Terapia Auditiva Verbal

LA HIPOACUSIA HOY
Implantes Cocleares
Terapia Auditiva Verbal
“Una nueva Generación de Niños Sordos”
Marcela Garrido
Fga. LSLS Cert. AVT®
Marcela A. Garrido
Fga., LSLS Cert AVT ®
Consideraciones históricas
Marcela A. Garrido
Fga., LSLS Cert AVT ®
Consideraciones actuales
•
Herramientas de evaluación
• Detección Precoz
• Screening neonatal universal
• Avances tecnológicos
Marcela A. Garrido
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La Hipoacusia HOY
o
La visión de la sordera ha cambiado
o
Los niños sordos de hoy representan una nueva y
diferente generación de niños sordos
o
Hoy, como nunca antes en la historia, contamos
con tecnología que permite compensar las
pérdidas auditivas más extremas
o
Nueva tecnología implica nuevos desafíos
o
Cambiamos el foco de intervención: de los oídos
al cerebro
El órgano de adquisición del lenguaje es el cerebro
Los oídos son el canal por excelencia
de ingreso de la información.
Marcela A. Garrido
Fga., LSLS Cert AVT ®
Marcela A. Garrido
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Desafíos
o
Llegar al cerebro cuanto antes y con la mejor calidad
posible de información
o
Sacar ventaja de la Plasticidad Cerebral y de los Períodos
Fisiológicamente Óptimos = Desarrollo Sincrónico
o
Detectar e intervenir de manera temprana y adecuada
o
Prevenir retrasos tanto lingüísticos como académicos
o
Aprovechar los beneficios de la BINAURALIDAD
Marcela A. Garrido
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Llegar cuanto antes
Aprovechar los períodos críticos
Desarrollo Sincrónico
Marcela A. Garrido
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Con menos de 24
horas de edad…
o
El oído comienza a funcionar en el 5º
mes de gestación. Muchos aspectos
de la función auditiva permanecen
inmaduros hasta casi la adolescencia.
o
Reconoce la voz de su madre, la
prefiere a otras voces femeninas
o
“Recuerdan” lo que han escuchado
antes de nacer
o
Pueden distinguir el habla nativa de la
no-nativa basado solamente en la
prosodia
o
Capaz de detectar pequeñas
diferencias en el sonido del habla
desde los primeros días de vida. Esta
habilidad cambia en la medida en
que es expuesto al lenguaje nativo
Marcela A. Garrido
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¿Que tan temprano es temprano?
Los niños pasan gran parte de su primer año de vida
perdiendo su habilidad para percibir los contrastes que no
aparecen en el habla que los rodea. Owens, 2008
Entre los 8 y los 10 meses, la habilidad perceptual de los
niños usualmente esta restringida a los sonidos utilizados por
la lengua que lo rodea. Esta etapa coincide con la
comprensión de las primeras palabras en la mayoría de los
niños. Owens, 2008
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Algunos resultados de investigación
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Importancia de los primeros 3 años
Evidencia Neurofisiológica
•
En los 2 primeros años de vida existe el máximo de densidad
sináptica, de número absoluto de sinapsis y de cifra de sinapsis
por neurona.
•
24 m en adelante, eliminación progresiva de sinapsis
•
El consumo de glucosa (PET) alcanza los niveles mas altos en los
3 primeros años. (Chungai 1987)
•
La maduración de la vía auditiva se termina de completar de
manera centrípeta entre de los 18 y 24 m
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Potenciales Corticales
¿Qué son los potenciales
auditivos corticales?
Medidas de las ondas cerebrales
(EEG)en respuesta al sonido.
La velocidad de la respuesta se
correlaciona con la maduración
del sistema auditivo y esta a su
vez con la discriminación del
habla.
A mayor velocidad de respuesta
mayor maduración del sistema y
por ende mejor discriminación y
mejor desempeño con IC.
Central auditory development: Evidence from CAEP measurements in children fit
with cochlear implants Michael F. Dorman a,*, Anu Sharma b, Phillip Gilley b,
Kathryn Martin c, Peter Roland - March 2007
Marcela A. Garrido
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Evolución de P1
Sharma & Dorman, 2007
•normales
90% dentro de límites
antes de los 7 m
post IC
60/70% dentro de límites
normales con tiempos
variables
 muy lejos de valores
normales, no cambia con
el tiempo
Los niños con P1 dentro de límites normales tienen mejor desempeño en PPH
Marcela A. Garrido
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 Las
áreas centrales de procesamiento de la información
auditiva (Sistema Auditivo Central)necesitan entrada de
sonido durante los primeros años de vida para poder
desarrollarse
 Existe
un período sensible de 3.5 años durante los cuales la
implantación coclear ocurre en un sistema auditivo central
altamente plástico.
 La
implantación posterior a los 7 años , se produce en un
sistema auditivo central ya reorganizado.
Sharma et al. 2002
Marcela A. Garrido
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Más Investigación…
Marcela A. Garrido
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Período fisiológicamente óptimo
El cerebro de los niños está preparado para
adquirir el lenguaje en los primeros 6 a 8
años de vida, de los cuales los 3 primeros
son los mas importantes.
Marcela A. Garrido
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Cantidad de palabras por hora que se
dirigen a un niño pequeño
(Hart & Rislley,1999)
2100 en un hogar de profesionales
1200 en una familia de clase trabajadora
600 en una familia carenciada
Un niño con audición normal en un hogar promedio, al año de vida
«ha escuchado» mas de 4 millones de palabras
Marcela A. Garrido
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Joint Committee for Infant Hearing
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Principios y guía para los PDHI - JCIH 2007

