REVISIÓN 289 R e v. Soc. Esp. Dolor 5: 289-298, 1998 Bloqueo epidural torácico J.L. Aguilar*, M.A. Mendiola*, J.A. de Paz**, H. Ribera**, J. Valdivia**, S. Botella** Aguilar JL, Mendiola MA, Valdivia J, Botella S. Thora cic epidural blockade. Rev Soc Esp 1998; 5: 289-298. anesthesia. Epidural block.Thoracic epidural block. Thoracic epidural anesthesia. RESUMEN SUMMAR Y Thoracic epidural blockade is an extremely useful metameric anesthetic and analgesic technique in clinical practice. In this review we analyzed the factors that restrict its use in routine practice and attempt, within the confínes of strict professional responsibility and with a clear knowledge of pathophysiological mechanisms, to expand its use in our services. Emphasis is placed on the history of epidural blockade, its anatomic basis, and related technical considerations. Likewise, we describe its physiological effects on various organic systems. It also is important to know the major indications. The anesthesiologist should be aware of the complications of thoracic epidural blockade, and, more importantly, pre v e n t them. The responsibility for teaching this technique req u i res that the apprentice have sufficient previous experience with lumbar epidural block. Aside from surgical advantages, this analgesic technique has advantages in multiple chest injuries which should be highlighted, such as avoiding orotracheal intubation and favoring respiratory physiotherapy in postoperative pain and c h ronic pain. Available material and resident training programs are enabling a growing number of anesthesiology services to include the technique of thoracic epidural block in their p rotocols of action. © 1998 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones S.A. Key words: Regional anesthesia. Anesthesia. Epidural *Jefe de Servicio Anestesia. Clínica Femenia. Universidad Islas Baleares. Palma de Mallorca. España. ** Médico Adjunto Servicio Anestesia. Clínica Femenia. Universidad Islas Baleares. Palma de Mallorca. España. Recibido: 1 7-V I-9 7 . Aceptado: 1 8-X - 9 7 . 51 El bloqueo epidural a nivel torácico es una técnica de anestesia y analgesia metamérica de enorme utilidad clínica. En esta revisión analizamos todos aquellos factores que limitan su difusión en la práctica habitual, intentando bajo un prisma de estricta responsabilidad profesional y desde un conocimiento claro de los mecanismos fisiopatológicos, ampliar su prevalencia en nuestros Servicios. Se hace hincapié en una visión histórica del bloqueo, sus bases anatómicas, las consideraciones técnicas relativas al mismo. Así mismo exponemos consideraciones fisiológicas sobre diversos aparatos y sistemas del organismo en los que influye su uso. Es importante conocer además aquellas indicaciones en las que su empleo puede jugar un papel capital. Las complicaciones derivadas de la técnica deben ser conocidas y más importante aún, prevenidas por el anestesiólogo. La responsabilidad en la docencia de esta técnica exige al que la aprende un suficiente grado de experiencia previa con el bloqueo epidural a nivel lumbar. Además de las ventajas que oferta en el acto quirúrg i c o también son de destacar las que pro p o rciona como técnica analgésica en politraumatismos torácicos evitando intubaciones orotraqueales y favoreciendo la fisioterapia re s p i r atoria, en dolor postoperatorio y en dolor crónico. El material de que disponemos hoy en día junto con la docencia MIR, han de facilitar que cada vez sea mayor el n ú m e ro de Servicios de Anestesiología que incorporen la técnica de bloqueo epidural torácico dentro de sus pro t o c olos de actuación. © 1998 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones S.A. Palabras clave: Anestesia regional, anestesia, anestesia epidural, bloqueo epidural, bloqueo epidural torácico, anestesia epidural torácica. 290 J.L. AGUILAR ET A L ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS 3. CONSIDERACIONES T É C N I C A S 3.1. Abordaje medial 3.2. Abordaje paramedial (lateral) (técnica de Simpson) 3.3. Evaluación del bloqueo 4. