Dolor torácico y hemoptisis - Revista de Patología Respiratoria

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Dolor torácico y hemoptisis
B. Morales, MA. Nieto, JM. Fernández, JL. Álvarez-Sala
Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
RESUMEN
Mujer de 44 años, exfumadora, que consulta por dolor torácico de características pleuríticas y escasa expectoración hemoptoica de un año y medio de evolución. Los síntomas se desencadenan con los esfuerzos y no presenta síntomas o signos actuales sugerentes de infección aguda. Tras la exploración física se realizan pruebas de función respiratoria que son normales y pruebas de imagen. La tomografía computarizada (TC) de tórax describe imágenes en vidrio deslustrado y múltiples quistes pulmonares de pared fina y de distintos tamaños compatibles con hemorragia alveolar y linfangioleiomiomatosis, respectivamente.
Para confirmar el diagnóstico se solicita una analítica con estudio
inmunológico y biopsia transbronquial, cuyo resultado es una proliferación de células fusocelulares con escasa atipia, rodeando espacios alveolares entre los septos y alrededor de los vasos que, inmunohistoquímicamente, son positivas para la actina y focalmente
para el HMB-45. Se descartan angiomiolipomas a otros niveles
con TC de abdomen. En la actualidad está pendiente de estudio
genético de esclerosis tuberosa. Dados los escasos resultados
del tratamiento específico para esta entidad (tratamiento hormonal/sirolimus) unido a la falta de afectación funcional de la paciente se decide observación y control en consultas.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 44 años, natural de Bulgaria, residente en España desde hace 11 años, camarera de profesión (ambiente con humo), exfumadora desde hace 20 años (de 16 paquetes año), sin otros hábitos tóxicos. Como antecedentes personales destaca una osteoporosis confirmada con densitometría,
múltiples lipomas en brazo y pierna, migrañas con una frecuencia de 2-3 cefaleas al mes y operada de una “tumoración benigna” en rodilla derecha (la paciente carece de informes). No antecedentes familiares de interés.
La paciente refiere que desde los 28 años de edad presenta catarros frecuentes que cursan con tos, expectoración amarillenta
y dolor en ambos costados de forma alternativa. Desde hace un
año y medio presenta un intenso dolor de características pleuríticas en zona subcostal, que se asocia a dificultad respiratoria, tos
intensa y, por último, expectoración hemoptoica escasa al realizar esfuerzos y coincidiendo con la menstruación.
A la exploración física la paciente presenta buen estado general, está eupneica en reposo. La auscultación cardiaca y pulmonar son normales. El resto de la exploración no muestra hallazgos significativos. La saturación basal de O2 es del 98%.
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Figura 1. Múltiples quistes pulmonares de pared fina.
Se solicita un estudio de la función respiratoria con resultados
en rangos normales: espirometría: FVC: 3.400 ml (118,3% del valor teórico), FEV1: 2.690 ml (109,4% del valor teórico); FEV1/FVC:
79,09%; pletismografía: TLC: 5.090 ml (113% del valor teórico); RV: 2.190 ml (143,1% del valor teórico); RV/TLC: 33,92% y
difusión al CO: DLCO: 7.140 ml (90,8% del valor teórico).
En la prueba de la marcha durante 6 minutos la paciente recorre 360 metros, parte de una saturación de oxígeno del 97%,
que a mitad y final de recorrido es del 96%.
En la TC de alta resolución se observan múltiples quistes pulmonares de pared fina y de distintos tamaños, los mayores de hasta 15 mm (Figura 1) diseminados por todo el parénquima pulmonar sin predominio de ningún lóbulo. Se identifican mínimas áreas de aumento de densidad en vidrio deslustrado que podrían estar en relación con pequeñas zonas de hemorragia alveolar (Figura 2). No se evidencian adenopatías significativas.
Las pruebas de laboratorio solicitadas (analítica completa,
auto-anticuerpos, estudio del complemento, inmunoglobulinas y
PCR) muestran resultados dentro de la normalidad. Siguiendo el
protocolo diagnóstico de enfermedad intersticial quística se realiza una broncoscopia, con los siguientes hallazgos. El estudio microbiológico y citológico de las muestras recogidas no muestra
ningún hallazgo relevante. En el estudio anatomopatológico de
las muestras obtenidas tras biopsia transbronquial, se observa una
proliferación de células fusocelulares con escasa atipia que se dispone rodeando espacios alveolares entre los septos, así como al83
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Figura 2. Mínimas áreas de aumento de densidad en vidrio deslustrado
en relación con pequeñas zonas de hemorragia alveolar en este contexto clínico.
rededor de los vasos. Inmunohistoquímicamente las células son
positivas para la actina y focalmente para el HMB-45, todo ello
compatible con linfangioleiomiomatosis (Figuras 3 a, b y c).
