MANEJO DE LOS PÓLIPOS COLÓNICOS Dr. Federico De Simone Asistente en Gastroenterología Plan de Exposición • • • • • • • Definición Clasificación Clínica Diagnóstico Tratamiento Complicaciones Seguimiento DEFINICIÓN Pólipo • Es toda lesión que determina una protrusión de la mucosa hacia la luz intestinal, pueden ser originados en : 1) La mucosa (las más frecuentes) 2) En la submucosa ( más raro) Se clasifican por su aspecto en: Pediculados Sésiles Subpediculados • Cuando la base de inserción en la pared es más estrecha que el diámetro de la cabeza del pólipo Clasificación histológica Pólipos mucosos no neoplásicos • • • • Pólipos Hiperplásicos ( muy frecuentes) Pólipos Juveniles Tienen una baja frecuencia Pólipos de Peutz-Jeghers Pólipos Inflamatorios Lesiones submucosas ( raros) • • • • • • Lipomas (es el más frecuente) Neumatosis cistoide intestinal Pólipos linfoides (benignos y malignos) Carcinoides Neoplasias metastásicas Otras lesiones infrecuentes Sleisenger y Fordtran 2004 Pólipos neoplásicos mucosos Benignos(adenomas) • • • • • Adenoma tubular Adenoma tubulovelloso Adenoma velloso Adenoma plano variantes Adenoma aserrado Malignos(carcinomas) • • • Carcinoma in situ Carcinoma intramucoso Carcinoma invasor (atraviesa la muscular de la mucosa) Sleisenger y Fordtran 2004 Pólipos Hiperplásicos -Presentan una prevalencia del 10 a 30 % en > 40 años -Pueden ser únicos o múltiples MACROSCOPÍA Pólipos hiperplásicos Histología : -Son una proliferación metaplásica ( células absortivas y calciformes) de células epiteliales sin atipía. -No pueden diferenciarse macroscópicamente de los adenomas pequeños, por lo cual requieren siempre resección para estudio histológico -No presentan potencial maligno -No requieren seguimiento -Polipo mixto: ADENOMA ASERRADO ? Sleisenger y Fordtran 2004 Revist gastroenterol 1999; 1: 405-433 Hamartomas • Estan compuestos por elementos celulares iguales a los del órgano que asientan (fibras musculares, vasos, infiltrado inflamatorio) sin pérdida de la diferenciación pero con un crecimiento irregular • Son raros en el colon si no se asocian al Sindrome de poliposis de Peutz Jeghers • Presenta mayor riesgo de cancer ( digestivo y no digestivo) cuando aparecen asociado al sindrome de poliposis de Peutz Jeghers Pólipo de Peutz Jeguers de Intestino delgado Sleisenger y Fordtran 2004 Pólipos juveniles • Son los más frecuentes en niños y adolescentes, raros en adultos • Se los considera como hamartomas de la lamina propia • Tienen una estructura quística con un gran componente de moco • Se cree que tiene un origen adquirido porque no se ven en < de 1 año • Pueden ser sésiles o pediculados, suelen medir entre 0,5 a 3 cm. • Pueden ser únicos o múltiples, predominan en el recto • Solamente tienen potencial maligno cuando se asocian al síndrome de poliposis juvenil Sleisenger y Fordtran 2004 Pólipos juveniles Pólipo juvenil sangrante en un niño de 7 años Sindrome de poliposis juvenil en un niño de 4 años Pólipos inflamatorios( pseudopólipos) • Aparecen en las fases de regeneración y cicatrización de la inflamación • Es frecuente de ver en las colopatías inflamatorias(CUC y Crohn), pero pueden verse en colitis infecciosas (colitis amebiana , colitis disenteriformes) Sleisenger y Fordtran 2004 Pólipos submucosos Lipomas Neumatosis Cistoide Intestinal PÓLIPOS NEOPLÁSICOS • ADENOMAS TUBULARES (80 %) • ADENOMAS TÚBULO VELLOSOS (8-16 %) • ADENOMAS VELLOSOS (3-16 %) Sleisenger y Fordtran 2004 Macroscopía Variantes ADENOMAS ASERRADOS • • • • Pólipos mixtos Presentan características de pólipos hiperplásicos Pero por su atipía nuclear, se los consideran adenomas Presentan con frecuencia focos de displasia y carcinoma ADENOMAS PLANOS • • • Son planos o algo sobreelevados, pueden tener una depresión central Presentan un diámetro < 1 cm. La cromoendoscopia y endoscopía de magnificación ayudan a su detección Es posible que sean los precursores del cancer de novo Sleisenger y Fordtran 2004 Potencial maligno de los adenomas • Multiples estudios avalan que esta en relación directa con 3 variables Tamaño Adenomas < a 1 cm. el riesgo de malignización es < a 0,5 a 1 % Adenomas entre 1-2 cm. el riesgo de malignización es de 5 a 10 % Adenomas > a 2 cm. el riesgo de malignización es aprox. 40-50 % Tipo histológico Adenoma tubular Adenoma tubulovelloso Adenoma velloso A > componente velloso > riesgo Grado de displasia Leve Severa (Carcinoma in situ) Sleisenger y Fordtran 2004 CLÍNICA • LA GRAN MAYORÍA DE LOS PÓLIPOS COLÓNICOS SON ASINTOMÁTICOS • El síntoma más frecuente es el sangrado oculto o evidente, se observa habitualmente en pólipos mayores de 1-2 cm.