Diapositiva 1 - Sociedad Española de Patología Dual

Aspectos terapéuticos
diferenciales entre hombres y
mujeres en la comorbilidad
psiquiátrica de los consumidores
de cannabis: intervención en
esquizofrenia y trastorno bipolar.
Jornada: Mujer, Cannabis y Patología Dual.
Dra Rocío Molina Prado
CAD Arganzuela. Madrid Salud.
Epidemiología en población
general
(encuesta domiciliaria sobre drogas y a la población
escolar del observatorio Español sobre drogas)
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El cannabis es la tercera droga mas
frecuente utilizada en la población general
tras la nicotina y el alcohol.
Es la primera ilegal y su consumo ha ido
aumentando en los últimos años, sobre todo
en la población juvenil.
Le edad de inicio es cada vez menor
La prevalencia de consumo en los grupos
más jóvenes es mayor en sexo femenino
Trastornos relacionados con
sustancias ¿Cuándo y como tratar?
„
Trastornos por consumo de cannabis
– Abuso y dependencia
„
Trastornos inducidos por cannabis:
– Intoxicación por cannabis (sin/con alteraciones
perceptivas)
– Delirium por intoxicación
– Trastorno psicótico/Psicosis cannabica
– Trastorno de ansiedad
– No especificado
„
Patología Dual:
– Esquizofrenia
– Trastorno bipolar
Tratamiento de los trastornos
relacionados con cannabis :
intoxicación, ansiedad, psicosis…
1.
2.
3.
4.
No intervenir
Tranquilización verbal
Benzodiazepinas, valorando riesgo adictivo
EL TRATAMIENTO DE MANIFESTACIONES
PSIQUIÁTRICAS POR CANNABIS SE HALLA
ESPECIALMENTE INDICADO EN
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DUAL
(San, 2004)
Trastorno psicótico inducido
por cannabis (psicosis cannábica)
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Entidad nosológica utilizada (Nuñez 2002)
aunque no suficientemente documentada.
El consumo de cannabis puede producir
sintomatología psicótica de hasta 6 semanas
de duración.
Comienzo brusco tras el consumo.
Los factores más influyentes descritos son:
– el inicio del consumo en edades precoces
– la dosis utilizada (Roncero, 2006)
– Presencia de trastornos de personalidad
Psicosis cannabica (Nuñez,2007)
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„
Síntomas: ideas delirantes autoreferenciales y de grandeza,
fenómenos de despersonalización/desrealización, trastornos
maniformes de ánimo, alteraciones de conducta
(hetero/autoagresividad), ansiedad alta, ausencia de síntomas
de primer rango, ausencia de alucinaciones y de trastornos de
conciencia.
Duración superior a una semana, siendo necesaria la
abstinencia y tratamiento farmacológico para la desaparición
de los síntomas.
Evolución:
– Reaparición de nuevos cuadros psicóticos tras nuevos consumos
– Evolución hacia esquizofrenia (40-50%) Addington, 1998;
Arendt,2005
Patrones propios de
consumo de sustancias en
pacientes esquizofrénicos
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„
La dependencia del tabaco es mas grave y
se desarrolla antes que en la población
general (Diwan, 1998).
El diagnóstico de abuso de alcohol es tan
frecuente como el de dependencia (Batel,
1993).
El uso de cocaína y cannabis es mas
intermitente, posiblemente asociado a la
presencia de síntomas positivos o negativos
(Lysaker, 1997).
Patrones propios de consumo
de sustancias en pacientes
esquizofrénicos
„
DIFERENTES ESTUDIOS MUESTRAN QUE LOS
PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS PRESENTAN
MAYOR PREVALENCIA DE CONSUMO DE ESTA
SUSTANCIA QUE OTROS PACIENTES
PSIQUIÁTRICOS Y SUJETOS CONTROL.
Relación entre el consumo
de cannabis y esquizofrenia
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El consumo de cannabis puede precipitar la
aparición de trastornos psicóticos en pacientes
vulnerables para la esquizofrenia.
Utilización como automedicación por su capacidad
para mejorar transitoriamente la ansiedad y
sentimientos depresivos que acompañan la
esquizofrenia.
Pacientes esquizofrénicos presentan de forma
idiosincrásica anomalías en el funcionamiento del
sistema cannabinoide, que explicaría que tuvieran
de forma independiente, mayor vulnerabilidad a la
esquizofrenia y al abuso de cannabis.
Factores influyentes en el
desarrollo de esquizofrenia
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Inicio de consumo en edades precoces
Dosis utilizada
Roncero, 2006
Características clínicas de
pacientes esquizofrénicos que
consumen cannabis
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El hecho más constatado es la mayor prevalencia
de varones jóvenes (Hall, 1998, Rodriguez-Jimenez, 2006)
Evolución general desfavorable:
–
–
–
–
Inicio más precoz de la clínica psicótica
Mayor número de episodios psicóticos
Mayor presencia de clínica alucinatoria
Peor adherencia al tratamiento
Si bien no todos los estudios confirman esta evolución
(Xie, 2005, Stirling, 2005)
Trastornos afectivos y
consumo de cannabis
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„
„
En la DSM IV-TR no existe la categoría de trastorno
afectivo inducido por cannabis
Sin embargo cada vez aparecen más estudios que
señalan la relación entre estos cuadros
Relación no tan evidente cuando se
controlan factores de confusión
Trastornos afectivos:
depresión
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„
„
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Se sugiere que el consumo de cannabis inicial es un
factor de riesgo para la depresión posterior.