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS 4.1. Cardiovasculares y hemodinámicas 4.2. Circulación coronaria 4.3. Efectos respiratorios 4.4. Efectos gastrointestinales 4.5. Efectos neurohumorales 5. INDICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O 6. COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS 7. T R A U M ATISMO DIRECTO A L A M É D U L A E SPINAL 8. IRRIGACIÓN A RT E R I A L DE LA M É D U L A E SPINAL 9. DOSIS RECOMENDADAS 1. INTRODUCCIÓN El bloqueo epidural se utiliza ampliamente en la práctica anestésica actual. El abordaje lumbar del espacio epidural a menudo es el primero que se enseña a los médicos residentes, aunque la introducción de catéteres en la región dorsal alta ha sido utilizada en cirugía torácica desde hace mucho tiempo (1). Muchos anestesiólogos son reticentes a utilizar el abordaje torácico del espacio epidural y las principales dificultades encontradas son el desafío técnico de orientar y colocar el catéter, y el miedo a producir lesiones medulares. Vasconcellos describió por primera vez el uso de la anestesia epidural (presumiblemente torácica) en cirugía torácica y, más adelante, en 1948, Fujikawa et al presentaron los resultados de sus primeros 100 casos de anestesia epidural torácica (AET) en cirugía torácica (2,3). En 1951 Crawford et al ampliaron el trabajo de Fujikawa con la aportación de más de 677 intervenciones de cirugía torácica y describieron su técnica para la anestesia epidural torácica alta en pacientes conscientes con respiración (1). Bonica documentó más de 1000 pacientes anestesiados utilizando un nuevo abordaje R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998 paramedial del espacio epidural e indicó su aplicación particular en la región dorsal, donde la angulación de apófisis espinosas dificulta el abordaje medial (4). 2. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS El abdomen es inervado por los segmentos dorsales D6 a D12. Para hacer la punción en el centro de la metámera necesaria de analgesia, hay que abordar el canal medular a través de los espacios intervertebrales dorsales, D10-11 o D11-12 para las intervenciones en el abdomen inferior y D7-8 o D8-9 para las intervenciones en el abdomen superior (5). Los bloqueos más proximales pueden ser utilizados en las intervenciones torácicas para proporcionar analgesia postoperatoria. En la región torácica media, D2-9, las apófisis espinosas son más estrechas, más próximas y tienen una angulación aguda hacia abajo, que oculta el espacio interlaminar y dificulta la localización de los ligamentos interespinosos (5-7). Las apófisis espinosas de C1-D2 son casi horizontales, mientras que los de D10-12 tienen una leve angulación hacia abajo. En la región torácica media el reborde inferior de la apófisis está justo por encima de la lámina del cuerpo vertebral subyacente. En el mismo nivel, el espacio epidural es 3-5 mm más estrecho en su parte media y lateral que en la zona lumbar (5-6 mm). La incidencia de punción dural accidental es, sin embargo, menor en el abordaje dorsal ya que el ángulo de la aguja epidural con la piel es de 45º lo que supone que la aguja tiene que atravesar una mayor distancia por el espacio epidural antes de alcanzar la dura (7). En una serie de 679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la incidencia de punción dural fue del 2,6% con el abordaje lumbar y sólo del 1,6% con el abordaje torácico (8). El medio de contraste, anestésico local u otro agente inyectado en el espacio epidural medular (o caudal) puede potencialmente difundirse del modo siguiente: —Difusión superior e inferior, sobre todo en la parte posterior del espacio epidural entre la dura y el ligamento amarillo. —Lateralmente, a través de los forámenes intervertebrales, al espacio paravertebral para producir bloqueo neural paravertebral. —Anteriormente, por el espacio epidural entre la dura y el ligamento longitudinal anterior. —La absorción vascular por las venas epidurales puede llevar el fármaco al corazón y cerebro. —La grasa epidural puede captar el fármaco. 