Predicción del beneficio aportado por la

Actualización clínica
Predicción del beneficio aportado por la revascularización
en pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica
Técnicas de imagen para la isquemia y la viabilidad miocárdicas
Orla Buckley, MD; Marcelo Di Carli, MD
C
aso clínico: Un varón de 62 años
de edad, con antecedentes de hipertensión y enfermedad coronaria
con implantación previa de stent en
la arteria circunfleja izquierda acudió
por dolor torácico. La ecocardiografía
realizada al ingreso mostró una fracción de eyección globalmente reducida, de un 10% a un 15%, con una
anomalía regional en el movimiento
de la pared, compatible con un infarto
previo de cara anterior e inferolateral.
El volumen telediastólico del ventrículo
izquierdo (VI) era de 210 mL. La angiografía coronaria mostró una enfermedad
multi-vaso, con una oclusión del 100%
en la arteria coronaria descendente anterior izquierda, una reestenosis del 70%
en el stent de la arteria circunfleja, y
una estenosis del 90% en la arteria descendente posterior. Con objeto de evaluar la posible presencia de isquemia,
se practicó una técnica de imagen de
perfusión miocárdica en reposo-estrés,
que mostró una gran área de isquemia
moderada por todo el territorio medio
de la arteria coronaria descendente
anterior izquierda. Además, había una
pequeña área de cicatriz en el territorio de la arteria circunfleja izquierda
proximal (Figura 1). Se planteó entonces el debate clínico de si en este paciente aportaría un efecto beneficioso
la cirugía de bypass o la revascularización percutánea.
Introducción
La identificación prospectiva de los
pacientes con insuficiencia cardiaca
isquémica en los que puede aportar un
beneficio la revascularización de alto
riesgo continúa siendo un verdadero
reto clínico. La predicción de un beneficio funcional, sintomático y de supervivencia depende de múltiples factores, incluida la calidad de los vasos
receptores de la revascularización, la
magnitud de la isquemia y la viabilidad
del miocardio, el grado de remodelado
VI tras el infarto de miocardio (IM) y
otros factores clínicos1,2. En esta Actualización Clínica se revisa la selección
óptima de los pacientes que deben ser
remitidos a un estudio de viabilidad,
las bases de la evaluación no invasiva
de la isquemia y la viabilidad del miocardio, los puntos fuertes y débiles de
las técnicas de imagen disponibles, el
impacto del remodelado VI en la recuperación de la función VI y la supervi-
vencia, y el periodo de tiempo óptimo
que debe transcurrir entre la presentación clínica inicial y la evaluación no
invasiva y la revascularización.
¿Cuándo es clínicamente
importante la evaluación
de la isquemia y la viabilidad
del miocardio?
La función VI constituye un predictor
potente y bien establecido del pronóstico
tras un IM. La presencia de una disfunción sistólica VI severa tras el IM, sobre
todo si se asocia a insuficiencia cardiaca,
se asocia a una supervivencia muy baja.
La distinción entre la disfunción VI causada por infarto, necrosis y formación de
tejido cicatrizal respecto a la disfunción
VI debida a un miocardio isquémico
pero viable tiene repercusiones importantes. La identificación de este último
grupo de pacientes con tales causas potencialmente reversibles de insuficiencia
cardiaca puede asociarse a un beneficio
sustancial de supervivencia, una mejora
sintomática y una mejora de la función
VI con la revascularización3,4.
La determinación de la relación riesgo-beneficio de la revascularización de
alto riesgo en pacientes con disfunción
Clinical Fellow of the Department of Noninvasive Cardiovascular Imaging (O.B.), Chief of the Division of Noninvasive Cardiovascular
Imaging Program and Chief of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (M.D.C.), Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA. La Dra Buckley está
actualmente en Adelaide, Meath, and the National Children’s Hospital, Tallaght, Dublin 24, Irlanda.
El suplemento de datos de este artículo, disponible solamente online, puede consultarse en http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/
CIRCULATIONAHA.110.903369/DC1.
