Pacientes con flujo genital

Aporte diagnóstico
Pacientes con flujo genital
-valor de la medida del pH vaginalDr. Walter Pedreira* - Dra. Libia Cuevas**
*Profesor Agregado de Bacteriología y Virología. Universidad de la República. **Ginecotocóloga
Montevideo-Uruguay
• La medida del pH vaginal, fácil de realizar
e interpretar y de muy bajo costo,
está siendo actualmente recomendada
por organismos internacionales (OMS, CDC)
como método de screening de
infecciones genitales en la mujer.
Dr. Walter Pedreira - Dra. Libia Cuevas
• El presente artículo refiere el estudio de investigación realizado por los autores para
evaluar la medición del pH vaginal como método orientador en la definición de una
conducta terapéutica frente al flujo vaginal.
Diagnóstico de infecciones genitales
Medición del pH vaginal
La observación de las secreciones vaginales,
sumada a la anamnesis, los síntomas y signos
encontrados en el examen genital y la visualización con el espéculo son fundamentales
para el diagnóstico clínico. Sin embargo,
ello no siempre es concluyente para un correcto diagnóstico etiológico y su eventual
tratamiento, lo que lleva frecuentemente a un
sobretratamiento.
En los últimos años una serie de estudios sistemáticos ha demostrado correlación entre determinados síndromes y el valor del pH vaginal,
como se observa en la vaginosis bacteriana y
otros agentes tratables. No obstante, no es de
práctica corriente en el consultorio del primer
nivel de asistencia que frente a una paciente
con flujo vaginal se le realice la medida del pH
vaginal como ayuda para la toma de decisiones
terapéuticas.
La simple actitud de medir el pH vaginal ha
demostrado que mejora el abordaje sindrómico de las infecciones genitales evitando
el sobretratamiento y la transmisión de la
infección.(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
En los últimos años se han buscado formas prácticas, de bajo costo y utilizables en el consultorio
para medir el pH vaginal.(8)
En el año 1994 en el Estado de Turingia, Alemania, el Dr. Saling desarrolló un dispositivo
simple que consistía en un guante que en el
dedo índice contenía una tirilla adherida para la
medida de pH. Al ser introducida en la vagina,
esta tirilla permitía la medida del pH con un
rango colorimétrico de 4 a 7.
El autor promocionó el autocuidado de la mujer
embarazada a través de la medida regular del
pH vaginal. Esta simple estrategia mostró ser
de enorme utilidad práctica para el diagnóstico
precoz de una infección vaginal, y su tratamiento
precoz logró prevenir el parto prematuro (“Programa de prevención propio de la embarazada”).
Este método fue extendido a todo el país por
su facilidad de aplicación y su efectividad demostrada al lograrse un descenso de entre un 4
a 5 % en la incidencia de parto prematuro.(9,10)
En el año 2003 Hoyme y cols. obtuvieron una
disminución del 0.3 % de partos prematuros
utilizando un programa similar.(11)
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En 2006, los autores desarrollamos en Uruguay
un dispositivo similar, denominado “Vagitest R”
(ver Figura 1), el cual fue validado en una muestra de 214 pacientes con la medida de pH por el
laboratorio, utilizando las tirillas indicadoras del
pH por un método colorimétrico.(12)
En el estudio se utilizó papel de pH de EMD
chemical INC (Merck Alemania) y los resultados se compararon con la medición del pH
vaginal en el laboratorio por el método usual:
tira de papel con un rango de pH de 4 a 7, de
la misma procedencia. Se encontró una correlación estrecha de ambos métodos de medida
del pH.
Para poder comprender la importancia diagnóstica que tiene conocer el pH vaginal realizaremos una breve exposición de las características
de la microbiota vaginal.
Flujo genital y pH vaginal
Guante con la tirilla para la medida
del pH vaginal y escala colorimétrica
Relación entre el pH vaginal
y la flora vaginal
pH 4- 4.4
n = 71
Flora normal
26.6%
0%
16%
Flora
intermedia
1%
1.4%
Candidiasis
17%
13%
Vaginitis
inflamatoria
10%
43%
Variaciones del pH vaginal
El pH vaginal varía en la vida de la mujer
dependiendo de sus niveles de estrógeno. En
etapas con bajo contenido estrogénico como
la peri y post-menopausia hay poco desarrollo
epitelial y de glucógeno, ausencia de citolisis y
ausencia de bacilos de Döderlein, por lo que el
pH se eleva a valores iguales o mayores a 6. Al
aumentar el pH desaparece la barrera contra los
gérmenes agresores y se favorece la aparición
de vaginitis inflamatoria(16) y otras infecciones
de transmisión sexual.
En esta situación también es un hecho frecuente la aparición y/o reiteración de infecciones
urinarias.(1, 17, 18, 19) Se conoce la existencia de
receptores específicos a los cuales se adhieren
los uropatógenos. El mantenimiento de un pH
vaginal ácido es una de las estrategias para
evitar la adherencia, colonización y ascenso de
los uropatógenos al tracto urinario bajo.(20)
Figura 1
den variar de acuerdo a la actividad estrogénica,
y cuando este nivel es muy bajo emergen otras
especies como L. rhamnosus y L. reuterii. Los
estudios “in vitro” muestran que los lactobacilos
se desarrollan con un pH de 3.2 a 4.8.
