Etiología y tratamiento de la parálisis laríngea: estudio retrospectivo

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(4):225---230
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Etiología y tratamiento de la parálisis laríngea:
estudio retrospectivo de 108 pacientes
Carolina Bothe ∗ , Montserrat López, Miquel Quer, Xavier León, Jacinto García y Joan Lop
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
Recibido el 20 de agosto de 2013; aceptado el 9 de febrero de 2014
Disponible en Internet el 27 de abril de 2014
PALABRAS CLAVE
Parálisis cuerda
vocal;
Tiroplastia;
Inyección intracordal;
Cordotomía
KEYWORDS
Vocal fold paralysis;
Thyroplasty;
Vocal fold injection;
Cordectomy
∗
Resumen
Objetivos: Revisar la etiología y el tratamiento de la parálisis laríngea de los pacientes atendidos en nuestro centro y describir las opciones terapéuticas disponibles.
Métodos: Revisión retrospectiva de las historias clínicas de 108 pacientes diagnosticados de
parálisis glótica unilateral y bilateral entre el año 2000 y el 2012, identificando la causa de la
parálisis y el tratamiento realizado.
Resultados: De los 108 casos analizados, el 70% presentaron inmovilidad glótica unilateral y
el 30% bilateral. La etiología más frecuente en ambos casos fue la traumática representada
principalmente por lesión quirúrgica, seguida de la tumoral en parálisis unilaterales y de causas médicas en parálisis bilaterales. La mitad de los pacientes con inmovilidad unilateral (38)
fueron tratados con cirugía consistente en una tiroplastia de medialización. El tratamiento de
la inmovilidad glótica bilateral consistió en traqueotomía en pacientes con compromiso ventilatorio (40%). Se propuso ampliar el paso aéreo en 9 pacientes (27%), efectuando cordotomía
en la mayoría de los casos.
Conclusiones: La etiología de nuestros pacientes es similar a la descrita en la literatura. En las
parálisis unilaterales consideramos que la tiroplastia de medialización es el procedimiento de
elección. En las bilaterales, una vez que se ha asegurado la permeabilidad de la vía aérea se
puede plantear cordotomía en determinados pacientes.
© 2013 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. Todos los derechos reservados.
Aetiology and treatment of vocal fold paralysis: retrospective study of 108 patients
Abstract
Objectives: To review the aetiology and treatment of laryngeal paralysis diagnosed at our
hospital and to describe the available therapeutic options.
Methods: Retrospective review of medical records of 108 patients diagnosed with unilateral
and bilateral vocal fold paralysis between 2000 and 2012, identifying the cause of paralysis and
its treatment.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: cbothe@santpau.cat (C. Bothe).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.02.003
0001-6519/© 2013 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos reservados.
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C. Bothe et al
Results: Of the 108 cases analysed, 70% had unilateral vocal fold immobility and 30% bilateral immobility. The most frequent aetiology in both cases was trauma (represented mainly
by surgical injury), followed by tumours in unilateral paralysis and medical causes in bilateral
paralysis. Half of the patients with unilateral paralysis (38) were treated surgically, with medialization thyroplasty. In bilateral vocal fold immobility, the treatment consisted of tracheostomy
in patients with threatened airway (40%). We planned to widen the air passage in 9 patients
(27%), performing cordectomy in most of them.
Conclusions: The aetiology observed in our patients is similar to that described in the literature.
In cases of unilateral vocal fold paralysis, we believe thyroplasty is the procedure of choice. In
bilateral paralysis, it is possible to perform cordectomy in selected patients once the airway
has been secured.
© 2013 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. All rights reserved.
Introducción
La parálisis de cuerda vocal se define como la pérdida de
movilidad del pliegue vocal verdadero secundario a la disrupción en la inervación motora de la laringe. Se debe
diferenciar de la fijación producida por infiltración de la
musculatura o anquilosis de la articulación cricoaritenoidea.
La laringe es un órgano especializado que regula el flujo
de aire durante la respiración, deglución y fonación. Estas
funciones dependen de la habilidad de modificar la posición de las cuerdas vocales; si existe incompetencia glótica,
se presentarán síntomas como disfonía, voz áfona o espirada, aspiración, disfagia y disnea. La clínica dependerá de
si la lesión es unilateral o bilateral, del nivel de afectación nerviosa y de la posición final que adopten las cuerdas
vocales1---3 .