Objetivo: maximizar la competencia lingüística y el desarrollo de la
lectoescritura en niños sordos o hipoacúsicos

Definición de la pérdidas auditivas buscadas: se ha expandido de
congénitas bilaterales, unilaterales, y conductivas permanentes para incluir
hipoacusias neurales (ej. Neuropatías/disincronía)
Marcela A. Garrido
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Principios y guía para los PDHI - JCIH 2007

La audición de todos los niños debe ser testeada durante el 1er mes de vida

Aquellos que no pasen el screening deben tener una evaluación audiológica
completa a los 3 meses o antes

De no haberse descartado la hipoacusia la intervención adecuada debe
comenzar a los 6 meses o antes

Independientemente de los resultados y de la presencia o no de factores
de riesgo, todos los niños deben recibir un adecuado monitoreo de su
desarrollo comunicativo a partir de los 2 meses de vida
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Llegar cuanto antes…
“calidad de información”
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Audibilidad vs. Inteligibilidad del Habla


El habla es audible si la persona simplemente puede
detectar su presencia
El habla es inteligible si la persona es capaz de
discriminar las diferencias individuales que existen
entre los fonemas o sonidos del habla
Marcela A. Garrido
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Detección
vs. Identificación
Detección
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Las vocales portan el 90% de la E del habla
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/’ e e /
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Las consonantes el 90% de la información
necesaria para identificar el habla
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Identificación
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p
p
tn e /
/’m
n em
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Factores que afectan la audibilidad de los sonidos
EXTERNOS
• Ruido
• Distancia
• Reverberación
INTERNOS
• Direccionalidad de los sonidos
• Efecto sombra de la cabeza
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Relación Señal/Ruido
•
•
Adultos con audición normal: +6 dB
Niños con audición normal: + 15 a +20 dB
C. Flexer, 2007
•• Hipoacúsicos: +20/ +24 dB
R. Sewald,2007
•
Acústica ideal para un aula:
Para tratar de mantener una relación señal ruido +15 dB
- ruido de fondo ≤ 35 dB
- tiempo de reverberación: 0.6 s
American National Standards Institute, 2002
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Distancia crítica de escucha
Se denomina «distancia crítica de escucha» a la mayor
distancia del hablante, a la que el niño puede detectar e
identificar correctamente los 6 sonidos del Test de LING
presentados a intensidad conversacional de media a baja.
Esta distancia suele variar dependiendo de las características del
ambiente y de las condiciones acústicas del momento.
Marcela A. Garrido
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Regla de los 6 dB
1m
2m
4m
65 dB
59 dB
53 dB
Cada vez que se duplica la distancia a la fuente
sonora se pierden 6 dB de intensidad de la señal.
Marcela A. Garrido
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 El
90% del vocabulario
que posee un niño lo
adquiere a través de la
denominada
“escucha incidental”
 Para
poder desarrollar
escucha incidental se
necesita poder detectar
el fonema /s/ a una
distancia de 3 m
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Detectar e intervenir de manera
temprana y adecuada
“Prevenir retrasos tanto
lingüísticos como académicos”
Marcela A. Garrido
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Preservar la comunicación por sobre todas las cosas
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Prioridades comunicativas
Construir
Forma dePRECISION
unexpresión
código compartido
del código
MODALIDAD
INTEGRACION
LENGUAJE
INTEGRACION
COMUNICACIÓN
COGNICION
Exactitud con la que se utiliza el código en la modalidad elegida
Marcela A. Garrido
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¿Que pasa si mezclamos nuestras prioridades?