El pH de la vagina normal es de 4 a 4.4. Este pH
vaginal normal conlleva un estado de equilibrio
donde la acidez es un componente autoinhibitorio.
El pH vaginal normal produce una barrera
biológica por formación de un biofilm sobre la
mucosa vaginal, y determina en conjunción con
otras propiedades de estas bacterias (producción
de biosurfactantes: moléculas de detergentes,
bacteriocinas; metabolización de la arginina)
una muy efectiva inhibición de otros patógenos
exógenos a la mucosa vaginal.
La producción de peróxido de hidrógeno
(agua oxigenada) por estos gérmenes Gram+
es el factor más importante de protección
contra el sobrecrecimiento de otros gérmenes
presentes en la microflora que estaban inhibidos. La falla de este mecanismo es la causa
fundamental de la emergencia de la vaginosis
bacteriana.(1, 13, 14, 15)
Relación entre la medida del pH
y el diagnóstico de candidiasis vaginal
* El pH expresa el grado de acidez de una solución, el valor neutro es pH=log 107=7.0. Los
valores de acidez corresponden al pH < 7.0 y los valores de alcalinidad en pH > 7.0.
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72%
Vaginosis
Bacteriana
Tabla 1
Microbiota vaginal
La vagina alberga un complejo número de microorganismos que varian en cantidad y densidad en las distintas etapas de la vida de acuerdo
a los vaivenes de la actividad hormonal y a otros
factores externos. En condiciones normales, esta
flora constituye una barrera de defensa contra
las infecciones. Para ello es imprescindible la
descamación celular, la citolisis y la producción
de glucógeno por las células epiteliales de la
vagina en conjunto con los bacilos de Döderlein,
que representan más del 80% de la población
bacteriana total (108 y 109 por gramo de secreción vaginal).
Los lactobacilos vaginales son los responsables de la acidez del medio vaginal al utilizar
el glucógeno que existe en la superficie de las
células vaginales como fuente de carbono, y la
producción de ácido láctico como producto final
del metabolismo. Esto produce un pH vaginal
ácido de alrededor de 4*. En estas condiciones
de acidez vaginal se inhibe el crecimiento de
la mayoría de los patógenos, excepto Cándida
albicans u otras especies de levaduras oportunistas.
Lactobacillus acidophilus fue el nombre genérico que se utilizó para denominar a por lo menos
seis especies bacterianas de lactobacilos (LB)
que ahora han sido identificadas por estudios
moleculares (L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii,
L. iners, L. vaginalis, etc.). Estas especies pue-
pH 4.7 - +
n = 143
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Gráfico 1
en Medicina
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en Medicina
En presencia de lesiones a nivel del cuello uterino el pH puede tener variaciones. El ectropión
puede producir secreciones que a ese nivel hace
variar el pH con respecto a la cavidad vaginal
inferior, tendiendo a la neutralidad (pH 7). La
cervicitis asintomática también eleva el pH.
Importancia clínica
de la medida del pH vaginal
La medida del pH vaginal no se realiza en
forma rutinaria en la consulta del primer nivel
de asistencia, ni en Uruguay ni en otros países,
a pesar de que las guías actuales de manejo y
tratamiento de las ITS en el CDC 2002-2007 recomiendan la medida del pH vaginal a todas las
mujeres que llegan a la consulta en policlínica
ginecológica. El cumplimiento de esta sencilla
práctica semiológica en EEUU es inferior al
20%.(2, 5)
La presunción clínica de una infección genital
mejora cuando se incorpora la medida del pH
vaginal.
El diagnóstico precoz de la variación del pH
vaginal en la clínica a través de su medición
sencilla realizada por el ginecólogo es de gran
importancia práctica, ya que le permite evaluar
los cambios de la flora vaginal. De ese modo
puede detectar una infección vaginal que si
evoluciona puede hacerse ascendente y llevar a
una enfermedad inflamatoria pélvica.
Se puede también educar a la paciente para que
realice la automedición de su pH vaginal con
el dispositivo del guante, lo que permitirá el
diagnóstico precoz de una infección genital.
En la paciente embarazada, la infección genital que pasa desapercibida puede causar una
anmionitis, una rotura de membranas, lo que
puede desencadenar un parto prematuro. Si se
diagnostica precozmente una infección vaginal
en el primer trimestre de embarazo, y es tratada
a tiempo, se previene el parto prematuro.(9, 10, 11,
20)
Se ha demostrado que la toma realizada por
el ginecólogo o por la misma mujer midiendo
regularmente su pH vaginal es de gran utilidad práctica en el diagnóstico precoz de una
infección vaginal y en la prevención del parto
prematuro (Saling 1994).(9,10)
El clínico debe recordar que muchas de las infecciones vaginales, sobre todo las infecciones
de transmisión sexual (ITS), son en sus primeras
etapas asintomáticas, como se ve en poblaciones
de riesgo (adolescentes, múltiples parejas) o en
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infecciones por Chlamydia trachomatis donde la
prevalencia es muy alta, del orden del 8-10%.