Las causas de esta patología pueden agruparse en cuatro grupos: neoplasia (por compresión/infiltración del nervio
vago o recurrente), traumática (quirúrgica o no quirúrgica), secundaria a enfermedad neurológica o sistémica, e
idiopática2 .
La actitud terapéutica va desde el manejo expectante
(observación), la rehabilitación logopédica, hasta diferentes
técnicas quirúrgicas. La decisión del tratamiento dependerá
del contexto clínico de cada paciente.
El presente estudio tiene como objetivo revisar las causas
y el manejo terapéutico realizado en los pacientes visitados
en nuestro centro en los últimos 10 años.
En los casos de inmovilidad glótica unilateral, la conducta adoptada fue observación con o sin rehabilitación
logopédica durante los primeros 6 a 12 meses, proponiendo
tratamiento quirúrgico a aquellos con falta de compensación clínica (aspiración y/o mala calidad de voz). La cirugía
más realizada fue la tiroplastia tipo I y con mucha menor
frecuencia la inyección intracordal. La tiroplastia se realizó
bajo anestesia local con sedación superficial en la mayoría
de los casos, excepto en quienes se había efectuado durante
el mismo acto quirúrgico una intervención que comprometía
la integridad del nervio vago o recurrente (exéresis de paragangliomas vagales o tumores cervicales con infiltración del
nervio recurrente) en los que la cirugía se realizó bajo anestesia general. La técnica realizada en nuestro centro es la
descrita en la literatura para la tiroplastia tipo I, con creación de una ventana en el cartílago tiroides y colocación de
prótesis de Montgomery® según indicaciones del fabricante.
Los casos de inyección intracordal fueron ejecutados bajo
anestesia general.
En las parálisis bilaterales el objetivo inicial del tratamiento fue asegurar la permeabilidad de la vía aérea,
realizando traqueotomía en pacientes con limitación de
la ventilación y controles periódicos en casos de tolerancia a la inmovilidad bilateral. Se ofreció cordotomía para
ampliar el paso aéreo en determinados pacientes. Dicho procedimiento se realizó por vía endoscópica bajo anestesia
general.
Resultados
Material y métodos
Etiología
Realizamos una revisión retrospectiva de 108 pacientes diagnosticados de parálisis glótica en nuestro servicio durante
el periodo de enero de 2000 a febrero de 2012. A pesar
de no disponer de un registro sistematizado de los pacientes con dicha patología, recopilamos los datos de aquellos
con información disponible a través de la historia clínica
electrónica. Excluimos los casos de inmovilidad derivada
de afectación tumoral de laringe o hipofaringe. Revisamos
datos epidemiológicos de las parálisis unilaterales y bilaterales, y enfocamos el análisis al grupo de pacientes tratados
quirúrgicamente, describiendo las técnicas utilizadas y los
resultados postoperatorios.
De los 108 pacientes analizados, 75 (69,44%) presentaron
parálisis glótica unilateral y 33 (30,55%) bilateral.
La parálisis unilateral fue ligeramente más frecuente
en mujeres (54%) y la cuerda vocal más comprometida
fue la izquierda (50 casos, correspondiente al 67%). La
principal etiología de inmovilidad unilateral fue la traumática (45,33%), siendo la lesión quirúrgica por tiroidectomía
la más frecuente (10 casos), seguida de cirugía cardiaca/aórtica/carotídea (7 casos), neumectomía y otras
cirugías torácicas (5 casos), y con menor frecuencia: esofaguectomía, vaciamiento cervical, exéresis de meningioma,
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Etiología y tratamiento de la parálisis laríngea: estudio retrospectivo de 108 pacientes
Tabla 1
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Etiología de parálisis laríngea Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Etiología de la parálisis laríngea
Unilateral
Bilateral
Traumática
Traumática quirúrgica
Tiroidectomía
Cirugía cardiaca - aórtica --- carotídea
Cirugía torácica --- neumectomía
Esofaguectomía
Vaciamiento cervical
Exéresis meningioma
Hernia discal
Paratiroidectomía
Traumática no quirúrgica
Intubación orotraqueal
Arma de fuego
34 (45,33%)
16 (48,48%)
10
7
5
2
2
2
1
1
13
3
1
2
Tumoral
Tumores benignos
Paraganglioma vagal
Paraganglioma yugular
Paraganglioma carotídeo
Neurinoma
Tumores malignos:
Neoplasia pulmón
Neoplasia esófago
Neoplasia mediastínica
Neoplasia tiroides
30 (40%)
Médica
Granulomatosa (sarcoidosis, tuberculosis)
Neurológica
Otras
Idiopática
Total
hernia discal y paratiroidectomía. Encontramos tres casos
de parálisis unilateral postintubación orotraqueal y una por
arma de fuego (tabla 1). El siguiente grupo etiológico en frecuencia fue el tumoral (40%), dividido en tumores benignos:
paragangliomas y neurinomas del X par, y tumores malignos
extralaríngeos: neoplasia de pulmón (6 casos), esófago (3
casos), mediastínica (3 casos) y tiroides (un caso). Las causas
médicas fueron las menos frecuentes (8%): 2 casos de sarcoidosis, un caso de tuberculosis pulmonar, 2 casos de enfermedad neurológica y un aneurisma aórtico. Finalmente, la
etiología idiopática fue observada en 5 pacientes (6,66%).
