La patología infecciosa, más allá de las fronteras

“Mesa Redonda:
Infecciones emergentes y
reemergentes”
“La patología infecciosa, más allá de
las fronteras”
Dra. M. Paula Della Latta
Infectóloga pediatra-Comité de Infectología SAP
Hospital de Niños R. Gutiérrez- Centros Stamboulian- H. Alemán
El viaje con niños
o
Los niños son pasajeros frecuentes en viajes
internacionales.
o
Se estima que anualmente 1.9 millones de niños
viajan fuera de su país de origen.
o
En los últimos años ha habido un incremento
constante de viajes a destinos no
convencionales.
Semin Pediatr Infect Dis 2004 Jul; 15 (3): 137-49
Destinos poco convencionales
1591 consultas post viaje de niños sintomáticos
27%
23%
25%
Illness in Children After International Travel: Analysis From the GeoSentinel Surveillance Network Pediatrics
2010;125;e1072
Diagnósticos sindromáticos
al regreso
Malaria: 35%
Viral: 28%
Inespecífico: 11%
Dengue; 6%
Fiebre tifoidea: 6%
Mordeduras de animales: 24%
Larva migrans cutánea: 17%
Picaduras de insectos: 12%
Illness in Children After International Travel: Analysis From the GeoSentinel Surveillance Network Pediatrics
2010;125;e1072
Situaciones controvertidas
 Vacuna contra Fiebre Amarilla
 Malaria: quimioprofilaxis
adecuada y sospecha precoz
Vacuna contra la Fiebre Amarilla
o
Vacuna a virus vivos atenuados
2 vacunas disponibles una elaborada por Bio-Manguinhos® (Brasil)
cepa 17DD y otra por Sanofi Pasteur (Stamaril ®)cepa 17D.
Ambas obtenidas en huevos embrionados de pollo. Aplicación SC.
Indicaciones: >9 meses de vida
• Viajeros o residentes de zonas endémicas o
epidémicas.
• Viajeros a países con exigencia de vacuna para
ingresar.
o
Inmunogenicidad
• Viremia variable (2,2- 93%), de bajo grado y
corta duración.
• Inmunogenicidad: 90-99%
• Anticuerpos aparecen entre 8 y 9 días
postvacunación. Pico: 3-4 semanas.
• Inmunidad de varios años de duración Poland J. Bull
World Health Organ 1981;59: 895-900; Staples J. MMWR 2010 59(RR07);1-27
Monath T, Cetron M. Teuwen D. Yellow Fever Vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines, 5th Ed.. Elsevier, 2008
Efectos adversos graves
•Enfermedad viscerotrópica (YFV-AVD): 1 –7 días postvacuna.
Cuadro similar a la enfermedad, elevada mortalidad (65%) Incidencia:1-60
años: 1-3 casos/millón de dosis, Brasil:1 caso/10 millones, en >60 años: 1
caso/40.000–50.000 dosis.
•Enf. neurológica asociada (YFV-AND): 3 – 28 días postvacuna
Manifestaciones neurológicos variables: Meningoencefalitis, Guillain-Barré,
ADEM, etc.
Incidencia:1-60 años: 0-1 caso/millón de dosis; en > 60 años 1,6/100.000 y
en <6 meses:50-400/100.000!
•Anafilaxia: En alérgicos al huevo (la ausencia del antecedente no la
descarta), en la 1ra hora postvacuna (1,8 casos/100.000 dosis).
Trans Trop Med Hyg 2007; 101:967. Yellow Book, 2016 CDC
Contraindicaciones de vacuna de Fiebre Amarilla
• Niños <6 meses de vida.
• Hipersensibilidad a alguno de los componentes (incluyendo
huevo, proteínas de pollo, gelatina, latex).
• Inmunocomprometidos: inmunodeficiencias primarias, HIV/SIDA,
trasplantados, enfermedades malignas y tratamiento
inmunosupresor o inmunomodulador (quimioterapia,
radioterapia, corticoides, rituximab, alentuzumab, etc.)
• Enfermedad del timo asociada a disfunción de la inmunidad
celular como miastenia gravis y timoma.
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever
Precauciones de vacuna de Fiebre Amarilla
• Lactantes de 6 a 8 meses (2 casos reportados de enfermedad neurológica)
• Adultos > 60 años (evaluar riesgo epidemiológico frente al riesgo de
evento adverso).
• HIV asintomáticos con recuento CD4>200/mm3 o > 15-24% en menores
de 6 años.
• Lactancia (recientemente ha sido demostrada la transmisión a través de la
lactancia materna en 2 casos). MMWR / February 12, 2010 / Vol. 59 / No. 5
• Embarazo (solo en situación de emergencia epidemiológica, según
recomendaciones de las autoridades de salud, no antes del 6to mes de
gestación).
• Otras consideraciones: diabéticos, enfermedad hepática crónica,
enfermedad renal crónica.
Requerimiento vs
Recomendación
• El requerimiento es establecido por
los países para prevenir la importación
y transmisión de FA.