Todo se derrumba
PRECISION
Marcela A. Garrido
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Cognición
Debido a que el lenguaje es el medio por
excelencia que empleamos para enseñar a
nuestros niños, la audición es
probablemente el sentido mas importante
para su desarrollo intelectual
L. Elliot, 1999
Marcela A. Garrido
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LENGUAJE
COGNICION
ACCESO A LA CULTURA
ACCESO FORMACION ACADEMICA
LECTOESCRITURA
Marcela A. Garrido
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Las habilidades
adquiridas lo mas cerca
posible del momento en
el que el niño está
biológicamente
predispuesto resultan en
lo que se denomina
“desarrollo sincrónico”
Robins et al.,2004
Marcela A. Garrido
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El cerebro solo se puede
organizar en función de la
estimulación sensorial que
recibe. La “intervención
reparadora” significa que
necesitamos deshacer la
organización neural que el
cerebro ha adquirido
inicialmente y reorganizarlo en
torno a un estímulo diferente.
Marcela A. Garrido
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El modelo de desarrollo sincrónico promueve
Un adquirida
niño aprende cualquiera
a caminar, de
caminando…
La destreza
las habilidades del
mayores yen
mejores ganancias.
desarrollo depende de la práctica. Cuanto mas tarde se inicie, mas
Una estar
niñoese
aprende
a alcanzar
escuchar,
escuchando…
lejos va
niño de
la cantidad
de practica
necesaria para lograr pericia en esa habilidad.
Mayores resultados con menor gasto de energía
Un niño aprende a hablar, hablando…
Marcela A. Garrido
Fga., LSLS Cert AVT ®
Intervención Adecuada – PRINCIPIOS
TAV

Detección temprana

Equipamiento óptimo

Uso de la audición como modalidad primaria
para el desarrollo y adquisición del lenguaje oral

Participación activa de los padres como
facilitadores primarios. Terapia para adultos

Controlar el ambiente
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Intervención Adecuada – PRINCIPIOS
 Audición
TAV
como parte constitutiva de la personalidad
del niño
 Integrar
Audición, Habla, Lenguaje, Cognición y
Comunicación en ambientes naturales de comunicación
 Feed-
back y monitoreo auditivo
 Terapia
diagnóstica
 Inclusión
educativa y social
Marcela A. Garrido
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Debemos…

Actuar tempranamente de manera rápida y efectiva
pero sin descuidar la contención y el rol de la familia

Debemos preservar el vínculo

Debemos informar y orientar respetando las
diferencias individuales y familiares

Debemos conocer y respetar las modalidades
comunicativas y de aprendizaje de cada niño

Prevenir retrasos académicos
Marcela A. Garrido
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La terapia auditiva verbal es la aplicación y el manejo de
tecnología, técnicas, estrategias y procedimientos para
brindarle al niño hipoacúsico la posibilidad de aprender
a escuchar y comprender el lenguaje oral con el objetivo
de comunicarse a través del habla.
W. Estabrooks, 1994
Marcela A. Garrido
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La Terapia Auditiva Verbal®
Enfoque Terapéutico
Desarrollo de Habilidades Auditivas
Desarrollo de Lenguaje/Competencia Lingüística
Competencia Académica
Marcela A. Garrido
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La TAV es…
o Trabajo individual con los padres
o
Los padres son modelos, intérpretes y guías
o No son “observadores” sino parte de la terapia
o La TAV no se relaciona con el niño hipoacúsico,
sino con la FAMILIA: “educación para adultos”.
Marcela A. Garrido
Fga., LSLS Cert AVT ®
Marcela A. Garrido
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Una era de transición
Binauralidad
Marcela A. Garrido
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Definiciones
El sistema auditivo posee intricados mecanismos para procesar la
información acerca de la fuente sonora. Esta se obtiene de
manera primordial utilizando la audición binaural, mediante la
cual la información que llega a ambos oídos es comparada,
combinada y transmitida al SNC para futuros análisis.