De los casos de parálisis glótica unilateral, 53 fueron ocasionados por lesión del nervio recurrente (70%) y 22 por
lesión del nervio vago (30%). En la tabla 2 se presentan las
causas de lesión del décimo par craneal.
Las parálisis bilaterales fueron ligeramente más frecuentes en varones (55%). La principal causa de estas fue la
lesión traumática presentada en un 48,48% (16 pacientes),
la mayoría de los casos postiroidectomía. La siguiente en
frecuencia fue la etiología médica (27,27%; 9 pacientes),
destacando 4 parálisis neurológicas y una sarcoidosis. Finalmente, 4 casos de tumores malignos extralaríngeos (12,12%)
y 4 de causa idiopática (12,12%).
1
4 (12,12%)
9
3
1
4
6
3
3
1
1
2
1
6 (8%)
3
2
1
9 (27,27%)
1
4
4
5 (6,66%)
75
4 (12,12%)
33
Tabla 2 Etiología de parálisis laríngea unilateral por lesión
del décimo par craneal
Etiología parálisis del X par
N◦ casos
Paragangliomas
Cirugía de meningioma
Cirugía de Schwannoma en agujero
rasgado posterior
Cirugía de Schwannoma cervical
Neurofibromatosis
Síndrome de Wallenberg
Encefalitis
Traumática (herida por arma de fuego)
Total
13
2
1
1
2
1
1
1
22
Tratamiento de la parálisis laríngea unilateral
Para la revisión del tratamiento de las parálisis laríngeas
unilaterales dividimos a los pacientes en dos grupos: lesión
del nervio recurrente y lesión del nervio vago.
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De los 53 pacientes con parálisis por lesión del nervio
laríngeo recurrente, 24 fueron tratados mediante cirugía
que consistió en una tiroplastia de medialización. En uno de
ellos se asoció inyección intracordal con Vox® Implant en
otro tiempo quirúrgico. Se valoró el resultado postoperatorio al mes de la intervención, calificándolo subjetivamente
como satisfactorio o no satisfactorio en función de la presencia o no de aspiraciones y la calidad de la voz. Se obtuvieron
resultados satisfactorios en todos los casos excepto en un
paciente que persistió con fuga glótica; este defecto fue
corregido mediante inyección de Vox® Implant presentando
mejoría clínica. Los 29 pacientes con parálisis laríngea unilateral por afectación del nervio recurrente que no fueron
operados, siguieron controles y algunos realizaron rehabilitación logopédica.
Veintidós pacientes presentaron parálisis glótica por
afectación del nervio vago, 14 fueron tratados mediante
tiroplastia tipo I (11 paragangliomas, 2 neurinomas del X
par craneal, un caso postexéresis de meningioma) y en uno
de estos pacientes se asoció inyección de grasa intracordal en otro tiempo quirúrgico. En 2 casos la complejidad de
la clínica llevó a que se optara por realizar traqueotomía
(un paciente con meningioma y otro con neurofibromatosis
tipo 2). Los 6 pacientes restantes no fueron intervenidos.
Se encontraron dos casos de resultado postoperatorio
insatisfactorio entre los pacientes con parálisis vagal:
uno de ellos por extrusión endolaríngea de la prótesis
de Montgomery y otro por parálisis faríngea asociada en
quien persistió la aspiración. En el primer caso se retiró
la prótesis bajo anestesia local y en el segundo se realizó
faringuectomía parcial de exclusión.
