Incidencia y resistencia de bacilos gram negativos no fermentadores

Resumen: M-136
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Incidencia y resistencia
de bacilos gram negativos no fermentadores
Ferrero, Susana M.
Facultad de Cs. Exactas Nat. y Agrim. - Depto. de Bioquímica.
Hospital Escuela José F. de San Martín - Rivadavia 1250 – Corrientes (3400) Argentina
Tel: 03783-430113
Antecedentes
Dentro del grupo bacilos gram negativos no fermentadores (BNF) , se encuentran muchos géneros y especies, pero los
más frecuentemente aislados de muestra clínicas, son Pseudomonas aeruginsa y Acinetobacter sp. El reservorio de estos
microorganismos se encuentra en el medio ambiente y en múltiples fuentes (suelo, agua, plantas, animales) y raramente
forman parte de la flora humana normal.
Pseudomonas aeruginosa es un patógeno preferentemente nosocomial causante de importantes infecciones
particularmente en unidades de terapia intensiva, donde constituye la causa más común de neumonía asociada a
ventilación mecánica1, y también asociadas a pacientes oncológicos. En estos enfermos, el riesgo de infecciones por
P. aeruginosa obliga al uso de antibióticos activos frente a este patógeno en el tratamiento empírico.
Los Acinetobacter pueden provocar infecciones purulentas en casi cualquier órgano del cuerpo2 y si bien estas bacterias
se consideran oportunistas en el ámbito hospitalario, hay cada vea más casos de infecciones adquiridas en la
comunidad.3 En la década de 1970 estas infecciones se trataban con ampicilina y cefalosporinas de segunda generación,
pero estas opciones terapéuticas dejaron de ser válidas, hace ya varios años.
La selección de un tratamiento antibiótico empírico debe basarse en el conocimiento de los agentes etiológicos más
frecuentes y en sus patrones de sensibilidad antimicrobiana. En los últimos años, se han descrito casos de
multirresistencia a todos los antibióticos disponibles, por lo que ha motivado la realización de estudios con el objeto de
obtener datos sobre su sensibilidad, aunque los patrones, pueden presentar variaciones geográficas, e incluso pueden
variar entre hospitales de una misma región en función de las características de la población y del uso de los
antibióticos.
Materiales y métodos
Se han revisado retrospectivamente todos los aislamientos de P.aeruginosa y Acinetobacter sp. obtenidos en el Hospital
Escuela José F. de San Martín de Corrientes, entre los años 2003 y 2004.
La identificación de las cepas se realizó por las pruebas manuales convencionales y para la sensibilidad , el método de
difusión con discos siguiendo las normas de la NCCLS. El protocolo para P. aeruginosa incluía el estudio de
sensibilidad a ceftazidima, aztreonam, cefepime, amikacina, gentamicina, ciprofloxacina, imipenem, meropenem,
piperacilina y tazobactam; para Acinetobacter: ceftazidima, amikacina, gentamicina, ciprofloxacina, imipenem,
meropenem, piperacilina, tazobactam, ampi/sulbactam y minociclina se agregó el último año.
En el grupo “otros BNF” se incluyen 3 cepas de Stenotrophomonas maltophilia, 1 de Burkholderia cepacia, 3
Alcalígenes sp y 3 cepas de Pseudomonas no aeruginosa, las cuales no presentaban al comienzo del trabajo un método
convalidado de prueba, (tabla 2B / NCCLS. Vol. 24 -Nº 1- January 2004) por lo que no se las incluye en el estudio de
sensibilidad.
Los discos fueron ubicados de manera de poder detectar tanto en P. aeruginosa como Acinetobacter, la presencia de
beta lactamasas de espectro extendido (BLEE) .4
Los datos analizados fueron: procedencia hospitalaria o de la comunidad, tratamiento previo, servicio, sensibilidad a
antimicrobianos y tipo de muestra, que se introdujeron en una base de datos (Microsoft Access)
Discusión de resultados
Se estudiaron un total de 289 aislamientos de bacilos gram negativos no fermentadores durante los años 2003 y 2004,
provenientes de muestras tanto hospitalarias (223) como de la comunidad (58) De ellos, 178 (61.6%) fueron
Pseudomonas aeruginosa , 101 (35%) Acinetobacter sp y 10 (3.4%) cepas que correspondió a otros no fermentadores.