52 BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O 3. CONSIDERACIONES TÉCNICAS Las preferencias personales y la experiencia previa con la vía lumbar influyen en la selección de la técnica a utilizar para abordar el espacio epidural dorsal. El grupo del autor prefiere las agujas de Hustead o Tuohy de forma curva y punta roma para identificar el espacio epidural. La aguja con aletas laterales es más apropiada para las técnicas de identificación por “gota colgante”, que se basa en la presencia de una presión negativa en el espacio epidural. En la zona torácica el principal determinante de esta presión negativa es la transmisión de presiones respiratorias negativas de la caja torácica. La misma presión negativa se encuentra en la zona cervical, pero aumenta ˘su valor negativo en el paciente sentado. Una gota de suero salino colocada en la aguja epidural después de introducirla en el ligamento interespinoso, es succionada una vez que se haya realizado la penetración exitosa del ligamento amarillo. Los pacientes que tienen neumopatía grave pueden tener esta presión negativa anulada. Durante la inyección, al paciente se le coloca en una posición sentado, con el cuello flexionado y los pies apoyados en una silla. Los hombros del paciente deben ser sostenidos por un ayudante y sus brazos deben permanecer doblados (9). Lo idóneo es que el interespacio elegido esté situado en el punto medio de la banda metamérica a bloquear. 291 ligeramente y se vuelve a orientar 10º en sentido cefálico y 10º en sentido medial antes de introducirse. Si la aguja choca contra el hueso, se repite el proceso de angulación hasta que se sienta que la aguja pase el reborde superior de la lámina y se introduce en el ligamento amarillo. Con ambos abordajes, el catéter se introduce fácilmente sin la resistencia inicial que puede encontrarse en la zona lumbar. La facilidad de la introducción indica la colocación exitosa y exacta del catéter. Recomendamos comenzar el entrenamiento para el abordaje epidural torácico utilizando la técnica de Simpson. 3.3. Evaluación del bloqueo ( 5 ) Carece de sentido comprobar el bloqueo de D1-2 por encima de la línea de los pezones porque esta zona tiene una inervación doble por D1-2 y C3-4, y se conserva la sensibilidad normal incluso cuando está bloqueado D1-2. Por tanto, la actividad residual de los importantes nervios simpáticos cardíacos D1 y D2 se comprueba al verificar la sensación cutánea en la parte interna del brazo por encima del codo (D2) y por debajo del codo (D1). En un paciente con anestesia ligera, los reflejos espinales pueden ser útiles para comprobar el nivel del bloqueo: epigástrico (D7-8); abdominal (D9, D12), cremastérico (L1, L2); plantar (S1, S2); rotuliano (L2-4) y del tobillo (S1, S2). 3.1. Abordaje medial ( 8 ) 4. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS El espacio epidural se localiza a través de un espacio interespinoso por debajo del extremo caudal de una apófisis espinosa. Si la aguja es colocada en ángulo recto con respecto a la piel en este punto, contacta el borde del próximo proceso espinoso situado a nivel más caudal. Esta apófisis se utiliza como guía y la punta de la aguja se coloca para que se introduzca paralelamente con respecto a la apófisis inferior; si se introduce la aguja se puede alcanzar el ligamento amarillo. 4.1. Cardiovasculares y hemodinámicas 3.2. Abordaje paramedial (lateral) (técnica de Simpson) ( 1 0 ) Se utiliza el mismo punto de referencia óseo como un marcador para encontrar el espacio interespinoso que está por debajo. La punta de la aguja se introduce en un ángulo recto en relación con la piel, hasta alcanzar la lámina vertebral. Esta es un segundo punto de referencia porque está en el mismo plano como el ligamento amarillo. A continuación la aguja se retira 53 Los efectos de la A E T en este campo son una consecuencia del bloqueo inducido por la anestesia local en las fibras cardíacas simpáticas que emergen de las raíces ventrales de D1-5, además de la modificación potencial del sistema medular suprarrenal mediante el bloqueo de su inervación por D6-L1. Estos efectos también pueden variar a consecuencia de la utilización concomitante de anestesia general, el