Ante este diagnóstico se realiza una TC de abdomen y se descarta angiomiolipomas a otros niveles.
Dadas las escasas opciones de tratamiento específico para esta
entidad (hormonal/sirolimus) y ante la falta de afectación de la
función pulmonar, se aconseja observación y se añaden broncodilatadores de larga duración.
INTRODUCCIÓN
Entre las enfermedades intersticiales pulmonares poco frecuentes se incluyen la proteinosis alveolar, la histiocitosis de células de Langerhans, la linfangioleiomatosis y otras enfermedades menos frecuentes, como la amiloidosis, la neurofibromatosis,
la enfermedad de Gaucher y la enfermedad de Nieman-Pick.
La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad multisistémica, de causa desconocida, casi exclusiva de mujeres en
edad fértil, por lo que es probable que intervengan factores hormonales en su patogenia. Se ha descrito principalmente en América del Norte, Europa y Japón.
Existe una forma esporádica y otra asociada a la esclerosis tuberosa, en la que más del 40% de las mujeres con esta enfermedad también tienen LAM. En los casos esporádicos se ha descrito la mutación del gen del complejo de la esclerosis tuberosa 2
(TSC2). Este gen codifica la tuberina, cuyas mutaciones producen una pérdida de la actividad antiproliferativa de esta proteí-
A
B
na, favoreciendo la proliferación de músculo liso. En los pacientes con esclerosis tuberosa existe una mutación de los genes TSC1
o TSC2. El TSC1 codifica la producción de hamartina. Parece que,
la TSC1 y TSC2 trabajan conjuntamente, con una señal única, y
no se han observado diferencias fenotípicas entre ambas mutaciones.
La afectación del parénquima pulmonar consiste en la aparición de múltiples quistes de paredes finas de 0,5 a 2 cm de diámetro, en cuyas paredes predominan los neumocitos tipo II, lo que
les diferencia del enfisema, en el que predominan los neumocitos
tipo I. Además, hay focos de células musculares lisas anormales.
Estos focos, compuestos por células musculares pequeñas en el
centro y grandes células epiteloides de disposición periférica, pueden afectar a la pleura adyacente, las pequeñas vías aéreas y los
vasos. Los dos tipos celulares referidos reaccionan con antígenos
musculares específicos, y las células epitelioides reaccionan con
el anticuerpo monoclonal HMB45.
La afectación extrapulmonar puede consistir en masas de músculo liso dependientes de las estructuras linfáticas axiales (las células musculares invaden la cápsula de los ganglios linfáticos y el
tejido graso circundante, y se puede producir una obstrucción linfática) y angiomiolipomas renales o de otros órganos abdominales.
Las formas más frecuentes de presentación de la enfermedad son la disnea o el dolor torácico, consecuencia de la destrucción parenquimatosa y del neumotórax respectivamente. Durante la evolución, la principal manifestación respiratoria es la disnea de esfuerzo progresiva, consecuencia de la destrucción pulmonar por los quistes y de la obstrucción al flujo aéreo. Dos tercios de los pacientes presentan neumotórax en algún momento de
su evolución y, menos frecuentemente, derrame pleural quiloso,
quiloptisis. La mioproliferación también puede ocluir la pared de
vénulas, dando lugar a episodios recurrentes de hemoptisis. Esto
ocurre en un 40% de los casos y suele ser leve y autolimitada. De
hecho la LAM se incluye en el diagnóstico diferencial del síndrome de hemorragia alveolar difusa sin capilaritis. Los síntomas
secundarios a la afectación abdominal son menos frecuentes, aunque a veces hay distensión abdominal por las masas o por ascitis
quilosa.
La exploración física suele ser normal, en ocasiones puede
haber crepitantes y no suele haber acropaquias.