Tratamiento de la parálisis laríngea bilateral
El tratamiento de la inmovilidad glótica bilateral consistió
en la realización de traqueotomía de urgencia en pacientes con disnea y paso glótico insuficiente (13 casos, 39,4%)
y observación en quienes toleraban la parálisis sin limitación importante de la ventilación (20 casos, 60,6%). De los
13 pacientes portadores de traqueotomía, 6 fueron decanulados y 7 mantuvieron la traqueotomía.
En controles posteriores se propuso ampliar el paso aéreo
en 9 pacientes, 8 de ellos no habían precisado traqueotomía. Se realizaron 10 procedimientos en los 9 pacientes:
en 7 casos se efectuó cordotomía aislada (en 5 pacientes
de manera unilateral y en 2 bilateral), en un paciente se
realizó una aritenoidectomía y en otro paciente se realizaron dos intervenciones quirúrgicas: una aritenoidectomía y
posteriormente una cordotomía.
De los pacientes sometidos a cordotomía, el resultado
postquirúrgico fue satisfactorio en 6 casos ya que presentaron mejoría de la disnea con aceptable calidad de voz. En
2 pacientes el resultado no fue del todo satisfactorio porque a pesar de mejorar la disnea, la voz resultante fue poco
potente. Se observó un caso de complicación postoperatoria
por edema en la zona de la cordotomía que hizo necesaria la
realización de una traqueotomía a las 48 horas de la cirugía.
En los dos casos de aritenoidectomía, el resultado no fue
satisfactorio pues la voz resultante fue poco potente y uno
de ellos presentó aspiraciones.
C. Bothe et al
Discusión
En los últimos años la etiología de las parálisis laríngeas ha permanecido estable, encontrando como causas
más frecuentes de las parálisis unilaterales, las neoplasias extralaríngeas avanzadas (cáncer de pulmón, neoplasias
mediastínicas) y la lesión quirúrgica3---5 . Esta última, es también la principal causa de las parálisis bilaterales6 . Dicha
distribución es similar a la observada en nuestra serie de
pacientes, donde la principal etiología fue la quirúrgica,
seguida de cerca por los tumores extralaríngeos. Al comparar estos resultados con los publicados en nuestro centro
en el año 2001 por León et al.7 , observamos una disminución
en el porcentaje de causa idiopática en las parálisis unilaterales (29% en el estudio de 2001 vs al 6% en la presente
revisión). Es probable que la reducción de las parálisis idiopáticas se deba al estudio más exhaustivo que se realiza en
la actualidad mediante pruebas de imagen cervico-torácicas
y de base de cráneo.
Parálisis laríngea unilateral
En las parálisis unilaterales, la cuerda vocal izquierda es la
más frecuentemente afectada, hecho que se explica por el
mayor recorrido del nervio recurrente izquierdo y su propensión a lesionarse por patología mediastínica y pulmonar7 . En
nuestra casuística observamos inmovilidad de pliegue vocal
izquierdo en un 67% de los pacientes.
Las parálisis laríngeas unilaterales pueden evolucionar
de 3 maneras: recuperación espontánea de la movilidad, ausencia de recuperación pero compensación por
la cuerda contralateral o ausencia de recuperación y de
compensación con parálisis flácida2 . La probabilidad de
recuperación depende en gran parte de la etiología, existiendo buen pronóstico en la parálisis recurrencial idiopática
o por lesión quirúrgica y peor pronóstico en los tumores
extralaríngeos7 .
Es posible que ocurra reinervación espontánea del pliegue vocal, sin embargo, habitualmente no se consigue
recuperar el movimiento debido a las sincinesias resultantes de la inervación no selectiva de músculos aductores y
abductores de la larínge1 . La inervación obtenida es debida
a la existencia de anastomosis entre los nervios laríngeos
(recurrente, laríngeo interno y externo). La variabilidad en
las anastomosis nerviosas explicaría las diferentes posiciones que adopta el pliegue vocal8---10 .