grado de actividad simpática preexistente, el volumen intrav a s c u l a r, el tipo y cantidad de anestésico local utilizado y la extensión del bloqueo sensorial y nivel de simpatectomía. Los hallazgos en seres humanos incluyen la reducción en la frecuencia cardíaca (FC), tensión arterial (TA) y gasto cardíaco (GC) (12-15) que se observa a pesar de mantener una presión constante de oclusión de la arteria pulmonar por infusión de coloides (16). También disminuye el índice de trabajo del ventrículo izquierdo (LVSWI) después de la A E T (16). Todos estos cambios pueden ser más pro- 292 J.L. AGUILAR ET A L nunciados en pacientes que tienen un tono simpático basal elevado (ansiedad o sin premedicación) o en pacientes quirúrgicos hipovolémicos. El tratamiento de la hipotensión se fundamenta en el uso de expansores de volumen (excepto en pacientes sometidos a resección pulmonar) y en dosis fraccionadas de efedrina (incrementos de 5 mg.). 4.2. Circulación coro n a r i a La A E T reduce los cambios isquémicos en el segmento ST y disminuye el consumo miocárdico ( M V O2), sobre todo por reducción de la frecuencia cardíaca, tensión arterial media y contractilidad miocárdica en modelos animales. En el mismo contexto, se ha observado un aumento de flujo sanguíneo endocárdico y una reducción del tamaño del infarto conjuntamente con una disminución en la frecuencia de arritmias (18-21). Tras la A E T B l o m b e rg ha comunicado una mejoría del dolor torácico isquémico en pacientes que tienen angina inestable, además de una reducción en los cambios isquémicos en el segmento ST inducidos por el ejercicio (22,23). El efecto antiisquémico beneficioso de la A E T se logra mediante la mejoría del cociente entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico y mediante sus efectos analgésicos (24). La vasodilatación coronaria y el aumento del diámetro de segmentos estenosados de arteria epicárdica también han sido observados por el grupo de Blomberg (25). En el contexto de la angina inestable, la reducción de la tensión arterial (y, por tanto, de la presión de perfusión coronaria) después de A E T puede ser peligrosa. La presión de perfusión coronaria es más dependiente de la presión arterial media en pacientes con coronariopatía (CP) que en pacientes sin CP. El uso de heparina y fibrinolíticos en el tratamiento actual de los episodios isquémicos agudos puede contraindicar el uso de A E T ( 7 ) . 4.3. Efectos re s p i r a t o r i o s Se produce una reducción modesta en la capacidad vital (CV) y volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV 1) por el bloqueo epidural dorsal de D1 a D6. También se ha comunicado la reducción de la capacidad pulmonar total (TLC) y flujo máximo medio-espiratorio (MMF) (26-28). El flujo medio espiratorio máximo instantáneo (PEFR) de hecho puede estar aumentado en paciente sanos y en sujetos con neumopatía subyacente, siempre que los músculos R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998 abdominales se preserven del bloqueo. Los cambios observados después del bloqueo cervical (C4-7) fueron significativamente mayores que tras el bloqueo torácico (D5-L4) (26) debido al bloqueo frénico y denervación diafragmática. Por estas razones el grupo del autor recomienda limitar la extensión del bloqueo a la parte media de la columna vertebral dorsal. La cirugía del abdomen superior induce una disfunción diafragmática que es responsable de la disminución que se observa en los volúmenes pulmonares (2930). La AET parece prevenir esta alteración al ejercer un efecto beneficioso sobre la actividad diafragmática y función respiratoria postoperatoria, efecto que es distinto de sus efectos analgésicos. La AET parece reducir la incidencia de broncoespasmo en pacientes asmáticos que se someten a una intervención quirúrgica, aunque lo hace sobre todo por evitar la anestesia general en lugar de por un efecto directo (la incidencia de broncoespasmo después de anestesia epidural es del 2.9% frente a una incidencia observada después de anestesia general del 5.6% (31). 