encontraron complicaciones en 4 casos (2,6%). Lönnqvist et al12

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CARTAS AL DIRECTOR
encontraron complicaciones en 4 casos (2,6%). Lönnqvist et al12
evaluaron prospectivamente las complicaciones en 367 casos de
bloqueo paravertebral y recogieron la siguiente frecuencia de
complicaciones: hipotensión (4,6%), punción vascular (3,8%),
punción pleural (1,1%) y neumotórax (0,5%). La inyección
inadvertida epidural1 o intratecal es posible, así como la cefalea
postpunción dural13 y el síndrome de Horner14. En este caso no
se observaron ninguna de estas complicaciones.
En conclusión, este caso muestra que el uso de una perfusión continua de ropivacaína asociado a fentanilo mediante bloqueo paravertebral guiado con neuroestimulación, es
una técnica fácil, que además añade un grado de seguridad
y un incremento de efectividad al realizarla con neuroestimulador. Podría ser una buena opción para el tratamiento de
manera continua del dolor y alcanzar una mejoría tanto en
la función respiratoria como en la oxigenación en un
paciente con FCMs unilaterales.
S. Gil, J. Pascual, R. Villazala, M. Madrazo,
F. González, G. Bernal
Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital General
de Ciudad Real.
BIBLIOGRAFÍA
1. Karmakar MK, Critchley L, Ho A, Gin T, Lee TW, Yim A. Continuous
thoracic paravertebral infusion of bupivacaine for management in
patients with multiple fractures ribs. Chest 2003;123(2):424-31.
2. Karmakar MK, Ho AM. Acute pain management of patients with multiple fractured ribs. J Trauma. 2003;54(3):615-25.
3. Saranteas T, Karakitsos D, Alevizou A, Poularas J, Kostopanagiotou G,
Karabinis A. Limitations and technical considerations of ultrasoundguided peripheral nerve blocks: edema and subcutaneous air. Reg
Anesth Pain Med. 2008;33(4):353-6.
4. Català E, Casas JI, Unzueta MC, Díaz X, Aliaga L, Villar Landeira JM.
Continuous infusion is superior to bolus doses with thoracic paravertebral blocks after thoracotomies. J Cardiothorac Vasc Anesth.
1996;10(5):586-8.
5. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2001;
59(3):771-80.
6. Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, Buggy DJ. Pharmacokinetics
of levobupivacaine, fentanyl, and clonidine after administration in thoracic paravertebral analgesia. Reg Anesth Pain Med. 2007;32(2):13645.
7. Soto RG, Fu ES. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2003;75(4):1349-57.
8. Mayall MF, Calder I. Spinal cord injury following an attempted thoracic epidural. Anaesthesia. 1999;54(10):990-4.
9. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic
efficacy and side effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy- a systematic review and meta-analysis of randomized trials.
Br J Anaesth. 2006;96(4):418-26.
10. Karmakar MK, Chui PT, Joynt GM, Ho AM. Thoracic paravertebral
block for manegement of pain associated with multiple fractured ribs
in patients with concomitant lumbar spinal trauma. Reg Anesth Pain
Med. 2001;26(2):169-73.
11. Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, Iglehart JD, Leight GS, Steele
SM, et al. Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer: experience in 156 cases. Ann Surg. 1998;
227(4):496-501.
12. Lonqvist PA, Mackenzie J, Soni AK, Conacher ID. Paravertebral blockade: failure rate and complications. Anesthesia. 1995;50(9):813-5.
13. Sharrock NE. Postural headache following thoracic somatic nerve
block. Anesthesiology. 1980;52(4):360-2.
14. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E.
Single-injection paravertebral block compared to general anesthesia in
breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:770-4.
63
MALFUNCIÓN VALVULAR DE DERIVACIÓN
VENTRICULOPERITONEAL EN UNA PACIENTE
EMBARAZADA A TÉRMINO
Sr. Director: El aumento de la supervivencia, durante las
últimas décadas, de los pacientes portadores de una válvula
de derivación ventriculoperitoneal ha traído consigo la aparición de nuevas situaciones clínicas. La concurrencia en el
tiempo con un embarazo es una de ellas. En esta situación
aparecen varios factores que aumentan la incidencia de malfunción valvular, como es el aumento de la presión intraabdominal debido a la presencia del feto en la cavidad pélvica, ya que las derivaciones actuales basan su
funcionamiento en el gradiente de presión existente entre el
sistema ventricular y la cavidad peritoneal, y ese diferencial
es el que sustenta el flujo de LCR1. Otros mecanismos etiopatogénicos propuestos serían, por un lado el cierre del catéter distal entre el útero y otra víscera o la pared abdominal
y, por otro, el aumento de volumen del sistema nervioso
central a expensas de una vasodilatación venosa2.
