LA INTERFASE DEPRESIÓN Y DEMENCIA: ETIOLOGÍA Y CLÍNICA.

LA INTERFASE DEPRESIÓN Y DEMENCIA: ETIOLOGÍA Y CLÍNICA.
(The interphase between depression and dementia: Aethiology and clinic.)
Luis Agüera Ortiz.
Responsable de Programas de Psicogeriatría
Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Profesor Asociado
Universidad Complutense
Madrid
E-mail: laguerao@intersep.org
PALABRAS CLAVE: Demencia, Depresión, Síntomas etiología.
KEYWORDS: Dementia, Depression, Symptoms aethiology.
RESUMEN:
Depresión y demencia son dos enfermedades frecuentes en el anciano. Se trata de patologías que
pueden aparecer de forma independiente, o estar relacionadas de diversos modos -incluso
etiológicamente- apareciendo una y otra en diferentes grados de intensidad. Los síntomas
cognitivos o afectivos pueden aparecer individualmente y dar lugar a una presentación pura de
demencia o depresión. Sin embargo, es probable que más frecuentemente aparezcan quejas
subjetivas, síntomas o signos de ambas series, dando lugar a una gran variedad clínica que puede
sustanciarse en diferentes formas de diagnóstico a las que el psiquiatra debe hacer frente. Entre un
20% y un 50% de los pacientes con demencia primaria desarrollan un trastorno depresivo en algún
momento de su evolución. Lo más frecuente es que ocurra en los primeros estadios de la
enfermedad disminuyendo la incidencia al aumentar la gravedad de la demencia, aunque también
revisamos la clínica de la depresión en la demencia avanzada. Para terminar de complicar el
cuadro, el paso de un trastorno a otro, es también una eventualidad posible que ha de tenerse en
cuenta. Especial relevancia revisten recientes investigaciones que señalan la mayor frecuencia de
antecedentes depresivos en pacientes que desarrollan una demencia. El trastorno afectivo puede
ser considerado tanto un factor de riesgo para la aparición de deterioro cognitivo, como un síntoma
que puede preceder meses o incluso años a éste. También se formula la hipótesis de una eventual
acción etiológica, vinculada a la toxicidad que sobre los circuitos neuronales responsables de la
memoria ejerce la disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal frecuentemente encontrada
en la depresión.
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Depresión y demencia son dos enfermedades frecuentes en el anciano. Se trata de patologías que
pueden aparecer de forma independiente, o estar relacionadas de diversos modos -incluso
etiológicamente- apareciendo una y otra en diferentes grados de intensidad. Esta gradación de
gravedad va desde la presencia de síntomas depresivos aislados, depresión menor, distimia o
depresión mayor de un lado y la presentación de quejas de memoria aisladas, deterioro cognitivo
en diferentes grados de intensidad, hasta la demencia franca en el otro.
Los síntomas cognitivos o afectivos pueden aparecer individualmente y dar lugar a una
presentación pura de demencia o depresión. Sin embargo, es probable que más frecuentemente
aparezcan quejas subjetivas, síntomas o signos de ambas series, dando lugar a una gran variedad
clínica que puede sustanciarse en diferentes formas de diagnóstico a las que el psiquiatra debe
hacer frente. Para terminar de complicar el cuadro, el paso de un trastorno a otro, es también una
eventualidad posible que ha de tenerse en cuenta .
Con el fin de ordenar en lo posible la cuestión, se puede decir que las relaciones entre depresión y
demencia pueden resumirse en tres situaciones clínicas:
· Desarrollo de un episodio depresivo en un paciente con una demencia
· Presencia de un episodio depresivo primario que se acompaña de quejas de dificultades
cognitivas
· Depresión como factor de riesgo o antecedente de demencia.
Depresión en pacientes con demencia
A pesar del mayor interés reciente tanto por la demencia en sí misma como por los trastornos del
humor que pueden acompañarla, el estudio de la relación entre ambos procesos fue iniciado ya por
autores clásicos como Kraepelin (1904) y Bleuler (1924). Más adelante, Martin Roth (1955), tras
revisar el concepto de demencia senil describe la posibilidad de desarrollar dos tipos de depresión
en la demencia. Uno sería un complejo sintomático depresivo importante y mantenido en el tiempo.
