A.T.P. DISTAL, RARAMENTE A.PERONEA DISTAL) • TRANSCOLATERAL: SE RECOMIENDA ELEGIR CAMINOS MENOS TORTUOSOS Y MAS CORTOS • GW: VERY SOFT TIP PARA NO LASTIMAR LOS CANALES COLATERALES , SUPER B TORQUE CONTROL PARA NAVEGAR Y SUPERFICIE MUY SUAVE PARA DISMINUIR FRICCION ENTRE GW Y CANAL 0.014 CRUISE 1 g / FIELDER ASAHI CATETERES DE SOPORTE: RUBICON/QUICK-CROSS/DIVER MICROCATETERES: FINECROSS / PROMINENT / CORSAIR Importancia de las conexiones entre Angiosomas mediante vasos de pequeño calibre, deplecionados o ausentes en DIABETES-BUERGUER-I.RENAL CRONICA OCLUSIONES TOTALES INFRAPOPLITEAS BTK- BTA GW MANIOBRAS DRILING + CATETERES DE SOPORTE CUANDO TAMBIEN HAY AFECTACION DEL ARCO PLANTAR -ES IMPORTANTE DISMINUIR LA DURACION DEL PROCEDIMIENTO ,LA DOSIS DE RADIACION Y LA DOSIS DE MEDIO DE CONTRASTE -UTILIZAR BALONES LARGOS DE BAJO PERFIL EN ATP BTK COMPLEJAS -EL ARCO PLANTAR SE PUEDE TRATAR CON UN SOLO BALON LARGO OBTENIENDO ADECUADA REMODELACION (AMPHIRION-COYOTE LONGITUD 120-150-220 mm) EVOLUCION DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DIFERENTES OPCIONES : - ANGIOPLASTIA CON BALON (POBA) - STENT METALICOS MONTADOS BALON (> % FRACTURAS EN AFS); CR-CO / LARGOS INFRAPOPLITEOS NITINOL (MENOR PORCENTAJE DE FRACTURA ) INTERVOWEN (TRAMADOS ESPECIALES) CUBIERTOS-STENTS GRAFTS STENTS LIBER.DE PACLITAXEL: DES PERIFERICOS/DES CORON. -BALONES LIBERADORES DE PACLITAXEL: DEB -DEBULKING / REMODELADO/ MODIFICACION DE PLACAS : ATERECTOMIA / CUTTING-BALLOON/ LASER -DISPOSITIVOS PARA OCLUSIONES TOTALES (OFFROAD) TRIALS de permeabilidad post ATP BALON IMPORTANCIA DEL LARGO DE LA OBSTRUCCION • RANGO DE LONGITUD PERMEABILIDAD → AL AÑO • 6,6 - 11 CM 38 % • 11,1 - 15 CM 16 % Cath Cardiovasc Interv 2007; 69:910 DEB SFA-LONG INPACT ADMIRAL LESIONES LARGAS BALONES LIBERADORES DE PACLITAXEL • MULTICENTRICO, 6 CENTROS DE ITALIA : 105 P. • LONGITUD LESION PROMEDIO : 25,2 CM RESULTADOS • AL AÑO: 4 % TLR-CLINICAMENTE DECIDIDA 89,3 % PERMEABILIDAD PRIMARIA DR.ANTONIO MICARI, HOSPITAL MARIA CECILIA, PALERMO BALON CON DROGAS (PACLITAXEL IN PACT) EN REESTENOSIS INTRASTENT DE AFS • PUNTO FINAL PRIMARIO Y SECUNDARIO: REVASCULARIZACION AL AÑO, • EX FISICO,DOPPLER VASOS BTK PERMEABLES 2 o >2: 79,5 % ; 1: 20,5 % • • • • • ISR FOCAL/MULTIFOCAL: ISR IN-STENT SEGMENTARIA: ISR PROLIFERATIVA: ISR OCLUSIVA: EVOLUCION al AÑO: TLR: 7,89% 31 % 36 % 13 % 20 % - T.LIMB REV : 10,5% • CONCLUSION : EL TRATAMIENTO CON DEB PARA ISR DE AFS PARECE UNA ESTRATEGIA PROMISORIA • CLINICA MONTEVERGINE,ITALY: Dr.E.STABILE, LINC 2012 DEB: LEIPZIG REAL-WORLD REGISTRY (IN-PACT) • • • • PROSPECTIVO-CENTRO UNICO (n=288 MIEMBROS) PUNTO FINAL PRIMARIO: PERMEABILIDAD PRIMARIA AL AÑO PUNTO FINAL SECUNDARIO: TLR AL AÑO. TIPO DE LESIONES FEMORO-POPLITEAS TRATADAS : DE-NOVO (52 %), REESTENOTICAS (11 %), IN-STENT REESTENOSIS (37 %) • LONGITUD: 24 +- 10,1 CM • ESTENOSIS/OCLUSION: 35/65 % BALONES LIBERADORES DE PACLITAXEL • RESULTADOS AL AÑO • 77,6 % PERMEABILIDAD PRIMARIA • 85,0 % LIBRES DE REVASCULARIZACION AL AÑO • TRATAMIENTO CON DEB PARA LESIONES LARGAS PROMISORIO LINC 2013, SCHMIDT A. DEB vs BALON: INPACT SFA RANDOMIZADO RESULTADOS AL AÑO 331 P/ PROSPECTIVO,MULTICENTRICO, RANDOMIZADO 2:1 DEB/POBA • PUNTO FINAL PRIMARIO EFICACIA: PERMEABILIDAD PRIMARIA, DEFINIDA LIBRE DE REESTENOSIS o CD-TLR AL AÑO • LONGITUD MEDIA LESIONES: DEB: 8,94 CM PTA: 8,81 CM • OCLUSION TOTAL: DEB: 25,8 % • PTA: 19,5 % • DEB MAYOR PERMEABILIDAD PRIMARIA: 82,2 % vs PTA : 52,4 %. • CD-TLR : DEB: 2,4 % vs PTA: 20,5 % G.TEPE-J.LAIRD-SCHEINERT-ZELLER et al, • CIRCULATION, 2015; VOL 131:495-502 DEB vs POBA : IN-PACT SFA RANDOMIZADO 2-YEARS OUTCOMES TLR-CD DEB: 9,1 % vs POBA : 28,3 % p <0.001 All TLR DEB. 10,1 % vs POBA : 29,2 % p <0.001 Mejoria clínica: 76,9 % vs 59 % p 0.003 Permeabilidad primaria a 2 años GLOBAL: DEB: 78,9 % vs 50,1 % DIF: 28,8% DIABETES: DEB: 73,3 % vs 45,8 % p <0.001 No DBT : DEB: 82,5 % vs 54,5 % p <0.001 PRESENTADO ESTA SEMANA EN CONGRESO TCT 2015 DR.J.LAIRD BALONES CON PACLITAXEL: INPACT GLOBAL • 25 PAISES MONITOREO Y LABORATORIOS INDEPENDIENTES • 157 P /164 LESIONES LARGAS PROMEDIO: 26.4 CM+-8.61 • 71.8 % CALCIFICADAS • 60,4 % OCLUSIONES TOTALES (CON UN MINIMO DE 5 CM) • 41 % DIABETICOS AL AÑO: • • • 6 % 91,1 % 94 % 0 % TLR DERIVADOS CLINICAMENTE PERMEABILIDAD PRIMARIA LIBRE DE EVENTOS MAYORES AMPUTACIONES MIEMBRO TRATADO BALON CON DROGA vs STENT CON DROGA ( INPACT ADMIRAL vs ZILVER PTX ) • • • • RETROSPECTIVO, CENTRO UNICO, 228 P PUNTO FINAL PRIMARIO: PERMEABILIDAD AL AÑO PUNTO FINAL SECUNDARIO: TLR AL AÑO DEB 131 P / DES 97 P CLAUDICACION/DOLOR REPOSO LESIONES MAYORES A 10 CM, DE NOVO Y REESTENOSIS (NO ISR) RESULTADOS : EVOLUCION AL AÑO: PERMEABILIDAD PRIMARIA DEB : 76,1 % LIBRES DE MUERTE Y TLR AL AÑO : 84,4 % • IN-PACT ADMIRAL Y ZILVER PTX ofrecieron SIMILAR SEGURIDAD Y EFICACIA EN LESIONES LARGAS DE AFS, CON EL POTENCIAL PARA DEB/BLF DE NO DEJAR METAL THOMAS ZELLER, CHARING CROSS 2013 ENFERMEDAD ARTERIAL INFRAPOPLITEA (BTK) • POBA: ES TODAVIA CONSIDERADO EL METODO DE ELECCION • CON TASAS DE SALVATAJE DE MIEMBROS DE 91 % A 5 AÑOS EN LOS SOBREVIVIENTES TRATADOS EXITOSAMENTE. • PERO CON BALON LA DURABILIDAD ESTA LIMITADA. • LA RESTAURACION TEMPORAL DEL FLUJO DERIVA EN ALIVIO DEL DOLOR Y CICATRIZACION DE HERIDAS EN ULCERACIONES SIMPLES, SIN EMBARGO PACIENTES CON HERIDAS INFECTADAS O COMPLEJAS REQUIEREN UN EXTENSO CUIDADO . • POR LO TANTO LA DURABILIDAD A LARGO PLAZO DE SUFICIENTE FLUJO HASTA EL PIE ES CRUCIAL Y NO PUEDE OBTENERSE EN LA MAYORIA USANDO SOLO POBA SIN ULTERIOR REINTERVENCION • RECIENTES ESTUDIOS CON STENTS CON DROGAS Y BALONES CON FARMACOS MOSTRARON MEJORAS EN PERMEABILIDAD Y DISMINUCION A LARGO PLAZO DEL RIESGO DE AMPUTACION Mayor permeabilidad Menor tasa de REESTENOSIS PROBLEMAS: OCLUSIONES TOTALES ESTUDIO RE-ROUTE MULTICENTRICO EUROPEO (BELG-GER-SWI) OCLUSIONES TOTALES FEMORO-POPLITEAS LONGITUD MEDIA: 175 mm 92 PACIENTES SISTEMA DE REINTRODUCCION DE CUERDAS EN LUMEN ARTERIAL VERDADERO / ÉXITO TÉCNICO: 84,8 % OFFROAD : 2 COMPONENTES CATETER OTW 0,035 + MICROCATETER CON LANCETA PARA REENTRADA CON CUERDAS 0,014 NO-POLIMERICAS (JOURNEY-PLATINUM PLUS) OCLUSIONES TOTALES PERIFERICAS PROBLEMAS: ARTERIAS MUY CALCIFICADAS -PEORES RESULTADOS PARA ATP Y STENTING, CON > REESTENOSIS -GRADO DE CALCIFICACION/CANTIDAD TOTAL DE CARGA DE PLACA -NO SABEMOS SI PERFOMANCE POTENCIALMENTE INFERIOR DE DEB EN LESIONES CALCIFICADAS ES SOLO FUNCION DEL GRADO DE CALCIO;TAL VEZ LA LIBERACION DE LA DROGA SEA LA MISMA, SIN EMBARGO : LA FALLA AGUDA EN OBTENER UNA GANANCIA LUMINAL SIGNIFICATIVA EN LESIONES CALCIFICADAS PUEDE SER MAS IMPORTANTE DEBIDO A QUE PUEDE HABER RECOIL INMEDIATO POR LA RIGIDEZ DEL MATERIAL CALCIFICADO DE LA PLACA. -IMPORTANTE : MEJORAR la COMPLIANCE del VASO con CUTTING BALLOON o REMOVER MATERIAL con ATERECTOMIA o USAR un SCAFFOLD RESISTENTE a la COMPRESION para MANTENER la GANANCIA AGUDA. - RESPECTO AL REMODELADO POSITIVO POST DEB OBTENIENDO MAYORES DIAMETROS A 6 MESES, ESTE EFECTO NO APARECERIA EN ARTERIAS MUY CALCIFICADAS. ATERECTOMIA Y CLI • LA RAZON PARA USAR