Apéndice B.1, art. 50.3 F-DSA-RPAS-03 ACUSE DE RECIBO Ed. 1.1 COMUNICACIÓN PREVIA Y DECLARACIÓN RESPONSABLE DSA para operador de aeronaves pilotadas por control remoto de hasta 25 Kg. de masa máxima al despegue (MTOM) A CUMPLIMENTAR POR EL DECLARANTE (OPERADOR) Tipo de comunicación (marque la opción elegida) ☐ Inicial ☐1.3.a) Masa máxima al despegue menor de 2 Kg., vuelos más allá del alcance visual del piloto (BVLOS) ☐1.3.b) Masa máxima al despegue hasta 25 Kg. para vuelos dentro del alcance visual del piloto (VLOS) ☐ Modificación (para cualquier cambio en las condiciones inicialmente declaradas) Operación _________________________1 con NIF, CIF, NIE___________________2 HA DECLARADO BAJO SU RESPONSABILIDAD, que cumple con los requisitos establecidos en la Ley 18/2014, para la realización de las actividades u operaciones comunicadas siguientes: Actividades aéreas de trabajos técnicos o científicos (trabajos aéreos) (marcar todas las que procedan): ☐ Actividades de investigación y desarrollo. ☐ Tratamientos aéreos, fitosanitarios y otros que supongan esparcir sustancias en el suelo o la atmósfera, incluyendo actividades de lanzamiento de productos para extinción de incendios. ☐ Fotografía, filmaciones y levantamientos aéreos (levantamientos topográficos, fotogrametría). ☐ Investigación y reconocimiento instrumental (calibración de equipos, exploración meteorológica, marítima, geológica, petrolífera o arqueológica, Enlace y transmisiones, emisoras, receptor, repetidor de radio o televisión. ☐ Observación y vigilancia aérea (incluyendo filmación a esos efectos) y actividades de vigilancia de incendios forestales. ☐ Publicidad aérea. ☐ Operaciones de emergencia, búsqueda y salvamento ☐ Otros trabajos especiales (describir): Pilotos (relación de pilotos) (Nombre, apellidos y nie/nif) Aeronaves (relación de aeronaves) (Marca, modelo y número de serie) A CUMPLIMENTAR POR LA AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA En cumplimiento de lo establecido en el artículo 50.6 de la Ley 18/2014, por medio del presente acuse de recibo, se acredita la recepción de la declaración responsable y comunicación previa de fecha ……………….…..,formulada por el operador citado, para realizar la/s actividad/es con la/s aeronave/s y con el/los piloto/s, de conformidad con los datos que figuran en la referida declaración. Lugar y Fecha Agencia Estatal de Seguridad Aérea Avenida del General Perón 40, Puerta B, 1ª Planta 28020 Madrid 1 2 Nombre del operador Número del documento Sello