BILATERAL: tener dos oídos funcionales

BINAURAL: refiere a tener audición bilateral más la garantía
adicional de la existencia de un mecanismo central para
coordinar las entradas que llegan a cada oído por separado.
R. Litovsky, 2008
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Tradicionalmente
BILATERAL CON AA
UNILATERAL CON IC
BIMODAL AA + IC
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Estimulación BILATERAL
AA
AA
IC
IC
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Estimulación BIMODAL
AA
IC
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Estimulación HÍBRIDA
IC + AA
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Estimulación COMBINADA
IC + AA
AA
IC
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¿Por qué dos oídos?

El cerebro humano está organizado para recibir y procesar
sonido de una manera binaural

El cerebro puede escanear y comparar las características
temporales, espaciales y de amplitud de una señal acústica
y mezclar juntas las señales procedentes de los dos oídos

En la «audición normal» el cerebro realiza un análisis rápido
en tiempo real de las señales procedentes de los dos oídos
y utiliza esa información combinada para «oír»
B. Robert Peters, MD
Marcela A. Garrido
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¿Por qué IC bilaterales?
Porque se quiere brindar al niño hipoacúsico el
mejor acceso posible al sonido y la posibilidad de
desarrollar algunas habilidades de binauralidad las
cuales lo ayudaran a incrementar la comprensión
del habla en ruido, la localización del sonido y le
brindaran un mayor facilidad de escucha.
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Beneficio potenciales de la
implantación coclear bilateral
La literatura 1,2 reporta beneficios de los implantes cocleares bilaterales vs.
los unilaterales en la mayoría de los pacientes en las siguientes áreas:

Mejora la comprensión del habla en silencio y en ruido

Mejora la habilidad de localización

Mejora la satisfacción subjetiva de los pacientes

Disminuye la fatiga

Asegura la implantación del oído dominante
1 Brown, K, & Balkany, T (2007). Benefits of bilateral cochlear implantation: A review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 15: 315-318.
2 Litovsky, R, et al. (2006). Simultaneous bilateral cochlear implantation in adults: A multicenter clinical study. Ear and Hearing, 27(6): 714-731.
Marcela A. Garrido
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Los niños con hipoacusias unilaterales
tienen un riesgo 10 veces mayor de
padecer alteraciones de aprendizaje
escolar que los niños con audición
normal en ambos oídos (Bess; Dodd-Murphy,
& Parker 1998; Tharpe, 2006)
Los niños con hipoacusias unilaterales
suelen ser más distraídos,
dependientes, con menor tolerancia a
la frustración y falta de confianza en si
mismos (Flexer, 2007)
Los mayores problemas que enfrenta
un niño con hipoacusia unilateral están
relacionados con la localización de la
fuente sonora y la dificultad para
escuchar a distancia y en ambientes
ruidosos
Marcela A. Garrido
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Profesionales
Desafíos - Responsabilidad
Marcela A. Garrido
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Áreas de conocimiento de la TAV
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Llega a la consulta
una familia con un
bebé hipoacúsico
¿Y ahora qué?
Marcela A. Garrido
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•
¿Me interesa trabajar con
niños hipoacúsicos?
•
¿Dispongo del tiempo y la
energía para ayudar a esta
familia?
•
¿Tengo experiencia y
formación?
•
¿Cuán actualizada estoy?
•
¿Con qué herramientas
cuento?
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ACTITUD
La peor intervención es
NO INTERVENIR
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ACTITUD
MALA PRAXIS
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Interconsulta
Investigación
Supervisión
Formación
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