DEBULKING DEVICES SOLO O ADJUNTO PARA MODIFICAR LAS PLACAS ANTES DE POBA o STENTING ES EVITAR UNO DE LOS PRINCIPALES RIESGOS DEL BAROTRAUMA INDUCIDO POR ANGIOPLASTIA COMO DISECCION O RECOIL AGUDO, COMO TAMBIEN UNA EXTENSA PROLIFERACION DE NEOINTIMA. ANGIOPLASTIA ASISTIDA POR EXCIMER LASER • EL ESTUDIO LACI FUE EL PRIMERO EN EVALUAR EL IMPACTO DE UNA HERRAMIENTA DE DEBULKING PARA FACILITAR ATP EN POBA • MULTICENTRICO, PROSPECTIVO, INTERNACIONAL, CON 145 P Y 155 MIEMBROS AMENAZADOS, X: 2,4 LESIONES • OBJ. FINAL PRIMARIO: TASA DE SALVATAJE DE MMII A 6 M : 92 % DE LOS SOBREVIVIENTES • VERSION INICIAL DE EXCIMER LASER SOLO DIAMETROS 0,92.5 MM • AHORA TURBO-BOOSTER/TANDEM MEJORA LA EFICACIA DE REDUCCION DE PLACA • ESTUDIO CELLO: REDUCCION DE PLACA ABSOLUTA X : 35 % ATERECTOMIA ORBITAL IMPACTO DE LA EDAD (SUBANALISIS REGISTRO CONFIRM) • ENFERMEDAD PERIFERICA MMII ANCIANOS MAYORES DE 75 AÑOS vs < 75 • REGISTRO DE TRATADOS CON ATERECTOMIA ORBITAL • 2995 Pacientes : 1242 MAYORES DE 75 AÑOS • ANCIANOS MAYOR PROPORCION DE MUJERES (47 % VS 35 %) MAS PACIENTES CON ISQUEMIA CRITICA (49,9 % VS 39,3 %), LESIONES MAS LARGAS (75 VS 69 MM) Y MAS LESIONES BTK (38,9 VS 34 %) • JOVENES Y ANCIANOS TUVIERON LA MISMA TASA DE EVENTOS ADVERSOS COMPUESTOS (DISECCION , OCLUSION DEL VASO, ESPASMO, Y EMBOLIZACION) • LOS ANCIANOS TUVIERON MENOR TASA DE FORMACION DE TROMBOS (0,9 VS 1,6 %) Y MAYOR TASA DE PERFORACION (1,2 VS 0,4 %) QUE PODRIA EXPLICARSE POR TRATARSE LESIONES MAS LARGAS Y MAYOR PROPORCION LESIONES BTK. LEE MICHAEL. ET AL , J INV CARDIOL 2015; 27(8):381-386 CONCLUSIONES LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS SON: -REVASCULARIZAR CON FLUJO DIRIGIDO A LA LESION -RESTABLECER EL FLUJO PULSATIL EN LINEA DIRECTA AL ARCO PLANTAR PREFERIBLE GUIADO POR ANGIOSOMAS -ELIMINAR EL DOLOR -CICATRIZACION DE ULCERAS Y HERIDAS -SALVATAJE DE EXTREMIDAD ISQUEMICA GRAVE -LOGRAR REHABILITACION / MOVILIZACION/ -RECUPERAR LA DEAMBULACION -MEJORAR CALIDAD DE VIDA CONCLUSIONES -LA REVASCULARIZACION CON TECNICAS ENDOVASCULARES Y QUIRURGICAS GENERA ALTAS TASAS DE RESCATE DE MMII, ENTRE EL 85-90 % EN SEGUIMIENTO A 12-24 MESES -DEBEMOS EVITAR PROGRAMAR AMPUTACIONES A CIEGAS, SIN ANTES REALIZAR ANGIOGRAFIAS -Y PENSAR, PLANIFICAR, TRATANDO DE RESCATAR LA EXTREMIDAD MEDIANTE INTERVENCIONES ENDOVASCULARES O QUIRURGICAS O AMBAS. MUCHAS GRACIAS !!