El otro alude a la aparición de síntomas de carácter más breve y menos intenso, con ideas
depresivas más fragmentarias y transitorias. En definitiva, tanto desde descripciones clásicas,
como en la concepción actual la aparición de depresión en el contexto de una demencia es un
hecho clínico que puede ser frecuente, bien en la forma de un síndrome depresivo completo o en la
de síntomas aislados o atípicos. Esta sintomatología depresiva puede ser de duración transitoria o
más prolongada y cursar incluso con delirios depresivos. La presentación clínica puede ser variable
y confundir o complicar el cuadro demencial.
Epidemiología
Las cifras ofrecidas por los distintos trabajos son variables debido fundamentalmente a diferencias
metodológicas que atañen tanto a los criterios diagnósticos, como a los de gravedad de la
enfermedad y homogeneidad de las muestras. La Tabla 1 ofrece un resumen de estas cifras.
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La presencia de un cuadro que cumpla todos los criterios de la depresión mayor es menos
frecuente que la aparición de síntomas depresivos de menor intensidad y duración y que podrían
ser incluidos dentro del calificativo de depresión menor (Sultzer, 1992) o incluso como síntomas
depresivos aislados.. La prevalencia es mayor en población que vive en residencias de ancianos.
Resulta interesante la observación de que cuando es preguntada la familia acerca de la presencia
de este tipo de síntomas, la prevalencia aumenta aún más, y puede llegar a ser del 85%
(Mackenzie 1989).
Este dato concuerda con la buena fiabilidad que tiene para el diagnóstico de la demencia en sí, las
entrevistas realizadas a familiares como es el test del informador (Morales, 1992). En cualquier
caso, vuelve a poner de manifiesto la importancia de contar con la opinión cualificada de familia o
cuidadores en la investigación de los distintos síntomas de la demencia y de su psicopatología
asociada.
En relación con la gravedad de la demencia, la mayoría de los trabajos coinciden en que la
depresión es más frecuente en sus estadios iniciales (Reifler 1982), aunque puede ocurrir sin
ningún género de dudas en fases avanzadas (Sultzer 1992). De otro lado, no parece existir
correlación entre gravedad de la depresión y severidad de la demencia (Cummings, 1987).
Determinados autores han sugerido que la prevalencia de depresión es mayor en la demencia
vascular que en la Enfermedad de Alzheimer (Greenwald, 1989; Cummings, 1987). Este dato es
esperable por los lazos existentes entre accidentes vasculares cerebrales y depresión y de
aquellos también con la demencia.
Etiología
La etiología de la depresión en el contexto de la Enfermedad de Alzheimer es múltiple. En un
primer acercamiento, aparece como completamente comprensible el desarrollo de una reacción
psicológica a la conciencia aún presente de la pérdida de capacidades que es inherente a la
enfermedad, sobre todo tratándose de un trastorno tan devastador y generalizado. Sin embargo, si
esta fuera la única causa, el desarrollo de síntomas depresivos en los pacientes con demencia
inicial sería la norma y la clínica muestra que este no es siempre el caso. De otro lado, es posible
identificar signos de depresión en casos de demencia avanzada, en los que el insight está
prácticamente perdido (Snow, 1981). Por lo tanto, se hace necesario buscar causas adicionales
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que trasciendan la esperable reacción psicológica.