No solo para la población de riesgo es útil la
medida del pH vaginal, se aconseja realizarlo en forma rutinaria cuando se consulta por
presencia de flujo genital; cuando su valor está
elevado (pH 6-7) hace sospechar una infección
genital.
En las pautas de manejo de las ITS en el Uruguay se recomienda la utilización del abordaje
sindrómico, en la presunción de las etiologías
presentes para la toma de decisiones terapéuticas.
La incorporación de la medida del pH vaginal
como herramienta semiológica le permite al
médico un apoyo sustancial en el tratamiento
de una presunta infección, evitando un sobre uso
de medicamentos.
3- Flora Intermedia o mal llamada vaginosis
incipiente (FI).
4- Candidiasis (C).
5- Vaginitis inflamatoria aeróbica (Enterobacterias: Escherichia coli, Proteus sp y otras;
Estreptococo beta hemolítico grupo B).
La tricomoniasis se estudió por examen en
fresco y tinción. No se investigó Chlamydia
trachomatis ni N. gonorrheae.
BAYER ANTICONCEPCION
Relación entre la medida del pH
y el diagnóstico de vaginitis inflamatoria
Estudio experimental
Los autores realizaron un estudio de investigación de la toma del pH vaginal para evaluar la
sensibilidad diagnóstica en infección genital. Se
realizó la medida del pH vaginal en el consultorio por un método colorimétrico, considerando
el valor encontrado de pH como un elemento
adicional para la toma de decisiones terapéuticas
(Figura 1). Simultáneamente se realizó el estudio
bacteriológico del flujo vaginal.
La población estudiada fue de 214 pacientes.
El período del estudio fue de marzo de 2007 a
diciembre de 2008.
La selección de la muestra incluyó mujeres no
embarazadas que consultaron por flujo vaginal
en policlínicas ginecológicas de Instituciones
de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) de
Montevideo.
Se verificó que en las 24 hs. previas a la toma
del pH vaginal las pacientes no habían tenido
relaciones sexuales, no se habían realizado irrigaciones ni usado medicación.
En el momento del examen genital se efectuó
la toma del pH vaginal con el guante VAGITEST®, con papel de pH de EMD Chemical
INC (Merck Alemania).
Los datos obtenidos se volcaron en una ficha
prediseñada. Las floras vaginales encontradas
se clasificaron para trabajar con los mismos
criterios.
Definiciones de la flora vaginal:
1- Flora habitual o normal (FN).
2- Vaginosis bacteriana (VB).
146
Gráfico 2
Resultados encontrados
La relación entre el pH medido en la clínica y
la flora vaginal encontrada en el estudio bacteriológico fue la siguiente:
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(33 % de la población estudiada)
presentaron un pH normal: 4-4.4. En este
grupo la flora normal constituyó el 72%. No
se encontró en ellas vaginosis bacteriana, que
es la presentación clínica más frecuente de
flujo vaginal asociado a patógenos. El 17%
presentó candidiasis y un 10% vaginitis inflamatoria. (Ver Tabla 1).
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ron un pH alterado: 4.7 o más. En la tabla 1 se
muestra la distribución de los hallazgos. En
este grupo solo el 26.6 % tenía flora normal,
el 16% presentaba una vaginosis bacteriana
y 1.4% flora intermedia. La presencia de
candidiasis fue de un 13% y la de vaginitis
inflamatoria del 43%.
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con pH normal: la candidiasis vaginal (17%)
y la vaginitis inflamatoria (10%).
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estas un 39% presentó un pH normal y el
61% un pH alterado. (ver Gráfico 1)
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ria, 10% tenían pH normal y el 90% un pH
alterado. (ver Gráfico 2)
Conclusiones
La utilización de pruebas rápidas para medir
el pH vaginal, sumada a los hallazgos clínicos,
puede aumentar la presunción diagnóstica de
infección genital.
El guante para la medida del pH vaginal demostró ser una herramienta sencilla y de alta
sensibilidad, equiparable con la metodología
de laboratorio.
Su incorporación rutinaria en la clínica diaria
mejorará el diagnóstico semiológico, permitiendo en un 80% asociar a un pH de 4.7 y más
con la presencia de un agente que causa una
patología infecciosa vaginal tratable.
Este estudio confirmó que la candidiasis vaginal
se presenta (17%) aún con pH normal, por lo
cual la impresión clínica por las características
del flujo debe pesar en la decisión terapéutica.
Esta simple medida puede facilitar los estudios ulteriores de laboratorio para obtener un
diagnóstico más acertado, mejora los costos
asistenciales y logra un mejor conocimiento de
las patologías infecciosas genitales.
Por último, esta investigación también reafirma
que la toma de pH vaginal debería incorporarse
definitivamente en el manejo sindrómico del
flujo genital, la cual pasaría a ser una herramienta complementaria fundamental en la toma
de decisiones terapéuticas en el primer nivel de
asistencia.
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