La función pulmonar es normal en fases tempranas y posteriormente suele aparecer un patrón obstructivo o mixto, con aumento de volúmenes pulmonares. Se observa disminución de la
difusión de CO en casi todas las pacientes, incluso de forma desproporcionada con la afectación de los flujos y volúmenes pul-
C
Figura 3. biopsia pulmonar de una paciente con linfangioleiomatosis: a) tinción con hematoxilina-eosina. Proliferación de células musculares lisas
que rodea a la pared de los alvéolos y los capilares; b) inmunohistoquímica. Tinción positiva para la actina; c: inmunohistoquímica. Tinción positiva
para el HMB45.
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monares, lo que sugiere alteraciones de la ventilación/perfusión.
La tolerancia al ejercicio está disminuida, y se observa desaturación con el esfuerzo incluso con FEV1 y DLCO normales, lo que
sugiere alteraciones de la vascularización pulmonar.
La radiografía de tórax en los estadios precoces puede ser
normal. Con la evolución de la enfermedad aparecen opacidades micronodulares, pseudomiliares y líneas B de Kerley. En
la TACAR se pueden observar quistes de paredes finas, de 2 mm
a 4 cm, que se diferencian del enfisema por la ausencia de paredes en este último. Algunos autores recomiendan realizar una
RMN cerebral, ya que parece estar aumentada la incidencia de
lesiones hamartomatosas y astrocitomas de bajo grado. La afectación pleural es frecuente, puede haber neumotórax, derrame
pleural unilateral o bilateral, además de las secuelas de la realización de drenajes torácicos o pleurodesis. Otras manifestaciones radiológicas son la dilatación del conducto torácico, linfoadenopatías, linfangioleiomiomas, ascitis quilosa y angiomiolipomas renales.
El diagnóstico se establece mediante la biopsia transbronquial
o biopsia pulmonar quirúrgica. El anticuerpo monoclonal HMB45
tiñe de forma selectiva la proliferación muscular de la LAM, incluso en las muestras de biopsia transbronquial. Las características de la TACAR, en un contexto clínico adecuado, son muy sugerentes del diagnóstico, e incluso pueden ser suficientes si hay
manifestaciones extrapulmonares, como los angiomiolipomas renales.
Dada la relación entre LAM y los estrógenos, la mayoría de
los tratamientos se han basado en contrarrestar la acción estrogénica. Así, se ha descrito la posible utilidad de hormonas androgénicas, como la medroxiprogesterona (el más utilizado a dosis de
400-800 mg/mes vía intramuscular durante un año), o agonistas
de la hormona luteinizante (LH-RH) o progesterona, con resultados controvertidos en diferentes estudios y sobre los que no existe un ensayo aleatorizado. Otros procedimientos terapéuticos,
como la utilización de danazol, tamoxifeno o la ooforectomía, no
han demostrado mejorías en la enfermedad. Actualmente exis-
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ten ensayos con sirolimus que puede ser una buena alternativa al
tratamiento de la LAM. Cuando la enfermedad progresa se debe
realizar el tratamiento de la insuficiencia respiratoria con oxigenoterapia. El neumotórax habitualmente precisa la instauración
de tubos de drenaje torácico, y con frecuencia la realización de
pleurodesis. En fases avanzadas debe considerarse la posibilidad de realizar un trasplante pulmonar, si bien se ha descrito algún caso esporádico de recurrencia de la enfermedad.
La mayoría de los casos evolucionan hasta la destrucción microquística difusa de los pulmones que conduce a la insuficiencia
respiratoria. En algunos casos se ha observado mejoría o estabilización de la enfermedad con tratamientos hormonales.
DISCUSIÓN
En nuestro caso dado la ausencia de repercusión funcional,
con mínima repercusión clínica decidimos la abstención terapéutica. No hay evidencia suficiente para considerar ninguno de los
tratamientos descritos como útil para esta enfermedad, unido al
hecho de que no están exentos de efectos secundarios relevantes. A pesar de ello, la reciente comunicación de cierto efecto
beneficioso en el deterioro de la función pulmonar, fundamentalmente en pacientes con angiomiolipomas, decidimos realizar un
estudio genético buscando las mutaciones de los genes TSC1,
TSC2. Si este estudio resulta positivo y la función pulmonar de la
paciente se deteriora consideraríamos al sirolimus como una opción terapéutica posible.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hohman DW, Noghrehkar D, Ratnayake S. Lymphangioleiomyomatosis: a review. European Journal of Internal Medicine 2008;
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lymphangioleiomyomatosis. The New England Journal of Medicine 2008; 358: 140-51.
3. Series “rare interstitial siseases”. Lymphangioleiomyomatosis. Eur
Respir J 2006; 27: 1056-65.
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