formulario de solicitud de examen de carga viral vih-1

FORMULARIO DE SOLICITUD DE EXAMEN DE CARGA VIRAL VIH-1
Laboratorio Carga Viral-Sección SIDA-Subdepto. Virología Clínica
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
CLAVE (*)
-
-
Nº CONFIR. ISP
-
* Inicial del 1er nombre, iniciales de 1º y 2º apellido. Fecha de nacimiento en dígitos (día, mes, año), más tres últimos
números del R.U.T. y dígito verificador.
Edad: _____
Sexo : M
F
Paciente: Ambulatorio
Hospitalizado
Embarazada
2.- ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO
No ha iniciado TARV:
TARV Suspendida:
Actualmente en TARV:
Fecha de Inicio: _________ Marcar drogas de TARV actual:
3TC
ABA
AZT
COM
D4T
DDI
FTC
TDF
ATV
DRV
FPV
IDV
KLT
LPV
NFV
SQV
DLV
EFZ
ETR
NVP
TPV
Otro antiretroviral (Indicar): ____________________________
3.- ANTECEDENTES DE LA MUESTRA
Fecha de Extracción Muestra: _________
Vol. Plasma en T. lisis: _____
Fecha de Lisis: __________
Muestra enviada: Sangre
Hora: ________ Responsable: ________________
Plasma en T. Lisis
ml
Plasma (contramuestra):
4.- PROCEDENCIA
Establecimiento:
Timbre Servicio de Salud:
Médico Solicitante:
Firma:
Fecha:
Fono:
Fax:
En caso de consultas comunicarse con:
5.- OBSERVACIONES
_________________________________________________________
Uso Exclusivo Laboratorio de Carga Viral
Recepción en Laboratorio CV: Fecha: ________
Hora: _______
Responsable: __________________
Observaciones: ________________________________________________________________
INSTRUCCIONES PARA REGISTRO EN FORMULARIO DE SOLICITUD DE EXAMEN DE CARGA VIRAL VIH-1
SECCIÓN DEL
FORMULARIO
1.IDENTIFICACIÓN
DEL PACIENTE
RESPONSABLE
Médico tratante
Médico Tratante (o
2.personal del área de la
ANTECEDENTES
DE TRATAMIENTO salud delegado por el
médico tratante)
Personal que toma la
3.muestra de sangre
ANTECEDENTES
DE LA MUESTRA (a)
Personal de laboratorio
que realiza lisis de la
muestra.
Personal de salud que
realiza envío de la
muestra.
Médico tratante
4.PROCEDENCIA (b)
Personal de Salud
responsable de
solicitud, obtención,
envío y/o recepción de
la muestra
Técnico Laboratorio
Uso Exclusivo
Laboratorio de Carga Carga Viral
Viral
5.OBSERVACIONES
INSTRUCCIONES PARA REGISTRO
CLAVE: Autoexplicativo. (Instrucciones indicadas en el formulario). Anotar
la clave de acuerdo a ORD. B51 Nº/1817 y ORD. B22 Nº/1220 de
Subsecretaría de Salud Pública y Subsecretario de Redes Asistenciales.
Nº CONFIR. ISP: Anotar Nº de registro ISP del examen de Confirmación
de Infección por VIH del paciente.
Edad: Indicar edad en años. En casos pediátricos < 1 año, indicar edad en
meses o días.
Sexo: Marcar con una cruz en recuadro M (Masculino) o F (Femenino).
Paciente: Marcar con una cruz en recuadro correspondiente si el paciente es
Ambulatorio, Hospitalizado o Embarazada.
Marcar con una cruz en recuadro correspondiente la situación en que se
encuentra el paciente, al momento de la solicitud del examen: No ha iniciado
TARV, TARV Suspendida, o Actualmente en TARV. Si el paciente se
encuentra en tratamiento anotar además Fecha de Inicio y luego marcar con
una cruz en el recuadro correspondiente el o los antiretrovirales (ARV) del
esquema. En caso de no encontrarse en la lista, indicar nombre de la droga
utilizada.
Fecha de Extracción Muestra: Registrar Fecha, Hora y Nombre del
Responsable de la toma de la muestra de sangre.
Fecha de Lisis: Registrar Fecha de preparación del Tubo de lisis
Vol. Plasma en T. Lisis: Registrar el volumen de plasma (en ml.) cargado en
Tubo de Lisis.
Muestra Enviada: Marcar con una cruz en los recuadros correspondientes
todos los tipos de Muestras de los tubos enviados: Sangre y/o Plasma en T.
Lisis y Plasma (contramuestra).
Establecimiento: Indicar el nombre del Hospital o Centro de Atención del
paciente y estampar Timbre del Servicio de Salud.
Médico solicitante: Registrar Nombre y Firma del médico que solicita el
examen.
Indicar la Fecha en que se solicita el examen, el Fono y el Fax acreditado
por el Hospital para el envío del informe de resultados.
Anotar cualquier observación o incidente relacionado con la calidad de la
muestra, identificación del paciente y tubo de muestra, transporte, recepción
o procesamiento de la muestra.
Registrar Fecha, Hora y Responsable de la Recepción de la Muestra en el
Laboratorio de Carga Viral.
Observaciones: Anotar cualquier observación o incidente relacionado con la
calidad de la muestra o la identificación del o los tubos de muestras
recepcionadas.
NOTAS:
(a) IMPORTANTE: Antes de proceder a la toma de la muestra, verificar la concordancia del código del paciente registrado en el
Formulario de Examen de Carga Viral y su identificación de acuerdo a la presentación del Carné de Identidad (RUT). Si hay
alguna discordancia, anotar la clave corregida en base al Carné de Identidad, en la Sección 5 del formulario y en el tubo que
contiene la muestra.
(b) Sólo se recibirán muestras para examen de Carga Viral de pacientes pertenecientes a los hospitales asignados por
CONASIDA, de acuerdo a las bases de la licitación vigente para la realización de exámenes de Carga Viral a beneficiarios del
Sistema Público de Salud de Chile.
- Para consultas o solicitud de horas para Toma de Muestras, contactarse con la Sección Recepción y Toma de Muestras (Teléfono Red
fija: 5755187; Teléfono Red Minsal: 255187-255205).
- Para consultas técnicas, contactarse con Laboratorio de Carga Viral (Teléfono Red fija: 5755449; Teléfono Red Minsal: 255449; Email:
labcargaviral@ispch.cl).