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SOL.LICITUD D’AJUDA A DOMICILI
FULL
HOJA
1 de 2
SOLICITUD DE AYUDA A DOMICILIO
REGIDORIA BENESTAR SOCIAL
A
CONSELLERIA BENESTAR SOCIAL
DADES DEL/LA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
PRIMER COGNOM/PRIMER APELLIDO
SEGON COGNOM/SEGUNDO APELLIDO
DATA DE NAIXEMENT/FECHA DE NACIMIENTO
ESTAT CIVIL/ESTADO CIVIL
NOM/NOMBRE
TELÈFON/TELÉFONO
DOMICILI(CARRER/PLAÇA I NÚMERO /DOMICILIO(CALLE/PLAZA Y NÚMERO
B
DATA DE NAIXEMENT/FECHA DE NACIMIENTO
SEGON COGNOM/SEGUNDO APELLIDO
ESTAT CIVIL/ESTADO CIVIL
PARENTIU AMB
SOLICITANTE
NOM/NOMBRE
EL
DNI/NIE/PASSAPORT/PASAPORTE
SOL.LICITANT/PARENTESCO
CON
EL
MINUSVALIES % /MINUSVALÍAS %
Segon cognom
Segundo apellido
Nom/Nombre
Parentiu/Parentesco
DNI/NIE o passaport
DNI/NIE o pasaporte
Data de naixement
Fecha de nacimiento
Minusvalies %
Minusvalías %
DADES DELS FILLS DEL BENEFICIRI/DATOS DE LOS HIJOS DEL BENEFICIARIO
Primer cognom
Primer apellido
F
MINUSVALIES % / MINUSVALÍAS %
PERSONES QUE CONVIUEN AMB EL BENEFICIARI/ PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL BENEFICIARIO
Primer cognom
Primer apellido
D
CORREU ELECTRÒNIC/CORREO ELECTRÓNICO
DADES DE LA PERSONA A QUI ES DIRIGEIX L’AJUDA (No ho ompliu si es tracta de la mateixa persona del apartat anterior)
DATOS DE LA PERSONA A QUIEN SE DIRIGE LA AYUDA (No cumplimentar si es la misma persona que el apartado anterior)
PRIMER COGNOM/PRIMER APELLIDOS
C
DNI/NIE/PASSAPORT/PASAPORTE
Segon cognom
Segundo apellido
Nom/Nombre
Lloc de residència/
Lugar de residencia
DNI/NIE o passaport
DNI/NIE o pasaporte
Nº integrants familia/
Nº integrantes familia
Ocupació
Ocupación
DECLARACIÓ RESPONSABLE I SOL.LICITUD/ DECLARACIÓN RESPONSABLE Y SOLICITUD
Sr./Sra...............................................................................................................
SOL·LICITA que tinga per presentat aquest escrit, amb els documents que s’acompanyen, i declara
que són certs, així com el fet de no haber sol·licitat cap ajuda pel mateix concepte a uns altres
organismes. En el cas que es concedisca l’ajuda, comunicaré qualsevol variació en la meua situació
personal o familiar.
SOLICITA tenga por presentado este escrito, con los documentos que se acompañan y declara
expresamente la veracidad de los mismos, así como no haber solicitado ayuda por el mismo concepto
a otros Organismos. En caso de conceder la ayuda, comunicaré cualquier variación en mi situación
personal o familiar.
................................., ...... de .......... de ..........
El/la sol.licitant/La persona solicitante
Signat/Firma: .....................................
* L’Ocultació, falsedat o infracció dolosa realitzades pel sol·licitant o per qualsevol membre de la seua familia, sobre la
petició que consta en l’expedient, seran sancionades de conformitat amb la Llei.
* La ocultación, falsedad o infracción dolosa realizada per la persona solicitante o por cualquier miembro de la familia,
referente a la petición que figura en este expediente, será sancionada de conformidad a la Ley.
REGISTRE D’ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DATA D’ENTRADA EN L’ÒRGAN COMPETENT
FECHA DE ENTRADA ÓRGANO COMPETENTE
* Les dades de carácter personal que conté l’impres podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per aquest òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l’ús de les funcions
pròpies que té atribuïdes i en l’ámbit de les seues competéncies. Aixi mateix, l’informem que pot exercir els drets d’accés, rectificació, cancel.lació i oposició, tot aixó de conformitat amb el que
desposa l’art. 5 de la Llei Orgánica 15/1999, de Protecció de Dades de Carácter Personal (BOE num 298, de 14/12/99)
* Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las
funciones propias que tiene atribuidas y en el ámito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo
ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99)
VALORACIÓ TÈCNICA (s’omplira per l’administració)/VALORACIÓN TÉCNICA (A rellenar por la administración)
Plaça de l’Ajuntament, 19 · Tel. (96) 123 01 00 · Fax (96) 123 39 55 · 46220 PICASSENT (València) · C.I.F. P4619600B · Registro Entidades Locales nº 01461944
SOL.LICITUD D’ AJUDA A DOMICILI
SOLICITUD DE AYUDA A DOMICILIO
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G
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HOJA
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CONSELLERIA BENESTAR SOCIAL
DOCUMENTACIÓ/DOCUMENTACIÓN
Fotocòpia DNI/NIE/passaport del beneficiari.
Informe mèdic (realitzat pel metge de capçalera)
Certificat de pensió del beneficiari i cònjuge
Justificació d’ingressos del beneficiari, els convivents i
fills (encara que no hi convisquen):
Fotocòpia declaració renda o certificat expedit
per
la administració d’Hicenda (Catarroja)
Fotocopia DNI/NIE/pasaporte del beneficiario.
Informe médico (realizado por el médico de cabecera)
Certificado de pensión del beneficiario y del cónyuge
Justificación de ingresos del beneficiario, los convivientes e
hijos (aunque no convivan):
Fotocopia declaración renta o certificado expedido por
la administración de Hacienda (Catarroja)
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