• Algunos países lo requieren para todos los viajeros y otros para los
prevenientes de “áreas con riesgo aumentado de transmisión de FA”
(OMS)
• El requerimiento está sujeto a cambios en cualquier momento, por lo
cual el CDC sugiere corroborar antes del viaje esta situación en la
embajada del país de destino.
• El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) exige por el momento,
revacunaciones cada 10 años en caso de viajes a zona endémica o en
caso de epidemia.
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever
Cambios en las recomendaciones de refuerzos de
vacuna Fiebre Amarilla
En 2013 la OMS recomienda aplicar 1 sola dosis de por vida.
En Abril de 2015 la ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) realiza la
misma recomendación.
En 2014, la OMS adoptó la recomendación de eliminar el requisito de dosis de refuerzo
cada 10 años del RSI, para junio de 2016.
Áreas endémicas de Fiebre
Amarilla
- CDC 2015-
Es endémica en áreas tropicales y
subtropicales del Africa Subsahariana,
América Central y América del Sur.
 Anualmente se producen alrededor de
200.000 casos en el mundo, la mayoría
en Africa y mueren 30.000.
Current as of September 2014. This map, which aligns with recommendations also published by the World Health Organization
(WHO), is an updated version of the 2010 map created by the Informal WHO Working Group on the Geographic Risk of Yellow Fever.
Situaciones clínicas
• Vacuna recomendada/paciente sin contraindicación
Ej: niño de 5 años, viajero a Colombia
Ej: grupo familiar viajeros a Kenia (2 adultos, 11 y 15 años)
• Vacuna recomendada/paciente con contraindicación o
precaución
Ej: lactante de 5 meses viajero a Paraguay
Ej: lactante de 3 meses expatriados a Etiopía
• Vacuna requerida/paciente sin contraindicación
Ej: grupo familiar viajeros a Sudáfrica
traen
certificado
de alergia,
pasaporte
extranjero, etc
• Vacuna requerida/paciente con contraindicación o precaución
Ej: lactante de 8 meses viajero a Bahamas
Exención
Claves/consideraciones para
tomar la decisión
• Evaluar en cada caso la decisión teniendo en cuenta
diversos factores como:
 Características del viaje (riesgo de exposición)
 Necesidad e importancia familiar del viaje
 Características de la familia y compromiso frente al
sistema de salud, relación con médico de cabecera, etc.
 Nivel sociocultural
Riesgos calculados de FA en los viajes
• Para África:
– Riesgo estimado > 1/1.000 de enfermedad y
1/5.000 de muerte por mes de estadía
• Para América:
– 1/40.000 de enfermedad y 1/200.000 de
riesgo de muerte por mes de estadía
Monath T, Cetron M. Clin Infect Dis 2002; 34: 1369-78
Estrategias para la toma de decisión
 Explicar los riesgos/beneficios de la vacuna
 Respaldarse con la bibliografía
 Evaluar en cada caso la decisión teniendo en cuenta los
diversos factores expuestos
 Entregar material escrito informativo
 Diferir la decisión para una 2da consulta
 Lo ideal es tomar la decisión en forma conjunta con el
pediatra de cabecera y la familia
tener en cuenta ….
Buenos Aires: Epidemia
de FA en 1871: murieron
14.000 en sólo 4 meses
Situaciones controvertidas
 Malaria: quimioprofilaxis
adecuada y sospecha precoz
Malaria o Paludismo
• Es la hemoparasitosis de mayor incidencia y
prevalencia mundial.
• 5 especies de Plasmodium infectan al humano: falciparum,
vivax, ovale y malariae (P. knowlesi, en regiones boscosas del
Sudeste Asiático)
• Es trasmitida por la picadura de mosquitos Anopheles, por vía
vertical y transfusional.
Guidelines for the treatment of malaria2nd edition,World Health Organization, 2010
Epidemiología
• Más del 40% de la población mundial (3 billones)
están expuestos a malaria, en 108 países
endémicos.
• La OMS estima que durante 2012 se produjeron
207 millones de infecciones en el mundo y 627,000
muertes. La mayor mortalidad se observa en niños
menores de 5 años.
WHO. World malaria report. 2009.
Epidemiología: distribución mundial
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps
Malaria en el niño viajero
o
Es la infección mas grave que pueden adquirir los niños
o
Cursan con rápido incremento de la parasitemia
o
Tienen mayor riesgo de complicaciones: shock, convulsiones
o
Sin tratamiento antiparasitario, la malaria grave por P.
falciparum es mortal en la mayoría de los casos.
o
Alto riesgo de adquirirla en niños que visitan familiares
Malaria: quimioprofilaxis
 Consiste en administrar un fármaco específico antes,
durante y después del viaje a áreas de riesgo.
En la elección de la droga se debe tener en cuenta:
 el itinerario del viaje (evaluando las áreas de transmisión
activa de malaria y áreas de resistencia a los antimaláricos)
 Características de cada viajero (edad, tolerancia a la droga
elegida, condición de base, interacciones medicamentosas,
etc)
Malaria: profilaxis en niños
o
Los antimaláricos utilizados son los mismos que para
adultos excepto:

No usar doxiciclina en < de 8 años.
