Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 224 Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;136(5):222–229 utilidad de esta opción terapéutica en el tratamiento inicial de esta neoplasia. Bibliografı́a 1. Nahas CS, Shia J, Joseph R, Schrag D, Minsky BD, Weiser MR, et al. Squamous-cell carcinoma of the rectum: A rare but curable tumor. Dis Colon Rectum. 2007;50:1393–400. 2. Gelas T, Peyrat P, Francois Y, Gerard JP, Baulieux J, Gilly FN, et al. Primary squamous-cell carcinoma of the rectum. Report of six cases and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2002;45:1535–40. 3. Kong CS, Welton ML, Longacre TA. Role of human papillomavirus in squamous cell metaplasia-dysplasia-carcinoma of the rectum. Am J Surg Pathol. 2007;31:919–25. 4. Sotlar K, Köveker G, Aepinus C, Selinka HC, Kandolf R, Bültmann B. Human papillomavirus type 16-associated primary squamous cell carcinoma of the rectum. Gastroenterology. 2001;120:988–94. 5. Bognár G, István G, Bereczky B, Ondrejka P. Detection of human papillomavirus type 16 in squamous cell carcinoma of the colon and its lymph node metastases with PCR and Southern Blot Hybridization. Pathol Oncol Res. 2008;14:93–6. 6. Audeau A, Han HW, Johnston MJ, Whitehead MV, Frizelle FA. Does human papilloma virus have a role in squamous cell carcinoma of the colon and upper rectum? Eur J Surg Oncol. 2002;28:657–60. 7. Frizelle FA, Hobday KS, Batts KP, Nelson H. Adenosquamous and squamous carcinoma of the colon and upper rectum. Dis Colon Rectum. 2001;4: 341–6. 8. Brammer RD, Taniere P, Radley S. Metachronous squamous cell carcinoma of the colon and treatment of rectal squamous carcinoma with chemoradiotherapy. Colorectal Dis. 2009;11:219–20. 9. Rasheed S, Yap T, Zia A, McDonald PJ, Glynne-Jones R. Chemoradiotherapy- an alternative to surgery for squamous cell carcinoma of the rectum. Report of six cases and literature review. Colorectal Dis. 2009;11:191–7. 10. Anagnostopoulos G, Sakorafas GH, Kostopoulos P, Grigoriadis K, Pavlakis G, Margantinis G, et al. Squamous cell carcinoma of the rectum: A case report and review of the literature. Eur J Cancer Care. 2005;14:70–4. Ana Custodioa,*, Luis Ortegab, Gonzalo Sanzc y Javier Sastrea a Departamento de Oncologı´a Médica, Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), Ministerio Español de Ciencia e Innovación, Hospital Universitario Clı´nico San Carlos, Madrid, España b Departamento de Anatomı´a Patológica, Hospital Universitario Clı´nico San Carlos, Madrid, España c Departamento de Cirugı´a Colorrectal, Hospital Universitario Clı´nico San Carlos, Madrid, España * Autor para correspondencia. Correo electrónico: anabelencustodio@hotmail.com (A. Custodio). doi:10.1016/j.medcli.2010.01.003 Intoxicación aguda por topiramato: causa de acidosis metabólica y de hiperventilación central Acute topiramate intoxication: cause of metabolic acidosis and central hyperventilation Sr. Editor: La frecuencia con que ocurren las alteraciones del equilibrio acidobásico mixtas, sus significativas implicaciones pronósticas y su escaso grado de reconocimiento en la práctica clı́nica habitual1–4 deberı́an movernos a la reflexión. En el excelente trabajo de Garcı́a Gil et al5, se describe una intoxicación aguda de evolución favorable por topiramato, que cursó con acidosis metabólica e hiato aniónico normal. Al tiempo, los autores revisan el mecanismo de acción del topiramato, sus efectos en supuestos de intoxicación y el tratamiento de la misma. Sin embargo, nos gustarı́a hacer algunas consideraciones respecto de ciertos comentarios que llevan a cabo. En una parte del texto afirman que «la gasometrı́a arterial puso de manifiesto una acidosis metabólica con pH de 7,31; presión parcial de dióxido de carbono de 19 mmHg [. . .]; bicarbonato real de 12 mmol/l». Más adelante comentan que en casos de intoxicación por topiramato, la acidosis metabólica es más frecuente y grave, y se manifiesta por hiperventilación compensadora. Respecto de esta segunda afirmación se deberı́a matizar que toda acidosis metabólica se manifiesta, entre otras, por una hiperventilación compensadora, pero también que la hiperventilación sólo es verdaderamente compensadora si cumple unos determinados parámetros. De no ser ası́, tanto por exceso como por defecto, nos encontrarı́amos ante un trastorno acidobásico mixto. Respecto de la primera afirmación, si aplicamos la fórmula de Albert et al6 (presión parcial de dióxido de carbono [PaCO2]=1,54 CO3H þ 8,36 1), o la más habitualmente empleada para comprobar la coherencia de las respuestas compensatorias (en la acidosis metabólica, la PaCO2 desciende 1,2 mmHg por cada mmol/l de descenso del bicarbonato) obtenemos la