Es frecuente observar pacientes que no recuperan movilidad, pero obtienen compensación mediante aducción del
pliegue vocal contralateral. Para algunos autores la rehabilitación logopédica es una herramienta útil en todos los
pacientes con disfonía1 y evita en ciertos casos la necesidad de tratamiento quirúrgico. Galcerán et al. encontraron
que un 75% de pacientes con parálisis laríngea unilateral consiguieron una recuperación satisfactoria mediante
rehabilitación logopédica, la mayoría de los casos por compensación glótica adecuada más que por recuperación de la
movilidad11 . Los ejercicios de rehabilitación están destinados a controlar la respiración adecuadamente y a evitar una
compensación supraglótica hipertónica que pudiese comprometer el resultado de la cirugía de medialización en caso de
ser necesaria1 .
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Etiología y tratamiento de la parálisis laríngea: estudio retrospectivo de 108 pacientes
Dada la posibilidad de recuperación espontánea o
compensación, en los casos con poca sintomatología se
recomienda esperar alrededor de un año antes de realizar
intervenciones quirúrgicas no reversibles1,2 . Si durante este
periodo, los síntomas son de intensidad moderada-severa
se pueden inyectar sustancias reabsorbibles para colocar la
cuerda en una posición más favorable2 .
Si se opta por la cirugía, las intervenciones disponibles son la medialización (mediante inyección o tiroplastia),
aducción del aritenoides, aritenopexia12 y reinervación.
La laringoplastia por inyección, es una técnica que consiste en inyectar una sustancia en el espacio paraglótico o
en la porción lateral del músculo tiroaritenoideo con el fin
de medializar el pliegue vocal13,14 . A lo largo de los años se
han usado diversos materiales absorbibles y no absorbibles.
Dentro de los materiales absorbibles se encuentra la
grasa autóloga, el ácido hialurónico, el colágeno y el gelfoam. Su tiempo de absorción es variable, encontrándose
alrededor de los 6 meses1,2 . El efecto transitorio sobre la
posición de la cuerda vocal observado con el uso de estos
materiales es un inconveniente si se trata de parálisis permanentes, pues se requiere de inyecciones repetidas u otras
técnicas para corregir la incompetencia glótica. Por otro
lado, en pacientes que recuperan la movilidad del pliegue
vocal, es beneficioso que el material se absorba.
Yung K et al. compararon la probabilidad de requerir tiroplastia definitiva entre los pacientes tratados con inyección
de sustancias para medialización temporal y los pacientes
manejados con medidas conservadoras, encontrando que el
primer grupo tiene una tasa significativamente menor de
intervención quirúrgica permanente2 . Por su parte, el estudio de Laccourreye et al. concluye que aunque la inyección
de grasa es un procedimiento seguro y útil, la imposibilidad de predecir la cantidad de material que se reabsorbe
y la duración de los resultados, los lleva a optar en la
mayoría de los casos por la tiroplastia de medialización. La
inyección la reservan para pacientes con alta sospecha de
recuperación15 .
Las otras sustancias disponibles para inyectar en el pliegue vocal son irreabsorbibles, tales como el teflón, la
silicona, los bioplásticos y la hidroxiapatita cálcica. El uso
de estos materiales puede generar complicaciones en un
porcentaje de casos, incluyendo migración del material,
reacción a cuerpo extraño, formación de granulomas (propio del teflón) e hipersensibilidad. Lo anterior ha llevado a
que varios de ellos estén en desuso13,14,16 .
En los últimos años se han introducido en el mercado bioplásticos como el Vox® Implant o polimetilsiloxane. Se trata
de un material con propiedades viscoelásticas adecuadas y
buena biocompatibilidad16 . Turner et al. encontraron que 32
de 39 pacientes tratados mediante medialización endoscópica con Vox® Implant presentaron resultados satisfactorios
con diferencia significativa en el índice de discapacidad
vocal (VHI-10) pre y postratamiento, adicionalmente quienes presentaban trastorno de la deglución obtuvieron una
videofluoroscopia normal postintervención17 .
La inyección intracordal de materiales absorbibles o
irreabsorbibles se puede realizar por vía transoral o percutánea, y por esta última vía ofrece la ventaja de poderse
aplicar en paciente despierto y en ámbito ambulatorio14 . La
inyección debe realizarse con precisión para evitar irregularidades en la superficie de la cuerda vocal.
229
La tiroplastia de medialización es otra de las técnicas
disponibles para conseguir el cierre glótico. Fue descrita por
primera vez en 1974 por Isshiki et al. y revolucionó el manejo
de la parálisis laríngea; a partir de entonces se han realizado
pequeñas variaciones en la técnica consiguiendo que hoy en
día sea considerada como tratamiento de elección en las
parálisis unilaterales4,13 .