Remitir la correspondencia a Orla Buckley, MD, Attending Radiologist, Adelaide, Meath, and the National Children’s Hospital, Tallaght, Dublin 24,
Irlanda.
Correo electrónico: orla.buckley@amnch.ie.
(Traducido del inglés: Predicting Benefit From Revascularization in Patients With Ischemic Heart Failure. Imaging of Myocardial Ischemia
and Viability. Circulation. 2011;123:444-450.)
© 2011 American Heart Association, Inc.
Circulation se encuentra disponible en http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.903369
121
122 Circulation Julio, 2011
Figura 1. A, Examen mediante PET de perfusión miocárdica con rubidio 82 (82Rb)/tomografía computarizada en estrés-reposo, con cortes
de eje corto (SA; arriba), eje largo horizontal (HLA; centro) y eje largo vertical (VLA; abajo). El VI presenta una dilatación severa (volumen
telediastólico de 335 mL), y una fracción de eyección VI reducida, de un 18%. Se observa un defecto de perfusión grande y severo en toda
la pared anterior y anteroseptal y en el ápex del VI, compatible con una isquemia inducida por estrés amplia en todo el territorio irrigado
por la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Además, hay un área pequeña de déficit fijo de perfusión que afecta a las paredes
inferolateral e inferior basal, que concuerda con la cicatriz indicada en el territorio de la arteria circunfleja izquierda. B, Reconstrucciones
tridimensionales del VI que muestran la extensión cuantitativa y la gravedad del déficit de perfusión (región sombreada en negro “blackout”)
y la magnitud de la reversibilidad del defecto o la isquemia inducida por el estrés (rosa).
VI isquémica no siempre es clara. Se
conocen múltiples factores que influyen
en los resultados clínicos. La decisión
clínica de revascularizar suele ser sencilla en los pacientes con una disfunción
VI grave, síntomas anginosos graves,
remodelado VI ligero, vasos diana adecuados para la revascularización y comorbilidades mínimas3. En ese grupo
de pacientes, la mejoría clínica no se
ha asociado siempre a una mejora de la
función VI5. El beneficio de supervivencia en esos pacientes se debe probablemente a la revascularización de territorios miocárdicos que están en peligro,
con lo que se evita la muerte celular y,
en última instancia, los eventos clínicos
adversos. Por consiguiente, la evaluación de la isquemia inducida por estrés
es esencial para definir la magnitud del
miocardio potencialmente salvable, viable pero isquémico.
Las decisiones relativas a remitir al
paciente a una revascularización de alto
riesgo son más difíciles en los ancianos
con varias comorbilidades (predominantemente síntomas de insuficiencia cardiaca) y una revascularización
previa, juntamente con una fracción
de eyección baja y un remodelado VI
avanzado. En este grupo de pacientes
frágiles, la ausencia de síntomas anginosos se ha asociado a menudo a la
ausencia de isquemia miocárdica o de
viabilidad y a una menor probabilidad
de obtención de un beneficio clínico
con la revascularización. Sin embargo,
la disnea puede ser un equivalente an-
ginoso en muchos de estos pacientes,
y puede reflejar la presencia de áreas
grandes de isquemia, hibernación o
aturdimiento, en vez de cicatriz. De hecho, puede observarse una viabilidad
residual clínicamente significativa en
un número significativo de pacientes
con un predominio de síntomas de insuficiencia cardiaca6. A pesar del mayor
riesgo clínico, la presencia de isquemia
o viabilidad en estos pacientes se ha
asociado a una mejora de los resultados
tras la revascularización7. Así pues, la
evaluación no invasiva de la isquemia
y viabilidad miocárdicas pueden aportar
una información crucial para la identificación de los pacientes en los que se
obtendrá un efecto beneficioso con una
revascularización de alto riesgo.
Buckley y Di Carli Técnicas de imagen para la isquemia y la viabilidad miocárdicas 123
Figura 1 (Continuación).