Del total de muestras procesadas en el año 2003 (4154) los BNF correspondieron un 3,35% y del 2004 (4601) 3,26 %.
Tabla 1:
Distribución de los bacilos negativos no fermentadores en función de la procedencia del paciente y según año
MICROORGANISMOS
2003
2004
Hospitalarias
Comunidad
Hospitalarias
Comunidad
Pseudomonas aeruginosa
66
16
74
23
Acinetobacter sp
Otros BNF
total
40
2
108
13
2
31
41
5
120
6
1
30
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Tabla 2:
Incidencia total de bacilos negativos no fermentadores hospitalarios según Servicio
Servicio
Uti
Clínica médica
Traumatología
Cirugía
Cardiología
Neurología
Urología
Oftalmología
Nº de muestras
107 (48 %)
71 (31.8 %)
22 (9.9 %)
8 (3.6 %)
5 (2.2 %)
5 (2.2 %)
4 (1.8%)
1 (0.5 %)
Tabla 3:
Distribución de los aislamientos según procedencia y tipo de muestra
Tipo de muestra
Urocultivo
Respiratorias bajas
Piel y partes blandas
Catéteres
Sangre
Hueso
Líquido cefalorraquídeo
Otras
Total
Ps.
Hospitalaria
30
33
26
18
14
7
2
10
140
aeruginosa
Comunidad
10
6
15
1
2
5
39
Acinetobacter
Hospitalaria
12
14
11
17
11
4
8
4
81
sp.
Comunidad
10
4
3
2
19
En la distribución por servicio, el 48% correspondió a Uti seguido por Clínica Médica con 31,8% y Traumatología 9.9%
En P. aeruginosa hospitalarias, el mayor porcentaje se obtuvo de muestras respiratorias bajas (23.6%), seguido de orinas
(21.4%) y piel y partes blandas (18.6%); mientras que para las P. aeruginosa de la comunidad, piel y partes blandas
significó la mayor incidencia (38,5%)
En Acinetobacter sp hospitalarias, el aislamiento en catéteres fue el más significativo (21%) seguido por muestras
provenientes de vías respiratorias bajas (17.3%) y orinas (14.8%); las cepas de Acinetobacter provenientes más
frecuentemente de la comunidad fueron de orinas (52.6%)
Tabla 4. Porcentajes globales de resistencia de Ps. aeruginosa según año
y comparación entre cepas hospitalarias y de la comunidad
Antibiótico
Amikacina
Aztreonam
Ceftazidima
Cefepime
Ciprofloxacina
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
Piperacilina
Tazobactam
Año
Hospitalaria
61.3
58.6
50.0
41.0
66.1
65.6
53.0
49.2
50.0
32.2
2003
Comunidad
33.3
33.3
6.7
14.3
40.0
31.2
0
6.7
30.7
21.4
Año
Hospitalaria
76.0
82.2
56.6
55.5
82.6
75.7
69.4
75
70.4
36.1
2004
Comunidad
38.1
47.8
29.4
10.5
39.1
39.1
33.3
23.8
26
18.2
En la tabla 4 se observa en general, un incremento considerable de la evolución de la resistencia a todos los
antimicrobianos entre los años 2003 y 2004, tanto para las muestras de procedencia hospitalaria como de la comunidad.
En ambos años, la mayor resistencia correspondió a la ciprofloxacina; en cuanto a los aminoglucósidos estudiados
(Amikacina y Gentamicina) en el último año, la resistencia superó el 75%.
En P. aeruginosa de la comunidad, es llamativo el incremento de la resistencia a los carbapenemes, mientras que
ceftazidima se mantiene como una buena alternativa.