4.4. Efectos gastro i n t e s t i n a l e s Los efectos de A E T que va de D1 a L1 incluyen: bloqueo simpático de los nervios esplácnicos (D6L1) con acumulación de sangre en intestino; la reducción del flujo arterial mesentérico; la reducción del flujo sanguíneo en vena porta y del flujo hepático total (15). También se observa contracción del intestino grueso por predominio vagal. La A E T con anestésicos locales (AL) no parece retrasar el vaciado gastrointestinal. El uso de morfina en lugar de A L previene este efecto. Disminuye la incidencia global de íleo postoperatorio (32). 4.5. Efectos neuro h u m o r a l e s La A E T que se extiende a L1 interfiere con la estimulación simpática eferente de la médula suprarrenal y también bloquea los impulsos aferentes viscerales nocivos que pueden desencadenar la liberación de catecolaminas por la médula suprarrenal (7). La A E T bloquea la respuesta hiperg l u c é m ica a la cirugía y reduce los niveles de cortisol, dando lugar a una reducción en la respuesta al estrés. Sin embargo la analgesia epidural es menos eficaz en reducir las respuestas fisiológicas de estrés inducidas por la cirugía del abdomen superior y tórax (33) que cuando se trata de cirugía de extremidades. 54 BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O 5. INDICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL TORÁCICO La A E T se utiliza sobre todo como un adyuvante a la anestesia general (anestesia combinada) o como una técnica analgésica postoperatoria. Otras indicaciones incluyen el alivio del dolor crónico y su utilización como técnica anestésica aislada en algunos procedimientos quirúrgicos específicos (por ej., la cirugía de reconstrucción de la mama (37). Los fármacos utilizados son anestésicos locales en concentraciones diferentes, opiáceos, combinaciones de α2 agonistas y NMDA antagonistas (ketamina)). La utilización del bloqueo epidural torácico como una técnica analgésica "preventiva" en la cirugía torácica aún es controvertida (34-35). La A E T p u e d e ser empleada en varios procedimientos quirúrg i c o s en el tórax (Tabla I). La utilización de una mezcla diluida de anestésico-opiáceo parece producir una hipotensión intraoperatoria menos pronunciada que volúmenes similares de lidocaína al 2% o de bupivacaína al 0.5% (7). Esto es especialmente importante en el caso de la resección pulmonar, en que la administración de fluidos a menudo debe ser restringida. El dolor postoracotomía es intenso y origina una afectación significativa de la función pulmon a r. La administración de opiáceos por vía epidural lumbar y torácica ha sido utilizada para aliviar este efecto indeseable (39-43). Sin embargo, a pesar de que la A E T produce una analgesia excelente a nivel de la incisión, muchos pacientes toracotomizados experimentan molestias en el hombro ipsilateral que se atribuyen a dolor visceral (38) y/o a la retracción escapular intraoperatoria prolongada. En trabajos recientes se ha comparado la eficacia en analgesia postoperatoria de las infusiones intravenosas (iv) continuas de opiáceos, administradas tanto TA B L A I .—USOS PRINCIPALES DE LA A E T E N P R O C E D I M I E N TOS QUIRÚRGICOS TO R Á C I C O S * * * * resección pulmonar resección de vías aéreas trasplante pulmonar pleurectomía y gran reconstrucción de la pared torácica * cirugía toracoabdominal del esófago * resección aneurisma en la aorta torácica descendente * inserción de un desfibrilador cardíaco interno automático 55 293 en técnicas a demanda y de analgesia controlada por el paciente (PCA), con regímenes de administración de opiáceos por vía epidural. El fentanil (44) y sufentanil (45) por vía epidural han demostrado su superioridad para analgesia postoperatoria, aunque todavía se debate si este mejor resultado se deriva más de un efecto sistémico que de un efecto epidural (4650). Con respecto a la controversia sobre la situación de la punta del catéter en el espacio epidural, no hay ninguna recomendación clara. Se ha sugerido que, debido a la gran lipofilia de fentanil, su administración por la vía epidural lumbar puede producir una difusión cefálica mínima por el espacio epidural y, por tanto, una migración