(erosionados o ulcerados) • Los pólipos de gran tamaño que ocupan la luz pueden simular un cuadro suboclusivo, o ser cabeza de invaginación intestinal (frecuente en pólipos de Peutz Jeghers) CLÍNICA • Los pólipos vellosos rectales (> a 4 cm.) pueden ocasionar un cuadro de diarrea secretora caracterizado por : -Deshidratación -Hiponatremia -Hipoalbuminemia -Hipopotasemia. DIAGNÓSTICO • Colon por enemas doble contraste • • Sensibilidad del 40-80 % para la detección de pólipos colónicos La sensibilidad varia con el tamaño del pólipo, (aumenta a mayor tamaño) Las fuentes de error son: -Inadecuada limpieza del colon (10 % de falsos positivos) -Dificultad diagnóstica causada por: Colopatía diverticular -Cobertura mucosa pobre o excesiva con el contraste (10 % de falsos negativos) Sleisenger y Fordtran 2004 Diagnóstico COLONOSCOPÍA (estandar de oro) • • Sensibilidad diagnóstica del 90 % Permite la terapéutica y el diagnóstico histológico de las lesiones LIMITANTES DE LA TÉCNICA • • • • No puede llegar a ciego hasta en un 10 % de los casos. Puede requerir sedación Es mucho más costosa (no en nuestro medio) Un primer examen puede no advertir hasta un 10 a 15 % de pólipos pequeños < a 8 mm. ( National Polyp Study) Sleisenger y Fordtran 2004 El 90 % de sensibilidad para lesiones pequeñas es debido fundamentalmente a dos situaciones : Insuficiente preparación del colon Existencia de lesiones en sectores de difícil vision( cara ciega de las haustras colónicas) Diagnóstico Colonoscopia virtual • Es una colonografía por tomografía computada helicoidal, con imágenes de alta resolución que requiere de un software especial • Requiere preparación colónica, insuflación del colon y realizar apneas de 20 segundos para captar las imágenes • No utiliza contraste Sensibilidad diagnóstica Del 90 a 100 % para pólipos > 1 cm. Del 70 a 80 % para pólipos entre 0,5 -0,9 cm. Del 55 % para pólipos < 0,5 cm. Gastroenterol Hepatol 2004;27(6):372-6 Diagnóstico DESVENTAJAS • No disponible • Altísimo costo • No permite: Tratamiento Diagnóstico histológico Gastroenterol Hepatol 2004;27(6):372-6 Tratamiento Requisitos para realizar una polipectomía • Tiempo de protrombina > al 50 % y más de 50.000 plaquetas • Suspensión de antiagregantes 10 días previos (si recibe) • Planificación con médico tratante de cambios en el tratamiento anticoagulante (si recibe) • Uso profiláctico de ATB en : Riesgo de endocarditis( prótesis valv.) (2 a 4 % de Bacteriemia) Inmunodeprimidos • No utilizar preparaciones que induzcan la producción de metano • Consentimiento informado Revist gastroenterol 1999; 1: 405-433 Terapéutica de los pólipos pequeños(5mm) Terapéutica de los pólipos pediculados Terapéutica de los pólipos sésiles Distintas técnicas de mucosectomía Terapéutica de los pólipos sésiles Mucosectomía en una sola pieza Terapéutica de los pólipos sésiles Mucosectomía en fragmentos Manejo del pólipo maligno Clasificación de Haggitt (1985) Pólipo Pediculado Pólipo sesil Se llama PÓLIPO MALIGNO a toda lesión con foco de carcinoma que invadió mas alla de la muscular de la mucosa Sleisenger y Fordtran 2004 Manejo del pólipo maligno • Haggitt I,II y III El riesgo de diseminación hemática y linfática es menor al 2 a 5% • Haggitt IV El riesgo de diseminación linfática aumenta a 25-30 % PREDICTORES DE RIESGO DESFAVORABLE Grado de diferenciación : Invasion venosa o linfática: Margen de la polipectomía: Pobremente diferenciado Presente Comprometido Invasión de la submucosa: Presente (haggitt IV) Cuando está presente alguno de estos factores la probabilidad de evolución adversa aumenta hasta el 10 a 30 % Sleisenger y Fordtran 2004 Manejo del pólipo maligno • Haggitt IV CIRUGIA • Haggitt I,II,III La conducta depende de: Presencia o ausencia de criterios desfavorables Terreno y edad del paciente • RECORDAMOS QUE La Mortalidad quirúrgica es : 1,8 % en menores de 50 años 5 a 7,5% entre 51 y 80 años 36 % en mayores de 80 años Revis Gastroenterol 2000; 2:159-166 Gastroenterol hepatol 2004; 27 (10): 573-634 Complicaciones • Hemorragia (0,2 – 3 %) Inmediata : • • • • Inyectoterapia Electrocoagulación bipolar Endoloop Clips Tardía: • Por caida de la escara en el sitio de la polipectomía • Puede ocurir hasta 2 semanas posteriores a la polipectomía • Habitualmente son autolimitadas Revist gastroenterol 1999; 1: 405-433 Perforación (0,2-2 %) 1) Luego de una polipectomía si se produce una perforación es muy difícil reconocerla en el acto operatorio (son muy pequeñas). 2) • • • Habitualmente evolucionan bien con tratamiento conservador Hidratación parenteral Si aparecen signos crecientes de irritación peritoneal Antibioticoterapia i/v CIRUGIA Analgesia i/v Sindrome postpolipectomía o de la quemadura (1 %) Bacteriemia Explosión de colon (raro) Revist gastroenterol 1999; 1: 405-433 Seguimiento postpolipectomía Se tiene en cuenta para la elección del intervalo • • • Tamaño Número Certeza de resección completa Adenoma < a 1cm. FCC al año: Si es normal Control cada 5 años Adenomas > a 1 cm Más de un adenoma FCC al año y a los 3 años Si no evidencian lesiones Control cada 5 años Recomendaciones de la SGU para la detección precoz y seguimiento del CCR 2001 Seguimiento Gastroenterol hepatol 2004; 27 (10): 573-634