De hecho, se han identificado factores neurobiológicos que probablemente jueguen un papel de
gran trascendencia en el desarrollo de los síntomas depresivos. La Enfermedad de Alzheimer
afecta no sólo a las neuronas colinérgicas. También supone la degeneración de sistemas de
neurotransmisión que se han vinculado clásicamente a los trastornos afectivos, como son el
noradrenérgico, dopaminérgico y serotoninérgico. El sistema más evidentemente afectado es el
noradrenérgico. Existe una clara reducción de neuronas en el locus coeruleus y por ende en los
marcadores de neurotransmisión noradrenérgica (Bondareff, 1981; Zweig, 1988). También se ha
señalado la existencia de déficit serotoninérgicos, principalmente una reducción celular en el núcleo
dorsal del rafe y de déficit dopaminérgicos a nivel de la sustancia negra, vinculados directamente a
la degeneración neuronal propia de la enfermedad (Palmer, 1987). Pero lo que resulta
especialmente relevante es que estos déficit neuronales y de neurotransmisión son aún más
acentuados en pacientes con Enfermedad de Alzheimer y depresión que en los que no se
deprimen. Estos hallazgos, en especial en lo que se refiere a los déficit serotoninérgicos, se han
señalado también en pacientes con demencia vinculada a enfermedad de Parkinson que se
deprimen (Sano, 1989).
En cuanto a la transmisión colinérgica, elemento clave en la fisiopatología de la Enfermedad de
Alzheimer, parece que juega un papel modulador de la expresión de los otros déficit. Así, se
requeriría una relativa reserva colinérgica para que el paciente pudiera, por así decirlo, conservar la
capacidad de deprimirse, lo que también explicaría la mayor frecuencia de complicaciones
afectivas en los estadios iniciales de la enfermedad (Zubenko, 1990). En cualquier caso,
probablemente los factores psicológicos tienen mayor valor en estadios iniciales aunque no
servirían por si solos para explicar la aparición de depresión en todos los casos. Los factores
biológicos van cobrando importancia a medida que avanza la enfermedad y llegan a asemejarse al
perfil bioquímico de la depresión mayor, por afectación directa de sistemas neuronales como el
noradrenérgico y el serotoninérgico.
De otro lado, no se puede olvidar la predisposición genética que se vincula habitualmente a la
depresión. Así, también se ha demostrado que los pacientes con antecedentes familiares y sobre
todo personales de depresión tienen un riesgo más elevado de padecerla si desarrollan además
una Enfermedad de Alzheimer (Pearlson, 1990). En el caso de pacientes con varios episodios
depresivos previos al desarrollo de la demencia podemos decir que esta última incrementa la
probabilidad de padecer un nuevo episodio.
Clínica y diagnóstico
El diagnóstico de la depresión que aparece en la demencia no siempre es fácil, ya que se suele dar
un solapamiento de síntomas. Fenómenos como la bradipsiquia, disminución de apetito o peso,
problemas de sueño, lentitud en la psicomotricidad, disminución de la sociabilidad, mayor
emotividad e incluso dificultades cognitivas, se dan tanto en la demencia como en la depresión
cuando aparecen aisladamente. En la valoración clínica es importante atender a la velocidad de
instauración de estos cambios.
Así, ellos pueden ser normales si evolucionan en un periodo de varios meses, pero no si se
instauran en algunas semanas. Conviene explorar tanto los síntomas vegetativos de la depresión
como los propios intrapsíquicos, que habitualmente están presentes a pesar del deterioro que
produce la demencia.
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En el diagnóstico, serán de ayuda tanto los síntomas que refiere el paciente como los signos que el
clínico pueda observar. Los más indicativos están relacionados con la apariencia, el grado de
reactividad emocional, el interés por el entorno, la aparición de agitación o por el contrario la
lentitud de habla y movimientos, y los síntomas típicos de la depresión mayor como son el
despertar precoz, la disminución del apetito y el empeoramiento diurno de los síntomas depresivos.
La información que da el paciente ha de ser siempre contrastada por la que aporta la familia o
cuidadores, ya que con frecuencia estos valoran con mejor precisión el cambio afectivo del
paciente que incluso él mismo. Al igual que en la persona sin demencia, el episodio depresivo
puede tener desencadenantes psicosociales (cambios en el lugar o modo de vida, ingreso en una
Residencia, problemas familiares o económicos...) que es preciso investigar y tener en cuenta. La
información acerca de estos desencadenantes ha de buscarse tanto en la exploración del paciente
a solas, como en la presencia de su familia
Las escalas de evaluación pueden ser útiles, pero es preciso aplicarlas con precaución. Así, tanto
la escala de Hamilton, como el GDS de Yessavage pueden aportar información errónea en esta
situación clínica, siendo preferible aquellas desarrolladas específicamente para estudiar la
depresión en la demencia, como es la escala de Cornell (Alexopoulos, 1988).