insuficiente a nivel dorsal (7). Se ha demostrado una reducción significativa de las estancias hospitalarias y mejores pruebas de función pulmonar en los pacientes que reciben fentanil por vía epidural torácica en lugar de lumbar, a pesar de que ambos producen una analgesia similar (50). Algunos estudios demuestran una analgesia superior y menos necesidad de administración epidural de fentanil en pacientes que reciben PCA torácica frente a fentanil por vía epidural lumbar (51-52), pero otros en cirugía torácica no han encontrado diferencia entre ambos niveles de abordaje (54). El uso de agentes hidrofílicos, hidromorfona o morfina favorece una difusión cefálica y aumenta el riesgo de depresión respiratoria tardía cefálica en LCR (55). En contraste, la utilización de estos agentes permite una analgesia máxima (equivalente a la producida por la administración torácica) cuando son administrados por vía epidural lumbar (56). Se han encontrado mejores resultados en las pruebas de función pulmonar en pacientes que reciben fentanil por vía epidural torácica frente a los que la reciben por vía epidural lumbar o endovenosa (50). Otro tema sin resolver es el relacionado con la utilidad de combinar anestésicos locales a concentraciones diluidas con opiáceos por vía epidural. La bupivacaína es el agente preferido porque tiene una prolongada duración y produce una buena analgesia sensorial. Las concentraciones elevadas producen una hipotensión inaceptable y bloqueo motor. Las concentraciones más diluidas, al 0,125% o menos, a menudo producen una analgesia inadecuada después de la toracotomía y sólo pueden mantener el bloqueo sensorial; no pudiendo restaurar un bloqueo que ha desaparecido (57). Las ventajas de combinar opiáceos con anestésicos locales incluyen su efecto aditivo, el retraso de la tolerancia a cada fármaco por separado cuando se administran en infusión continua (7,58) y la reducción de los efectos secundarios de cada fár- 294 J.L. AGUILAR ET A L maco por separado a consecuencia de las menores dosis totales empleadas. La morfina/bupivacaína por vía epidural torácica ha demostrado ser más efectiva en pacientes con toracotomía que cualquiera de estos fármacos por separado (42), mientras que la comparación entre las infusiones por vía epidural torácica de bupivacaína al 0.125%, sufentanil (4-8 µg/h), y la combinación de ambos ha demostrado las mejores escalas de dolor en el último grupo, y una analgesia inadecuada con bupivacaína aislada (59). Estos beneficios se observan en otros tipos de cirugía, tales como la cirugía cardiaca. La AET con morfina ha sido empleada en infusión continua en pacientes que se someten a una intervención para la derivación coronaria con injerto (DCI) y se ha observado una mejor analgesia y una extubacion más temprana en este grupo comparado con un grupo control que recibió morfina iv intermitente (60). La utilización de una combinación de bupivacaína/sufentanil para suplementar la anestesia general ha demostrado mejorar la estabilidad hemodinámica intra y postoperatoria y reducir el tiempo transcurido hasta que el paciente se despierta, el tiempo requerido para la extubación y la frecuencia de isquemia miocárdica (61-63). A pesar de la utilización de heparina y de la disfunción plaquetaria de los pacientes sometidos a intervenciones cardiacas, no se ha comunicado ninguna evidencia de hematoma epidural. En todos los pacientes, los catéteres epidurales se colocaban antes de establecer una descoagulación completa y se retiraban varios días después de reducir la dosis de heparina. La retirada de un catéter cuando el paciente recibe anticoagulantes puede aumentar el riesgo de producir hematoma epidural (61-65). El uso de la A E T proporciona una buena analgesia y mejora la función pulmonar postoperatoria durante y después de cirugía de abdomen superior, incluyendo la cirugía de la aorta abdominal (66). La timectomía transesternal (síndrome miasténico) y el feocromocitoma (7) son procedimientos quirúrg i c o s especiales en que la A E T ha sido utilizada a veces. Bloqueo epidural torácico y analgesia Hay cuatro vías bien conocidas del dolor torácico (5) (Figura 1). En la práctica de la analgesia torácica, las únicas vías aferentes de conducción en la cuales se puede intentar utilizar técnicas para alivar el dolor son las vías incluidas en los nervios intercostales. Estas vías pueden ser interrumpidas periféricamente por bloqueo de los nervios intercostales, más proximalmente por bloqueo paraverteveral y en su origen o más arriba en el neuroeje por bloqueo extradural o intra- R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998 Fig. 1.