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Tabla 5: Porcentajes globales de resistencia de Acinetobacter sp
según año y comparación entre cepas hospitalarias y de la comunidad
Antibiótico
Amikacina
Ceftazidima
Ciprofloxacina
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
Piperacilina
Tazobactam
Ampi/sulbactam
Minociclina
Año
Hospitalaria
84.6
86.8
86.8
86.5
5
13.3
73.5
36
18.4
-
2003
Comunidad
36.6
54.5
53.7
45.5
0
0
50
12.5
30.8
-
Año
Hospitalaria
70.7
81.8
87.5
78.9
26.8
12.2
90.2
35.9
60.5
0
2004
Comunidad*
100
100
100
100
20
25
100
83.3
83.3
0
En los aislamientos de Acinetobacter hospitalario la evolución de la resistencia fue variable, la más marcada
correspondió a ampi/sulbactam seguida por imipenem. Los aminoglucósidos, superan en ambos años el 70% de
resistencia, igual que ciprofloxacina, ceftazidima y piperacilina.
En los Acinetobacter provenientes de la comunidad, sorprende la alta evolución de la resistencia a todos los antibióticos
excepto carbapenemes , aunque estos últimos también marcan un ascenso en su resistencia. Estos datos (*)
correspondieron a 6 muestras: 4 urocultivos provenientes de pacientes con sonda permanente, otro fue tejido postaborto séptico y el sexto material correspondió a una punción de adenitis de un paciente con adenocarcinoma
epidermoide.
En el año 2004 se comenzó a probar la minociclina para Acinetobacter, con muy buenos resultados.
Si bien sabemos que no son fáciles de detectar las cepas productoras de BLEE, en los dos microorganismos estudiados
y durante el tiempo analizado, no se observó efecto huevo por el método de acercamiento de discos.
Un total de 96 pacientes estaban con tratamiento empírico en el momento de la toma de muestra, 86 de ellos (89,5%)
presentaban resistencia a los antibióticos suministrados.
Conclusiones
Este estudio , igual que otro realizado en Europa, 5 P. aeruginosa hospitalaria fue aislada en primer lugar de muestras
respiratorias, pero mientras el segundo lugar correspondió a las orinas y tercero para piel y partes blandas , en el
trabajo citado, estos últimos datos se invirtieron.
Si bien P. aeruginosa se considera un patógeno típicamente nosocomial, se destaca la alta proporción (21.8%) de cepas
procedentes de la comunidad y el mayor porcentaje correspondió a muestras de piel y partes blandas (38.5%), a
diferencia de otros estudios donde el predominio fueron las orinas 6. Analizando los tipos de muestras de piel y partes
blandas, el alto porcentaje proviene de punciones de celulitis , úlcera o abscesos de pie diabético y otros de infecciones
post biopsias.
En Acinetobacter hospitalarios , la principal fuente de aislamiento fueron los catéteres (21%) , no coincidiendo este
origen con el publicado por el Hospital Clínico Regional de Concepción (Chile) 7 , donde la mayor frecuencia
correspondió a muestras de heridas con 42,5% y los catéteres tan solo un 1.8%. Las meningitis por este
microorganismo (10%) correspondieron a infecciones postquirúrgicas y donde todos los pacientes estaban ingresados en
Uti ,coincidiendo con otras publicaciones.8
En nuestro hospital el aumento de la resistencia a P. aeruginosa es un grave problema , donde el uso de agentes
antipseudomónicos como tratamiento empírico inicial, es el principal factor de riesgo para la aparición de resistencias a
estos fármacos.9 Excepto Tazobactam , en el resto de los antimicrobianos la resistencia se encuentra por encima del
50%, dato este muy preocupante si lo comparamos con otras publicaciones.10
Las infecciones hospitalarias por Acinetobacter mostraron una alta resistencia a los antimicrobianos, siendo las mejores
alternativas en orden decreciente: minociclina, meropenem , imipenem y tazobactam.
En varias ocaciones, tanto para las infecciones intra como extrahospitalarias de Acinetobacter se recurrió al tratamiento
con colistin. En esos casos, se probó la sensibilidad por el método de difusión siguiendo las normas de la NCCLS, pero
como este agente no esta evaluado en sus tablas, se consideró sensible los halos propuestos por Jones
(≥ 14 mm).11
La resistencia cruzada entre los aminoglucósidos probados fue, en las 279 muestras procesadas del 95,4% y entre los
carbapenemes del 87.5% .
Concluyendo, según los resultados obtenidos del Hospital Escuela de Corrientes y lo publicado anteriormente, será
necesario un riguroso control respecto a los aislamientos de estos BNF para evitar su diseminación y crear un grave
problema de resistencia al tratamiento.
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