Los pacientes con demencia avanzada también pueden padecer un episodio depresivo. Aunque
esta circunstancia sea quizás algo más infrecuente, es indudable que puede aparecer, y conllevar
un impacto sobre la calidad de vida e incluso la evolución de la demencia igual de negativo. Los
datos que orientarán al diagnóstico serán probablemente más de tipo no verbal que comunicados
espontáneamente. Entre ellos podemos citar la disminución o ausencia de reactividad al entorno,
que ocurre de manera excesiva al grado de deterioro. Asimismo se puede encontrar una apariencia
permanentemente entristecida o seria, signos de ansiedad emocional, como el llanto, miedo a
situaciones no angustiosas o mínimamente intranquilizadoras, y una cualidad demandante o
implorante del lenguaje y de la manera de comunicarse con los demás. Si el problema es de mayor
entidad, pueden aparecer también conductas alteradas que evidencian un grado de malestar que el
paciente tiene dificultad en expresar verbalmente. Entre ellas está el caminar asustado,
retorcimiento de manos o autoagresiones como pellizcarse, tirarse del pelo, golpearse o gritar.
En general, podemos decir que en la demencia no avanzada, los síntomas de la depresión no son
muy diferentes a los que presentan los pacientes deprimidos sin demencia de similar edad.
Adicionalmente, tampoco hay grandes diferencias sintomáticas respecto a la etiología de la
demencia, sea esta Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Parkinson, demencia vascular o
producida por otras lesiones cerebrales. En la demencia avanzada, puede decirse que existen
menos síntomas comunicados verbalmente por el paciente, y más síntomas y signos de tipo
psicomotor así como síntomas atípicos.
Los pacientes con demencia presentan delirios con cierta frecuencia. En el caso de que estos
tengan contenido afectivo, orientarán hacia el diagnóstico de una depresión y habrá de buscarse
otros síntomas de ésta.
Impacto de la depresión sobre el curso de la demencia
Una cuestión relevante que se plantea es la posibilidad de que la aparición de depresión empeore
la función cognitiva del paciente o bien acelere la progresión de la enfermedad.
Lo cierto es que, aunque muchos trabajos apuntan a que este efecto negativo sucede, la cuestión
no está del todo resuelta. Las funciones cognitivas que parecen afectarse en mayor medida son la
atención, vigilancia, la velocidad de respuesta psicomotora y, de la memoria, aquella que está más
cargada de contenido afectivo significativo para el paciente (Mulsant, 1998). De todos modos,
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aunque el eventual deterioro cognitivo producido por la aparición de la depresión no siempre esté
presente o pueda ser medido, es más claro que se produce un incremento en el deterioro funcional
del paciente. El empeoramiento es más evidente cuanto más avanzado sea el estadio de la
demencia. El tratamiento de la depresión puede mejorar tanto la sintomatología afectiva como el
deterioro cognitivo o funcional adicional producida por ésta, siempre que el fármaco antidepresivo
no produzca empeoramiento cognitivo por sí mismo, como puede ocurrir con los antidepresivos
tricíclicos.
Depresión primaria con síntomas cognitivos
Un problema clínico interesante es la depresión primaria que puede ser confundida con un
trastorno demencial. Un trastorno depresivo, a cualquier edad y por lo tanto también en la edad
avanzada, suele cursar con determinadas dificultades cognitivas, principalmente referidas a
procesos atencionales y de registro mnésico (Crowe, 1998).
Un metaanálisis de estudios que comparaban a sujetos deprimidos con controles no deprimidos
mostró reducciones en el rendimiento cognitivo de casi todas las áreas, con una reducción media
de 0,63 de desviación típica, con independencia de la edad de los pacientes (Christensen 1997).