Para mejorar la fuga glótica posterior resulta útil modificar la posición del aritenoides, esto se consigue mediante
aducción del mismo (rotación anterior y medial), mediante
aritenopexia o a través de tiroplastia con colgajo posterior4 .
Las complicaciones asociadas a la tiroplastia incluyen
edema de vía aérea, hemorragia, hematoma, lesión de seno
piriforme, extrusión de la prótesis e infección de la herida.
En general son poco frecuentes, alrededor del 14%4,5 . En
nuestro estudio solo observamos una complicación consistente en migración de la prótesis.
En pacientes con parálisis vocal unilateral secundaria a
enfermedad maligna extralaríngea avanzada, existe controversia sobre cuál es el procedimiento más adecuado y
seguro. Algunos autores prefieren la inyección intracordal y
no justifican la realización de tiroplastia por la corta expectativa de vida de estos pacientes. Morrissey et al. plantean
que en dicha población, la tiroplastia es un procedimiento
seguro y una excelente modalidad de paliación3 . En su estudio, la supervivencia promedio en estos pacientes fue de
608 días (20 meses) desde la fecha de la tiroplastia hasta la
defunción o fin del periodo de seguimiento. Consideran que
la tiroplastia es un procedimiento efectivo que se realiza en
un solo tiempo y consigue mejorar la comunicación y calidad
de vida de los pacientes oncológicos a la vez que disminuye los trastornos de deglución y aspiración, minimizando
la morbilidad3 .
Parálisis laríngea bilateral
En la parálisis glótica bilateral, la voz es de buena calidad
mientras que la permeabilidad de la vía aérea se ve amenazada por la posición paramediana de ambos pliegues vocales
(en caso de parálisis recurrencial). Un alto porcentaje de
pacientes requiere traqueotomía de urgencia. Es posible
realizar intervenciones posteriormente para mejorar el paso
glótico, lateralizando una o ambas cuerdas vocales, hecho
que repercute de forma negativa sobre la calidad de la voz1 .
Esta situación lleva al paciente a decidir entre una buena
calidad vocal pero con una traqueotomía o a la integridad
de la vía aérea con voz más áfona.
Los procedimientos quirúrgicos más realizados en la
parálisis bilateral en aducción son la cordotomía y la
aritenoidectomía endoscópica laser1 . También es posible
realizar suturas que aseguren la lateralización (cordopexias)
y abordajes externos o mixtos (aritenoidectomía o aritenoidopexia).
La cordotomía consiste en seccionar la pars membranosa
de la glotis a nivel de la apófisis vocal, permitiendo restaurar la permeabilidad glótica con una menor alteración de
la calidad vocal y menor riesgo de aspiraciones7 . Sus complicaciones potenciales incluyen formación de granuloma,
cicatriz o condritis1,18 . La resección del aritenoides asociada
o no a sutura de lateralización es otra manera de solventar
la falta de espacio glótico. Actualmente se prefiere la vía
endoscópica con láser CO2 .
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Otra opción descrita en casos de inmovilidad bilateral es
la inyección de toxina botulínica en el músculo cricotiroideo,
que teóricamente disminuye la tensión del pliegue vocal con
la subsecuente lateralización y aumento de permeabilidad
glótica1 .
En nuestro centro se vienen realizando cordotomías con
mayor frecuencia en los últimos años debido a la ampliación
del paso aéreo con menor afectación en la voz. Es por ello
que la aritenoidectomía (tanto externa como endoscópica)
que anteriormente era la única intervención practicada
en nuestro servicio en parálisis bilateral en aducción7 , ha
pasado a ser una intervención de segunda elección.
Conclusiones
En el grupo de pacientes analizados destaca la etiología
postquirúrgica y la neoplásica como causa de inmovilidad
laríngea. Nuestra propuesta es esperar un año entre la
detección de la parálisis unilateral hasta la cirugía, exceptuando casos en que se prevé que la parálisis es irreversible,
presencia de aspiración importante o parálisis del nervio
vago. En estas situaciones el tratamiento se realiza de forma
precoz y tiende a ser más agresivo. De hecho cuando sacrificamos el nervio vago realizamos una tiroplastia en el mismo
acto quirúrgico.