—Vías principales del dolor torácico. tecal. Por lo general, cuanto más central es el intento del bloqueo, más amplia y efectiva es la analgesia, mayor el número de efectos secundarios y potencialmente más dañinas las complicaciones. Las indicaciones incluyen la pancreatitis, el herpes zoster agudo y neuralgia postherpética, el síndrome de dolor postorocotomía y las fracturas de costilla. En este último caso, la colocación de férulas y las dificultades para toser pueden producir atelectasia, hipoxemia y neumonía intercurrente. El control efectivo del dolor es un aspecto crítico del tratamiento de los pacientes que tienen fracturas costales múltiples e inestabilidad de la pared torácica, y puede evitar la necesidad de intubación (7). Para tratar a estos pacientes, han sido utilizados con éxito la bupivacaína (67), 2 mg de morfina por vía epidural torácica alta (68), infusiones de morfina-bupivacaína (69), fentanil continuo por vía epidural (70) y morfina epidural frente a morfina iv (71). La adición de antiinflamatorios no esteroideos a infusiones de morfina/bupivacaína a bajas dosis no parece mejorar la analgesia en los pacientes con dolor postoracotomía (72). 6. COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS En relación con la depresión respiratoria, hay varios factores de riesgo que pueden aumentar su inci56 BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O dencia como son: la administración de fármacos hidrofílicos, dosis grandes o repetidas de opiáceos por vía epidural, la administración torácica, el uso concomitante de opiáceos por vía parenteral, la edad o debilitación del paciente y la neumopatía coexistente (55). 7. TRAUMATISMO DIRECTO A LA MÉDULA ESPINAL Su verdadera frecuencia se desconoce, pero, en una amplia revisión de la literatura hecha por Dawkins (74) para el seguimiento de 32.718 bloqueos epidurales, se encontraron dos casos de parálisis transitoria después del bloqueo epidural torácico. La frecuencia en la literatura parece ser muy baja en lo que el grupo del autor llama "manos experimentadas en la vía lumbar". Bromage advierte del peligro de realizar una punción epidural torácica cuando el paciente está anestesiado (75). El dolor lancinante que acompaña el traumatismo a la médula espinal sería imposible de detectar si la punción se realizara en un paciente anestesiado. 8. IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA MÉDULA ESPINAL Sólo hay una arteria espinal anterior. Este es el territorio más vulnerable. En la región toracolumb a r, la arteria espinal anterior recibe sangre principalmente de la arteria radicular magna, que suele entrar por un foramen intervertebral en el lado izquierdo a nivel D11-12 (aunque puede entrar por los interespacios D8-L3). La irrigación arterial de la médula espinal toracolumbar anterior no es constante a niveles más altos (5). El riesgo de hemorragia o trombosis de la arteria espinal anterior debe tenerse en cuenta siempre. En aproximandamente uno de cada diez intentos hechos por manos experimentadas se fracasa en canalizar el espacio extradural (11 ) . 