Técnicas de imagen
no invasivas para evaluar
la isquemia y viabilidad
del miocardio
Las técnicas de medicina nuclear, como
la tomografía computarizada de emisión fotónica única (SPECT) con talio
201 (201Tl) o tecnecio TC 99m (99mTC)
y la tomografía de emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa F
18 (18F-FDG)/tomografía computarizada permiten evaluar la integridad de
la membrana celular y el metabolismo
miocítico, y por tanto la viabilidad celular. Tras la inyección, la captación miocárdica inicial de 201Tl depende del flujo
sanguíneo miocárdico; sin embargo, la
posterior retención del 201Tl a las 3 a 4
horas de la inyección es un proceso acti-
vo que necesita energía, y que depende
de la integridad de la membrana celular
y la viabilidad del tejido8. Al igual que
ocurre con el 201Tl, la captación y retención de agentes marcados con 99mTC requiere una membrana celular indemne.
Este último enfoque es comparable al
del 201Tl excepto en áreas con un déficit grave de perfusión, en las que tiende
a infravalorar el grado de viabilidad9.
La dependencia de la glucosa para el
metabolismo energético del miocardio
isquémico es el fundamento del uso de
la [18F]-FDG PET/tomografía computarizada para evaluar la viabilidad. El
miocardio disfuncional con captación de
glucosa preservada indica la presencia
de viabilidad y de un potencial de recuperación tras la revascularización.
La potenciación de la contractilidad
(la denominada reserva contráctil) en
respuesta al estrés con dobutamina es
la base del uso de la ecocardiografía de
estrés. El miocardio disfuncional que
es capaz de mostrar una mejoría transitoria de la función sistólica en respuesta a la dobutamina (reserva contráctil)
se considera viable; por el contrario, la
falta de mejora de la función sistólica
regional con dobutamina se considera
indicativa de la ausencia de un miocardio disfuncional potencialmente reversible10. La reserva contráctil en respuesta a la dobutamina puede también
estudiarse con resonancia magnética
cardiaca (RMC; Figura 2).
La imagen directa de la cicatriz miocárdica es la base de la RMC con contraste de gadolinio. El gadolinio es un
medio de contraste extracelular que se
acumula en áreas de cicatriz miocárdica
a causa de la gran expansión del espacio
extracelular. Con este enfoque, la cicatriz miocárdica se aprecia en forma de
áreas brillantes (blancas) en la RMC (el
denominado contraste tardío con gadolinio; Figura 3). A diferencia de las técnicas de medicina nuclear, el aumento
de resolución espacial que proporciona
la RMC permite delimitar la extensión
transmural del tejido cicatricial. La adición de exploraciones de estrés con dobutamina a la RMC puede ser útil para
diferenciar la miocardiopatía isquémica
de la no isquémica y puede perfeccionar
las predicciones de recuperación funcional tras la revascularización, sobre todo
en áreas de cicatriz no transmural11. De
manera similar a lo que sucede con el
contraste tardío de gadolinio en la RMC,
la tomografía computarizada cardiaca
puede usarse también para la visualización directa de la cicatriz miocárdica12,13.
La tomografía computarizada cardiaca
tiene una resolución especial submilimétrica, pero con estos cortes finos, la
resolución del contraste se ve limitada
por el bajo cociente señal:ruido.
Exactitud comparativa
de los métodos de valoración
de la viabilidad
Continúa existiendo incertidumbre respecto a la exactitud comparativa de los
124 Circulation Julio, 2011
ella, de forma aislada, proporciona unos
resultados clínicos subóptimos2. De hecho, en la actualidad parece claro que
hay otros factores, como la presencia
y la magnitud de la isquemia inducida
por estrés, el estudio de la degeneración
celular en los miocitos viables, el grado
de remodelado del VI, el momento en
que se practica y el resultado de las intervenciones de revascularización, y la
presencia de vasos coronarios adecuados para ser revascularizados, que pueden influir en los resultados funcionales tras la revascularización. Así pues,
una combinación de exploraciones que
aporten perspectivas complementarias
respecto a la viabilidad celular puede
ser útil para obtener predicciones más
exactas de la recuperación funcional en
los pacientes de alto riesgo. La evaluación de la probabilidad de recuperación
funcional tras la revascularización puede potenciarse de modo significativo
con el uso de modelos predictivos que
incorporen datos clínicos y de imagen1.