Presentamos el caso de una paciente de 38 años de edad,
secundigesta en su 37ª semana, diagnosticada de hidrocefalia triventricular no comunicante secundaria a estenosis del
acueducto de Silvio. Como antecedentes quirúrgicos, había
sido intervenida hacía veinte años para la implantación de
una válvula de derivación ventriculoperitoneal, debiendo ser
intervenida con posterioridad para revisión por malfunción
del sistema derivativo en otras dos ocasiones. Además,
había presentado un cuadro de malfunción valvular en la 12ª
semana de un anterior embarazo, que se resolvió mediante
tratamiento conservador.
La paciente acudió al servicio de urgencias con sintomatología de cefalea holocraneal intensa de inicio brusco,
acompañada de disminución del nivel de consciencia, somnolencia, fiebre, náuseas sin vómitos y diplopía de cuatro
horas de evolución, que había progresado paulatinamente.
A la exploración física se encontraba somnolienta, poco
colaboradora, orientada para las personas, pero no en espacio ni tiempo. Presentaba una puntuación en la escala de
coma de Glasgow de 13 puntos. Las pupilas eran isocóricas
con reflejos fotomotores lentos y parálisis de la mirada vertical (síndrome de Parinaud). Tenía una temperatura cutánea
de 38,5ºC, sin signos meníngeos. En el hemograma se apreciaba una leucocitosis de 13.000 microL con desviación
izquierda, sin ninguna alteración en el resto de los parámetros hematológicos estudiados.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal,
en la que aparecía hidrocefalia triventricular (Fig. 1). Se
diagnosticó de malfunción del sistema derivativo.
Tras comprobar mediante monitorización tococardiográfica desaceleraciones tardías tipo DIP II en el feto, y ante la
progresión de la clínica neurológica, se decidió realizar una
cesárea urgente con anestesia general.
Tras monitorización de la paciente que incluyó electrocardiograma de cinco derivaciones, pulsioximetría y monitorización no invasiva de la presión arterial, se procedió a la realización de una inducción anestésica de secuencia rápida,
con propofol 2 mg kg-1, 2 mg de cisatracurio y succinilcolina 1 mg kg-1. El mantenimiento anestésico se realizó con
259
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CARTAS AL DIRECTOR
Fig. 1. TC craneal en la que se aparecía hidrocefalia triventricular, con
signos de actividad, tales como dilatación ventricular y borramiento de
surcos y cisuras cerebrales en la paciente gestante con malfunción de la
vávula de la derivación.
sevoflurano a una concentración telespiratoria de 1 CAM en
O2/aire, FiO2 0,5, y perfusión continua de remifentanilo para
mantener la presión arterial sistólica un 20% por debajo de
los valores basales. El bloqueo neuromuscular se realizó con
rocuronio 0,05 mg kg-1, de acuerdo con monitorización de la
función neuromuscular con estimulador de nervio periférico.
En el periodo intraoperatorio se registró un episodio de
hipotensión grave (65/40 mmHg) de 3 minutos de duración,
que cedió con la administración de efedrina. El test de
Apgar del recién nacido fue de 9 y 10 al minuto y a los 5
minutos, respectivamente.
El tiempo de intervención fue de 65 minutos. Se decidió
ingresar a la paciente intubada, sedada y con ventilación
mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos para valoración neurológica posterior. Fue extubada a las tres horas de
finalizada la cesárea.
Tras retirar la sedación, la paciente continuó con somnolencia, cefalea y diplopía, desapareciendo el síndrome de
Parinaud, así como la fiebre. A continuación la paciente
comenzó a mejorar, y en el plazo de seis días no se apreciaba los síntomas neurológicos, siendo dada de alta a planta
de hospitalización. Posteriormente, se realizó de forma
ambulatoria una resonancia magnética de cráneo que mostró
ventrículos de tamaño normal.
La incidencia de malfunción valvular en pacientes embarazadas portadoras de válvula de derivación ventriculoperitoneal varía entre el 16% y el 76%3. Además, es mucho más
frecuente en el tercer trimestre de la gestación, al ser el
periodo donde la presión intraabdominal es más elevada.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes en la malfunción valvular son cefalea, náuseas y vómitos, disminución
260
del nivel de consciencia, alteraciones en la marcha y síndrome de Parinaud4. En esta situación, la realización de una
TC urgente es indispensable para alcanzar un diagnóstico
etiológico y poder llevar a cabo el tratamiento correcto. En
el caso de paciente obstétrica, si las alteraciones se producen durante la etapa de alto riesgo de malformaciones, la
RM sería la prueba de elección5.