En la parálisis glótica unilateral, consideramos que la
tiroplastia de medialización es el procedimiento de elección, en base a los resultados satisfactorios obtenidos a largo
plazo, la baja presencia de complicaciones y a su potencial
reversibilidad. Durante los últimos 10 años hemos disminuido
la realización de inyecciones intracordales con grasa y materiales reabsorbibles por requerir aplicaciones repetidas. En
cuanto a los materiales irreabsorbibles, tenemos un caso de
Vox® Implant con buen resultado al año de seguimiento.
En caso de parálisis bilateral, el primer objetivo terapéutico es asegurar la permeabilidad de la vía aérea, realizando
traqueotomía si es preciso. Para ampliar el paso glótico,
la cordotomía es la técnica más realizada en nuestro centro, pero se debe explicar al paciente la disminución de la
calidad de la voz al ampliar el paso aéreo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Rubin AD, Sataloff RT. Vocal fold paresis and paralysis. Otolaryngol Clin North Am. 2007;40:1109---31.
C. Bothe et al
2. Yung KC, Likhterov I, Courey MS. Effect of temporary injection
medialization on the rate of permanent medialization laryngoplasty in unilateral vocal fold paralysis patients. Laryngoscope.
2011;121:2191---4.
3. Morrissey AT, O’Conell DA, Allegretto M. Medialization thyroplasty for unilateral vocal cord paralysis secondary to advanced
extralaryngeal malignant disease: Review of operative morbidity and patient life expectancy. J Otolaryngol Head Neck Surg.
2012;41:41---5.
4. Bielamowicz S. Perspectives on medialization laryngoplasty.
Otolaryngol Clin North Am. 2004;37:39---160.
5. Abraham MT, Gonen M, Kraus DH. Complications of type I thyroplasty and arytenoids adduction. Laryngoscope. 2001;111:
1322---9.
6. Hillel AT, Salman RA, Flint PW. Diagnosis and evaluation of laryngeal paralysis and paresis. En: Blitzer A, Brin MF, Raming LO,
editores. Neurologic disorders of the larynx. 2nd edn. New York:
Thieme Medical Publishers Inc; 2009. p. 107---16.
7. León X, Venegas MP, Orus C, Quer M, Maranillo E, Sañudo JR.
Inmovilidad glótica: estudio retrospectivo de 229 casos. Acta
Otorrinolaringol Esp. 2001;52:486---92.
8. Sañudo JR, Maranillo E, León X, Mirapeix RM, Orus C, Quer M. An
anatomical study of anastomoses between the laryngeal nerves.
Laryngoscope. 1999;109:983---7.
9. Maranillo E, León X, Quer M, Orús C, Sañudo JR. Is the external
laryngeal nerve an exclusively motor nerve? The cricothyroid
connection branch. Laryngoscope. 2003;113:525---9.
10. Maranillo E, León X, Orús C, Quer M, Sañudo JR. Variability in nerve patterns of the adductor muscle group supplied
by the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope. 2005;115:
358---62.
11. Galcerán M, Ferrero FE, Napoli V, Croatto L. Estudio foniátrico
de la evolución de las parálisis laríngeas. Acta Otorrinolaringol
Esp. 1988;39:221---6.
12. Zeitels SM, Mauri M, Dailey SH. Adduction arytenopexy for
vocal fold paralysis: indications and technique. J Laryngol Otol.
2004;118:508---16.
13. Vinson KN, Zraick RI, Ragland FJ. Injection versus medialization laryngoplasty for the treatment of unilateral vocal fold
paralysis: follow up at six months. Laryngoscope. 2010;120:
1802---7.
14. Courey MS. Injection laryngoplasty. Otolaryngol Clin N Am.
2004;37:121---38.
15. Laccourreye O, Papon JF, Kania R, Crevier-Buchman L,
Brasnu D, Hans S. Intracordal injection of autologous fat in
patient with unilateral laryngeal nerve paralysis: long-term
results from the patient’ perspective. Laryngoscope. 2003;113:
541---5.
16. Sittel C. Larynx: implants and stents. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2009;8:1---6.
17. Turner F, Duflo S, Michel J, Giovanni A. Endoscopic medialization
with vox implant: our experience. Rev Laryngol Otol Rhinol.
2006;125:339---43.
18. Wang S, Zhou S, Xu Y. Cordotomy for bilateral cord abductal
paralysis. Chin med J. 2001;114:542---3.