BOLETA DE FUNCIONALIDAD 1.- Datos personales 2.

“Contribuyendo a la gobernabilidad democrática de Costa Rica desde 1953”
Comisión Técnica Especializada para el Trámite de de
Ofertas para Personas con Discapacidad
BOLETA DE FUNCIONALIDAD
1.- Datos personales
Primer apellido: _______________________
Segundo apellido: _______________________
Nombre: _________________________________________________________________________
Cédula o pasaporte: ________________________________________ Edad: __________________
Fecha de nacimiento: ______________________________________________________________
Nacionalidad:_______________________________ Estado Civil: __________________________
Teléfonos: _______________________________________________________________________
Lugar de residencia: _______________________________________________________________
Correo electrónico: ________________________________________________________________
Con quien vive: ___________________________________________________________________
2.- Nivel de estudios
Señalar con una X a la izquierda la condición que usted presenta o que tiene relación con su
situación.
Primaria incompleta
Secundaria completa
Técnico o diplomado
Universitaria completa
Estudios formales en educación especial
Primaria completa
Secundaria incompleta
Universitaria incompleta
Se sugiere eliminar el apartado 2 en razón de que esta información aparece en la oferta
de servicio del servidor y que es facilitada a la comisión para su decisión
3.- Esa limitación que le causa discapacidad es adquirida o de nacimiento? Señale con
una X su respuesta.
3.1. De nacimiento
3.2. Adquirida, a partir de que año?
4.- La condición de su discapacidad es:
Temporal
Permanente
Página electrónica: www.dgsc.go.cr
Teléfonos: 25868300 Apartado Postal 3371-1000 San José
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5.- A su criterio cuál es la limitación o deficiencia que usted tiene?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. –Para su desempeño en la vida laboral, necesitaría el apoyo de un/a asistente
personal?: _____________________________________________________________
7.- para su desempeño laboral necesitaría una herramienta de apoyo (silla de ruedas,
computador con jaws, elevador, luces de señalización etc) ¿
---------------------------------------------------------------------------------------------------------8.- Presenta usted alguna de las condiciones abajo indicadas (marque con una X la que
corresponde a su situación):
Dificultad para manipular objetos
Dificultad para caminar
Dificultad para oír
Dificultad para comprender ideas,
instrucciones, mensajes
Dificultad para caminar más de 1 Km
Dificultad para hablar
Dificultad para leer
Dificultad
para
adquirir
conocimientos en su profesión o
actualizarse dentro de su área de
trabajo
Dificultad para relacionarse con otras
personas
Dificultad en la memoria a largo
plazo
Otras, cuál?
Dificultad para atender más de una
orden a la vez
Dificultad para permanecer sentado o
de pie por mucho tiempo
Dificultad para aceptar a alguien que
de órdenes
Dificultad para subir y bajar gradas
Alteraciones o daños en la columna
Alteraciones o daños en otra parte del cuerpo
Dificultad para ver
Dificultad para controlar esfínteres
Dificultad para controlar el miedo o pánico
Dificultad en la memoria a corto plazo
Dificultad para atender una tarea por mucho
tiempo
Dificultad para realizar una tarea por sí solo
Dificultad para trabajar en grupo o en equipo
9.- Presenta usted alguna de las siguientes situaciones:
9.1- Al movilizarme en una edificación:
Me movilizo de manera independiente
Me movilizo apoyándome en la pared o
mueble
Me movilizo con apoyo de alguien
Me muevo gateando o de alguna otra forma
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9.2- Si utiliza algún tipo de apoyo para
movilizarse, indique cuál es?
Utiliza Andadera
Utiliza Bastón o bastón blanco
Utiliza Silla de ruedas
Me ayudo de un Perro guía para
movilizarme
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No puedo moverme con mi propia fuerza
Tengo dificultad para caminar y camino
lento
9.3- Al movilizarme en la calle:
Me movilizo sin apoyo personal a lugares
Me movilizo sin apoyo personal a lugares
cercanos
Me movilizo con apoyo parcial de alguien
No puedo movilizarme fuera
No sabe
No responde
9.5- Con respecto al cuidado personal (ir
al servicio sanitario, tomar alimentos)
Realizo con independencia las actividades
de cuidado personal
Me asisto solo con apoyo de ayuda técnica
De vez en cuando pido apoyo de alguien
Pido apoyo siempre
No sabe
No responde
Otra, cuál?
No sabe/no responde
9.4- Si utiliza algún tipo de apoyo para
movilizarse en la calle indique cuál es?
Andadera
Bastón
Perro guía
Utilizo vehículo adaptado o buses adaptados
Otra, cuál?
No sabe
No responde
9.6- Si necesita apoyo de otra persona
para hacer las actividades de cuidado
personal, indique de quién
Madre, padre
Hermano o hermana
Esposo o esposa
Hijos, hijas
Familiar, otra persona
Aceptaría el apoyo de un/a compañero/a
9.7- Desea agregar algo sobre su situación de movilización o cuido personal que
necesite ser valorada para su futuro desempeño laboral:
Especifique cuáles ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10.- Señale con una X las opciones acerca de la necesidad de accesibilidad al entorno
que requiere usted:
Señales auditivas y visuales en los
semáforos peatonales
Señales auditivas y visuales en el edificio
Rampas para el acceso al edificio
Transporte público accesible
Estacionamiento reservado para personas
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Rampas en las esquinas y cruce de
carreteras
Guías en el piso o a la altura de pasamanos
para movilizarse dentro del edificio
Aceras con el ancho y condiciones que
permite el desplazamiento
Rampa con pasamanos
Servicios sanitarios accesibles
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Ofertas para Personas con Discapacidad
con discapacidad
Plataforma o elevador para subir a pisos
altos
Mobiliario, equipo y utensilios adecuados
Piso antideslizante
Que se le hable con un lenguaje preciso, sin
ambigüedades y comprensible cuando se le
den indicaciones, o en los documentos de
uso diario para el trabajo.
Conciencia de parte de compañeros y
superiores sobre sus necesidades especiales
Teléfono público accesible
Puertas que abren y cierran hacia afuera
con ancho de 90 cm.
Habitaciones amplias
Pasamanos en el edificio
Indicaciones en braile,, letra o parlantes
para acceder a los dispositivos electrónicos
que existen en el edificio.
Iluminación y ventilación adecuada
No sabe, No responde
11.- Señale con una X las formas que utiliza para comunicarse.
Comunicación verbal
Lectura
Escritura
Lenguaje de señas costarricense LESCO
Sistema Braille
Pictogramas
Gestos
Señas propias
Otro, cual?
Correo electrónico usando computadora,
ipod, tableta
Correo cartas
Fax
Chat usando computadora, teléfono, tableta
Teléfono
Mensaje de texto por celular
Lectura de labios
No sabe
No responde
12.- Indique el o los tipos de apoyo que requeriría para desempeñarse en un puesto laboral y que
no se haya mencionado anteriormente:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Autorización: autorizo a la Dirección General de Servicio Civil y/o Oficina de Recursos
Humanos para que brinde la información contenida en la Boleta de Funcionalidad, a otras
instancias administrativas que así lo requieran. Directriz 26 Gaceta 3 septiembre 2003.
Si____
No____
Firma_______________ Cédula_____________ Fecha_____________
Boleta aprobada el Enero de 2016 por la Comisión Técnica Especializada para el Trámite de
Ofertas de Personas con Discapacidad.
Página electrónica: www.dgsc.go.cr
Teléfonos: 25868300 Apartado Postal 3371-1000 San José