Figura 2. Imagen de cine-resonancia magnética de eje corto a nivel medio, en situación
basal y en respuesta a dosis crecientes de dobutamina. Las imágenes obtenidas en situación basal muestran una dilatación VI ligera, con hipocinesia moderada de la pared inferior
e inferolateral, que mejora con 20 µg • kg-1 • min-1 (dosis baja) de dobutamina y que
empeora luego con 40 µg • kg-1 • min-1 (dosis alta), lo cual ilustra la denominada respuesta
bifásica que refleja el miocardio viable pero isquémico, en el territorio de la arteria descendente posterior. Puede accederse al vídeo completo en el Suplemento de Datos disponible
únicamente online.
métodos de predicción de la recuperación de la función VI y los resultados
tras la revascularización. Los datos
existentes sugieren que tanto la SPECT
como especialmente la PET son muy
sensibles (85% a 90% [sensibilidad
de la PET] frente a 70% a 75% [sensibilidad de la SPECT]), con un valor
predictivo negativo superior al de la
ecocardiografía con dobutamina. La
ecocardiografía con dobutamina tiene
la ventaja de una mayor especificidad
y una mayor exactitud predictiva positiva, en comparación con los métodos
gammagráficos (Figura 4)14,15. Aunque
la experiencia existente con la resonancia magnética con contraste es más
limitada, algunos resultados recientes
sugieren que aporta una exactitud predictiva similar a la observada con la
ecocardiografía con dobutamina16.
Elección del método
de evaluación de la viabilidad
miocárdica
La exactitud predictiva (Figura 4; Tabla) se ve influida por el nivel de experiencia local14,15. Continúa sin estar
claro si hay subgrupos de pacientes que
puedan ser evaluados mejor con una determinada exploración o tal vez con una
combinación de pruebas (Tabla)11,14,17,18.
La exactitud diagnóstica descrita con
cada una de estas técnicas de imagen
en la predicción de la recuperación de
la función VI ha sido muy diversa. Las
razones de esta gran variabilidad en los
resultados no se conocen bien. Sin embargo, dado que la probabilidad de una
mejora en la función VI tras la revascularización es multifactorial, es probable
que basarse en uno solo de estos índices
de la viabilidad tisular o la ausencia de
Aplicación de la información
sobre viabilidad miocárdica
a las decisiones terapéuticas
La demostración de la presencia de
un miocardio viable en pacientes con
enfermedad coronaria y disfunción
VI identifica de manera consistente a
pacientes con un pronóstico especialmente desfavorable cuando se les trata
únicamente con tratamiento médico.
En esos pacientes se ha observado una
mejora de la supervivencia y una menor
sintomatología con una revascularización rápida19. Estas observaciones han
sido confirmadas mediante técnicas de
exploración nucleares o mediante ecocardiografía7. De hecho, en un metanálisis reciente de Allman y cols.7 se han
presentado los resultados agrupados de
24 estudios en los que se documentó
la evolución de los pacientes a largo
plazo tras el uso de técnicas de imagen
para determinar la viabilidad, mediante
SPECT, PET o ecocardiografía con dobutamina en 3.088 pacientes (2.228 varones, 860 mujeres) con un valor medio
de la fracción de eyección del 32±8% y
un seguimiento de 25±10 meses. En los
pacientes en los que había evidencia de
Buckley y Di Carli Técnicas de imagen para la isquemia y la viabilidad miocárdicas 125
Figura 3. Ejemplos de imágenes de RMC de estrés, en reposo y tardía en un varón con una enfermedad coronaria conocida, IM previo e implantación de stent en la arteria coronaria descendente
anterior izquierda. Las imágenes corresponden a proyecciones de eje corto a nivel medio del VI.