Estas dificultades, sumadas a la inhibición típica de los procesos depresivos, pueden llevar al
diagnóstico erróneo de demencia. El término "Pseudodemencia" se ha hecho popular en ambientes
médicos no psiquiátricos para aludir a esta situación clínica, pero es en sí mismo confuso. La
depresión no es el único diagnóstico diferencial de la demencia (Bulbena, 1986). Sin embargo, el
uso demasiado extensivo del término en ambientes no psiquiátricos ha dado lugar a una falsa
dicotomía. Así, si en un paciente con quejas cognitivas no se encuentran los déficit
neuropsicológicos típicos de la demencia, el paciente ya no es diagnosticado de demencia sino de
pseudodemencia, a la que se hace errónea y automáticamente sinónima de depresión.
En cualquier caso, lo correcto es que, una vez que se ha diagnosticado adecuadamente al paciente
de depresión y no de demencia, un prefijo como "pseudo" está de más y solo crea confusión. Por lo
tanto el diagnóstico ha de hacerse dentro de alguna de las categorías de los trastornos afectivos y
olvidar el término Pseudodemencia. Más adelante se darán argumentos adicionales que apoyan la
evitación de este término.
Sintéticamente, los síntomas más característicos que orientan al diagnóstico de depresión y no de
demencia son la instauración relativamente rápida de los síntomas (en semanas), la rápida
incapacitación del paciente junto a quejas subjetivas frecuentes de la misma, en términos como
"estoy muy torpe, no sé hacer las cosas, se me olvida todo, no puedo hacer nada", pese a la
ausencia de un deterioro cognitivo importante e uniforme al ser medido con tests
neuropsicológicos, que en todo caso presenta un perfil de dificultades cognitivas más bien
subcortical, la presencia de intensa anhedonia y por supuesto, la existencia de episodios
depresivos previos.
Depresión como factor de riesgo o antecedente de demencia
¿Puede la depresión evolucionar a demencia? ¿Puede ser al menos un factor de riesgo a tener en
cuenta?. La evidencia para esta segunda posibilidad proviene fundamentalmente de reanálisis de
estudios caso-control del conocido estudio EURODEM (Jorm 1991), que encontró una asociación
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entre antecedentes de un episodio depresivo -tanto cercano como más alejado en el tiempo- y el
desarrollo de depresión con una odds-ratio de 1,82. Aunque ésta asociación no se ha dado en
todos los casos (Chen 1999; Vilalta-Franch, 1998) estudios amplios posteriores al EURODEM
(Buntinx 1996; Kessing 1999) la han confirmado incluso con odds-ratio incluso bastante superiores.
Dos estudios prospectivos merecen una atención especial. Uno de los trabajos seminales
(Alexopoulos 1993) estudió una muestra de pacientes que presentan depresión junto a déficit
cognitivos relacionados con ella -es decir, el antiguo concepto de pseudodemencia- que son
tratados eficazmente y por tanto mejoran de ambos tipos de síntomas (depresivos y cognitivos).
Estos sujetos son comparados con una muestra pareada de depresivos que no presentaron signos
cognitivos inicialmente y que también mejoran con el tratamiento antidepresivo. Al realizar un
seguimiento posterior de al menos tres años, el grupo con síntomas depresivos y cognitivos
iniciales tienen una mayor probabilidad de desarrollar demencia que aquellos que sufrieron una
depresión sin alteración cognitiva alguna, lo cual pone claramente en entredicho el famoso
concepto de Pseudodemencia depresiva.
Más recientemente, Berger (1999) realizó un seguimiento de tres años a 222 ancianos mayores de
74 años, inicialmente sin demencia, aunque una parte de ellos mostraba síntomas depresivos al
comienzo del estudio. Su trabajo demuestra que los pacientes que desarrollan una demencia a lo
largo de este tiempo de seguimiento, tienen mayor posibilidad de haber padecido sintomatología
depresiva al inicio del mismo. Los pacientes habían mostrado fundamentalmente síntomas
depresivos en la esfera motivacional, como falta de interés, pérdida de energía y problemas de
concentración. Sin embargo, la aparición de demencia era independiente de la presencia de quejas
iniciales subjetivas de dificultades cognitivas.