9. DOSIS RECOMENDADAS En el paciente de cirugía torácica, cuanto más baja la concentración, mejor. ¿Cuánto es la más baja? Esto también se debate. Los clínicos han mostrado interés en utilizar soluciones muy diluidas en infusiones del espacio extradural, pero hasta ahora este trabajo no ha sido extrapolado a la práctica torácica. Hasta el pre57 295 sente (5), las concentraciones bajas disponibles comercialmente, tales como la lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, han demostrado ser adecuadas aunque otros autores han utilizado bupivacaína en infusión extradural continua porque había una frecuencia de somnolencia del 80% en los pacientes que recibieron este fármaco al 0,25%. Cualquier bloqueo muscular producido probablemente será mínimo y suficientemente caudal en el neuroeje para alivar los espasmos de la musculatura abdominal sin ejercer un efecto de supresión excesiva de la tos del paciente. La infusión continua de una solución anestésica débil también puede reducir la presencia de hipotensión (5). Para la inyección extradural intermitente, una pauta clínica general que funciona de manera satisfactoria es intentar lograr un volumen de 1 ml de anestésico local por dermatoma que uno se propone bloquear (5). No obstante, la toxicidad es un efecto adverso que debe ser conocido por los profesionales. Los niveles sanguíneos del anestésico local indican si pueden presentarse efectos tóxicos, tales como convulsiones o depresión miocárdica, y se conoce desde hace tiempo que algunas de las elevaciones mayores y más rápidas de nivel sanguíneo de anestésico local se producen después de inyección intercostal. Esto se debe en parte a la vascularidad del tejido y en parte a la necesidad de hacer inyecciones frecuentes y repetidas para lograr una analgesia constante y duradera (5). * Anestésicos locales: 5-8 ml para lograr el bloqueo epidural torácico de D2-1 (punta del catéter a nivel torácico medio D4-7). Dosis mayores producirían una mayor difusión caudal y bloqueo de los segmentos lumbares bajos y sacros. * Opiáceos epidurales: debido a su lipofilia, el fentanil y sufentanil deben ser administrados en un mayor volumen de inyección (20 ml) cuando se administra la dosis por catéter lumbar para proporcionar una analgesia adecuada para los procedimientos torácicos y del abdomen superior. * C o m b i n a c i o n e s : recomendamos el uso de una solución PCA epidural que contenga 0,125% bupivacaína-fentanil 12 µg/ml a una velocidad de infusión de 2 ml/h más dos dosis optativas de 0,5 ml (a un intervalo mínimo de 20 minutos). Evidentemente, es necesaria una dosis de carga previa de 5-8 ml de bupivacaína al 0,25-0,375% + 50 µg de fentanil (7677). La morfina epidural a bajas dosis (0,2 mg/h)-bupivacaína (10 mg/h) ha demostrado no evitar la deambulación por bloqueo simpático o por adaptación cardiovascular deficiente (78). Los niños también pueden beneficiarse de la anestesia y analgesia por vía epidural torácica (79). 296 J.L. AGUILAR ET A L C o rre s p o n d e n c i a . J.L. A g u i l a r. Clínica Femenia C/ Camilo José Cela, 20. 07014 Palma de Mallorca. Tlf: (971) 45 23 23. Fax: (971) 73 37 22 E-mail: aguilar@clínica femenia.es R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998 15. 16. 17. 18. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 . 12. 13. 14. Crawford OB, Ollesen P, Buckingham W W, Brasher CA.Peridural anesthesia in thoracic surg c r y. A r e v i e w of 677 cases. Anesthesiology 1951;12: 73-95. Vasconcelos E. Cancer of the oesophagus: original technique for total oesophagectomy. 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Los pacientes con dolor somático tuvieron un mayor alivio del dolor, medido en la escala global del dolor, que en los enfermos con otros tipos de dolor (Mann-Whitney test, P = 0.0003). Tras determinar la dosis en los primeros 3 meses, la dosis de morfina intratecal solo se aumentó dos veces de 6.8 ± 0,65 mg/día a los tres meses a 13,19 ± 1,76 mg/día a los 24 meses. El dolor canceroso precisó de una dosis inicial mayor en comparación con el dolor no maligno. La dosis media empleada por los enfermos cancerosos aumentó rápidamente y después se estabilizó, sin embargo la dosis media empleada en el dolor no canceroso presentó un aumento mas gradual, y un aumento lineal de la dosis. Los efe»ctos secundarios permanentes fueron raros, pero en el 21 % de los casos se describieron problemas en el funcionamiento del sistema, normalmente referidos al catéter. Se aconseja realizar estudios de control clínico prospectivos de la eficacia a largo plazo y de los efectos secundarios. J. R. Ferri 60