El manejo de las malfunciones valvulares en gestantes,
debe abarcar dos vertientes claramente independientes. Por
un lado, el tratamiento obstétrico y por otro el manejo de las
alteraciones neurológicas6. Si se objetiva en la TC craneal
un aumento del volumen ventricular, como en nuestro caso,
es aconsejable la revisión quirúrgica, siempre que la situación clínica no mejore espontáneamente.
La cesárea debe reservarse para aquellas indicaciones
obstétricas habituales y para los casos con clínica neurológica grave o progresiva, y debe tenerse en cuenta que, posteriormente, puede condicionar una nueva malfunción valvular por la presencia de bridas y adherencias peritoneales,
o por sangre intraperitoneal residual tras la intervención7.
La elección de la anestesia depende directamente del estado neurológico en el que se encuentre la paciente. Si el parto
es por vía vaginal y hay factores de riesgo de desarrollar mielomeningocele se debe optar por anestesia general, debido a
que la anestesia epidural conlleva un riesgo de punción dural
con el consiguiente aumento de la presión intracraneal o del
desarrollo de infección. En estos pacientes la meningitis es de
mayor gravedad y será necesario retirar el catéter epidural. En
el caso de que no haya un aumento del riesgo de mielomeningocele la anestesia epidural no está contraindicada8.
Cuando el parto se realiza por cesárea, la anestesia general será de elección si aparecen síntomas de hipertensión
intracraneal, siendo posible la anestesia epidural si estos
síntomas no están presentes9.
Es importante evitar, por un lado, fármacos que afecten al
nivel de conciencia, ya que siempre que sea posible se debe
realizar un control estricto y continúo del estado neurológico. Y por otro se evitarán también aquellos fármacos que
aumenten la presión intracraneal. Los agentes inhalatorios
son vasodilatadores cerebrales, aunque presentan diferencias
en su efecto debido a sus diferentes mecanismos de acción.
El sevoflurano es el agente inhalatorio menos vasodilatador
y por ello el más seguro en este tipo de pacientes, además
permite una rápida recuperación de la anestesia y valoración
precoz del estado neurológico de la paciente tras la cirugía9.
Por otra parte la succinilcolina aumenta la PIC cuando
hay patología neurológica asociada. Este aumento se puede
prevenir con la administración de pequeñas dosis de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes o con hipnosis
profunda con premedicación con lidocaína y previa hiperventilación.
La ketamina produce aumentos de la PIC por estimulación del sistema simpático lo que aumenta la presión arterial y produce hipercapnia. Esta elevación de la PIC no tiene lugar cuando empleamos ventilación controlada o la
asociamos con diazepam o isoflurano9.
Por el contrario los barbitúricos, propofol, etomidato,
benzodiacepinas, lidocaína, determinados mórficos como el
fentanilo y algunos diuréticos (acetazolamida, furosemida)
64
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CARTAS AL DIRECTOR
disminuyen la PIC. Se ha visto que los cuatro primeros
actúan disminuyendo el metabolismo cerebral y flujo sanguíneo cerebral.
El propofol y las benzodiacepinas son vasoconstrictores
cerebrales y en el caso de que exista un traumatismo craneal disminuyen la presión de perfusión cerebral, el flujo y
la PIC. La ventaja del etomidato es que produce el mismo
efecto pero manteniendo una adecuada perfusión cerebral9.
La reducción en el FSC inducida por los anestésicos intravenosos parece ser el resultado de un metabolismo cerebral
reducido, secundario a una depresión funcional cerebral,
excepto la vasoconstricción producida por el etomidato que
es por acción directa.
Así pues, presentamos un caso de malfunción de una
derivación ventriculoperitoneal por hidrocefalia, en una gestante, para resaltar el hecho de que en este tipo de pacientes
debe tenerse en cuenta tal eventualidad, especialmente hacia
el final de la gestación.
M. T. Cortés Francoa, J. Longás Valiéna,
S. Cortés Francob, J. Cuartero Loberaa
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del
Dolor. bServicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario
Lozano Bleza. Zaragoza.
a
BIBLIOGRAFÍA
1. Bradley NK, Liakos AM, Mc Allister JP, Magram G, Kinsman S,
Bradley MK. Maternal shunt dependency: implications for obstetric
care, neurosurgical management and pregnancy outcomes. Neurosurgery. 1998;43(3):448-60.
2. Emaitis MD, Orkin LR. CSF pressures during labor and obstetrical
anesthesia. Anesthesiology. 1981;22:348-54.
3. Pérez-López C, Durán P, Isla-Guerrero A, Álvarez F. Derivación de
líquido cefalorraquídeo y embarazo. Rev Neurol. 2003;36(9):872-76.
4. Wisoff JH, Kratzert KJ, Handwerker SM, Young BK, Epstein F. Pregnancy in patients with cerebrospinal fluid shunts: Report of a series
and review of the literature. Neurosurgery. 1991;29(6):827-31.