Las imágenes obtenidas en estrés muestran una extensa hipoperfusión subendocárdica de cara
anterior, anteroseptal y septal (flechas). Las imágenes obtenidas en reposo muestran áreas residuales de déficit de perfusión subendocárdica en las paredes anterolateral y septal, que corresponden al área de captación de contraste de gadolinio en las imágenes tardías. Esta exploración es
compatible con un área amplia de IM previo en todo el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, con evidencia de una cierta isquemia periinfarto residual inducida por el estrés.
miocardio viable, se observó una intensa asociación entre la revascularización
y la mejora de los resultados, sobre todo
en los casos en que había una disfunción VI severa. No se observó ningún
efecto beneficioso manifiesto con la
revascularización en comparación con
el tratamiento médico en ausencia de
viabilidad. Hubo también una tendencia
a una mayor tasa de muertes y eventos
no mortales con la revascularización, lo
cual podría reflejar el mayor riesgo de
Figura 4. Se indican las sensibilidades y especificidades relativas de las modalidades actualmente utilizadas para la evaluación de la isquemia y la viabilidad miocárdicas. Sensibilidad: p < 0,05 para la superioridad de la PET frente a las demás. Especificidad: p < 0,05
para la ecocardiografía frente a las demás. Pac. indica pacientes; exp, número de exploraciones. Gráfico tomado de Schinkel y cols.15
la intervención en los pacientes con disfunción VI severa, de manera asociada
a la revascularización en sí, en ausencia
de un efecto beneficioso clínico que lo
compense. La modelización multivariable (metarregresión) de los datos agrupados de los pacientes con miocardio
viable puso de manifiesto que conforme
la severidad de la disfunción VI aumenta y la fracción de eyección VI disminuye, el potencial beneficio (reducción del
riesgo de muerte y eventos no mortales)
asociado a la revascularización, aumenta. Así pues, a pesar del aumento del
riesgo de la revascularización cuando la
disfunción VI es más severa, la evidencia de una viabilidad preservada, en las
exploraciones de imagen no invasivas,
puede sugerir un beneficio clínico neto.
Otros factores que afectan
a los resultados clínicos
tras la revascularización
Grado de remodelado VI
El IM, y en especial el que es grande y
transmural, puede producir modificaciones tanto de las regiones infartadas
como de las no infartadas, que dan lugar a cambios de la arquitectura VI que
se denominan remodelado VI. Además
del adelgazamiento y la elongación
tempranos que se producen en el miocardio infartado (expansión del infarto),
se producen cambios secundarios en
la zona no infartada. Entre ellos se encuentran un aumento, dependiente del
tiempo, en la longitud telediastólica de
los miocitos viables, que contribuye a
producir el proceso global de dilatación
del VI. Aunque este aumento agudo del
tamaño de la cavidad tiende a mantener
la función de bombeo, este proceso suele conducir a una dilatación ventricular
progresiva, insuficiencia cardiaca y reducción de la supervivencia.
El aumento de los volúmenes VI y
del tamaño de la cavidad predice una
mala evolución en los pacientes con
miocardiopatía isquémica a los que
se practica una revascularización. La
ecocardiografía (bidimensional y tridimensional) y la RMC permiten determinar con exactitud los volúmenes VI.