cifra de PaCO2 que le corresponderı́a si se tratara de un trastorno simple. En el caso descrito, el valor compensatorio de PaCO2 osciları́a entre 25,6 – 27,8 mmol/l, en lugar del que presenta el enfermo (19 mmHg). La disminución de 6,6–8,8 mmol/l de PaCO2 sobre el valor esperable nos revela que existe una alcalosis respiratoria asociada, es decir, que el paciente está hiperventilando más de lo que le corresponde en virtud del trastorno metabólico. El topiramato, además de potencial generador de acidosis metabólica, es una causa conocida de hiperventilación neurogénica central7,8, probablemente, como bien refieren los autores, debido a su efecto inhibitorio de la anhidrasa carbónica en el cerebro y a la acidosis subsiguiente del lı́quido cefalorraquı́deo. Cuando leı́mos el artı́culo de Garcı́a Gil et al desconocı́amos los efectos del fármaco en cuestión. Fue precisamente el trastorno acidobásico mixto que presentaba el paciente lo que nos indujo a revisar la bibliografı́a y a confirmar, en efecto, que puede provocar tanto acidosis metabólica como alcalosis respiratoria. En definitiva, en todo trastorno acidobásico se producen necesariamente respuestas compensatorias que intentan mantener la normalidad del pH y que siguen patrones predeterminados. Las compensaciones no proporcionadas, por exceso o por defecto, implican la existencia de un trastorno acidobásico mixto. Insistimos, por tanto, en que para identificar correctamente un trastorno acidobásico se necesita, además de conocer la clı́nica del paciente y de identificar el trastorno acidobásico primario, un análisis detenido de la coherencia de los mecanismos compensatorios, por si existieran trastornos mixtos. Ya hemos visto que en no pocas ocasiones esta actuación nos permite llegar al diagnóstico correcto del proceso causal, hasta entonces insospechado. Bibliografı́a 1. Prieto de Paula JM. Alteración mixta del equilibrio ácido-base y falta de reconocimiento de la misma. Med Clin (Barc). 1997;109:565. 2. Prieto de Paula JM, Franco Hidalgo S. Algunas precisiones sobre la monografı́a Combatiendo la EPOC. Rev Clin Esp. 2009;209:257–8. 3. Hernández Vázquez J, de Miguel Dı́ez J, Llorente Iñigo D. No todas las hipercapnias precisan ventilación mecánica. Arch Bronconeumol. 2004;40:333–5. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;136(5):222–229 4. Rose BD. Introducción a los trastornos simples y mixtos del equilibrio ácido-base. En: Rose BD, Post TW, editors. Electrolitos y equilibrio ácido-base. Madrid: Ed. Marbán; 2007. p. 535–50. 5. Garcı́a Gil D, Pérez Vázquez V, Asencio Méndez C, Garcı́a Torrejón J. Intoxicación aguda por topiramato con intención suicida. Med Clin (Barc). 2009;133:766–7. 6. Albert MD, Dell RB, Winters RW. Quantitative displacement of acid-base equilibrium in metabolic acidosis. Ann Intern Med. 1964;66:312. 7. Montcriol A, Meaudre E, Kenane N, Asencio Y, Bordes J, Palmier B. Hyperventilation and cerebrospinal fluid acidosis caused by topiramate. Ann Pharmacother. 2008;42:584–7. 8. Laskey AL, Korn DE, Moorjani BI, Patel NC, Tobias JD. Central hyperventilation related to administration of topiramate. Pediatr Neurol. 2000;22:305–8. 225 Silvia Franco Hidalgoa,* y José Marı́a Prieto de Paulab a Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, España b Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nico Universitario de Valladolid, Valladolid, España * Autor para correspondencia. Correo electrónico: silvi26pras@hotmail.com (S. Franco Hidalgo). doi:10.1016/j.medcli.2009.12.011 Trombosis venosa portal y mesentérica asociadas a hiperhomocisteinemia y anemia perniciosa en un paciente heterocigoto para la mutación C677T del gen de la MTHFR Portal and mesenteric vein thrombosis associated with hyperhomocysteinemia and pernicious anemia in a patient heterozygous for the MTHFR C677T mutation Sr. Editor: La trombosis espontánea del sistema venoso portal (TSVP) constituye una entidad infrecuente, con un amplio espectro de manifestaciones clı́nicas de naturaleza generalmente subaguda (dolor abdominal, fiebre, diarrea o ascitis), y que en ausencia de tratamiento puede evolucionar hacia diversas complicaciones potencialmente mortales (isquemia mesentérica o rotura de várices esofágicas)1. Entre sus asociaciones etiológicas figuran factores locales (pancreatitis aguda, diverticulitis, traumatismos o cirugı́a) y factores sistémicos (gestación, procesos mieloproliferativos, consumo de anticonceptivos orales o anomalı́as hereditarias o adquiridas de la cascada de coagulación)1,2. En relación con éstas últimas se han documentado casos de TSVP en pacientes con factor V de Leiden, mutación G20210A del gen del factor II, mutación V617F del gen