Se han postulado varios mecanismos posibles para explicar el riesgo más elevado de demencia
tras la depresión. Los más importantes son:
Efecto de los tratamientos antidepresivos. Aunque los fármacos con capacidades anticolinérgicas,
como son los antidepresivos tricíclicos, pueden producir dificultades cognitivas, una asociación
entre estos y la aparición de demencia franca no se ha demostrado (Jorm 1991; Cooper,1998).
Demencia y depresión comparten factores de riesgo. Los factores genéticos de riesgo para la
Enfermedad de Alzheimer, especialmente la forma E4 del ApoE no se ha vinculado con riesgo de
depresión (Forsell 1997). En todo caso, pueden coincidir factores de riesgo vascular en
determinados individuos, hecho del que hablaremos más adelante.
Depresión como síntoma precoz o pródromo de demencia. Como se cita en otro capítulo de esta
monografía, en años recientes se está caracterizando una forma de trastorno depresivo de inicio
tardío denominado depresión vascular.
Esta patología sí que parece acompañarse claramente de un riesgo incrementado de padecer
demencia. Se trata de pacientes con un lecho vascular cerebral comprometido, que puede ser
puesto en evidencia mediante estudios de resonancia nuclear magnética (Steffens 1998) en los
que aparecen las hiperintensidades en la sustancia blanca típicas de la enfermedad vascular
cerebral (Greenwald, 1996). Son enfermos que comenzarían por hacer síntomas de tipo depresivo
y que continuarían con un deterioro cognitivo que evolucionaría finalmente a demencia franca -de
perfil vascular- en un número significativo de casos.
Depresión como causa directa de demencia. Esta posibilidad es la más reciente de las hipótesis y
se vincula a la denominada cascada glucocorticoide de Sapolsky (1996). Se basa en el conocido
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efecto del estrés sobre la hipótesis que la hace segregar hormona adrenocorticotropa, la cual libera
glucocorticoides de las glándulas suprarrenales. Dado que el hipocampo posee receptores de
glucocorticoides, la secreción a corto plazo de serviría de feed-back y mejoraría la adaptación al
estrés. Sin embargo, una exposición prolongada a éstos terminaría dañando al propio hipocampo,
elemento cerebral fundamental en la actividad cognitiva. El hipercortisolismo típico de la depresión
mayor sería el responsable del desencadenamiento de esta cascada patológica que comienza con
la depresión y termina en la demencia (O'Brien, 1996). Esta hipótesis, no del todo confirmada aín,
no deja de ser sugerente.
Conclusión
La relación entre demencia y depresión es una situación clínica frecuente, que puede suceder en
base a distintas combinaciones, desde la coexistencia de ambas hasta el paso de una a otra o
resultar ser parte de un mismo continuum etiopatogénico. El perfil sintomático es variable aunque
no sustancialmente diferente del de la depresión sin demencia, sobre todo en los primeros estadios
de la enfermedad.
Las dificultades de comunicación del paciente hacen que los datos no manifestados verbalmente
deban de ser explorados con especial atención, así como la información procedente de la familia o
cuidadores del enfermo.
En cualquier caso, la consecuencia clínica más importante que ha de extraerse es que ante todo
cuadro de deterioro cognitivo, debe de pensarse siempre en la posibilidad de desarrollo de una
depresión de forma primaria o secundaria. La detección es importante ya que cabe la posibilidad de
que se empeore el deterioro funcional del paciente y progrese más rápidamente el deterioro
cognitivo. Asimismo, en el caso de aparición de depresión en un paciente anciano, especialmente
si sucede por primera vez en la edad tardía, es aconsejable realizar valoraciones cognitivas de
rutina a intervalos regulares, de entre 6 y 9 meses, lo que posibilitaría la detección precoz de un
eventual deterioro cognitivo o incluso de la aparición de demencia.
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