Un diámetro telediastólico VI igual
126 Circulation Julio, 2011
Tabla. Puntos fuertes y débiles de las diferentes técnicas existentes para la evaluación no invasiva de la viabilidad miocárdica
[18F]-PET TC
SPECT (Tc99m MIBI)
Ecocardiografía con
dobutamina
RMC
Sensibilidad: 88%*
Especificidad: 73%*
Sensibilidad: 83%*
Especificidad: 69%*
Sensibilidad: 84%*
Especificidad: 81%*
RMC con dobutamina:
Sensibilidad: 88%†
Especificidad: 87%†
RMC con contraste tardío‡:
Sensibilidad: 96%‡
Especificidad: 84%‡
Mayor sensibilidad para la detección
de la cicatriz subendocárdica11
Protocolo de estrés/reposo
aplicado de forma segura
(farmacológico)
Protocolo de estrés/reposo
aplicado de forma segura
(fisiológico o farmacológico)
Protocolo de estrés/reposo
aplicado de forma segura
(farmacológico)
Puede aplicarse un estrés farmacológico (aunque con posibilidades
de monitorización limitadas)
Duración de la
exploración
Exploración de < 30 min para
el protocolo de estrés/reposo,
hasta 4 horas para el protocolo
de viabilidad con FDG
Exploración de 4 h
Exploración de 60 min
Exploración de 90 min
Características
del paciente
La claustrofobia puede
ser un problema
El paciente puede estar en
posición de semisupino, lo
cual puede ser útil en pacientes
que no pueden permanecer
en decúbito a causa de la
dificultad respiratoria
Las ventanas acústicas
pueden ser limitadas
en los pacientes
obesos o con EPOC
La claustrofobia puede
ser problemática
Parámetro
Sensibilidad y
especificidad
Protocolo
Posibles
problemas
El manejo de la glucosa puede
resultar difícil en los pacientes
diabéticos
El gadolinio puede estar
contraindicado en ciertos
pacientes
[18F]FDG-PET TC indica tomografía de emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa F 18/tomografía computarizada; SPECT (Tc99m MIBI), tomografía computarizada de
emisión fotónica única (tecnecio Tc 99m); y EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
*Obtenido del metanálisis de Bax y cols.14
†Obtenido de Baer y cols.17
‡Obtenido de Kuhl y cols.18
o superior a dos veces el valor normal
(≥ 70 mm) predice un mal pronóstico
tras la revascularización ya que indica
la presencia de múltiples segmentos de
miocardio cicatrizado y no viable20,21;
una vez alcanzados este grado de remodelado VI y estas dimensiones ventriculares, aun cuando se documente la
viabilidad, no se ha demostrado que la
revascularización se asocie a un efecto
beneficioso clínico22,23. Los datos más
recientes del ensayo STICH (Surgical
Treatment for Ischemic Heart Failure)24 han puesto de manifiesto que la
revascularización quirúrgica redujo el
volumen telesistólico VI en tan solo
un 6% respecto a la situación basal, lo
cual sugiere un efecto de remodelado
inverso modesto.
Momento adecuado
para la revascularización
Se está acumulando evidencia que indica que la hibernación del miocardio
constituye una adaptación incompleta
a la isquemia. El equilibrio precario
que se establece entre el deterioro de
la perfusión y la viabilidad no puede
mantenerse de forma indefinida. Se
producirá una degeneración celular
y finalmente una necrosis miocárdica
si no se aumenta el flujo sanguíneo
en el momento oportuno. La gravedad de la degeneración morfológica
parece estar correlacionada con el
momento en el que se alcanza la recuperación funcional y el grado de
ésta tras la revascularización25,26. Así
pues, el riesgo temprano asociado a
la presencia de un tejido isquémico
pero viable sugiere que una revascularización rápida es la que puede
aportar un mayor efecto beneficioso
en cuanto a supervivencia.
Conclusiones
Las decisiones acerca de la revascularización en pacientes con síntomas
de insuficiencia cardiaca y disfunción
VI se ven influenciadas por factores
que no siempre se correlacionan con
una mejora documentada de la función del VI. La elección de las técnicas de imagen a utilizar depende de
la experiencia existente localmente y
de factores específicos del paciente.
Puede ser necesaria una combinación
de modalidades. La incorporación de
una evaluación de la isquemia con
una evaluación de la viabilidad puede
aportar una información adicional útil
para la selección de pacientes para la
revascularización.
Seguimiento del caso
Ante la presencia de un VI dilatado,
una disfunción VI severa y una posible morbilidad y mortalidad quirúrgicas, nuestro paciente fue tratado
por vía percutánea, con implantación
satisfactoria de stents en las arterias
descendente anterior izquierda y coro-
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