No indicar atovaquone-proguanil en < de 5 kg.
Utilizar dosis según el peso.
Asesorar sobre los síntomas y signos de malaria, y la rápida
consulta al medico ante la sospecha.



Malaria: profilaxis
DROGA
DOSIS ADULTOS
DOSIS PEDIÁTRICA
Atovaquone/prog
uanil
1 tableta/día desde un día antes de llegar,
hasta 7 días después de salir del área
5-8 kg: ½ tableta pediátrica; 8-10 kg: ¾ tableta
pediátrica; 10-20 kg: 1 tableta pediátrica; 20-30 kg:
2 tabl. pediátr.; 30-40 kg: 3 tabl. Pediátr; > 40 kg: 1
tabl. adultos
Cloroquina
(Nivaquine)
3 comp (comp. de 100 mg) por semana,
desde una semana antes, hasta 4 semanas
después de salir del área
5-6 kg: ¼ comp 100 mg; 7-10 kg: ½ comp; 11-14
kg: ¾ comp; 15-18: 1 comp; 19-24 kg: 1 y ¼ comp;
25-35kg: 1 y ½ comp; 36-50 kg: 1 y ¾ comp
Mefloquina
1 comp (250 mg) por semana, desde una
semana antes, hasta 4 semanas después de
salir del área
< 5 kg: sin/datos; 5-15 kg: 5 mg/kg; 15-19 kg: ¼
comp; 20-30 kg: ½ comp; 31-45 kg: ¾ comp; > 45
kg: 1 comp
Doxiciclina
100 mg por día, desde 1 día antes, hasta 4
semanas después
<25 kg o < 8 años: contraindicada (25-35 kg: 50
mg/día; 36-50 kg: 75 mg/día)
Primaquina
30 mg/base/día desde 1 día antes, hasta 1
semana después
0,5 mg base/kg/día, hasta máx de 30 mg/base/día.
Profilaxis terminal o cura radical: 0,3 mg
base/kg/día por 14 días
Profilaxis adecuada
Malaria, al igual que en adultos
• En todo viajero con fiebre proveniente de
áreas de Malaria, haya recibido o no profilaxis
o tratamiento SIEMPRE se debe descartar
Malaria (aunque tenga otros síntomas
asociados)
FIEBRE del POSTVIAJE
NO
Considerar
enfermedades
locales (según
destino y síntomas)
Epidemiología
(+) para Malaria
NEGATIVO
x3
SI
Aunque tenga otros
síntomas (tos,
diarrea, vómitos,
cefaleas, etc)
Realizar HMG y gota
gruesa (x3) urgente,
siempre!
POSITIVO






Rash en palmas + leucopenia, Asia: Dengue
Artralgias con o sin rash, Caribe: Chikungunya
Hepatoesplenomegalia; Misiones: Leishmaniasis
Hepatitis no A no B, inundaciones; Leptospirosis
Diarrea; Sierra Leona/Guinea/Liberia: Ebola
Etc, etc, etc
Derivar al especialista para
Dco etiológico y notificación
epidemiológica (ENO)
HOSPITALIZAR
Conclusiones
• Los niños no son adultos pequeños, el rol del pediatra de
cabecera es muy importante en la consulta pre viaje.
• Los niños presentan mayor riesgo de infecciones y
complicaciones asociadas durante los viajes.
• La fiebre del post-viaje debe ser evaluada exhaustivamente y
suele requerir consulta con el especialista.
• La malaria es la causa mas frecuente y potencialmente grave
de fiebre del post-viaje
Sitios para consulta médica pre viaje en Argentina
• El sistema público de salud cuenta con centros de Medicina del
Viajero que ofrecen asesoramiento en forma gratuita.
• En CABA Servicio de Medicina del Viajero y Medicina Tropical en el
Hospital F. J. Muñiz, Uspallata 2272.
-(011) 4304-5554/2180, interno 231, e-mail: cempramt@intramed.net
• El Hospital San Martín de La Plata: (0221) 425-1717 interno 217.
• Asimismo, en el ámbito privado funcionan centros de medicina del viajero
en diversos hospitales(Italiano, Británico y Alemán) y centros
especializados en viajeros.
http://www.msal.gov.ar/viajeros/
• Sanidad de Fronteras
•
UNIDADES SANITARIAS CON SERVICIO DE VACUNACIÓN GRATUITA
CONTRA LA FIEBRE AMARILLA
•
ÁREA SANIDAD DE FRONTERAS (MINISTERIO DE SALUD DE LA
NACIÓN)
Av. Ingeniero Huergo 690 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
TEL: 4343-1190 / 4334-7387 / 4334-6028 / 4342-6974 / 4334-1875
Horario de vacunación: lunes a viernes de 10 a 15hs.
SERVICIO DE ATENCIÓN AL VIAJERO
Responsable: Dra. Álvarez, Gabriela
•
http://www.msal.gov.ar/viajeros/
Muchas gracias!