Relacionado más con el inicio precoz del consumo
(<15 años) que con la dosis.
Parece ser que las hormonas femeninas ejercen un
cierto efecto protector hacia los efectos del
cannabis
El alto consumo de cannabis (efecto dosis
dependiente) se asocia a depresión en mujeres
pero asociado a otros factores (padres alcohólicos y
experiencias adversas infantiles) Arendt, 2007.
Diversos estudios no encuentran relación entre el
uso de cannabis y suicidio, pero si mayor grado de
autolesiones, solo en mujeres.
Trastornos afectivos:
Trastorno Bipolar
„
Relación entre cannabis y trastorno bipolar
compleja, existiendo un efecto negativo en
su evolución y pronóstico (Goldberg, 1999), e
incluso efecto provocador de la enfermedad,
st en adolescentes junto con otros factores: genéticos,
de personalidad (Strakowski, Regeer).
„
El cannabis es la droga más usada entre los
pacientes con T. bipolar (Strakowski,
2007;Baetghe,2005)
Se describen:
(Henquet,2006; Arendt,2007, Van
Laar,2007)
–
–
–
–
pacientes más jóvenes,
mayor número de cambios de ciclos,
más tiempo con síntomas afectivos,
aumento de fases maniacas tras tratamiento con
AD
– peor respuesta al tratamiento
– rápida recaída en el consumo tras alta
hospitalaria
Tratamiento farmacológico
en consumidores de
cannabis y psicosis/bipolar
„
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Hasta ahora no existe ningún
tratamiento empíricamente validado
Se debe tratar como el resto de los
trastornos psicóticos agudos.
Tratamiento mediante
antipsicóticos
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„
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En caso de psicosis y episodio maniaco deben
prescribirse antipsicóticos.
Como 1ª opción antipsicóticos de 2º generación:
olanzapina, risperidona, quetiapina,
aripiprazol…(estudios q avalan eficacia en estos
casos). Muestran mayor tolerabilidad y seguridad.
Evitar fenotiacidas por el riesgo de crisis
anticolinérgicas.
Criterios de dosificación son comunes a los de la
psicofarmacología clínica (Sole y Ramos,2001).
Estudios clínicos
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„
Fumar, sexo y raza alteran el metabolismo de la
Olanzapina. Los hombres metabolizan la olanzapina
38% más rápido que las mujeres. (influencia en
dosis y respuesta).
Pacientes con esquizofrenia o psicosis tratados con
olanzapina y risperidona mejoran en bienestar,
síntomas psicóticos y craving de cannabis (Van
Nimwegen, 2008).
Esquizofrénicos tratados con quetiapina disminuyen
el uso de cannabis sin que varíe el nivel de
anandamida periférica (Potvin, 2008)
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Pacientes varones tratados con clozapina y olanzapina
durante primer brote psicótico presentan mayor alteración del
metabolismo lipídico y de la glucosa que las mujeres. No
existe diferencia en el tratamiento con risperidona (Wu,
2007).
Se encontró que pacientes con mayor aumento de peso
inducido por antisicóticos tenían mayor probabilidad de
beneficiarse del tratamiento con olanzapina y haloperidol
independientemente del sexo (Ascher-Svanum, 2005).
Fumadores presentan concentraciones mas bajas de
olanzapina y las mujeres más altas pero sin significación
estadística. Las concentraciones plasmáticas de olanzapina se
relacionaban con la prolactina pero no con el aumento de
peso (Citrome,2009)
Revisión del tratamiento en pacientes
con patología dual.
Quyen (Alcohol Clin Exp Res.2007)
„
Se encontraron 59 estudios (36 randomizados), con un
nº muy limitado para cada patología específica. NO
ENCONTRÓ TRATAMIENTOS QUE HUBIESEN SIDO REPLICADOS Y
MOSTRARAN CONSISTENTEMENTE UNA CLARA VENTAJA EN EL
TRATAMIENTO REALIZADO PARA AMBAS PATOLOGÍAS.
„
Aunque no se identificó ningún tratamiento eficaz para
ambos trastornos psiquiátricos y por uso de sustancias,
se observa que.
– Existiendo tratamientos eficaces para la reducción de síntomas
psiquiátricos también tienden a funcionar en pacientes
diagnosticados de PD.
– Existiendo tratamientos eficaces para reducir el uso de
sustancias, también reducen el uso de sustancias en pacientes
diagnosticados de PD.
– La eficacia de tratamientos integrados todavía no está clara.
Importancia de traer a primer plano la
necesidad de lograr la abstinencia a
cannabis en patologías tan graves
como la psicosis, esquizofrenia y
bipolaridad.