JAK2, sı́ndrome antifosfolipı́dico o deficiencia de proteı́nas C y S1–4. La hiperhomocisteinemia, a través de un mecanismo de lesión y disfunción endotelial, constituye un factor de riesgo bien documentado para el desarrollo de vasculopatı́a aterosclerótica y enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)5. Sin embargo, la literatura médica describe escasos ejemplos de TSVP relacionada con esta condición2–4,6–9. Presentamos un caso de trombosis espontánea de las venas porta y mesentérica superior en un paciente con hiperhomocisteinemia y niveles elevados del factor VIII, en el que el estudio posterior reveló la presencia de anemia perniciosa asociada a un estado heterocigoto para la mutación C677T del gen de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Se trata de un varón de 62 años, sin antecedentes personales de interés ni hábitos tóxicos, que consultó por un cuadro de evolución insidiosa durante el último mes consistente en dolor abdominal de localización periumbilical, intermitente, que empeoraba con la ingesta y se acompañaba de febrı́cula diaria y pérdida ponderal estimada en 5 kg. Al examen fı́sico el paciente presentaba buen estado general y constantes vitales conservadas (temperatura de 36,5 8C; presión arterial de 120/77 mmHg y frecuencia cardı́aca de 91 lpm), con una exploración abdominal sin hallazgos relevantes. Analı́ticamente, destacaba una discreta anemia normocı́tica y normocrómica (hemoglobina: 13,2 g/dl), en tanto que el resto del hemograma, la bioquı́mica y el estudio básico de coagulación fueron normales. La velocidad de sedimentación globular (47 mm en la primera hora) y la proteı́na C reactiva (6,59 mg/dl; normal: 0,0 – 0,8) resultaron elevadas. La tomografı́a computarizada abdominopélvica informó de una masa con densidad de partes blandas localizada en el proceso uncinado pancreático, de contornos mal definidos, acompañada de trombosis de la vena mesentérica superior que se extendı́a hasta la vena porta y las venas cólicas derechas. Este último hallazgo se confirmó mediante una ecografı́a Doppler color abdominal, que demostró signos de trombosis crónica de la vena mesentérica superior con amplio desarrollo de circulación colateral; el resto de los ejes venosos explorados aparecı́an permeables. Una resonancia magnética nuclear abdominal reveló igualmente un moderado engrosamiento del proceso uncinado pancreático, con aumento de señal en la grasa circundante. Con el propósito de filiar esta imagen se realizó una ecoendoscopia digestiva con toma de biopsia, cuyo resultado histológico no fue representativo para el diagnóstico, y una tomografı́a por emisión de positrones con 18-fluoro-2-desoxi-Dglucosa, que no obtuvo resultados indicativos de enfermedad neoplásica. Tanto la colonoscopia como la determinación de marcadores tumorales fueron normales. Se asumió el diagnóstico de TSVP, y una vez descartada razonablemente la concurrencia de un proceso neoplásico pancreático, se introdujo tratamiento anticoagulante mediante heparina de bajo peso molecular (nadroparina en dosis de 171 UI/kg/24 h), con notable mejorı́a indicativa por parte del paciente en los siguientes dı́as. Al cabo de 2 meses se solicitó un estudio completo de hipercoagulabilidad, que observó niveles elevados de homocisteı́na (25,3 mmol/l; normal: 5 – 14) y de factor VIII (el 282%; normal: 65 – 150), sin hallazgos en el resto de las determinaciones practicadas (proteı́nas C y S, antitrombina III, anticuerpos anticardiolipina y anti-b2 glucoproteı́na, factor V de Leiden y mutaciones V617F y G20210A). El estudio mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real mostró un estado heterocigoto para la variante termolábil C677 T del gen de la MTHFR. Los niveles séricos de vitamina B12 se encontraban disminuidos (132 pg/ml; normal: 200 – 753), con normalidad en los de ácido fólico (14,7 ng/ml; normal: 2,6 – 18,7). En ese momento se inició la administración en dosis elevadas de suplementos orales de piridoxina, cianocobalamina y ácido fólico y se solicitó una gastroscopia, que mostró imágenes de gastritis atrófica activa de localización fúndica (tipo A). El estudio histológico (metaplasia intestinal e hiperplasia de las células neuroendocrinas) y la determinación de anticuerpos anticélula parietal gástrica (positiva a tı́tulos de 1/160) confirmaron el diagnóstico de anemia perniciosa. En una segunda resonancia magnética nuclear abdominal practicada al cabo de 4 meses persistı́a la trombosis mesentérica superior, con disminución del tamaño del proceso uncinado pancreático en el seno de hallazgos compatibles con regresión de cambios inflamatorios previos. La determinación de vitamina B12 (328 pg/ml) retornó a rangos