5. Bradley NK, Liakos AM, McAllister JP, Magram G, Kinsman S, Bradley MK. Maternal shunt dependency. Implications for obstetric care,
neurosurgical management, and pregnancy outcomes and a review of
selected literature. Neurosurgery. 1998;43(3):448-60.
6. Sesay M, Tentillier M, Mehsen M, Marguinaud M, Stöckle M, Crozat
P, et al, Les dérivations du liquide céphalorachidïen: particularités
anesthésiques. Ann Fr Anesth Réanim. 2002;21(2):78-83.
7. Bazin JE. Effets des agents anesthésiques sur la pression intracranienne. Ann Fr Anesth Réanim. 1997;16:445-52.
8. Littleford JA, Brockhurst NJ, Bernstein EP, Georgoussis SE. Obstetrical anesthesia for a parturient with a ventriculoperitoneal shunt and
third ventriculostomy. Can J Anesth. 1999;46(1):1057-63.
9. Donald A, Muzzi MD, Thomas J, Losasso MD, Niké M, Dietz MD.
The effect of desflurane and isoflurane on cerebrospinal fluid pressure
in humans with supratentorial mass lesions. Anesthesiology.
1992;76:720-4.
PUNCIÓN ECODIRIGIDA DE LA VENA YUGULAR
INTERNA POR ABORDAJE POSTERIOR
Sr. Director: He leído detenidamente la comunicación
del Dr. Tejero et al1, relativa a la punción de la vena yugular interna dirigida por ecografía. Celebro que el tema sea
tratado en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación y adicionalmente comentado por el director en el
65
Editorial correspondiente2. Me gustaría añadir unos comentarios al respecto.
El valor clínico de una nueva técnica debería ser explorado mediante comparación con la técnica estándar (eficacia),
con un número suficiente de casos distribuidos de manera
aleatoria. Para el caso que nos ocupa debiera constar al
menos de 100 pacientes por grupo a estudiar, y probablemente más según la variable principal elegida. Habría que tener
también en cuenta su aplicabilidad en el entorno (eficiencia),
la consideración de que la dispersión del tipo de pacientes
(masa corporal, patología asociada, pacientes con punciones
previas frente a accesos vasculares primarios) comporta cambios en los resultados obtenidos, y, finalmente valorar el coste del procedimiento (análisis de minimización de costes).
El original breve de los autores1 representa una serie de
casos no consecutiva y cuya inclusión no puede considerarse
aleatoria en el sentido de evitar desviaciones en la muestra y
por ello en los resultados. Se describe la técnica utilizada para
el abordaje ecográfico de la vena yugular interna, pero no se
presentan los datos más relevantes de este tipo de estudios
(porcentaje de éxitos al primer intento, número de intentos) y
la incidencia de punción arterial se presenta de manera confusa, de manera que ésta puede ser deducida más desde el editorial que del artículo original. Las conclusiones son categóricas pero sin embargo no avaladas por el tipo de estudio
realizado ni por los resultados. Considero que el número de
casos incluidos es reducido para determinar la eficacia de la
técnica así como para registrar la incidencia de complicaciones y a su vez poder considerar el valor clínico de su introducción en la práctica. Por otro lado el número de punciones
arteriales dista con mucho de ser el óptimo, y por tanto a priori debería tener un efecto preventivo más que un efecto estimulante. En mi opinión aquí es donde radica el rechazo a
determinadas innovaciones técnicas en anestesiología. La falta de rigor en determinar qué es calidad asistencial en nuestra
especialidad. En este sentido, no abundan los estudios de calidad publicados, pero, quizás más grave, no parece que haya
programas de calidad en los servicios de anestesiología, y que,
además, se recojan un mínimo de indicadores asistenciales.
Por otra parte, el complemento de una formación reglada en
las nuevas técnicas o en aquellos aspectos donde los estándares
asistenciales son subóptimos no se suelen discutir ni se subsanan
en la dinámica de los propios servicios, más bien se dejan a la formación extendida de cursos y congresos, loable en muchos aspectos pero más teórica que práctica y alejada del entorno asistencial,
y, por tanto, esta formación sólo se extiende a un reducido número de anestesiólogos. El riesgo de la autoformación sobre pacientes conlleva siempre un incremento de complicaciones, que no
debería ser asumido hoy en día, más si se transmite esta visión a
los médicos residentes. El comentario en el manuscrito de que la
técnica fue realizada por residentes debería hacernos reflexionar.
Faltan, en mi opinión, por tanto cursos de formación continuada
basados en simulaciones o directamente sobre pacientes, que
acerquen al anestesiólogo a la práctica habitual, o bien, regular las
estancias formativas en centros de referencia.
A. Sabaté Pes
Servicio de Anestesiología. Hospital Universitari de Bellvitge.
Barcelona.
261